Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
стой патологии. Мощное влияние рывка при повешении обусловлено, помимо раздражения рецепторов, резким растяжением сосудов (о чем свидетельствует большая частота обнаружения симптома Амюсса), нервных стволов, быстрыми полным пережатием вен (с развитием острого венозного застоя и повышения внутричерепного давления) ив меньшей мере, общих сонных и позвоночных артерий (что нарушает приток крови и усугубляет гемодинамические нарушения в головном мозге. При повешении с рывком постоянно наблюдается и большая степень сдавления верхних дыхательных путей, чем при плавном повешении, о чем свидетельствует раннее развитие одышки при этом способе повешения. Затем включается влияние острого венозного застоя и повышения давления в полости черепа, с развитием острой гипоксии и сдавле ния ткани головного мозга. При переднем (передне-боковом) положении петли ведущую роль в танатогенезе играет сдавление дыхательных путей с нарушением функции дыхания. Комплекс вышеуказанных процессов приводит к расстройству регуляции функций, неадекватной импульсации из центров, что, в частности, вызывает изменения мышечного тонуса. В дальнейшем присоединяется нарастающая общая гипоксия как результат прекращения поступления кислорода и нарушения усвоения его тканями, а также ацидоз вследствие накопления углекислоты и нарушения обмена веществ. Тяжелые расстройства метаболизма обусловлены также изменениями микроциркуляции (Бедрин Л. М, Ле вин В. Н, Румянцев Я. Я, 1973; Бедрин Л. Ми соавт., 1992; Ла зарева Н. Н, 1977). В ряде случаев в танатогенезе несомненно участие травмы продолговатого мозга, аспирации желудочного содержимого. В отличие от большинства других видов механической травмы, действие повреждающего фактора (петли, продолжается в течение всего процесса асфиксии, что, безусловно, усиливает патологическую импульсацию с рецепторов, утяжеляет гемодинамические и метаболические синдромы. Глава 6 89 Глава 6 ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПОВЕШЕНИЯ 6.1. Видовые признаки повешения В секционной диагностике повешения ведущую роль играют так называемые видовые признаки, выявление которых, наряду с общеасфиксическими, служит базой для постановки судебно-меди цинского диагноза и составления научно обоснованных выводов. Во всех учебниках и руководствах изложение алгоритма диагностики смерти при механической асфиксии начинается с общеасфик- сических признаков. При обсуждении повешения мы считаем это нелогичным, так как решающее экспертное значение и ведущее положение в диагнозе и заключении имеют видовые симптомы. С них мы и начнем обзор патоморфологии. Основным видовым признаком является странгуляционная борозда на коже шеи. Странгуляционная борозда представляет собой желобовидное вдавление, имеющее дно, стенки, верхний и нижний края (валики. Ее морфологические признаки определяются рядом факторов материалом и конструкцией петли, характером висения (полное, неполное, темпом повешения, длительностью пребывания в петле, массой тела, особенностями шеи субъекта, интенсивностью и длительностью асфиксических судорог. В результате на единицу площади кожи действует давление определенной величины, различной на протяжении борозды и меняющейся во времени, что и обусловливает формирование особенностей морфологии (рис. 27). Характерной для повешения является локализация странгуля- Ционной борозды в верхней трети шеи, выше щитовидного хряща, что наблюдается при вертикальном или близком к нему положе *дачщ,1.,.....,.^.1Л1 ы.,,им1**-Ч^ 90 Судебном ед и ц и нс ка я экспертиза повешения травмирующее действие ПЕТЛИ ВРЕМЯ И СКОРОСТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОТСУТСТВИЕ БОРОЗДЫ МЯГКАЯ БОРОЗДА БОРОЗДА С ОЧАГОВЫМ ОСАДНЕНИЕМ ПЕРГАМЕНТИРОВАННАЯ БОРОЗДА БОРОЗДА-РАНА прочностные свойства КОЖИ Рис Механизм возникновения странгуляционной борозды Рис Косовосходящая странгулянионная борозда нии тела, а также при конструкции петли, позволяющей ей смещаться вверх. В средней и нижней третях шеи борозда обычно локализуется при неполном повешении и затягивающейся петле, плотно охватывающей шею, не смещающейся вверх под действием массы тела и асфиксических судорог. Иногда движению кверху низко наложенной петли препятствуют опухоли, зобы, рубцы. Направление страЕ1гуляционной борозды по отношению к длинни- ку шеи бывает различным. Характерным для повешения является косовосходящее направление — спереди или сбоку кзади и наоборот (рис. 28). Горизонтальное расположение борозды на 92 Судебно-медицинская экспертиза повешения и формы, нередко с образованием отечных пузырей и очаговых внутрикожных кровоизлияний. Следует тщательно проследить ходи взаиморасположение всех элементов, чтобы (например, при отсутствии орудия) дифференцировать действие одной многооборотной петли от нескольких одиночных, выявить смещение вверх первоначально низко наложенной удавки и т. д. В практике нашего бюро имел случай возникновения двух борозд (верхняя — четкая замкнутая, нижняя — короткая на передней поверхности шеи, мягкая) при наложении петли из электро кабеля поверх поднятого воротника пальто, с последующим col скальзыванием вверх первоначально низко наложенного орудия Труп был доставлен в морг без верхней одежды, нос петлей. Ис-ц тину позволил установить лишь дополнительный ОМП и опрос егя участников. Между верхней и нижней бороздой при этом могут быть обнаружены вертикальные параллельные ссадины на выступающих частях шеи (следы соскальзывания петли. Две борозды могут наблюдаться и при повторении неудавшейся первой попытки. Замкнутость борозды определяется воздействием петли на всад окружность шеи. Достаточно часто в области узла и при смыкании ветвей петли вне пределов шеи возникают незамкнутые следы. Ширина борозды, как правило, соответствует ширине петли. Эта закономерность утрачивается в случае мягких широких орудий странгуляции, зачастую не оставляющих отчетливых следов на коже, а также при воздействии очень узких, глубоко внедряющихся в ткани. В последнем случае петля как бы охватывается кожей, осадняя ее, что при последующем подсыхании приводит к возникновению борозды, по ширине большей, чем диаметр орудия травмы. Глубина борозды определяется, прежде всего, материалом икон струкцией петли. Естественно, что мягкие широкие петли оставляют невдавленные, слабо заметные следы и, наоборот, узкие твердые, особенно, затягивающиеся, глубоко внедряются в шею. Степень вдавления определяется и величиной действующей массы тела. Наибольшей она будет при полном повешении, наименьшей — при повешении в положении лежа. Обычно чем длительнее тело висит в петле, тем глубже становится борозда. Глубина ее на всем протяжении неравномерна, и это — один из ведущих дифференци- Глава 6 93 ально-диагностических признаков борозды при повешении. При этом максимальная глубина возникает соответственно наибольшему давлению петли — вместе, противоположном узлу (при его отсутствии — месту смыкания ветвей петли. На глубину следа влияют и индивидуальные особенности орудия (дополнительные узлы, пряжки, различные предметы, подведенные под петлю, и др. Крайне редко наблюдается возникновение борозд, напоминающих резаные раны (при повешении с рывком в узких металлических петлях. Одновременно с увеличением глубины борозды прогрессирует и другой показатель сдавления тканей шеи — уменьшение окружности шеи. При длительном полном висении это уменьшение может достигать 4—5 см, что легко выявляется при сопоставлении окружности шеи и воротника рубашки (или при расспросе родственников о соответствующем показателе. Характер краев и дна борозды определяется рельефом петли, являясь его негативным отображением, а также силой и продолжительностью воздействия на шею. Верхний край обычно бывает подрытым, нижний — скошенным. Особенно четко эти особенности выявляются при применении узких петель. Плотность дна определяется осадняющим действием петли с последующим высыханием. Степень осаднения связана и с дополнительными динамическими нагрузками. Она возрастает при повешении с рывком, а также при длительных выраженных общих судорогах. При плавном повешении в полужестких петлях осаднения выражены в области наибольшего давления (передняя поверхность шеи, носят очаговый характера при повешении с рывком чаще представлены сплошным осаднением по всей борозде. Четкие, плотные, различных оттенков, коричневато-бурые борозды называются пергаментированными; бледно-фиолетовые, практически неосадненные — мягкими. Неравномерность величины давления, воздействующего на шею, формирует и различную морфологию дна одной и той же борозды. В соответствии с этим мы считаем целесообразным называть борозды преимущественно пергаментированными или преимущественно мягкими. Следует отметить локализацию и морфологию следа от давления узла, его размеры, уровень расположения (выше, ниже или соответственно борозде. По нашим данным, след от узла удается обнаружить в 15 % случаев (рис. 30). Ю. М. Китаев (1964) и В. Л. Зубков (1966) описали образование се 94 Судебно-медицинская экспертиза повешения розных пузырей в области странгуляционной борозды. В нашей практике этот симптом наблюдал- сяв5 % случаев в виде напряженных, реже — спавшихся пузырей, содержащих желтоватую или сукровичную жидкость. Их диаметр составлял от 0.3 до 0.8 см, иногда отмечалось слияние пузырьков рис. 31). Они, как правило, сочетались с отеком подкожной клетчатки, подслизистого слоя глотки, средостения. Локализовались пузыри преимущественно по вершине промежуточного валика, реже — на фоне кожи, ущемленной пряжками ремней. Водном из наших наблюдений от вскрывшихся, видимо, в процессе длительной агонии пузырей возникли вертикальные потеки сукровицы. При микроскопическом исследовании дно пузыря обычно представлено отечным сосочковым слоем дермы, крыша — отслоенным эпидермисом со сглаженным сосочковым строением. Рис След от узла петли на левой шеке Рис. 31 Пузырьки с геморрагическим содержимым в области борозды. Эксперт А.В.Васильев Глава 6 95 Механизм возникновения этого симптома прост ущемление кожи частями петли приводит к локальному прекращению оттока лимфы с подъемом ее давления, что в сочетании с повышением проницаемости лимфатических сосудов формирует полость. При вовлечении в процесс кровеносных капилляров содержимое пузырей становится геморрагическим. Морфология странгуляционной борозды зависит также от различных преград между кожей и петлей (рис. 32). Так, при повешении в жестких и полужестких петлях, накладываемых поверх поднятых воротников рубашек, свитеров, пальто, борозды представляют собой слабо осадненные и мягкие полосы вдавления, иногда припухшие гиперемированные (при переживании. При наложении петли поверх широкой густой бороды осаднение кожи возникающей странгуляционной борозды резко ослабляется. Иногда в области дна наблюдается своеобразный симптом щипка (рис. 33, 34). Он возникает при вовлечении в части петли участков кожи с ущемлением их и формированием разнообразных кровоизлияний. Дополнительные особенности борозды могут быть самыми различными ссадины и другие повреждения в окружности ив проекции (рис. 35), перерывы походу, ответвления, расположение в зоне трупных пятен, просвечивание подлежащих мышц и сосудов при пергаментации), потеки крови (рис. 36) и др. Все они должны быть тщательно изучены и документально отражены экспертом. Рис Наложение петли на шею через полотенце 96 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. 33, 34 формирование симптома щипка Выявление групповых и, особенно, индивидуальных признаков петли по оставленному следу создает возможность для проведения идентификационных экспертиз. В связи стем, что странгуляционная борозда возникает от сугубо механических причин, она образуется как у живого человека, Tarf и на трупе. Время проявления борозд различно и зависит от уело вий повешения (см. главу 13.7.2). В экспериментах с подвешиванием трупов отчетливо выявлялась роль материала петли в формировании борозды. Она возникала и стойко сохранялась после минутного висения в веревочной петле после пятиминутного пребывания трупа в удавке из полотенца борозда была слабовыраженной и появлялась не всегда увеличение времени наложения широкой мягкой петли домин не гарантировало возникновения борозды (Концевич И. А, 1968; Гамбург А. М, 1973). Кроме следа на коже, при повешении обнаруживаются также иные морфологические проявления в тканях и органах шеи. К ним относится так называемая мышечная странгуляционная борозда Л. О. Барсегянц, 1953), представляющая собой белесоватое плот наблюдаться и при посмертном повешении, так как его появление обусловлено оттеснением корня языка кверху затягивающейся высоко расположенной петлей при переднем (передне- боковом) положении ее с высту- панием кончика языка из полости рта и последующей фиксацией зубами при развивающемся трупном окоченении. МИ. Федоров (1967) наблюдал повреждение кончика языка в 20—25 % случаев спасенных из петли, подтверждая механизм возникновения, предложенный N. Minovici (1905) — «закусыва ние» языка при асфиксических судорогах. Особую диагностическую ценность признак Приобре- 1 Рис. 38 Потеки слизи износа тает при обнаружении в толще языка соответственно отпечаткам зубов макро- или микрокровоиз лияний (Житков B.C., 1978, Loubser J.D., 1986). По-видимому, в судорожном периоде иногда возникает и закусывание нижней губы. Поверхностные укушенные ранки без перифокальных кровоизлияний, нос горизонтальными потеками крови мы наблюдали в 2 % секций. Обычно они точно соответствовали резцами клыкам челюстей (рис. 37). МИ. Райский (1953) к видовым признакам повешения относит кровотечение износа с потеками подлинной оси тела на коже и одежде. Мы его неоднократно фиксировали, также как потеки крови из наружных слуховых проходов (Якупов Р. А, 1972). Кровотечение при этом развивается из мелких сосудов наружной поверхности барабанной перепонки вследствие резкого венозного застоя и повышенной проницаемости сосудов сформированием диапедезных кровоизлияний. Это явление часто сочетается с геморрагией в полость среднего уха мы наблюдали их (в комплексе или изолированно) в 4 % случаев. Эти признаки, как и протяженные потеки слизи, слю- Hbi, сукровичной жидкости от отверстий рта и носа (рис. 38), являются симптомами развития странгуляционной асфиксии и, с нашей 100 Судебно-медицинская экспертиза повешения точки зрения, отображают не только положение тела в петле, но цв сумме с другими явлениями) характеризуют прижизненность повешения. К таким симптомам относятся и наблюдавшиеся нами потеки крови по бедрам от воспаленных резко увеличенных наружных геморроидальных узлов. Практически единодушно в судебно-медицинской литературе признается диагностическая значимость надрывов интимы общей сонной артерии, впервые описанных Амюсса в 1829 г. Чистота обнаружения признака различна от 0.3 % (Jonas M., Greifova V j j 1958) до 43 % (Catrix G. et al., 1984). Малую частоту встречаемости симптома мы объясняем тем, что авторы, приводящие эти цифры, обобщали материал экспертов, недостаточно внимательно изучавших интиму. Е. С. Мишин (1970) из 40 исследованных артерий, взятых от 20 трупов людей, погибших от повешения, применяя окраску надрывов интимы водорастворимой черной тушью с последующей стереомикроскопией, обнаружил повреждения интимы в 221 артериях. На нашем экспертном материале симптом Амюсса наблюдался в 34 % случаев. Надрывы интимы обычно располагаются на задней стенке сосуда, поперечно или косопоперечно, локализуясь в зоне разделения общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Форма повреждений прямолинейная, зигзагообразная, полулунная, ветвистая. Общее количество надрывов, как правило, параллельных, водной артерии может достигать 6—8. Обычно локализация повреждений интимы соответствует уровню странгуляционной борозды, хотя может располагаться несколько выше или ниже нее. При переднем положении затягивающейся петли в случаях полного повешения мы наблюдали, как правило, двусторонний симптом Амюсса; в случаях односторонней локализации он выявлялся соответственно стороне наибольшей выраженности борозды. Чаще эти надрывы локализуются в непосредственной близости с атеросклеротическими бляшками. Повреждения внутренней оболочки общих сонных артерий встречаются и при подвешивании трупов (Думарвеская И. СВ тоже время сочетание надрывов интимы с соответствующим кровоизлиянием в адвентицию артерии (симптом Мартина) характеризует прижизненность повешения. Этот признак наблюдался нами а 4.5 % случаев. Механизм образования симптома Амюсса определяется сдавле- нием артерии петлей с одновременным растяжением сосуда поД: действием массы тела. Аналогичные повреждения описаны винти Глава 6 101 Рис. 39 Локализация перелома подъязычной кости при повешении 1 — тело подъязычной кости 2 — большие рога подъязычной кости 3 — малые рога подъязычной кости a-d — переломы в дистальной трети больших рогов Ь — перелом тела подъязычной кости с — перелом по уровню сочленений большого рога кости с телом ме яремных вен (Kratter J., 1926). Симптом Амюсса чаще встречается и более выражен при воздействии узких жестких петель, особенно при полном повешении и быстром затягивании петли. В опытах на кроликах симптом Амюсса установлен нами в 47 случаях из 62, годаздо чаще при повешении с рывком, при переднем положении скользящей петли. При экспертизах трупов, погибших от повешения с рывком, процент выявления этого признака, по нашим данным, достигает 80 %. Обсуждая механизм возникновения симптома Амюсса, мы полагаем, что при неполном сжатии артерии петлей усиление гидравлического удара на суженный участок стенки приводит, наряду с действием петли, к дополнительной травматизации интимы. С этим согласуется и частое сочетание локализации надрывов и атеросклеротических бляшек. В зарубежной литературе отмечается диагностическое значение при повешении симптома Фриберга — локальной вакуолизации ин- 102 Судебно-медицинская экспертиза повешения тимы каротид (без разрыва. Так, G. Catrix et al. (1984) констатировали его в 25 % наблюдений. Эти же авторы приводят ряд случаев кровоизлияний в адвентицию сонных артерий без повреждения их внутренней оболочки. В постасфиксическом периоде повреждение интимы сонных артерий может служить очагом тромбообразования и источником тромоэмболии (Раухвергер А. Б, 1976). В нашей экспертной практике указанные морфологические изменения сонных артерий не наблюдались. Кровоизлияния в регионарных лимфатических узлах шеи каю видовой признак повешения в судебно-медицинской литературе оценивается различно. РФ. Дынина (1955) пришла к выводу, что обширный, деструктивный характер кровоизлияний в ткань подчелюстных узлов (не гиперемия) характеризуют прижизненное повешение. Возникновение геморрагии имеет сложный характер механическое воздействие петли в сочетании с резким лим- фостазом, венозным застоем, подъемом кровяного давления при судорогах, увеличением проницаемости стенок сосудов. A.M. Гамбург (1973) наблюдала микрокровоизлияния в синусы лимфоуз |