Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
1984). Содержание глюкозы в крови по нашим наблюдениям, составляло в среднем 200 мг. К патологическим процессам, развивающимся при постстрангу- ляционной болезни, относится и лихорадочная реакция. МИ. Федоров (1967) отмечал стойкое повышение температуры тела улиц, извлеченных из петли. При этом, чем продолжительнее была странгуляция, тем больше удельный вес больных с гипертермией в данной группе потерпевших, тем выше у них температура. Так, если после сдавления шеи в течение 2—3 мин среднее повышение t° составляло Сто после минутной странгуляции — С. На гипертермию в своих наблюдениях обращали внимание A. Bergzeller, К. Nowotny (1937); К. Dvorak, H. Ingrova (1960); Z. Tomaszewska (1984). Из изученных нами 25 случаев, выраженное повышение температуры тела отмечено в 18-ти. В течение первых 3—4 ч пребывания в стационаре гипертермия достигала С, поднимаясь к вторым суткам до С. Это позволяет отнести наблюдающуюся температурную реакцию к группе неинфекционных лихорадок (Адо АД, Ишимова Л. МВ ее генезе, с нашей точки зрения, могут иметь значение асептические пирогены, освобождающиеся вследствие травмы шеи петлей, некоторые гормональные компоненты стрессорной реакции, сопровождающей повешение, нарушение функционирования ядер гипоталамуса вследствие нарушения микроциркуляции в головном мозге. Характерным для гипертермической реакции при постстрангуля- ционной болезни, по нашим данным, является ее стойкость. Так, после введения литических смесей температура тела обычно несколько снижалась на 3—4 часа, после чего вновь следовал ее подъем. В заключение следует подчеркнуть, что клиническая нормализация функциональных расстройств ЦНС и внутренних органов в легких случаях при условии адекватного лечения обычно наступает через 1—2 недели, и лица, перенесшие странгуляцию, оказываются практически здоровыми, возвращаются к труду. Так, лишь в 3 наблюдениях из ми И. А. Концевич (1968) констатировала выздоровление в сроки, превышающие 4 недели. Иные варианты исхода охарактеризованы нами в разделе 13.3. Таким образом, при постстрангуляционной болезни формируется полисистемная патология, через ряд замкнутых порочных кругов Глава 13 239 потенцирующая прогрессирование изменений во многих внутренних органах, особенно в головном мозге, легких, сердце, являющихся в данном случае «органами-мишенями». 13.3. Отдаленные последствия странгуляции Изучению отдаленных, наблюдающихся спустя месяцы иго ды после сдавления шеи, последствий странгуляции, посвящены единичные публикации (Амбрумова А. Г, Целибаев Б. Аи др. Первым подробным исследованием в этом плане стала работа МИ. Федорова (1967) по освидетельствованию 111 человек, перенесших повешение. Автором установлено типичное сочетание изменений, характеризующих поздние последствия странгуляции шеи расстройства памяти, изменение характера, нарушение внимания, постоянные головные боли. Крайне редко отмечались также снижение интеллекта, стойкие нарушения зрения и слуха центрального характера. К наиболее важными частым изменениям (у 43 % суицидентов) МИ. Федоров отнес стойкое расстройство памяти. Ее снижение отмечалось, в основном, самими пострадавшими, и лишь в небольшой части случаев (лица, перенесшие минутное повешение) грубые нарушения памяти легко фиксировались окружающими. Клинические особенности и варианты амнезии изложены в разделе 13.2.2. Изменения памяти являются динамическим процессом впервые месяцы после повешения она была резко понижена, со временем несколько улучшалась, но полного восстановления не происходило практически никогда. МИ. Федоров приводит ряд соответствующих наблюдений, проведенных через 5, 10, 12 лет после попытки суицида. При изучении отдаленных последствий (через 1—2—3 года) изменений, обычно наблюдаемых в ближайшее после странгуляции время, у большинства подэкспертных И. А. Концевич (1968) не выявила, кроме амнезии (22 случая из 37), отмечавшейся на события, связанные с моментом суицидной попытки. С нашей точки зрения, этот процент имеет относительный характер, так как нередко бывает сложно отграничить подлинную амнезию от нежелания потерпевшего обсуждать попытку самоубийства. Наблюдавшиеся у суицидентов (до 25 % исследуемой группы) продолжительное время повышенная утомляемость, головная боль, 240 Судебно-медицинская экспертиза повешения головокружение, расстройство памяти велик нарушению работоспособности в течение многих месяцев. Лишь в случаях со значительным поражением ЦНС, выраженным снижением интеллекта, деменцией, дело заканчивалось полной утратой трудоспособности Федоров МИ. Показательный в этом плане случай приводят НС. Юноша 15 лет доставлен в клинику после су ицидной попытки, без сознания. В течение 2 дней проводилась ИВЛ, на ЭЭГ констатировалось резкое уплощение кривых с аритмичной кратковременной (посек) активностью, в течение недели — спастический гемипарез слева, три недели наблюдалась моторная афазия. Выписан из клиники через 55 дней с явлениями ретро- и антероградной амнезии (на события в течение недели до повешения и 3 недель пребывания в больнице. При контрольном осмотрев клинике через 4 года констатированы явления деперсонализации личности со склонностью к возбужденному состоянию, стойкими изменениями на ЭЭГ. Р. А. Якупов (1990) также считает, что при неполном восстановлении функций ЦНС состояние дезориентации и расстройств памяти на текущие события (фиксационная амнезия) может сохраняться практически постоянно, что приводит к стойкой инвалидизации различной степени. МИ. Федоровым (1967) у 44 % спасенных выявлено изменение характера по травматическому типу. Люди становились вспыльчивыми, неадекватно реактивными, не понимали шуток, не терпели противоречий, не переносили шум. Некоторые из них, ранее общительные и веселые, стали угрюмыми, замкнутыми. Нарушения характера чаще отмечались в группах с более продолжительной странгуляцией. Все рассмотренные расстройства ЦНС в своей основе имеют материальный субстрат (необратимые изменения нейронов соответствующих центров. Органическое слабоумие, как правило, проявляется уже востром периоде после странгуляции, крайне редко возникая в отдаленные сроки (Mikulec A., 1958). Значительно чаще, чем деменция и грубые нарушения ЦНС, после повешения наблюдаются стойкие микросимптомы органического поражения головного мозга, клинически выражающиеся пирамидной недостаточностью, нарушением функций черепно-мозговых нервов (Федоров МИ. Лишь у 8 спасенных (7 %) и через много месяцев остались стойкие нарушения местной иннервации Глава 13 241 шеи анестезия или гипостезия, расстройства глотания, травматический парез голосовых связок. У 16 % констатировано расстройство вегетативной нервной системы (гипергидроз. В единичных случаях отмечены снижение зрения, слуха, возникновение заикания, учащение эпилептических припадков. Л. С. Гапеева, СБ. Трахтенберг (1974) опубликовали случай стойкой утраты зрительной функции после странгуляции, повлекшей нарушение кровообращения головного мозга в бассейне позвоночных артерий с поражением коры и белого вещества затылочных долей (в области шпортной борозды) с развитием кортикальной слепоты. Что касается полного исчезновения следов странгуляционной борозды, тов случаев МИ. Федоров (1967) констатировал его к 15 дню после повешения, в 8 % — в пределах месяца, в 5 % — к 1.5 месяцами лишь в 2 случаях они наблюдались при осмотре через 1 год. При этом следы борозд были представлены отчетливыми полосами, отличающимися цветом от окружающей кожи, шириной до 0.5 см, причем водном случае полоса была пигментиро ванной, в другом — беловатой. В 6 наших наблюдениях при осмотре пострадавших через месяц после суицидной попытки каких-либо изменений кожи шеи на месте бывшей ранее странгуляционной борозды мы не выявили, отмечалось лишь снижение кожной чувствительности выше странгуляции. Таким образом, вышеуказанный комплекс симптомов, в первую очередь, расстройства памяти, внимания, изменения характера, нарушения функций черепно-мозговых нервов, сохраняющихся спустя месяцы и годы после попытки повешения, характеризует собой клиническую картину хронической постстрангуляционной болезни. 13.4. Возможность оживления повешенных А. М. Чарный (1947), И. Р. Петров (1952) считают, что запас кислорода в организме человека (кровь и другие ткани) составляет около 2.5 л, что достаточно лишь на 1.5 мин жизнедеятельности, после чего наступает состояние острой гипоксии. Распространено мнение, что максимальное время переживания головным мозгом человека такого состояния не превышает обычно 3—4 мин (Негов- ский В. А, 1960). Следовательно, при полном прекращении досту- 242 Судебно-медицинская экспертиза повешения па воздуха в легкие гибель мозга должна наступить примерно через 4—5 мин. Вместе стем, имеются указания, что головной мозг может перенести вдвое большие сроки остановки кровообращения, чем вышеуказанные (Hirsch H., 1957, 1980; Schneider M., 1963). С этими данными согласуются рекомендации P. Safar (1984), считающего возможным поднять верхнюю границу крайне сомнительного (ноне безнадежного) прогноза для жизни до срока 20—22 мин. Новейшие экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что общераспространенные представления о необыкновенно низкой толерантности нейроцита к гипоксии являются преувеличенными. Время их выживаемости приближается к 20 мин, что соответствует аналогичному показателю для кардиомиоцита, нефро- цита, гепатоцита (Пермяков Н. К, 1990). На практике существует крайнее разнообразие условий странгуляции. При ряде обстоятельств, плавном темпе повешения в широкой мягкой петле, особенно при заднем или задне-боковом ее положении, неполном висении, поступление воздуха вдыхательные пути полностью не прекращается, с чем, в числе прочих обстоятельств, связано и увеличение асфиксического периода (Мишин Е. С, 1975; Мо- лин Ю. А, 1979). Мнения судебных медиков о возможности оживления после извлечения из петли значительно варьируют. Э. Кноблох (1960) указывает, что в литературе X V I I I — X I X в. оживление допускалось, в основном, при длительности странгуляции в 1 мин. По мнению Е. Martin (1938), К. Bucher (1955), этот срок должен быть увеличен домин, поданным домин. П. М. Вроблевский (1926), A.M. Гамбург (1948), G. Hansen (1957) допускали перспективу временного оживления (с возможной последующей смертью) в течение 10—15 мин от начала повешения. Точно определить время странгуляции можно лишь при наличии свидетелей, непосредственных или косвенных, в редких случаях — и путем хронометража (наблюдение казней. Следует указать, что в судебно-медицинской литературе имеются единичные публикации об успешном оживлении даже через 15— 30 мин (Карякин В. ЯНе исключая эту возможность, мы полагаем, что такие цифры могут быть объяснены либо попыткой инсценировки суицида, либо, как это имело место водном из наших наблюдений, при особых условиях повешения (неоднократная подстраховка подтягиванием на Глава 13 243 руках к брусу, на котором была закреплена петля. Интересное суждение высказал A. Ponsold (1967). Он полагал, что теоретически, при особых условиях (например, при гипотермии, головной мозг может перенести минутную острую гипоксию при повешении, но практически, вследствие грубых нарушений микроциркуляции, он умирает раньше. Попытки оживления повешенных МИ. Федоровым (1967) были успешными, если у них при снятии с петли наблюдалась сердечная деятельность. И. А. Концевич (1968) подтвердила имевшиеся в литературе данные о возможности достижения полного восстановления функций организма после минутной странгуляции (практически во всех случаях имело место повешение с наличием точки опоры. Она обоснованно указала, что утверждения авторов известных учебников (Райский МИ, и др) о необратимости минутного повешения неправильно ориентируют медицинский персонал, что чревато потерей человеческих жизней, которые могут быть спасены при быстрой и квалифицированной медпомощи. Создание в послевоенные годы эффективного комплекса простых и доступных методов восстановления деятельности сердца и дыхания совершило переворот в психологии врачей, поверивших ввоз можность борьбы за жизнь больного, находящегося в терминальном состоянии, в том числе в периоде клинической смерти (Негов- ский В. А, 1960). В настоящее время усилиями реаниматологов, в первую очередь, отечественных, успешно решаются и задачи, возникающие после возвращения людей к жизни, обусловленные необходимостью полного восстановления функций организма как целого и возврата к нормальной социальной жизни. 13.5. Современные возможности реанимации и интенсивной терапии лиц, извлеченных из петли Вопросы оказания экстренной медицинской помощи извлеченным из петли представляют интерес и для судебных медиков. При выезде на МП эксперт может встретиться с терминальным состоянием, требующим экстренного врачебного пособия. Нам неоднократно приходилось беседовать с судебно-медицинскими экспертами, которые оказывали до прибытия Скорой помощи первую вра- 244 Судебно-медицинская экспертиза повешения чебную помощь в обсуждаемых ситуациях. При написании данного раздела был учтен и собственный опыт работы врача Скорой помощи, и практика реанимации терминальных состояний. Клинические проявления и основные принципы оказания первой врачебной помощи при повешении изучены достаточно хорошо кузнецов В. И, 1976, Неговский В. Аи соавт., 1977; Авруц- кий Г. Я. и соавт., 1989; Schutz H., Busse О, 1979, и др. Тяжесть состояния больного определяется длительностью и характером странгуляции последняя наступает быстрее всего при сдавлении шеи скользящей петлей с передним ее расположением. При состояниях средней тяжести сознание пострадавших, как правило, нарушено, они возбуждены, регистрируются клонические или тонические судороги, может развиться эпилептиформный синдром. Лицо отечное, синюшно-багрового цвета, наблюдаются множественные точечные кровоизлияния в конъюнктиву, голосовые связки, отмечается гиперемия носоглотки, барабанных перепонок. Дыхание резко учащено, стридорозное, шумное, иногда аритмичное. Пульс учащен до 120—149 в мин, нередко отмечается нарушение ритма. Наблюдаются брадикардия, гипертензия, набухание вен шеи. Для тяжелого течения постстрангуляционной болезни характерны потеря сознания, расслабление скелетной мускулатуры, апноэ, фибрилляция желудочков, исчезновение зрачковых и корнеаль- ных рефлексов, парез сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. После выведения больного из тяжелого состояния отмечаются ретроградная амнезия, нередко развиваются острые психозы (улиц с алкогольным анамнезом, хондроперихондриты гортани, бронхолегочные осложнения. 13.5.1. Основные направления оказания неотложной помощи /. Обеспечение проходимости дыхательных путей Восстановление проходимости дыхательных путей включает в себя освобождение шеи от петли, груди и живота — от стесняющей одежды аспирация из ротовой полости слизи и пены выполнение приемов, обеспечивающих профилактику западения языка (метод Сафара): а) разгибание головы (выполняется с осторожностью, т. к. возможно повреждение шейного отдела позвоночника б) тракция нижней челюсти относительно верхней кпереди и кверху в) поворот головы. Глава 13 245 Рис Устройство для выполнения пунк- цяонной конико- трахеосто- мии При повреждении хрящей гортани петлей развивается отек голосовых связок, приводящий к декомпенсированному стенозу гортани. В таких случаях для восстановления проходимости дыхательных путей показана срочная интубация трахеи, а при невозможности ее выполнения (отсутствие необходимого оборудования, медикаментов, технические трудности, первоочередной процедурой становится пункционная коникотрахеостомия, производящаяся специальным инструментом (рис. 70; В. Н. Лапшин и соавт., 1982) в течение нескольких секунд даже лицами, не имеющими опыта выполнения хирургических вмешательств (Лапшин В. Ни соавт., 1985). //. Восстановление адекватного дыхания Если восстановление проходимости дыхательных путей не обеспечивает эффективной вентиляции, ау пострадавшего отмечаются психомоторное возбуждение, судороги, стойкий цианоз, одышка (ЧДД> 40) показан перевод больного на ИВЛ (Радушкевич В. Пс соавт., 1970; Шпунт МА. с соавт., 1970, и др. Для этого производится премедикация (атропин 0.5—1.0 мг се- датация (седуксен или аналог 10—30 мг миорелаксация (дитилин или аналог 100—200 мг вентиляция тугой маской интубация трахеи с последующим переводом пациента на ИВЛ ручным или аппаратным способом. Перечисленные препараты вводятся внутривенно, медленно. Для катетеризации целесообразно использовать подключичную, ярем- 246 Судебно-медицинская экспертиза повешения ную или бедренную вены. У пациентов с хорошо выраженными подкожными сосудами удобна постановка пластиковой флексули. В критических ситуациях интубация трахеи выполняется на фоне неадекватного самостоятельного дыхания без предварительного введения медикаментов (Лапшин В. Н, Яковлев В. Н, 1986). Практика свидетельствует, что отсрочка начала проведения ИВЛ резко усугубляет тяжесть состояния больных и удлиняет сроки восстановительного периода. 111. Восстановление сердечной деятельности Остановка кровообращения требует незамедлительного проведения реанимационных мероприятий, которые включают в себя непрямой массаж сердца (не менее 50 надавливаний в минуту на грудину ИВЛ ручным дыхательным прибором (мешок Амбу) или способом рот корту внутрисердечное введение атропина (1 мг, адреналина (1—6 мг, хлористого кальция (1000 мг внутривенное введение соды ( 3 — 5 % — 300—600 мл) с кортикостероидными гормонами (преднизолон 90—270 мг дефибрилляцию (при трепетании желудочков. Личные наблюдения МИ. Федорова (1967) показывают, что у повешенных восстановить сердечную деятельность удается значительно легче, чем дыхание. Если сердцебиения не прекращались, то с помощью непрямого массажа и искусственного дыхания это удается в течение 5—15 мин. Самостоятельное дыхание устанавливается через более длительный срок. Если у оживляемого пациента при проведении энергичных реанимационных мероприятий в течение 20—30 мин не удается восстановить эффективной сердечной деятельности и самостоятельного дыхания, то принятые меры следует считать бесперспективными и констатируется биологическая смерть. Своевременное и адекватно выполненное реанимационное пособие на догоспитальном этапе является решающим фактором, определяющим эффективность лечения таких больных в стационаре, куда они и должны срочно госпитализироваться. |