Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
210 Судебно-медицинская экспертиза повешения ным посмертным геморрагиям. По указанным причинам извлекать комплекс органов шеи рекомендуется эксперту. В изученном материале четырежды встретились случаи ошибочной оценки мелких сесамовидных косточек между рогами подъязычной кости и щитовидного хряща в качестве отломков. Истину позволяло установить последующее медико-криминалистическое исследование. С применением рентгенографии или тщательной препаровки в 7 % было обосновано свободное расположение одного из верхних рогов щитовидного хряща, подвижность одного из больших рогов подъязычной кости с сохранением сустава с телом кости при синостозе с противоположной стороны (те. исключен перелом. В нашей практике встретился случай, подобный описанным НИ. Алиевым и соавт. (1982), ЮЛ. Лопатиным, МА. Фурма ном (1992) — аномалия щитовидного хряща с отсутствием правого верхнего рога, а также случай отсутствия правого малого рога подъязычной кости, что может симулировать травму хряща или кости при странгуляции. Следует иметь ввиду, что аномалии развития гортани могут обусловить атипичный механизм образования переломов (Кодин В. А, 1974). Аномалии органов шеи почти никогда не бывают изолированными, сочетаясь у конкретного индивида с другими врожденными пороками, в том числе внутренних органов. Препарируя ткани, следует помнить о возможности возникновения кровоизлияний в подкожную клетчатку и мышцы при ненасильственной смерти в результате судорожных сокращений мускулатуры в агональном периоде, сопровождаемом тяжелой одышкой, а также посмертно в результате венозного застоя при низком расположении головы и шеи относительно тела. Гистологически изучая странгуляционную борозду, начинающие эксперты нередко забывают, что уплощение слоев эпидермиса, ги перхромность ядер, нечеткость клеточных границ, наложение на поверхности борозды эритроцитарных масс обусловлены сдавливающими осадняющим действием петли, процессами высыхания и могут возникать при посмертном ее наложении. Незнание источников микроскопических артефактов способно обесценить и результаты исследования головного мозга повешенных, особенно, погибших в постасфиксическом состоянии. Так, наблюдаемые нередко гиперхромные и сморщенные нейроны с пикнотичными ядрами являются следствием плохого качества 212 Судебно-медицинская экспертиза повешения ния трупа при повешении (см. приложение внедрена в практику схема, упрощающая иллюстрации повреждений подъязычной кости и хрящей гортани с экспертами, получившими удовлетворительные и неудовлетворительные оценки по итогам рецензирования, проведены индивидуальные собеседования и др. Повторный контроль этого вида работы, проведенный через год, дал возможность констатировать существенное повышение качества, что позволяет рекомендовать вышеизложенные мероприятия для применения в других БСМЭ. 214 Судебно-медицинская экспертиза повешения изменив в тоже время известные ранее клинико-морфологические критерии диагностики. Для правильной трактовки обнаруженных анатомических изменений, а при необходимости — для оценки проведенного лечения, судебному медику необходимо хорошо ориентироваться в современной клинической и патоморфологической картине в случаях смерти после прерванного повешения. Многолетнее изучение пато- и морфогенеза постасфиксических состояний привело нас к заключению о необходимости выделения новой самостоятельной нозологической формы. Нам представляется целесообразным объединить термином «постстрангуляционная болезнь процессы, являющиеся следствием прерванного сдавления шеи петлей или руками. Они характеризуются общим патогенезом, наличием единого «Status localis» (механическое повреждение тканей и органов шеи, однотипной симптоматикой со стороны одних и тех же «органов-мишеней» (головного мозга, легких, сердца, типичными вариантами летальных исходов (асфиксическая кома, острая постасфиксическая миокардиодистрофия, пневмония. Предлагаемое нами новое понятие требует четкого отграничения от термина синдром, применяемого к состояниям с неопределенной этиологией. Как известно, характерной особенностью синдрома является устойчивая совокупность симптомов, объясняемая определенным механизмом его развития. Существуют синдромы, патогно- моничные для конкретной болезни, а также встречающиеся при разных нозологических формах. Между тем, постстрангуляцион- ный процесс включает большое число патологических изменений, частные механизмы которых различны. Эти изменения могут образовывать ряд разных синдромов (например, постасфиксической энцефалопатии и миокардиодистрофии. Поскольку общая картина постстрангуляционной патологии не укладывается в один узкий комплекс симптомов, а наблюдаемые при этом признаки нехарактерны для других состояний (прежде всего, сочетанные повреждения органов и тканей шеи, совокупность рассматриваемых изменений не соответствует понятию синдром. Известно предложение В. А. Неговского (1975) называть «постреанимационной болезнью всю группу патологических состояний, возникающих в организме больного после оживления, независимо от этиологического фактора, вызвавшего терминальное состояние. Однако восстановительный период протекает при преиму- I Глава 13 215 ществешюм поражении различных систем и органов, что обусловлено конкретным клинико-анатомическим вариантом постреанима ционной болезни (Пермяков Н. К, 1990), определяемым этиологией терминального состояния, техникой реанимации, особенностями организма. Обосновывая обсуждаемую нозологическую единицу, мы имеем ввиду и нижеследующее. Н. К. Пермяков (1990) совершенно справедливо отмечает опасную тенденцию участи реаниматологов к чрезмерным диагностическим обобщениям, согласно которым экстремальные состояния, вызванные различными болезнями, сводятся к нескольким стандартным состояниями реакциям организма, что чревато недооценкой основной нозологической формы со всеми вытекающими последствиями в тактике ведения конкретного больного. Представляется правомерным, в связи с вышеизложенным, рассматриваемую патологическую картину считать автономной нозологической формой — постстрангуляционной болезнью. Это соответствует определению, приводимому В. П. Петленко, АИ. Струковым, O.K. Хмельницким (1978): нозологическая единица представляет собой относительно самостоятельный, закономерно развивающийся в определенной последовательности комплекс болезненных процессов, включающих ряд взаимосвязанных синдромов, а также формулировке, которую приводят А. М. Лившиц, МЮ. Ахмеджанов (1992): Нозологическая форма — это структурно-функциональное повреждение (заболевание, имеющее определенную этиологию и патогенез, характерную клинико-анатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни и требующее лечения. Наша точка зрения в определенной степени согласуется с предложением Н. К. Пермякова (1980) считать частными постреанима ционными болезнями основные патологические состояния оживленного организма при кровопотере, асфиксии, шоке. В фундаментальном руководстве Общая патология человека (1990) этот же автор предлагает именовать эти состояния болезнями оживленного организма. Этиология постстрангуляционной болезни складывается из совокупности глубоких асфиксических и циркуляторных изменений органов (прежде всего, головного мозга, легких, сердца, сохраняющихся патологических проявлений со стороны тканей шеи с собственно реанимационными процессами — восстановлением гемоцир- 216 Судебно-медицинская экспертиза повешения куляции, оксигенации тканей и др. Рециркуляция, реоксигенация являются специфическими факторами, ведущими к возникновению нового качественного состояния реанимированного организма, а поэтому должны оцениваться, кам и при других постреанимационных состояниях, в качестве одной из основных причин рассматриваемого патологического процесса (Не- говский В. Аи соавт., 1987). Специфичен и патогенез постстрангуляционной болезни. В ответ на воздействие вышеуказанных этиологических факторов начинается закономерное формирование взаимосвязанных изменений — самодвижение патологического процесса (Давыдовский ИВ Петленко В. П, Струков АИ, Хмельницкий O.K., 1978). Установлено, что после оживления в организме наблюдаются новые своеобразные формы патологии отсроченного характера (функциональные, метаболические, структурные, не являющиеся непосредственным следствием процесса умирания. В настоящее время доказан ряд механизмов, запускающих эти изменения окисление ненасыщенных жирных кислот, скапливающихся в процессе умирания, формирование в тканях свободных радикалов, появление в крови токсических веществ, вымывание из тканей микроэмболов, накопившихся за время остановки кровообращения, аутоиммунная патология (Неговский В. Аи соавт., 1987). Эти факторы, объединяясь с грубой патологией со стороны органов-мишеней, создают цепи обратных связей, взаимодействующих с элементами компенсаторных реакций. Закономерность самодвижения постстрангуляционной болезни доказывается и возможностью прогнозирования ее исхода (Федоров МИ Якупов Р. А, 1990). Определенная вариабельность развития и течения, присущая обсуждаемой болезни, как и любой другой, объясняется различной тяжестью, длительностью странгуляции, особенностями реактивности пострадавшего и др. Выделение новых патологических форм, определяемое развитием процессов познания, является позитивным процессом, способствующим дифференцированному и эффективному лечению болезней (Авцын А. П, 1972). Итак, под постстрангуляционной болезнью мы понимаем обусловленный сдавлением шеи комплекс тесно взаимосвязанных локальных и общих патологических процессов, характеризующихся сочетанным поражением «органов-мишеней» (головной мозг, лег Глава 13 217 кие, сердце, единым пато- и морфогенезом (гипоксическая и цир- куляторная гипоксия в сочетании с рециркуляцией и реоксигена- цией) и типичными вариантами исходов. Анализ собственных наблюдений, нижеприведенные симптомо- комплексы в их временной динамике, исходы нарушения жизненно важных систем после перенесенного сдавления шеи позволяют нам рекомендовать разделение постстрангуляционной болезни на острую (с наличием признаков поражения органов и систем в пределах месяца) и хроническую (с сохранением разнообразной симптоматики в течение месяцев и лет. 13.2. Ближайшие последствия странгуляции шеи 1 3.2.1. Изменения органов и тканей шеи у извлеченных из петли Странгуляционная борозда улиц, перенесших асфиксию и оставшихся в живых, изучена недостаточно. N. Minovici (1905, 1930) в опытах на себе установил, что при полном повешении в петле из свернутой салфетки в течение 26 сек борозда проявилась через 5—10 мини сохранялась до 8—11 дней. Поданным МИФе дорова (1965), для возникновения борозды (даже при неполном повешении) достаточно сдавления шеи домин. В своей практической деятельности он неоднократно наблюдал странгуляционные борозды после 30—40 сек повешения в жесткой петле, а также случаи отсутствия их при неполном повешении. Этот же исследователь при повешении в петлях из мягкого материала констатировал сохранение борозд в виде припухших полос гиперемии без повреждения эпидермиса в течение 1—3 дней. И. А. Концевич (1968) наблюдала странгуляционную борозду до 2 недель у спасенных после минутного повешения. В 33 случаях из 37 она констатировала на шее суицидентов это повреждение, причем какие-то детали рельефа установить не удалось. В 4 случаях повешения в петле из мягкого материала борозды отсутствовали. Э. П. Александров (1987), обобщив обширный архивный материал, установил, что среднее время сохранения борозд после 2—3 мин странгуляции (удавления петлей) в полужесткой петле составляет 7—10 дней (в единичных наблюдениях — до одного месяца. В 6 наших наблюдениях после минутного сдавления шеи в полужесткой петле при поступлении в стационар определялась четкая странгуляционная борозда. Срок ее исчезновения зависит от глубины осаднения (что, в свою очередь, определяется условиями 218 Судебно-медицинская экспертиза повешения повешения, возраста потерпевшего (у молодых заживление происходит быстрее, применяемого местного лечения и других факторов. Повреждения хрящей гортани и подъязычной кости у спасенных повешенных описаны Е. Martin (1938), N. Wolkar (1947), R. Michon, M. Opriijan (1958) и др. При этом отмечены казуистические последствия травм шеи (перелом хрящей гортани, осложнившийся абсцессом отрыв трахеи от перстневидного хряща сочетанные повреждения трахеи и пищевода и др. МИ. Федоровне отметил ни одного случая повреждения хрящей гортани и подъязычной кости, хотя, как мы заметили, не во всех наблюдениях потерпевшим проводилась рентгенография шеи, даже при наличии характерных жалоб (осиплость голоса, сухость в горле, дисфагия, боль при глотании, поворотах головы. При осмотрев этих случаях отмечались стеноз гортани, застойная гиперемия глотки, парезы голосовых связок, гортанных и возвратных нервов, лицевого нерва, снижение кожной чувствительности лица и шеи. Расхождения между секционными (см. гл. 6). и амбулаторными данными о частоте встречаемости диагностических признаков МИ. Федоров объясняет возможностью диссимуляции потерпевших. Автор указывает, что в единичных наблюдениях ввиду угрожавших жизни отека и стеноза гортани, отека глотки, в стационаре проводилось срочное оперативное вмешательство — трахеотомия. Мы констатировали в 6 наблюдениях (по медицинским документам) гиперемию, мелкоточечные кровоизлияния на слизистой оболочке глотки, появление дисфонии. Нередким явлением востром постстрангуляционном периоде, поданным клиницистов, являются хондроперихондриты гортани (Авруцкий Г. Я. и соавт., 1989). К изменениям шеи следует отнести и повреждения петлей ее сосудов, описываемые, правда, казуистически. Так, КО) приводят наблюдения симптома Амюсса, осложнившегося водном случае тромбоэмболией в головной мозг, в другом — обтурирующим тромбозом общей сонной артерии, в третьем — возникновением ее расслаивающей аневризмы. К местным изменениям у извлеченных из петли относят также повреждения языка в виде укушенных ран (Амбрумова А. Г, Це- либаев Б. А, 1960; Mikulec A., 1958). Из 417 спасенных повесившихся МИ. Федоров (1967) наблюдал этот признак в 20 %, причем нив одном из случаев не отмечалось каких-либо осложнений, требующих медицинского вмешательства. Сами спасенные, как Глава 13 219 правило, не говорили об этих повреждениях, которые обнаруживались случайно (при осмотре отоларингологом, оказании медпомощи иДР-)- М. И. Федоров (1964) описал 3 случая повреждения пищевода у спасенных повешенных, водном из них — осложнившегося формированием эзофаготрахеального хряща. Таким образом, собственно изменения органов и тканей шеи в большей степени характеризуют сам факт странгуляции и лишь в редких случаях представляют реальную угрозу для жизни потерпевшего. |
(Меркулов ГА. Необходима большая осторожность ив оценке хроматолиза в ганглиозных клетках головного мозга. Они могут быть следствием не только прижизненных процессов, но и неудовлетворительной фиксации материала (с прогрессированием аутолиза. Для изготовления гистологических срезов, особенно кожи шеи, крайне важно использовать очень острые бритвы, иначе неизбежно получение расслоенных, рваных препаратов. При положении трупа на спине гипостатические изменения в легких постоянно выявляются в гистологических препаратах, изготовленных из ткани задних отделов, что должно учитываться приза боре материала для дополнительных исследований, иначе возможна артефициальная диагностика венозного полнокровия и серозного отека. К этим же изменениям приводят и быстроразвивающиеся в легком процессы аутолиза. В нашей практике встречались случаи, когда эксперты МКО, исследуя кожный лоскут шеи, нередко подвергшийся аутолитическим изменениям (с последующим восстановлением в растворе Ратнев- ского), и ориентируясь только на сохранившуюся осадненную часть странгуляционной борозды, делали ошибочные категорические заключения о характере и диаметре действовавшей петли, забывая, что неосадненные части борозды часто необратимо исчезают уже в процессе изъятия кожи от трупа, ее растяжения на картоне, при последующих гнилостных изменениях мягких тканей. Усвоение правильных методик секционного исследования, внимание к технической его стороне, проведение вскрытий в ранние сроки после смерти, учет агональных и посмертных изменений, пороков развития позволяют предупредить возникновение морфологических артефактов, правильно оценить аномалии. Проведенный подробный тематический анализ качества исследования трупов в случаях смерти от повешения послужил предметом обсуждения на областном совещании экспертов, итоги рецензирования также изучены на методическом совете. В целях Дальнейшего усовершенствования экспертной работы по обсуждаемому разделу выполнен ряд мероприятий нами разработан типовой формализованный Акт судебно-медицинского исследова-
ПОСТСТРАНГУЛЯЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
13.1. Определение понятия
Судебно-медицинская оценка постасфиксических состояний издавна интересовала судебных медиков. Так, еще A. Tardieu (1870) принадлежат два наблюдения над извлеченными из петли, у которых он констатировал бессознательное состояние, паралич мочевого пузыря и прямой кишки, другие нарушения вегетативной нервной системы. ЭР. Гофман (1891) первым из судебных медиков разделил симптомы, наблюдаемые у извлеченных из петли, на местные, обусловленные собственно ее действием, и общие (бессознательное состояние, судороги, расстройства психики. Термин «постасфиксическое состояние, хотя и укоренился в су
дебно-медицинской литературе и экспертной практике, представляется нам неудачным последующим основаниям. К этой группе относят патологические проявления после самых разнообразных состояний повешения, удавления петлей и руками, утопления, сдав- ления груди и живота, пребывания в замкнутых пространствах, закрытия дыхательных путей инородным телом и даже осложнений беременности (внутриутробная асфиксия плода. Характеризуясь разным этиопатогенезом и симптоматикой, они требуют различных подходов к реанимации и лечению. Очень разнородной является и морфология указанных состояний в случаях наступления смерти. Совершенствование реанимационной службы, создание широкой сети больниц скорой помощи, внедрение в практику современных Диагностических методов и эффективных лекарственных средств Улучшили качество оказания лечебной помощи при повешении,