Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
онной болезни. При оформлении свидетельства о смерти, экспертных выводов, в беседах с родственниками умерших следует проявлять особую осторожность, так как необоснованное заключение судебно-медицинско го эксперта может повлечь за собой неправомерное возбуждение уголовного дела против лечащего врача. 13.7. Решение некоторых экспертных вопросов 13.7.1. Оценка степени тяжести телесных повреждений Экспертная практика и данные литературы свидетельствуют, что судебно-медицинская оценка степени тяжести постстрангуляцион- ных состояний связана с определенными трудностями. Они обусловлены отсутствием исчерпывающих указаний по определению тяжести телесных повреждений в подобных ситуациях (Правила, 1978), многообразием клинических проявлений, недостаточными Глава 13 265 сведениями о динамике симптоматики при этом, сложностью оценки в случаях, когда сдавление шеи может не сопровождаться асфиксией при наличии следов странгуляции, и, наоборот, выраженной клиники при отсутствии видимых повреждений шеи. Эксперты достаточно редко оценивают степень тяжести пост- странгуляционных состояний. Так, поданным В. В. Козлова (1976), такие экспертизы составляют 0.37 % от общего числа тяжких телесных повреждений. Поданным нашего бюро за 1991 — 1993 гг., эта цифра равна 0.2 %, подавляющее их число связано с последствиями удавления петлей. В практике отделов экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц наблюдаются, как правило, случаи, когда освидетельству- емый остался живым после кратковременного сдавления шеи, с последствиями которого организм справился самостоятельно. При этом постстрангуляционные расстройства выражены не очень четко, а ряд важных диагностических признаков (потеря сознания, судороги, цианоз и др, недоступен непосредственному наблюдению эксперта ввиду кратковременности их существования. Оценка таких расстройств получила освещение в ряде публикаций (Вроблевский П. М, 1926; Корнеевский М. Е, 1946; Туни- на Э. Л, 1953, 1956; Концевич И. А, 1956, 1968; Федоров МИ Литвак АС КО, и др. Большое значение для правильной оценки степени тяжести имеет методика проведения экспертизы, в частности, детальное ознакомление с материалами уголовного дела, свидетельствующими оме ханизме травмы, факте и длительности потери сознания, наличии амнезии у потерпевшего, а также обязательное консультирование у специалистов. Проведение рентгенограммы шеи необходимо при подозрении на перелом подъязычной кости и хрящей гортани. При проведении экспертизы следует прежде всего установить факт сдавления шеи петлей. Наиболее постоянным признаком, выявляемым при этом, будет странгуляционная борозда. Следует помнить, что при повешении в мягких петлях борозды выражены слабо, быстро исчезают, иногда отсутствуют вообще. Странгуляционной борозде зачастую сопутствуют рассеянные мелкоточечные кровоизлияния в кожу лица, шеи, слизистые и соединительнотканные оболочки глазных яблок. Из объективных показателей механической травмы шеи при странгуляции ценны отоларингологические симптомы отеки гипе- 266 Судебно-медицинская экспертиза повешения ремия слизистой оболочки рта, глотки, гортани мелкоочаговые и точечные кровоизлияния в их слизистой оболочке, в барабанных перепонках. Клинически регистрируются осиплость голоса, нарушения глотания, сухость в горле, боль в области борозды и глубжележащих тканях шеи, шум в ушах. Иногда наблюдаются переломы подъязычной кости и хрящей гортани. Из признаков поражения ЦНС отмечаются потеря сознания, амнезия, судороги, микроорганическая симптоматика и др. Механическая асфиксия, сопровождающаяся выраженным расстройством мозгового кровообращения, всегда представляет угрозу для жизни потерпевшего. Это обстоятельство давно принято во внимание авторами нормативных документов. Нам представилось интересным проследить изменения их текстов. Пункт Л Правил определения степени тяжести телесных повреждений (утвержденных МЗ РСФСР 4.04.61 г) гласил, что расстройство мозгового кровообращения с потерей сознания, амнезией, возникшее от сдавления шеи нетлей или руками, если это объективно устанавливается клиническими данными и обстоятельствами дела относится к числу опасных для жизни повреждений. Соответствующий пункт Правил 1978 г. не претерпел принципиальных изменений «Сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождавшиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др, если это установлено объективными данными. Как видно из текста, Правила не указывают исчерпывающего перечня конкретных признаков асфиксии и их выраженности, в соответствии с чем симптомы постстрангуляционного состояния можно было бы считать бесспорно опасными для жизни. Эта ситуация чревата возможностью произвольного толкования экспертами обсуждаемого пункта, ошибками в оценке степени тяжести телесных повреждений. Надеемся, что в новом варианте Правил, в обсуждении которого мы участвовали, текст этого раздела будет конкретизирован. Некоторые эксперты, точку зрения которых обобщают ЛИ. Ципковская, В. П. Ципковский (1957), рекомендуют при подобных повреждениях не определять степень их тяжести, а лишь описывать характер следов на шее и устанавливать механизм возникновения, оставляя общую трактовку случая следствию. Вряд ли такая позиция правомерна. Глава 13 267 Длительная потеря сознания (десятки минут, часы, сутки) несомненно свидетельствует об опасности для жизни, что не оспаривается ни одним из исследователей. Значительно больший интерес представляют случаи кратковременной утраты сознания. Даже малая ее продолжительность (минуты) не дает основания исключить опасность для жизни в момент странгуляции, если наряду с потерей сознания устанавливается ряд объективных показателей развившейся асфиксии (Козлов В. В, 1976). Другим важнейшим клиническим признаком, который может характеризовать опасное для жизни нарушение кровообращения головного мозга, является амнезия. Выше отмечалось, что иногда свидетельствуемые не могут точно указать, теряли ли они сознание. Поскольку амнезия является следствием его нарушения, она сама по себе может служить доказательством его утраты после странгуляции шеи (при исключении ее алкогольного генеза. Для подтверждения и правильной оценки амнезии целесообразно пользоваться консультацией психиатра, учитывать ее в совокупности с другими объективными признаками. Э. Л. Тунина (1953), РЕ. Бакшинская (1956), МА. Федорова (1958) считают экхимозы на коже лица, шеи, слизистых оболочках полости рта, соединительных оболочках и склерах глаз основным объективным показателем расстройства мозгового кровообращения и, поэтому, признаком жизнеопасности во всех случаях. Э. П. Александров (1987), подтверждая постоянную встречаемость этих признаков при постстрангуляционных состояниях, подчеркивает, что наблюдались они как при тяжелых проявлениях асфиксии, таки при легких последствиях сдавления шеи. Наши наблюдения подтверждают мнение Э. П. Александрова. Известно, что подобные экхимозы отмечаются также при сильном приступообразном кашле, неукротимой рвоте, при родах и других состояниях, сопровождающихся резким подъемом давления в системе верхней полой вены. Имеют значение и особенности организма — у некоторых людей такие кровоизлияния возникают легко даже в нормальном состоянии, при незначительных колебаниях венозного давления, что обусловлено повышенной проницаемостью сосудистых стенок. Следовательно, наличие этого признака без сочетания с другими показателями расстройства мозгового кровообращения имеет лишь относительное значение и не является показателем жизнеопасного состояния. Вышеизложенное относится к экспертизе взрослых потерпевших. 268 Судебно-медицинская экспертиза повешения Таблица 8 Клиническая характеристика постасфиксического состояния после опасной для жизни ст рангу ляшлонной асфиксии (по Р.А.Якупову) Стадии Периоды постасфикси ческого состояния 1. Асфикси- ческая кома постасфикси ческого состояния 1. Стадия арефлексии. мышечной атонии и резкого угнетения стволовых функций 2. Стадия децереб рационной ригидности, пирамидной гипертонии и тонических судорог Клиническая симптоматика Отсутствие реакций на внешние раздражения и рефлексов (роговичного, арачкового, глотательного и др. максимальное расширение зрачков. Глаза полуоткрыты, глазные яблоки фиксированы кверху в положении расходящегося косоглазия. Мышечный тонус снижен, пассивное вытянутое положение тела и конечностей с ротацией стоп кнаружи, следы непроизвольной дефекации и мочеиспускания. Пульс слабого наполнения и напряжения, временами не прощупывается, тоны сердца ослаблены, аритмичны, артериальное давление 70/30 мм рт.ст. или не определяется. Цианоз с мраморным оттенком кожных покровов, акроцианоз, синюшность и одутловатость лица, шеи, мелкоточечные кровоизлияния на слизистой оболочке век. Дыхание затрудненное, ослабленное с участием вспомогательных мышц, аритмичное, временами останавливается, изо рта и носа выделяется пенистая слизь. Тоническое напряжение всей скелетной мускулатуры по типу децеребрационной ригидности с преобладанием в группе мышц-разгибателей, мышц шеи с тризмом челюстей. Тонические су дороги-напряжение мышц верхних и нижних конечностей с пиперэкстензией их и с нарастающими по интенсивности непроизвольными движениями кистей и пальцев рук замедленного пронаторно-сгибагельного характера, вытягивание стоп врезкой подошвенной флексии, прогибание туловища в спине. Периодически наступает мышечная дрожь (тремор) с частыми асинхронным подергиванием отдельных мышечных групп преимущественно плечевого пояса. Резкое усиление сухожильных рефлексов с расширением их рефлексогенных зон. Наличие рудиментарных рефлексов (симптомы орального автоматизма- ладонно-подбородочный, хоботковый и др, патологических рефлексов разгибательного типа (разгибательный рефлекс Бабинского, симптом Оппенгейма. Гордона и др, защитных рефлексов в виде сгибаний ног при тактильном раздражении подошв, сгибании рук в локтевом и лучезапястном суставах при тактильном раздражении ладоней. Зрачки расширены, глазные яблоки периодически совершают плавательные движения или возникает горизонтальный нистагм. Роговичный, зрачковый, глотательный и кашлевой рефлексы отсутствуют. Обильное потоотделение, кожные покровы гипе- ремированы с синюшным оттенком, повышение температуры тела до 38-39 еС. Постепенное повышение артериального давления, учащение пульса до 160-180 в мин. Дыхание затрудненное, хрипящее, аритмичное, тризм челюстей, отек языка, гиперемия и отек слизистых оболочек полости рта и дыхательных путей, обильное выделение пенистой слизи, нередко с примесью крови и рвотных масс. Глава П. Оглушения, эффективно- подкоркового психомоторного возбуждения Стадии постасфикси- ч ее кого состояния 3. Стадия то- нико-клони- ческих судороги других гиперкинезов 1. Стадия сопора и глубокого оглушения 2. Стадия легкого оглушения и сонливости Таблица 8 (продолжение) Клиническая симптоматика На фоне повышенного мышечного тонуса наблюдаются размашистые насильственные движения руки ног, отведение, приведение, сгибание и разгибание их. вращательные движения в лучезапястных суставах, вращательные движения туловища. Приступы клонических судорот различной интенсивности — от локальных спорадических подергиваний конечностей, усиливающихся при внешних раздражениях до продолжительных генера лизованных судорожных припадков по типу эпилептического статуса. Патологические рефлексы сгибательного типа хватательный рефлекс при штриховом раздражении подошв, рефлекс Рос- солимо. Нечленораздельные звуки и крик, стон, гримасы боли при тактильных раздражениях (гиперпатия). К концу периода восстанавливаются глотательный и кашлевой рефлексы, рогович- ный рефлекс и реакция зрачков на свет. Тоны сердца усилены, учащены до 180-200 в мин, аритмичны. Артериальное давление повышается до 250/150 мм рт.ст. Дыхание затрудненное с удлиненным выдохом, неравномерное по глубине и частоте (судорожное дыхание урежение. снижение глубины дыхания и продолжительные периоды апноэ вовремя приступов судороги резкое учащение (до 30-40 в мин) в меж приступком периоде. Гиперемия и одутловатость лица, гипертермия, гипергидроз, обильный диурез, макро и микрогематурия, в отдельных случаях маточное иже лудочное кровотечение. Появление признаков восстановления сознания — ориентировочная реакция на обращение в виде временного прекращения движений, попытки фиксировать взор. Прекращение тони- ко-клонических судорог. Приступы психомоторного возбуждения по типу аментивно-делириозного состояния — частые изменения положения тела, переворачивания вниз лицом, вращательные движения головой, попытки встать. Сгибательно-раз- гибательные движения конечностей по типу тройного укорочения в ногах, автоматизированной жестикуляции в руках. Кратковременные судорожные подергивания конечностей. Патологические рефлексы сгибательного характера. Гиперемия лица. гипергидроз, гиперестезия. ЧСС до 120-140 в мин. артериальное давление повышено до 160/100 мм рт.ст Дыхание учащено до 20-25 в мин. Гиперемия и отечность слизистых оболочек век, дыхательных путей. Сухие и влажные хрипы в легких. Затруднение глотания. Прекращение психомоторного возбуждения, полусонное состояние, слабое реагирование на окружающее, дезориентация в пространстве и окружающей обстановке. Появление способности фиксировать взор при обращении, выполнять простейшие указания (поднять руку, открыть рот и др, словом или жестом отвечать на вопросы о самочувствии. Констатация жажды, жалобы на боли в области шеи и др. Соматически; слабость, лабильность функции дыхания и сердеч но-сосудистой системы — резкая тахикардия, одышка и гипергидроз при движениях. Выражение растерянности и недоумения на лице. При неврологическом обследовании выявляется мышечная дистония, менингеальный синдром — ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптом Брудзинского. 270 Судебно-медицинская экспертиза повешения Таблица 8 (продолжение) Клиническая характеристика постасфиксического состояния после опасной для жизни странгуляционной асфиксии (по Р.А.Якупову) Периоды постасфикси ческого состояния III. Дезориентации и расстройств памяти Стадии постасфикси ческого состояния 1. Стадия дезориентации во времени и месте пребывания 2. Стадия расстройства памяти натеку щие события кратковременной памяти) Клиническая симптоматика Чередование состояния покоя и сонливости с двигательным беспокойством и суетливостью. Дезориентация во времени и месте пребывания, растерянность, неадекватная реакция на окружающее, отсутствие критики к своему состоянию, неленость поведения, чередование эйфоричности с повышенной возбудимость и аффективностью. Ретроградная и антероградная амнезия, конфабуляторные высказывания (ложные узнавания) — пребывание в стационаре связывают с травмой, различными заболеваниями, перенесенными ранее, и другими причинами — пострадавшие как бы возвращаются к событиями состояниям, ранее имевшим место в их жизни. Полное отрицание (иногда бурное) факта странгуляции, требование немедленной выписки, злобность и подозрительность, обвинение медицинского персонала в насильной госпитализации. Прекращение конфабуляторных высказываний и явлений дезориентации вместе пребывания и во времени. Восстановление критического отношения к своему состоянию и адекватной реакции на окружающее. Выявляется амнести- ческий симптомокомплекс — снижение способности запоминания текущих, особенно малозначительных, событий — фиксационная амнезия, легкая тормозимость запоминания различными побочными раздражителями. Границы ретроградной и антероградной амнезии несколько сокращаются — вплоть до периода времени, непосредственно предшествовавшего моменту странгуляции и следующего за стадией глубокого оглушения. Выявляется не грубая, но четко выраженная неврологическая симптоматика рассеянного характера. 1. Нарушения функций черепно-мозговых нервов — глазодвигательных пары анизокория, дефект конвергенции, неравенство реакции зрачков на свет, ограничение подвижности глазных яблок в стороны, парез взора, горизонтальной нистагм; лицевого и подъязычного нервов (VII и XII пары симметрия носогубных складок, опущение угла рта, уклонение языка в сторону, небольшая атрофия половины языка тройничного нерва (V пара одностороннее или двухстороннее снижение роговичного рефлекса. II. Пирамидная недостаточность двухстороннее или преимущественно одностороннее повышение глубоких рефлексов с расширением их рефлексогенных зон, снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Бабинско- го, Якобсона-Ляске и др. III. Менингеальная симптоматика и нарушения функций мозжечка (задне-черепная симптоматика ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптом Брудзинского, неустойчивость в позе Ромберга, Глава 13 271 Таблица 8 (продолжение) Клиническая симптоматика атаксическая походка, интенционное дрожание, мимопо- падание при пальце-носовой пробе. IV. Нарушение функций периферической нервной системы по корешковому типу жалобы на чувство онемения и боли в области шеи. затылка, ушной раковины, плеча и верхней части грудной клетки. Снижение чувствительности в зоне иннервации ушного, большого и малого затылочных нервов, выраженные симптомы натяжения по шейно-плече- вому типу болезненность при пальпации шеи на стороне преимущественного сдавления петлей, болезненность при отведении головы в противоположную сторону и при отведении плечевого пояса назад. Примечание продолжительность периода асфиксической комы составляет в среднем 10- 12 ч (от 4 до 24 ч) в зависимости от продолжительности странгуляции, своевременности и адекватности реанимационных мероприятий и интенсивной терапии период оглушения и аффективно-подкоркового психомоторного возбуждения длится в среднем 3.5 суток (от 2 до 5 суток период дезориентации и расстройств памяти на текущие события (фиксационная амнезия) сохраняется неопределенно длительное время (практически постоянно, что ведет к стойкой утрате трудоспособности различной степени. Особенно внимательным эксперт должен быть при оценке обсуждаемых состояний у малолетних детей, которые лишены способности правильно оценить факт кратковременной утраты сознания и сообщить о нем. При этом множественные точечные кровоизлияния в кожу головы и слизистые оболочки (при исключении фоновых заболеваний и состояний, характеризующихся подобными проявлениями) должны рассматриваться как показатель жизнеопасного состояния у ребенка. МИ. Федоров (1967) полагал, что факт появления выраженного судорожного синдрома, сопровождающего бессознательное состояние, дает основание для квалификации телесных повреждений в качестве тяжких. Безусловно свидетельствующим о расстройстве мозгового кровообращения при асфиксии является комплекс признаков потеря сознания, объективные неврологические симптомы нарушения гемоциркуляции в ЦНС. |