Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
46 случаях из 417 исследованных трупов (11 % ) . Вместе с незавершенными повешениями этот показатель увеличился до 20 %. У 16 человек (3.8 %) в анамнезе отмечены 3-4 попытки. По наблюдениям D. Bowen (1982), 12 % повешений совершены в результате повторной попытки самоубийства. Местом совершения суицида были квартира — 55 %, различ- Глава 3 49 уровень суицидов среди беженцев и иммигрантов. Он наблюдал самоубийства повешением после совершения убийств в 2.9 % своих случаев, составление предсмертных записок — в 52.9 %. Значительное число случаев самоубийств на работе автор объясняет мотивацией, что сотрудники быстро найдут тело и достойно его похоронят. В 4.4 % наблюдений ММ. Федорова (1967) суицидные попытки были предприняты после совершения преступления, в том числе после ареста. По нашим данным, число таких случаев составило 6 %• Повремени суток повешения осуществлялись чаще всего в период с 18 до 24 часов — 38 %, реже ночью, утром, днем (соответственно 25, 21, 16 % ) . Это не соответствует данным В. Ф. Коржевской (1970) о преобладании количества суицидов, совершаемых днем и утром, и близко к данным Ю. Е. Милорадова и А. М. Красильни- кова (1977). ВТ. Смольков (1981) трехкратный подъем числа суи цидов в течение суток (5—7 часов, 11—13 часов, 18—21 час) связывает с пробуждением, началом и окончанием рабочего дня, обеденным перерывом. С местом повешения и временем суток определенным образом связана и длительность висения в петле (показатель, до сих пор практически неизученный в судебной медицине. Она составила единичные минуты — 6 %, десятки минут — 18 %, часы — 58 %, единичные сутки — 16 %, недели — 2 % (рис. 17). При этом в 26 % повешение было полным в 74 % — неполным, с наличием точки опоры (стоя, сидя, лежа и т.д.). В 3 случаях можно было говорить о комбинированном способе самоубийства (повешению предшествовало предварительное нанесение резаных ран груди и верхних конечностей. Что касается сезонности, то наши данные полностью подтверждают сведения о преобладающем количестве самоубийств, приходящемся на весенне-летние месяцы (Коржевская В. Ф, 1970; Красна- лиев И. И, 1978; Харди И, 1982, и др. Уменьшение числа самоубийств в осенний и зимний периоды может быть связано с увеличением нервно-психического и физического напряжения, направленного на преодоление неблагоприятных факторов природных условий и увеличением житейских обязанностей, связанных с этим (Смольков ВТ. По дням недели случаи распределились следующим образом понедельник — 22 %, вторник — 18 %, среда — 10 %, четверг — 8 %, 50 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. 18 Распределение умерших в результате повешения по дням недели пятница — 8 %, суббота — 1 6 % , воскресенье — 18 % (рис. 18). Данные, указывающие на преобладание числа повесившихся в понедель ник-вторник, получены ВО. Плаксиным и О. В. Мышанской (1992). ВТ. Смольков (1981), получив сходные данные, объясняет рост числа суицидов в выходные дни влиянием фактора алкоголизации, в понедельник — с фактором алкогольной депрессии. Сложными ответственным моментом анализа было выяснение причин суицида. Часто смешивают мотивы и причины самоубийств. Мотив или повод — это то последнее, обычно внешнее воздействие, которое толкнуло человека на совершение этого акта и чем самоубийца объясняет свой поступок (Авдеев МИ. Причины коренятся гораздо глубже, и именно они объективнее объясняют самоубийство, а не лежащий поверхностно мотив, зачастую малозначительный и несерьезный. Анализируя непосредственные поводы к суициду, В. Л. Прошутин и О. В. Артамонова (1992) установили их у погибших мужчин в виде обострения болезни — 16.5 %, разлада в семье — 5 %, конфликта на работе — 1.3 %, у женщин соответственно 83 %, 6.9 % и 3.4 %. В 11 % случаев на нашем материале обнаружены предсмертные Глава 3 51 записки. Мы обратили внимание, что практически все они не отражали глубинной причины самоубийства, нередко носили неадекватный характер, содержали указания на несерьезные обиды. Практически во всех случаях (10) записки составлялись женщинами. Водном случае мужчина 20 лет, находясь в состоянии алкогольного опьянения, совершил повешение после убийства жены, изложив в оставленной записке причину — измену супруги. Блестящую физиологическую оценку причин суицида дал академик И. П. Павлов (1963): Жизнь перестает привязывать к себе, как только исчезает цель. Разве мы не читали весьма часто в записках, оставленных самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна. Конечно — цели человеческой жизни безграничны и неистощимы. Трагедия самоубийцы в томи заключается, что у него происходит чаще всего мимолетное и гораздо реже — продолжительное торможение, как мы, физиологи, выражаемся, рефлекса цели. Традиционно обсуждается роль злоупотребления спиртными напитками как одного из ведущих факторов в реализации суицида. Поданным Ленинградской области, колебания числа лиц, находящихся перед смертью от повешения в состоянии алкогольного опьянения, составили 52.5 %—69.7 % (в среднем за десятилетие — 60.2 % ) . По изученным нами статкартам этот процент составил 55, причем более половины погибших находилось в состоянии опьянения средней степени и лишь 7 % — в сильной степени. Этанол в крови мужчин был обнаружен в 1.5 раза чаще, чему женщин. Анализ экспертного материала позволил выделить две группы 1) хронические алкоголики — 15; 2) лица, не злоупотреблявшие алкоголем — 40. В подавляющем большинстве случаев повешение произошло в фазе элиминации этанола, когда его концентрация в крови была относительно низкой, не превышавшей 2 %. Данная ситуация большинством исследователей объясняется эмоциональной неустойчивостью, снижением ориентации, настроения и связывается с накоплением в организме ацетальдегида и кетоновых тел, угнетающих функции ЦНС, колебаниями концентрации глюкозы в крови (Дементьева Н. ML, Севрюков ВТ. Б. А. Целибаев (1966) считает повешение типичным способом самоубийства в состоянии алкогольного опьянения. Он объясняет это тем, что в самоповешение входят моменты истязания, направленные на собственную личность, агрессии, свойственной пьяным. 52 Судебно-медицинская экспертиза повешения Автор полагает, что при этому человека нет времени и желания проводить какую-то подготовку к сложному способу суицида. В 9 случаях смерти хронических алкоголиков (из 15) можно было говорить о состоянии алкогольного делирия, что подтверждает данные А. К. Качаева и П. М. Попова (1973) о характерности суицидальных поступков для таких состояний. В остальных наблюдениях поведение укладывалось в состояние алкогольной депрессии. Ведущим мотивом лишения себя жизни у хронических алкоголиков яплялось чувство вины перед близкими в связи с пьянством и соответствующие конфликты. В единичных наблюдениях отмечены смерть родителей, болевой синдром. Интересен один из случаев мужчина 70 лет был определен родными в дом-интернат, совершил оттуда побеги повесился дома (в отсутствие родственников. Сходные мотивы самоубийств суицидентов этой группы приводят Ю Е. Милорадов, A.M. Красильников (1977). Обратило на себя внимание, что все погибшие имели многолетний алкогольный стаж (давность болезни свыше 10—15 лет, амбулаторно или стационарно лечились от алкоголизма, что подтверждает данные о наибольшей опасности суицида в развернутой стадии заболевания. Случаев наркоманий и токсикомании в изученной группе не выявлено. ВТ. Смольков (1981) считает, что в 64.2 % его наблюдений злоупотребление спиртными напитками должно быть названо ведущим мотивом самоубийства, как спровоцировавшее конфликты на работе, в семье, антиобщественные проявления и преступления, материальные затруднения, утрату цели в жизни, внебрачные беременности и заражения венерическими заболеваниями, сексуальные расстройства и др. Количество психически больных (без хронического алкоголизма) среди погибших составило 22 %. При этом ведущая роль принадлежит шизофрении — 16 случаев, в 4 случаях имелась эпилепсия, в 2 — олигофрения. По имеющимся данным, лишь 12 человек из 22 к моменту смерти состояли на учете в психоневрологическом диспансере. Предшествовавшие попытки суицида в этой группе отмечены в 17 случаях. При этом родственники отметили совпадение таких действий с обострением течения психического заболевания. Эк- зогении играли роль несомненного разрешающего фактора ввоз никновении суицида. Практически во всех случаях имелись указания на внутрисемейные конфликты, утрату близких, неприятности на работе. Обратил на себя внимание фактор трудовой дезадапта- Глава 3 S3 пии — 14 человек к моменту смерти не работали, у 2 имелись конфликты на службе. В этом плане наши данные совершенно не совпадают с наблюдениями Б. А. Целибаева (1966), который при анализе 104 случаев попыток самоубийств не выявил влияния социальных или производственных конфликтов. На нашем материале нашли подтверждение наблюдения А. Г. Амбрумовой (1993) о том, что суициды психически больных отличаются крайней жестокостью. В этой группе особенно частым оказалось сочетание повешения с предшествующим самонанесением телесных повреждений. В двух наших наблюдениях имели место демонстративные (повторные, поданным родственников) суицидные попытки психопатических женщин, завершившиеся наступлением летального исхода. Четкий систематизированный бред преследования, с наличием галлюцинаций, подчинивший себе практически всю жизнь суици- дентов, можно было отметить в 3 случаях. Восемь человек из 22 перед смертью находились в состоянии алкогольного опьянения. Из 9 погибших женщин 7 были в послеродовом, менструальном состоянии, в климактерическом периоде. Имеются сообщения об успешном применении автоматизированных систем управления в профилактике суицидов, совершаемых душевнобольными (Кишиневский АН. и соавт., 1985). В статье обобщается опыт взаимодействия областного психоневрологического диспансера и БСМЭ. Наличие в ЭВМ сведений обо всех суицидах на территории области позволяет осуществлять их многоаспектный анализ. Если же суицидент не состоял на учете, участковый психиатр имеет возможность провести ретроспективное изучение случая с целью выявления дефектов в работе по выявлению. В изученном материале в 27 % случаев обнаружены тяжелые соматические заболевания, которые явились (или могли явиться) причиной суицида. Осложнения атеросклероза, ишемической и гипертонической болезни (последствия инсультов, инфарктов, ампутаций) установлены в 8 случаях, злокачественные опухоли (или состояния после их удаления) — в 7, туберкулез — в 3 случаях, диабет — в 2, в остальных — разнообразные заболевания и состояния (спаечная болезнь, старческая дряхлость, болевой посттравматический синдром, язвенная болезнь желудка и др. Мужчин в данной группе было в 3 раза больше, чем женщин, две трети умерших были старше 50 лет, 18 человек незадолго до смерти употребляли 54 Судебно-медицинская экспертиза повешения спиртные напитки. В прошлом суицидные попытки имели место только у 2 человек. Один из погибших, мужчина 60 лет с неоперабельным раком желудка, за 4 месяца до наступления смерти предпринял попытки самоубийства. Следует иметь ввиду указание МИ. Авдеева (1953) о возможности самоубийства лихорадящих, находящихся в состоянии hhtokJ сикации больных (особенно, при сыпном и брюшном тифе, крупозном воспалении легких. В стационаре такие больные требуют noJ стоянного наблюдения. Иногда суицидные попытки наблюдаются щ послеоперационном периоде, а также после родов. Бредовые coctoJ яния могут возникать совершенно неожиданно, без предвестников В нашей практике отмечены два случая, подтверждающие вышеизложенное (повешение больного после операции релапаротомии прц| осложненном аппендиците, а также при тяжелой плевропневмонии с поздней госпитализацией. Суицид иногда, особенно, в старости, провоцирует стойкая беЫ сонница с обострением тоски и страха по ночам, особенно улиц с лекарственной зависимостью (Тополянский В. М, Струков-1 екая МВ. В двух случаях анализируемой нами группы указанный симптом отмечен в числе возможных факторов суицида Практически во всех обсуждаемых наблюдениях из бесед с родственниками удалось выявить стойкие депрессивные состояния, в которых более или менее длительный период находились умершие МВ) проследили связь попыток самоубийств с такими синдромами, при этом оказалось, что в 50 % случаев в анамнезе обнаружились психогенные депрессии. Т. П. Пе- черникова и соавт. (1990) приводят наблюдение больного, более 1(1 лет страдавшего сахарным диабетом, покончившего жизнь самоЛ убийством через повешение. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза, отметив характерность для таких больных состоянии депрессии, основываясь на гипергликемии и глюкозурии, установленных при исследовании крови и мочи от трупа, указала на существенное усиление депрессии под влиянием этих факторов В. Д. Тополянский и МВ. Струковская (1986) предлагают больных с выраженными психовегетативными синдромами рассматривать как потенциальных самоубийц, так как за кажущейся адаптацией, достигаемой ценой хронического перенапряжения психики' скрывается потенциальный срыв жизнедеятельности. Примерно в половине случаев удалось выявить и повод последней капли (И. Харди, 1981) в виде семейных разногласий, неуря- Глава 3 55 диц на работе, употребления алкоголя. В двух случаях повешений молодых мужчин с фиброзно-кавернозным туберкулезом полученные катамнестические данные позволяют подтвердить возможность углубления депрессии вследствие психотропного воздействия больших доз специфических лекарств (Ушаков Г. КО возможности провоцирования аутоагрессивного состояния при неадекватной терапии нейролептиками сообщает Н. Г. Незнамов (1991). Наряду со сходством ряда полученных данных с результатами В. Ф. Коржевской (1970), Ю. Е. Милорадова (1977), анализировавших все способы совершения самоубийств, на материале изученной группы выявились особенности. Так, крайне незначительным (2) было число случаев с предшествовавшими суицидальными попытками, ни разу не удалось выявить связи самоубийства с венерическим заболеванием. На нашем материале, как и по наблюдениям В. Ф. Коржевской и Ю. Е. Милорадова, в 3 случаях при жизни суи- цидентам был поставлен диагноз опухоли, неподтвержденный на вскрытии. Интересным представляется опыт США, где в свидетельства о смерти при самоубийствах обязательно заносят сведения о фоновом соматическом или психическом заболевании, алкоголизме, наркомании, как факторах, способствовавших наступлению смерти, что позволяет оперативно учитывать и анализировать эти фактор (Batten P. J., Hicks L. J., 1988). Поскольку доказана роль генетических факторов в возникновении психических заболеваний, дисгармоничность развития детей в семьях хронических алкоголиков (Г. К. Ушаков, 1987), наследственности должно придаваться важное значение в изучении и оценке суицидов. Нам представилось интересным проверить суждение АИ. Крю кова, одного из авторов теории врожденного самоубийцы (1925), о том, что 90 % суицидов связано с аномальным заращением швов черепа и нарушением строения его костей (истончение в области пахионовых грануляций, исчезновение губчатого слоя, замещение его компактным. Нив одном из изученных нами случаев аномалии развития черепа не выявлено. Отзвуки учения Ч. Ломброзо до сих пор встречаются в зарубежной литературе. Так, D. Lester (1986), анализируя материал по 212 трупам самоубийц и 213 умерших естественной смертью, попытался установить корреляцию между способом самоубийства и цветом глаз. В нашей личной экспертной практике неоднократно встречались 56 Судебно-медицинская экспертиза повешения ситуации родственного повешения, когда через несколько месяцев (лет) вслед за одним из погибших членов семьи заканчивал самоубийством жизнь другой, а водном из случаев — и третий. QJ значительной наследственной отягощенности среди суицидентов, j больных алкоголизмом и психзаболеваниями, пишут Ю. Е. Милсь радов, А. М. Красильников (1977). По их данным, в анамнезе у 30.8 % погибших этой группы, близкие родственники были псих- больными или хроническими алкоголиками. В. Л. Прошутин,] О. В. Артамонова (1992), анализируя возможную генную предрасположенность к суициду, установили, что в изученной ими группе мужчин предварительно попыток суицида не отмечено в 77 %, одна попытка была у 1 4 % , две — утри у 1.3%, более трех — ] 1.3 %. Интересно, что в группе женщин получены иные данные —4 попытки суицида отсутствовали у 62 %, имели место одна — i ] 17.2%, две — 13.7 %, три — 3.4, более трех — 3.4 %. У 8.8 % суицидентов-мужчин и 13.7% суицидентов-женщин имелись близкие родственники, совершившие самоубийство. В настоящее время большинство психиатров и психологов, специалистов по деструктивному поведению, полагает, что гипотетического гена самоубийства не существует. Но вполне уместно обсуждать объективную роль семейной передачи психологической установки (конструкции) , прямо или косвенно повышающей риск суицида (Королен ко Ц. П, 1992). Мы присоединяемся к этому мнению. Некоторые авторы (Брухановский Н. П, 1926; Isard S., 1891; Steiner M., 1927) указывали на связь между менструацией и самоубийством, что объясняли повышенной эмоциональной неустойчивостью женщин в этот период. Поданным этих авторов, до 30 % женщин-самоубийц на проанализированном материале были беременными, в послеродовом периоде или менструировали. Поданным А. М. Бухмастовой (1963) менструация наблюдалась у 9 погибших женщин из 52 (17.3 % ) . На роль психозов беременных и родильниц указал ЮС. Сапожников (1970), на менопаузу критический возраст — 45—47 лет) в генезе суицидов обратил внимание D. Bowen (1982), назначение хронических заболеваний женской половой сферы — ГС. Бачу (1986). В наших наблюдениях указания на один из вышеперечисленных факторов имелись в 16 %. Появились исследования, доказывающие связь роста самоубийств с периодами времени, характеризующимися перепадами влажности воздуха, солнечной активности, атмосферного давления, перемеще- Глава 3 57 дия воздушных масса также другими климатическими факторами (Варданян Ш, 1992; Ormenyi J., Kerdo J., 1972, и др. К сожалению, эти факторы, как правило, рассматриваются фрагментарно, вне изучения всего комплекса многообразных погодных явлений. Иногда, даже при тщательном сборе катамнеза и изучении мед- документов, не удается установить мотивы, причины самоубийства. По наблюдениям ВТ. Смолькова (1981), из 2203 случаев суицида, количество таких наблюдений составило 257, или 11.7%. По нашим данным, этот показатель оказался равным 8 %. Комплексная профилактика суицидов, с нашей точки зрения, должна иметь ряд аспектов. К социальным аспектам относится гуманизация общества в целом, создание нормальных условий труда, отдыха, быта, особенно, поддержка одиноких пожилых людей к психологическим — нормализация воспитания детей в семье, детских и Спортивных учреждениях, школах сформированием высокой культуры межличностных отношений к медицинским — обязательное лечение контингентов психбольных, установление опеки, предупреждение и адекватная терапия алкоголизма, повсеместное (а не только в крупных центрах) создание кризисных стационаров, амбулаторных кабинетов доверия с соответствующими телефонными службами, соблюдение преемственности вихра боте, введение курса суицидологии в программы медицинских, педагогических, юридических вузов жесткое соблюдение медработниками норм деонтологии в отношении тяжелобольных, особенно, с ранимой психикой экстренная информация в психоневрологические учреждения о всех лицах, поступающих в общесоматические стационары, совершивших суицидальную попытку налаживание соответствующей преемственности лечения. Большое значение имеет организация систематической широкой информации общественности о состоянии данной проблемы. В последнее время появились сообщения о целесообразности и полезности сотрудничества в указанном вопросе врачей и священнослужителей (Короленко Ц. П, 1992). Судебные медики входе вскрытий трупов и освидетельствований потерпевших (после попытки самоубийства) обязаны истребовать и изучать медицинские документы суицидентов, информируя органы здравоохранения и дознания (следствия) о фактах, имеющих отношение к причинам происшедшего. Совершенно необходим механизм психологической реабилитации Для людей, совершивших суицидальную попытку. Многие из этих |