Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
препаратов. При этом отчетливо выявляются наполненные кровью сосуды разного калибра, вплоть до капилляров, мелкие кровоизлияния в виде красноватых облачков с нечеткими контурами. Стереомик- роскопия в отличие от гистологического исследования дает возможность быстро просматривать большие участки ткани (например, крупный фрагмент странгуляционной борозды, получать пространственное представление об изменениях микроциркуляторного русла, изучать для контроля значительные участки окружающей неизме ненной кожи. Автор справедливо предостерегает от возможной арте- фициальной диагностики. В частности, необходимо учитывать возможное влияние трупных изменений (гипостаз, имбибиция и др. Посмертное высыхание фиксирует прижизненную реактивную гиперемию. Если оно отсутствует (в случае влажной одежды, нахождения трупа вводе, местная гиперемия может исчезнуть в результате посмертного гипостаза. С другой стороны, имитация полнокровия может наблюдаться в области посмертных повреждений, если они подверглись высыханию на фоне трупных гипостазов ив дальнейшем, при изменении положения трупа в течение первых 12—16 ч после смерти, находились в вышележащих участках тела. К достоинствам метода следует отнести также возможность длительного сохранения препаратов, легкость их фотографирования, возможность последующего применения (после соответствующей 142 Судебно-медицинская экспертиза повешения проводки кусочков) обычного гистологического исследования. При микроскопическом исследовании внутренних органов, особенно головного мозга, выявляются повышение проницаемости сосудистых стенок, экстрава заты, полнокровие капилляров и вен, острые дистрофические изменения. Исследования Е. Ф. Газова (1981) с применением гистото- пографического метода позволили дополнить существующие представления (Науменко В. Г, Митяева НА) о диагностическом значении очагов острой альвеолярной эмфиземы, ателектаза, отека, неравномерности кровонаполнения легочной ткани при повешении. Автор рекомендует учитывать в качестве микроскопических признаков прижизненности странгуляции, сочетание острой альвеолярной эмфиземы с обескровливанием капилляров и перемещением крови в систему легочных вен рис. 53), кровоизлияния под висцеральной плеврой на фоне эмфизематозного малокровия, отсутствие кровоизлияний в местах разрывов межальвеолярных перегородок. Мы вынуждены в критическом плане прокомментировать последний признак, учитывая наши наблюдения, а также господствующую в настоящее время точку зрения патологоанатомов на этот симптом (Есипова ИК. Ошибочное представление о разрывах альвеол при острой эмфиземе легко опровергается изучением толстых срезов легкого в стереоскопическом бинокулярном микроскопе. При этом выпячивания в полостях альвеол представляются резко укороченными межальвеолярными перегородками, принявшими такой вид в результате сглаживания альвеолярных мешочков при вздутии ткани легкого, а не обрывками альвеолярных стенок. В таких шпорах отмечаются прямые фрагменты мышц или эластических волокон без загиба их краев, который должен был бы Рис Очаговая острая альвеолярная эмфизема и венозное полнокровие с эритростазом в легком. Микрофото, х 80 Глава 8 143 развиться при разрывах волокон (Русаков А. В, 1954). И. Ф- Матузов (1967) при микроскопическом исследовании сосудов щитовидной и подчелюстной желез отмечал спазм мелких доль- ковых и междолъковых артерий, выраженное полнокровие капилляров и вен. В контрольной группе (скоропостижная смерть) все сосуды этой зоны были равномерно полнокровны. Автор расценил этот признак как ответную вазомоторную реакцию на травму шеи и, следовательно, как доказательство прижизненное странгуляции. Мы также неоднократно наблюдали такие изменения. Для выявления признаков нарушения микроциркуляции рекомендуется исследовать и другие органы, где эти проявления определяются в виде кровоизлияний в слизистую оболочку и воздухоносные полости среднего уха (Лубеев А. Г, 1977), расширения и переполнения кровью сосудов языка, множественных микрокрово излияний в сосочках соединительной ткани, в мышечном, подсли- зистом слоях пердиапедезных кровоизлияний в капсуле гипофиза, отека и дискомплексации клеток в железистых его ячейках (Кин- ле А. Ф, Уткина Т. МЛ. М. Бедриным, В. Н. Левиным, Я. Я. Румянцевым (1973) установлена практическая значимость исследования микроциркулятор- ного русла, изменения которого при странгуляции достаточно характерны и могут быть использованы для доказательства прижиз- ненности повешения. Наиболее четко по методике, предложенной авторами, специфические признаки выявляются в сосудах плевры, перикарда, брюшины, фасций, оболочек внутренних органов (спазм артериол с образованием перетяжек сужение артериального сегмента и расширение венулярного в артериоло-венулярных шунтах переполнение капилляров и венул эритроцитами с образованием агрегатов увеличение проницаемости с выходом плазмы, белка и форменных элементов за пределы сосудистой стенки, переполнение лимфой всех лимфоносных путей. Р. Ахунжанов (1978) для уточнения состояния микроциркуля ции в головном мозге при смерти от странгуляционной асфиксии рекомендует методы гистометрии внутримозговых сосудов с определением их объемной плотности в различных отделах мозга. При этом в коре лобной, височной долей, в аммоновом роге показатели объемной плотности капилляров закономерно выше на стороне наибольшего сдавления шеи петлей. С целью проверки значимости некоторых диагностических признаков странгуляционной асфиксии, обсуждаемых в судебно-меди- 144 Судебно-медицинская экспертиза повешения пинской литературе (Авдеев МИ Королько Л. Ф, 1977; Колпащиков Е. Гидр, мы провели окраску 50 случаев на наличие жировых эмболов в сосудах легких и гликогена в печени (Молин Ю. А, Сидорова В. П, Сафрай А. Е, Мельникова А. П, 1995). При обработке срезов печени реактивом Шиффа в 80 % случаев выявлено выраженное или умеренное обеднение гепатоцитов гликогеном, проявляющееся полным или частичным исчезновением из протоплазмы характерных гранул малинового цвета. Указанные изменения регистрировались даже на фоне патологических состояний печени (жировая дистрофия. Вкруг исследованных не включались случаи обнаружения трупов в условиях низкой температуры, с гнилостными изменениями, с высокими концентрациями этанола. Какой-либо закономерности в обеднении гепатоцитов гликогеном в различных отделах печени или в разных участках клетки, в отличие отданных Л. Ф. Королько (1977), нами не выявлено. Следует упомянуть о двух случаях полного сохранения гликогена в гепатоцитах. Эти экспертизы выполнены по поводу смерти в стационаре впервые часы после совершения суицидальной попытки, когда в комплекс реанимационных мероприятий входило введение больших доз глюкозы парэнтерально. Считаем необходимым отметить достаточно высокое число случаев выявления сладж-феномена. Видимо, образование агрегатов эритроцитов характеризует микрокартину не только шока различного происхождения, как это считалось ранее, но выступает проявлением стресс-реакции различного генеза, в том числе и при странгуляционной асфиксии. На нашем экспертном материале слабовыраженная жировая эмболия сосудов легких была выявлена в 2 % наблюдений. В 3 случаях нам удалось гистологически выявить свежую тромбоэмболию сосудов легких, источником которой, по нашему мнению, явились тромбы вен нижних конечностей. Видимо, этот феномен возникает вследствие асфиксических судороги его можно расценивать как один из показателей прижизненности повешения. Предложения учитывать метахромавию дермы в качестве бесспорного критерия прижизненности странгуляции не выдержали многочисленных проверочных исследований, при которых установлена возможность изменения тинкториальных свойств ив ткани посмертных борозд. Следует также помнить, что уплощение слоев эпидермиса, гиперхромность ядер, нечеткость клеточных границ, Глава 8 145 Рис Край неосад- ненной странгуляционной борозды кожи шеи. Микрофото, х 80 набухание клеток мальпигиева слоя, наложение на поверхности борозды эритроцитарных масс обусловлены механическим сдавливающим, осадняющим действием петли, а также процессом высыхания (рис. 54). Эти морфологические изменения легко образуются при посмертном наложении петли. Б. Э. Лапиня (1985) считает возможным для установления прижизненное странгуляционной борозды использовать лишь лейкоцитарную инфильтрацию, жировую эмболию, выявление крови и жира в регионарных лимфоузлах, хотя практика свидетельствует о возможности артефициального происхождения и этих признаков например, в случаях посмертного наложения петли на шею, травмированную при жизни при травматичном заборе лимфоузлов для исследования и др. Мы не разделяем пессимистического взгляда Б. Э. Лапини на возможности гистологического метода в диагностике прижизненности странгуляции шеи. Микроскопическое изучение комплекса органов и тканей трупа (с применением дополнительных окрасок на жир, лейкоциты, серебрения и др) позволяет практически во всех случаях, с учетом макрокартины, дифференцировать прижизненное и посмертное повешение. Делать это должен эксперт- танатолог, получая от гистолога развернутое заключение по итогам микроскопического исследования. Выше мы уже указывали, что в практическом отношении правильнее говорить об установлении прижизненности повешения, а не странгуляционной борозды. Следует подчеркнуть чем подробнее эксперт-танатолог укажет в направлении гистологу обстоятельства происшествия, макрокарти- 146 Судебно-медицинская экспертиза повешения ну вскрытия, особенности странгуляционной борозды, чем полнее и аккуратнее произведет забор тканей, тем быстрее получит качественный результат микроскопического исследования. В случаях позднего вскрытия с развитием гнилостных изменений или недоброкачественной фиксации информативность микродиагностики резко снижается. Судебно-гистологические исследования в Ленинградском областном БСМЭ проводятся децентрализованно, в районных отделениях. Базовая лаборатория выполняет, как правило, лишь сложные экспертизы. Такая система предъявляет особые требования к органи зационно-методической работе с экспертами по совершенствованию гистологической диагностики. Одной из форм этой деятельности в последние годы являлась разработка алгоритмов микроскопических описаний разнообразных патологических процессов, наиболее часто встречающихся в экспертной практике. Известные руководства по судебно-медицинской гистологии (Касьянов МИ Громов ЛИ, Митяева НА Науменко В. Г, Митяева НА) не содержат четких единообразных схем описания и примерных диагнозов в случаях исследования механической асфиксии, составляющей значительную часть в практической работе эксперта. Поэтому одним из первых составленных алгоритмов были схемы, оценивающие странгуляционную борозду. С целью унификации описаний, повышения их качества, сокращения сроков просмотра препаратов, нами совместно с А. П. Мельниковой разработаны алгоритмы описания различных странгуляционных борозд, варианты судебно-гистологического диагноза. Такие рекомендации, в первую очередь, адресованы экспертам, имеющим небольшой опыт. Алгоритмы содержат унифицированную рубрификацию признаков нормального строения кожи шеи (в эпидермисе, дерме, подкож ножировой клетчатке, нервах, мышцах, а также патологически изменений, наблюдаемых при повешении (признаки компрессии метахромазия, кровоизлияния, отеки др. Это помогает эксперт- последовательно и методически правильно, не упуская деталей произвести просмотр микропрепарата. К алгоритмам прилагаются типовые варианты примерного описания мягкой и пергаментированной странгуляционной борозды и соответствующие судебно-гистологические диагнозы (см. приложение. Указанные формы нашли признание не только среди наших экспертов, но и у специалистов других БСМЭ, стажировавшихся на базе Ленинградского областного бюро. Глава 8 147 8.2. Медико-криминалистическое исследование Изучение объектов в МКО применяется для уточнения характера повреждений шеи, установления механизма их возникновения, идентификации орудия странгуляции. Для этого изымаются поврежденные органы и ткани, иногда (при наложении петли поверх рубашки, галстука, свитера) — и одежда. Кожа осторожно иссека ется таким образом, чтобы края выделенного лоскута отступали от странгуляционной борозды не менее чем на 3-4 см подкожно-жи ровой слой в морге можно не удалять (во избежание причинения артефициальных повреждений и сохранения размеров лоскута. Такой объект закрепляется на плотном картоне (с восстановлением первоначальной формы и маркировки верх, низ, направления сторон. Лоскут кожи можно вырезать в виде трапеции, обращенной узкой частью к голове трупа. Поврежденные подъязычная кость, хрящи гортани, шейные позвонки изымаются целиком, помещаются в пакеты из полиэтилена, чистой бумаги или в банки, маркируются и сразу направляются в лабораторию. Для решения вопроса об идентификации орудия травмы странгуляционная борозда иссекается полностью и направляется вместе с петлей (петлями. Эксперт-танатолог в этом случае обязан сделать на направлении пометку о том, что после фотографирования, сте- реомикроскопического или рентгенологического исследования эксперт МКО должен передать часть тканей (борозды, мышц шеи с кровоизлияниями и др) в судебно-гистологическое отделение для исследования. Применения крепких растворов формалина для консервации объектов, особенно кожи, следует избегать, так как он вызывает, вследствие уплотнения, изменение размеров и деталей повреждений. Допускается, в порядке исключения, консервация слабым (1—3%-ным) нейтрализованным мелом раствором формалина со срочной доставкой объектов в лабораторию. Если предполагается проведение спектрального анализа, материал вырезается ножницами с неповрежденной хромированной поверхностью. Одновременно на контрольное исследование направляется часть неповрежденной кожи шеи. Препараты помещаются раздельно в чистые стеклянные банки. В. Е. Петров, С. Ю. Сашко (1982) рекомендуют применение фи зико-технических методов еще до вскрытия — производство фотосъемки в инфракрасных лучах, что позволяет четко выявлять со 148 Судебно-медицинская экспертиза повешения стояние подкожных кровеносных сосудов, наличие кровоизлияний, мелких осаднений, расправившихся ущемленных валиков. В условиях МКО производится фотографирование изъятого кожного препарата, его визуальное исследование невооруженным глазом, непосредственной и поляризационной микроскопией. Затем кожа под сушивается при комнатной температуре около двух суток, что нередко проявляет признаки, характеризующие особенности петли, производится повторная фотосъемка, применяется метод цветных отпечатков для выявления металлических микрочастиц. При сдав- лении шеи петлей рельеф ее материала достаточно часто отображается в странгуляционной борозде. Для сравнительного исследования в МКО И. 3. Дынкина, В. К. Обрубов, ГЛ. Серватинский (1971) предлагают использовать фотоснимки борозды и экспериментального следа предполагаемой петли. Фотосовмещение или ре- пераж наглядно демонстрируют сходство или различие рельефа. В качестве следовоспринимающего материала возможно использование кожи струпным пятном, либо синюшного окрашивания кожи над странгуляционной бороздой. При этом борозду и экспериментальный след от петли фотографируют одним кадром. В повседневной работе МКО для указанных целей применяются пластилине вые или восковые композиции. С учетом быстрого изменения кожи (гниение, высыхание, экс перту-танатологу в морге рекомендуется обращать внимание н особенности борозды и доставленной струпом петли, фиксиру сходство (различие) размеров отдельных элементов, угол их наклона, расстояние между ними, наличие особенностей стандартного рисунка. С. С. Абрамов (1971) предлагает для документации детале краев странгуляционной борозды (а при небольшой ее глубине и рельефа дна, после смачивания борозды раствором гипосульфита натрия на 1 —1.5 мин прикладывать к коже эмульсионной стороной засвеченную фотопленку. После промывки вводе, проявлении фиксирования с полученного негатива изготовляются фотоотпе чатки. Для ускорения и удешевления процесса рентгенографию подъязычной кости рекомендуется производить непосредственно на фотобумагу (Федоровцев А. Л, Лопатин В. А, 1987). При необходимости выполнения рентгенографии шеи, она може быть произведена по методике В. А. Кодина (1974). При этом тру укладывают на подголовник областью лопаток так, чтобы голо была запрокинута и свободно свисала. Рентгеновский аппарат п Глава 8 149 мещают справа или слева от шеи в зависимости от преимущественной локализации повреждений. Для получения четкого изображения рогов подъязычной кости рентгенографию производят под углом 30—45° к сагиттальной плоскости шеи. При этом рентгеновский аппарат смещают вверх и располагают на уровне гортани. На противоположную боковую поверхность шеи, соответственно расположению подъязычной кости, плотно к коже в светонепроницаемом пакете укладывают рентгеновскую пленку или фототехническую пленку ФТ-30, ФТ-31. Экспонированный материал обрабатывают в соответствующем проявителе. Подъязычная кость получается на рентгенограмме достаточно четко, щитовидный хрящ выявляется лишь в случаях обызвествления. Визуальный осмотр, пальпация, рентгенография не позволяют выявить все повреждения, а при последнем из методов возможна и гипердиагностика травмы, когда за переломы принимают суставные щели атипично расположенных сочленений. Установить все имеющиеся повреждения, включая мелкие трещины, расшифровать механизм их образования можно только на ске- летированных экспертом объектах (Мишин Е. С, 1992, 1994). Для исключения артефактов автор предлагает изымать комплекс, включающий подъязычную кость, гортань и 5-6 верхних полуколец трахеи, до извлечения из трупа всего органокомплекса. Объекты фиксируют (не вскрывая гортань) 3—5 дней в 1 ном растворе формалина, затем промывают вводе. Мягкие ткани, включая надкостницу и надхрящницу, удаляют путем отслойки. Скелетированный комплекс подвергают стереомикроскопическому исследованию, в дальнейшем хранят в 5 ном растворе формалина. Наряду с выявлением всех имеющихся повреждений, метод позволяет установить механизм их образования, наличие кровоизлияний в мягких тканях, под надхрящницей ив хрящевой ткани. При этом отпадает необходимость в проведении рентгенологического исследования. Гнилостные изменения мягких тканей шеи не должны служить препятствием при направлении биологических объектов в МКО. Для восстановления первоначального вида повреждений (странгуляционных борозд, ссадин, кровоподтеков, ран) используется обработка кожных лоскутов по методу АН. Ратневского, промывание кожных лоскутов проточной водой (с последующим подсушиванием, воздействие |