Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
58 Судебно-медицинская экспертиза повешения несчастных (по нашим данным — 30 % ) , не получив адекватной помощи, погибают при повторных эксцессах. Следует учитывать, что суицидент, совершивший попытку самоубийства, будет находиться в состоянии кризиса из-за продолжающегося несоответствия между микросредой и им самим. Устранить эту ситуацию —1 задача профилактических и лечебных служб. Проблеме предупреждения самоубийств посвящена работа J. P. Soubricr (1971). В США существует более 100 суицидо логических центров, осуществляющих комплекс исследовательской, профилактической, социальной и просветительской работы. В их составе работают психиатры, физиологи, социологи, священнослужители, юристы. Деятельность строится на тесном взаимодействии с медицинскими учреждениями, полицией, церковью, муниципалитетами. Так, за год через Лос- Анжелесский центр проходит до 8—10 тысяч человек (Wold С, Litman К, 1973). Ведущий способ самоубийства — повешение. Многие пациенты центра месяцами получают поддерживающую психотерапию по телефону. Психотерапия в детском и подростковом возрасте значительно эффективнее, чему взрослых. Сходные организационные структуры стали в последние годы формироваться ив нашей стране (анонимные кабинеты психологической помощи, телефоны доверия, кризисные отделения в стационарах. Таким образом, проведенное исследование позволило установить ряд новых данных о разнообразных характеристиках лиц, погиЛ бших в результате повешения. Катамнестический анализ выявил у 22 % суицентов психические заболевания, в 27 % — тяжелые соматические, вострую или хроническую алкоголизацию. Недостаточна роль медицинской службы в выявлении и лечении указанных больных. Наши данные подтверждают концепцию самоубийства — как исход социально-психологической дезадаптации личности в условиях микроконфликта, обычно межличностного (Амбрумова А. Г 1988). К числу экзогенных факторов высокого суицидального риска относятся злоупотребление алкоголем семейная и трудовая дезадап тация, особенно, резкое нарушение стереотипа (утрата родных, потеря трудоспособности, выход на пенсию, конфликты между детьми и родителями, отсутствие или недостаточность диспансеризации Глава 3 59 хронических больных. Высокий уровень самоубийств в настоящее время является, по нашему мнению, одним из показателей социальной и эмоциональной нестабильности в обществе, проявляющейся саморазрушительным поведением. В группы суицидального риска следует включать 1) алкоголиков и психически больных с депрессивными синдромами 2) хронических больных с тяжелыми длительно текущими соматическими заболеваниями 3) лиц, совершивших суицидную попытку 4) лиц с трудно поддающимися лечению депрессивными синдромами при любых нозологических формах 5) одиноких пожилых людей, тяжело переносящих одиночество, испытывающих материальные затруднения 6) лиц, имеющих многократные судимости. Большое количество и разнообразие экзо- и эндогенных факторов генеза суицидов, значительное число лиц, совершающих суицидные попытки, настоятельно требуют создания соответствующих аналитических программ для ЭВМ, функционирования территориальных АСУ. Выявленные медицинские и социальные характеристики суици- дентов, сведения об условиях возникновения самоубийств могут быть полезными работникам следствия и дознания, судебным медикам, психиатрам, служить целям анализа и профилактики суи цидов. Дальнейшее накопление и обобщение данных о причинах и поводах самоубийств необходимо и социологам для подготовки государственной программы по профилактике суицидов, подобной существующим в ряде других стран. Требует совершенствования учет самоубийств, так как существующая система, ориентированная на врачебные свидетельства о смерти, несовершенна. Мы полагаем, что самоубийство будет существовать всегда, как всегда будет существовать неудовлетворенность жизнью, болезни, старость, страдания. При определенной ситуации для любого нормального человека самоубийство может являться гармоничным поступком по отношению ко всей его предшествующей жизни, если тяжесть сопутствующих обстоятельств превышает определенную меру. 60 Судебно-медицинская экспертиза повешения Глава 4 АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕИ Изложению патофизиологии и морфологии повешения целесообразно предпослать краткие данные по анатомии шеи, которые необходимо учитывать эксперту в практической работе. Это связанр] стем, что проведение экспертизы предполагает необходимость установления точных анатомо-топографических отношений и использования единых ориентиров при описании патологических изменений. Удачный пример такого подхода мы видим в монографии В. А. Кодина (1974), посвященной повреждениям подъязычной кости и хрящей гортани. Анатомически выделяют следующие области шеи передняя и задняя (непарные, боковые, а также грудино-ключично-сосцевидные парные. Последние соответствуют контурам одноименных мышц. Задняя область ограничена наружными краями трапециевидной мышцы. Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти, в области ее углов, вершин сосцевидных отростков и по верхней вый- ной линии (соответствующей уровню наружного затылочного бугра нижняя граница совпадает с краем вырезки грудины, верхним краем ключица также с линией, соединяющей акромиаль-j ные отростки лопаток с остистым отростком седьмого шейного позвонка (рис. 19). . Выделение трех уровней шеи (верхняя, средняя и нижняя трети, хотя и не соответствует строго анатомической номенклатуре, важно сточки зрения установления механизма травмы при повешении и широко используется на практике. Их условными грани Глава 4 61 Рис. 19 Анатомические области шеи 1) передняя 2) грудино- ключично- сосцевидные 3) боковые 4) задняя цами считаются верхний край щитовидного и нижний край перстневидного хрящей гортани. Геометрическая форма шеи приближается к усеченному конусу, однако она изменяется в зависимости от пола, возраста и телосложения (Шевкуненко В. Н, 1935). Кожа шеи более тонкая, эластичная и подвижная на передней ее поверхности, чем на задней. Около 20, большей частью, парных мышц обеспечивают все многообразие сложнейших, требующих высокой координации движений, в том числе, при таких процессах, как дыхание, голосообразование, жевание и глотание. Мышцы на шее топографиче ски расположены в три слоя 1) поверхностные (подкожная и груди- но-ключично-сосцевидная); 2) мышцы подъязычной кости 3) глубокий слой (предпозвоночные мышцы. Топография мускулатуры детально изложена в специальных руководствах и учебниках, и при необходимости эксперт может к ним обратиться. Отдельно следует упомянуть о грудино-ключично-сосцевидной мышце, с которой связаны некоторые морфологические признаки повешения. Эта мышца начинается двумя ножками латеральной — от 62 Судебно-медицинская экспертиза повешения грудинного конца ключицы и медиальной — от передней поверхности рукоятки грудины. Обе ножки соединяются, образуя уплощенный тяж, идущий к сосцевидному отростку височной кости. Три пластины шейной фасции образуют влагалища всех групп мышц и сосудисто-нервных пучков. Отсепаровка кожи обычно сопровождается отделением поверхностного листка шейной фасции вместе с подкожной мышцей. При этом иногда повреждается тонкая стенка наружной яремной вены, и кровь, легко и быстро пропитывая рыхлую подкожную клетчатку, имитирует прижизненное кровоизлияние. Взаиморасположение фасций в значительной степени определяет подвижность и пределы смещения органов шеи. Различают их активные и пассивные перемещения (Шевкуненко В. Н, 1935). Первые имеют место при форсированном дыхании (гортань при этом опускается вниз, при глотании (гортань перемещается кверху) и др. Пассивные перемещения встречаются при изменении положения головы. Так, например, при поворотах головы вправо или влево гортань и трахея смещаются в туже сторону, а пищевод и трахея — в сторону, противоположную повороту. При наклоне головы впереди вниз гортань смещается на 1/2 высоты позвонка вниз. Эти факты необходимо учитывать при сопоставлении наружных и внутренних повреждений шеи. Кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагается сосудисто-нервный пучок, в котором общее направление сосудов и нервов приблизительно совпадает с направлением волокон мышцы. В состав пучка входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и многочисленные нервы. Важно помнить топографические взаимоотношения отдельных образований сосудисто- нервного пучка артерия в нем залегает медиально, вена — лате- рально, сзади в желобке между ними располагается блуждающий нерв, позади сонной артерии — ствол симпатического нерва. Наличие разветвленной и широко анастомозирующей сосудистой сети определяет обильное кровоснабжение органов и тканей шеи. Основными его источниками являются ветви сонных и подключичных артерий. Общая сонная артерия на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю, у места деления имеется расширенная часть — сонный синус. Его стенка отличается тем, что средняя оболочка артерии здесь развита слабо, а наружная — утолщена, содержит большое количество эластических волокон. Подобное строение предрасполагает к повреждениям интимы при грубых механических воздействиях на артерию. Каротидный синус, имеющий Глава 4 63 множество чувствительных нервных окончаний (хеморецептбров), является одним из центров вегетативной регуляции гемодинамики и дыхания. Иннервация тканей и органов шеи осуществляется ветвями блуждающего нерва, симпатического ствола и шейного сплетения. Блуждающий нерв содержит в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Последние обеспечивают парасимпатическую иннервацию большинства внутренних органов и систем организма. Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов (С. Одна из его ветвей — диафрагмальный нерв — регулирует функцию главной дыхательной мышцы. Шейная часть симпатической нервной системы представлена 4 ганглиями, регулирующими не только функцию органов шеи, но и дающими несколько сердечных и сосудистых ветвей. Столь разнообразная структура нервной системы, управляющей функциями жизненно важных органов и гемодинамикой, определяет и многие патофизиологические аспекты повешения. Длинная ось шеи проходит по телам семи шейных позвонков, образующих как бы костный остов шеи. Другим важнейшим опорным элементом является подъязычная кость. Эта кость начинает формироваться на й неделе эмбрионального развития. К концу второго месяца внутриутробной жизни все образование уже представлено хрящевой тканью. Третья стадия развития подъязычной кости характеризуется закладкой 5-ти точек окостенения — одной для тела и по одной в каждом большом и малом рогах. Вследствие общности развития подъязычная кость относится к костям лица. Она залегает под языком, соединяется с черепом посредством связок и мышц, имеет форму подковы (рис. 20). В подъязычной кости выделяют тело, большие и малые рога. Тело имеет форму пластины, выпуклой кпереди. Анатомически различают верхний, нижний и боковые края, заднюю и переднюю поверхности. Передняя поверхность разделяется на части двумя гребнями — вертикальными поперечным, она неровная, шероховатая, служит местом прикрепления мышц. Большие рога отходят от тела кости в направлении кзади и кнаружи, они тоньше и длиннее тела, с небольшими утолщениями на концах. Малые рога отходят от места соединения тела с большими рогами. Концы больших рогов через шилоподъязычную связку соединяются с шиловидными отростками височных костей, образуя единый опорный элемент подъязычного аппарата. Кроме функции опоры для 64 Судебно-медицинская экспертиза повешения | Рис Связки и суставы гортани спереди (по Р.Д.Синельникову, 1963) языка, следует отметить защитную роль подъязычной кости и ее участие в таких физиологических актах, как глотание, жевание, образование голоса. 11 парных мышц, прикрепленных непосредственно к подъязычной кости, обеспечивают ее точные движения во всех трех плоскостях при минимальных усилиях. Наибольший объем шеи занимает гортань — полый воздухопро водный орган, расположенный в средней трети передней части шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. У новорожденных гортань занимает более высокое положение. С возрастом, в связи со снижением тонуса мышц, гортань опускается, и нижняя ее граница иногда соответствует VII шейному позвонку. Твердый скелет гортани образуют три непарные (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и три парные (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хрящи. Надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой участок каждого черпаловидного хряща пред Глава 4 65 ставлены эластичной тканью. Остальные хрящи — гиалиновые, в результате воспаления или с возрастом они могут пропитываться известью и окостеневать. Самый крупный из хрящей гортани — щитовидный. Он состоит из двух симметричных четырехугольных пластин, которые сращены под углом, открытым кзади. Свободный задний край каждой пластины утолщен и имеет направленные кверху и книзу отростки — верхние и нижние рога. Перстневидный хрящ, как следует из названия, имеет вид перстня, расширенная часть которого (пластина) обращена кзади, а суженная часть (дуга) — кпереди. Хрящи гортани соединяются между собой посредством суставов и связок (рис. 20). Суставы гортани, несмотря на малые размеры, могут подвергаться всем травматическими воспалительным изменениям, известным в артрологии (Зингерман В. Г, Насед кин АН. Мускулатура гортани характеризуется высокой степенью дифференциации, обеспечивая как смещение всей гортани, таки изменение положения ее хрящей. Слизистая оболочка большей части гортани покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Лишь в области задней поверхности надгортанника, а также в области голосовых связок и внутренней поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный плоский эпителий. Наличие рыхлой клетчатки в подслизистом слое, главным образом, в области черпало-надгортанных складок ив подскладочном пространстве, предрасполагает к отеку, особенно опасному у детей в связи с относительно узким просветом гортани. Обильная иннервация слизистой оболочки делает ее рецепторным полем, опасным сточки зрения грубых механических воздействий. Гортань связана с подъязычной костью при помощи щитоподъя- зычной мембраны, которая имеет вид широкой соединительнотканной пластинки. Латеральные утолщенные ее участки между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща обозначают как щитоподъязычные связки. На границе VI-VII шейных позвонков гортань переходит в трахею. Скелет ее образован подковообразными гиалиновыми хрящами, которые могут окостеневать. Верхние полукольца трахеи располагаются на расстоянии 1.5—2.0 см от кожи, в то время как под вырезкой грудины это расстояние равно приблизительно 3.0—4.0 см. При извлечении органокомплекса вместе с гортанью обычно полностью выделяется средняя и нижняя (гортанная) часть глотки, ко 66 Судебно-медицинская экспертиза повешения торая залегает позади гортани, и на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. Следует отметить, что длина шейного отдела пищевода колеблется от 5 до 8 см. Рыхлость клетчатки, окружающей глотку и верхнюю часть пищевода, предрасполагает к образованию и распространению кровоизлияний. По передней поверхности и латерально от гортани и шейной части трахеи располагается щитовидная железа. Средняя масса органа у взрослого — 20—30 г. Она состоит из двух долей и соединяющего их перешейка. Часто от него или от левой доли вверх отходит пирамидальный отросток, который может доходить до щитовидной вырезки и даже до подъязычной кости. Одной из редких форм аномалий является кольцевидная щитовидная железа, полностью охватывающая трахею. Иногда вся железа располагается у корня языка (Калитеевский ПФ. Щитовидная железа окружена фиброзной соединительнотканной капсулой, от которой в паренхиму отходят фиброзные прослойки, разделяющие ее на дольки. Каждая долька состоит из 20—40 фолликулов, являющихся функционально-активной единицей железы Описанные выше топографические взаимоотношения органов шеи в значительной степени вариабельны (что обусловлено индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями, и, кроме того, moj гут изменяться с возрастом, а также в результате предшествующих травм, ожогов, операций и др. В этой связи особого внимания заслуживает вопрос о вариантах анатомического строения и аномалиях развития, прежде всего, подъязычной кости и гортани. Возрастной изменчивостью формы и большим диапазоном колебаний размеров отличается подъязычная кость, что позволило Ю. М. Гладышеву (1962) использовать различия по ее 11 метрическим параметрам с целью установления возраста неопознанного трупа. Как ив других отделах костной системы, здесь встречаются разнообразные виды соединений, в частности, больших рогов с телом подъязычной кости. В литературе встречаются упоминания охря щевой связке, хрящевой прослойке, соединении костной тканью, суставом и полусуставом и т. д. С позиций современной анатомической номенклатуры все виды соединений больших рогов с телом подъязычной кости можно разделить на непрерывные и прерывные. Прерывные соединения (суставы) обеспечивают, главным образом, возможность движений. Непрерывные соединения могут быть образованы связками, перепонками (синдесмозы), хрящевой (синхондрозы) или костной тканью (синостозы). Эти формы соеди- Глава 4 67 нений коррелируют сходом онтогенетического развития подъязычной кости, которая проходит три стадии — мезенхимную, хрящевую и костную. Особенности процесса окостенения (их усиление или ослабление, ускорение или замедление, обмена веществ, прежде всего, минерального, обусловливают различные варианты строения подъязычной кости и хрящей гортани, иногда рассматриваемые неопытными экспертами как результат травмы (Буров С. А, Резников Б. Д, 1975; Молин Ю. Аи др. Точки окостенения появляются в подъязычной кости в конце внутриутробного периода, причем, раньше в больших рогах (на 8—10 месяце) , чем в теле (на 9— 10 месяце. В малых рогах закладка таких точек происходит постнатально — на 1 —2 году жизни. По поводу динамики окостенения данные исследователей различаются, однако большинство из них указывает, что слияние точек окостенения и сращение больших рогов с телом кости наступает к 23—40 годам, сращение малых рогов с телом происходит к старости, малые рога окостеневают к 13—15 годам (Гладышев Ю. М, 1961; Буров С. А, Резников Б. Д, |