Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
Диагностически значимым критерием, свидетельствующим об опасности для жизни перенесенной асфиксии, является коматозное состояние с резким угнетением стволовых функций, арефлек- сией, мышечной атонией и последующим развитием децеребраци- онной ригидности, клонико-тонических судорог, патологических рефлексов разгибательного и сгибательного типа, расстройствами функций вегетативной нервной системы. Соответствующие характе- Периоды постасфикис- ческого состояния Стадии постасфикси- ческого состояния 272 Судебно-медицинская экспертиза повешения ристики ЭЭГ, ЭКГ, спиромегабалографии представлены в вышеприведенных таблицах Р. А. Якупова (1990). При неблагоприятных исходах пострадавшие погибают, как правило, в стадии арефлексии, резкого угнетения стволовых функций или в стадии децеребрационной ригидности и пирамидной гипертонии. Наши наблюдения, иллюстрирующие это положение, представлены в разделе 13.7.4. При выходе потерпевших из коматозного состояния, признаками, достоверно свидетельствующими об имевших место жизнеопасных явлениях, будут состояние оглушения, перемежающееся приступами психомоторного возбуждения, лабильность деятельности сердца в сочетании с нарушением функций вегетативной нервной системы, расстройствами КЩС, наличием на ЭЭГ патологической медленной активности (дельта- и тета-волн), судорожных потенциалов. После восстановления сознания симптомами перенесенного пострадавшими жизнеугрожающего состояния, являются психотиче ские расстройства (в том числе амнезия, нарушения функций че репно-мозговых нервов, признаки пирамидного дефицита, мозжеч ковые расстройства, менингеальная симптоматика, наличие на ЭЭГ дезорганизованного альфа-ритма и низкоамплитудного бета- ритма. При оценке степени тяжести повреждений у извлеченных из петли возможно применение и подпункта т Правил «... повреждения, повлекшие за собой шок тяжелой степени. Признаки шока нередко отмечаются при поступлении в стационар лиц соответствующей категории. Помимо поражений ЦНС, описаны значительные клинические и морфологические изменения сердца при постстрангуляционных состояниях (Федоров МИ Якупов Р. А, Жилис Б. Г, 1973; Dvorak К, Ingrova H., I960, и др. Поданным Р. А. Якупова (1986), признаками опасных для жизни расстройств функции сердца на ЭКГ являются синусовая тахикардия, явления перегрузки правой половины сердца на фоне гипоксии миокарда. На основании наблюдения 144 человек, находившихся в тяжелом состоянии после сдавления шеи, Р. А. Якупов констатирует, что опасные для жизни явления закономерно наблюдаются при длительности странгуляции свыше 4 мин. Следует иметь ввиду, что, благодаря рыхлости клетчатки шеи создаются благоприятные условия для возникновения и прогресси- рования кровоизлияний и отеков при переломах подъязычной кости Глава 13 273 и хрящей гортани, что может «отсроченно» привести к сужениям гортани, тяжелым нарушениям дыхания. Грозными осложнениями могут явиться западение вывихнутых хрящей, что ведет к стенозу, кровотечение при повреждениях слизистой оболочки гортани с угрозой гемоаспирации. Практика судебно-медицинской экспертизы показывает, что постстрангуляционные состояния целесообразно квалифицировать как по опасности для жизни, таки по их исходам. Результатом сдавления шеи может быть утрата функции, как в случае, описанном Л. С. Гапеевой и С. Б. Трахтенберг (1974) с развитием кортикальной слепоты у потерпевшего, или наступление полной потери трудоспособности, например, при децеребрации. Наша практика свидетельствует о возможности применения двойного критерия оценки повреждений в качестве тяжких как по признаку опасности для жизни, таки по исходу в виде полной утраты трудоспособности. Это позволяет следствию и суду полнее оценить соответствующую ситуацию. Последствием сдавления шеи может явиться кратковременное или длительное расстройство здоровья, и поэтому признаку его обычно относят (при отсутствии опасности для жизни) к разряду менее тяжких или легких телесных повреждений. Приводим одно из наших наблюдений. Мальчик 11 лет, извлечен матерью из мягкой петли на первой минуте повешения, положение тела в петле с касанием пола пальцами стоп. Сознания не терял (по словам ребенка. Тошноты, рвоты не было, обстоятельства подготовки повешения помнит хорошо. При осмотре экспертом на второй день после суицидальной попытки общее состояние удовлетворительное, лицо несколько отечное, с единичными мелкоточечными кровоизлияниями в височных областях, на щеках, подбородке. На коже передней поверхности шеи — незамкнутая слабо вдавленная с мелкоочаговыми осаднениями странгуляционная борозда. Заключение невропатолога резкое оживление сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексия брюшных рефлексов, дистальный гипергидроз. Неврологические нарушения сохранялись в течение четырех недель лечения в стационаре и поликлинике. В заключении эксперта повреждения оценены как менее тяжкие по признаку длительного расстройства здоровья на срок более 3 недель. Нередко наблюдается ситуация, когда эксперт констатирует у потерпевшего переломы подъязычной кости и (или) хрящей гортани 274 Судебно-медицинская экспертиза повешения Таблица 9 Сроки проявления и исчезновения странгуляционных борозд поданным судебно-медицинской литературы) Автор Н.Миновичи (1905) М.И.Федоров (1967) И.А.Концевич (1968) Ю.А.Молин (1980) Э. П Александров (1987) Время проявление борозды Материал петли мягкий 26 с 1 мин — — — полужесткий — 1 мин 3-4 мин 2-6 мин 2-3 мин жесткий — 30-40 с — — — Время исчезновения борозды Материал петли мягкий 8-11 дн. 1-3 дня — — — полужесткий — несколько дней 14 дн. — 7-10 дн. жесткий до 1 5 дн после чего остается пигментация или рубец — — без клинических признаков опасности для жизни. Такие повреждения должны квалифицироваться по исходу и, как правило, в качестве менее тяжких телесных повреждений. С целью восполнения критериев, приводимых в Правилах, Главным судебно-медицинским экспертом Министерства здравоохранения Российской Федерации в 1990 г. выпущено Методическое письмо, посвященное обоснованию признаков опасности для жизни при механической асфиксии от сдавления шеи. Р. А. Якупов, автор письма, на основе комплексного исследования основных систем жизнеобеспечения у 238 пострадавших, предложил таблицу симптоматики, которая является основой для диагностики прерванной асфиксии и Глава 13 175 определения опасности ее для жизни (табл. 8). Наш опыт экспертиз лиц, перенесших странгуляционную асфиксию, свидетельствует о поверхностном и неполном описании странгуляционной борозды врачами в историях болезни, амбулаторных картах больного, что отрицательно сказывается на доказательственной ценности таких документов. Это же касается и недостаточного знания клиницистами соответствующей симптоматики, неприменения консультаций узких специалистов, что приводит иногда к неправильным диагнозам, неадекватному лечению, существенным трудностям в определении степени тяжести телесных повреждений. Значительно утяжеляется экспертная оценка, если сдавление шеи сочетается с иной травмой. В практике нашего Бюро имел место случай, когда потерпевший при попытке самоповешения в камере предварительного заключения получил ЧМТ при падении после обрыва петли) с ударом головы о цементный пол. Учитывая сложность определения состояния потерпевшего, мы рекомендуем во всех сомнительных случаях проводить обсуждаемые экспертизы комиссионно, с участием специалистов соответствующего профиля (невропатолога, отоларинголога, психиатра, окулиста и др. Заключение комиссии экспертов о степени тяжести телесного повреждения должно даваться с учетом комплексной оценки судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего, его медицинских документов, показаний свидетелей, конкретных обстоятельств травмы. Таким образом, вопрос о тяжести телесных повреждений при постстрангуляционной болезни должен решаться только по суммарной оценке данных, полученных при очной экспертизе потерпевшего, входе анализа медицинской документации, результатов консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, целенаправленного изучения уголовного дела. Определение степени тяжести повреждений может проводиться либо по признаку опасности для жизни в момент причинения, либо по исходу. По первому из этих критериев такие повреждения квалифицируются как тяжкие при наличии комплекса данных, несомненно свидетельствующих о расстройстве мозгового кровообращения, либо о выраженных нарушениях функций сердечно-со судистой и дыхательной систем, подтвержденных инструментальными исследованиями (ЭЭГ, ЭКГ и др. Экхимозы на коже головы, шеи, слизистых и соединительных 276 Судебно-медицинская экспертиза повешения оболочках, наблюдаемые как после сдавления шеи, таки при иных, несвязанных со странгуляцией состояниях, без других показателей расстройства мозгового кровообращения не являются критерием опасности для жизни. 13.7.2. Установление времени проявления и исчезновения странгуляционных борозд В судебно-медицинской литературе имеются немногочисленные публикации, посвященные обсуждаемой в данном разделе проблеме. Эти данные сведены нами в табл. 9. К сожалению, авторы, как правило, ограничивались указанием на роль материала петли, в то время как для времени проявления, характера борозды, ее исчезновения, существенное значение имеют и другие факторы (вид повешения, его темп, возрасти иные особенности организма потерпевшего. Следует заметить, что укоренившийся в специальной литературе термин появление борозды не очень удачен, так как теоретически появляется она вовремя контакта шеи с петлей, а проявиться может спустя определенный период времени (или не проявиться вообще — например, при широкой петле из мягкого материала. Поэтому при наличии соответствующего вопроса следствия (дознания) эксперт должен быть осторожным в формулировке ответа. Целесообразен следственный эксперимент в конкретных условиях повешения на биоманекене с характеристикой, наиболее приближенной к данным потерпевшего (пол, возраст, рост, масса тела и др. Таблица 10 Определение продолжительности странгуляции шеи по МИ. Федорову, 1965) Длительность бессознательного состояния Длительность оглушения Продолжительность странгуляции в мин 1 5-6 мин 1-1.5 ч 2 10-20 мин 3-5 ч 3 25-30 мин 5-10 ч 4 1.5- 2.5 ч 10-15 ч 5 3.5- 5 ч 15-20 ч 6 7-10 ч 1-1.5 сут 7 9-15 ч 2-3 сут 8 16-22 ч 2-5 сут 9 1 сути более 5-14 сут Глава 13 277 13.7.3. Определение продолжительности странгуляции На основании детальных катамнестических исследований, показаний свидетелей и родственников, изучения медицинских документов, МИ. Федоровым (1964), с учетом знания момента извлечения пострадавшего из петли и времени восстановления сознания, предложен способ вычисления продолжительности странгуляции. Им рекомендована следующая формула Х УУ1, где X — продолжительность странгуляции в минутах Y — длительность бессознательного состояния в минутах. Формула достоверно отображает высокую нелинейную корреляционную связь между этими двумя величинами. Если известна продолжительность повешения, то, легко видоизменив формулу, можно определить предполагаемую длительность утраты сознания. Формула пригодна для установления длительности странгуляции свыше одной минуты. Не прибегая к вычислениям по формуле, соответствующие определения можно провести с помощью табл. 10. Если неизвестна величина периода бессознательного состояния или он не наблюдался, длительность странгуляции приблизительно может быть определена по другим параметрам (время проявления и исчезновения странгуляционных борозд длительность и характерам незии, судорожного синдрома изменения сердечно-сосудистой системы — см. соответствующие разделы данной главы. При продолжительности сдавления шеи в 8—9 мин максимальная граница потери сознания может быть несколько больше, чем указано в таблице. МИ. Федоров объясняет это небольшим количеством подобных наблюдений и особенностями развития по- стстрангуляционного процесса в этих случаях. 13.7.4. Установление причины смерти В судебно-медицинской литературе последних десятилетий практически отсутствуют работы, посвященные изучению патомор- фологии и причины смерти в постстрангуляционном периоде. За последние пять лет в практике нашего бюро встретилось 25 таких случаев. Условно их удалось разделить натри группы, характеризующиеся различной непосредственной причиной смерти. Приводим примеры, наиболее типичные для каждой группы. 278 Судебном ед и ц и нс ка я экспертиза повешения Наблюдение №1. К, 16 лет, извлечен из веревочной скользящей петли, в которой находился примерно 5 мин (висение полное, без признаков дыхания и сердцебиения. Врач Скорой помощи после восстановления сердечной и дыхательной деятельности доставил Кв стационар, где вскоре и наступила смерть. Диагноз при поступлении прерванное повешение, де кортикация, отек головного мозга. Общее время переживания суицидной попытки — около 20 мин. На вскрытии картина остро наступившей смерти мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктивы глаз и под эпикард, переполнение правой половины сердца, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов. На коже верхней трети шеи — замкнутая осадненная странгуляционная борозда. Ткань плавок соответственно половым органам обильно опачкана подсохшей спермой. При микроскопическом исследовании обратило на себя внимание резко выраженное полнокровие сосудов кожи соответственно странгуляционной борозде наретическое расширение сосудов мягкой мозговой оболочки и ткани головного мозга особенно, субэпендимарной зоны) со стазом эритроцитов, слабовыраженный отек мозга венозно-капиллярное полнокровие миокарда, печени, селезенки, легкого свежие кровоизлияния в альвеолах, сочетающиеся с очагами острой эмфиземы и ателектаза, в единичных венулах — лейкостаз. Судебно-ме дицинский диагноз включал странгуляционную борозду кожи шеи, общеасфиксические признаки смерти (в том числе эйяку- ляцию), асфиксическую кому (по клиническим данным. Наблюдение №2. Слет, повесился дома. В петле находился около 5 мин. Висение неполное, веревочная скользящая петля. Обнаружен без признаков сердцебиения, дыхания. На месте происшествия Скорой помощью проводился закрытый массаж сердца, искусственное дыхание. По восстановлении самостоятельного сердцебиения и дыхательных движений, через 2 ч после суицидной попытки доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое. Сознание отсутствует. На шее осадненная замкнутая странгуляционная борозда, выше нее циркулярная замкнутая полоса багрово-синюшной окраски шириной до 5 см. Цианоз, на лицеи шее мелкоточечные красные кровоизлияния, распухший язык вывалился изо рта. На левом предплечье параллельные поверхностные резаные раны длиной 4—5 см в количестве трех, не кровоточат. Болевая чувствительность отсутствует, сухожильные рефлексы не вызываются, АД - 60/40, ЭКГ при поступлении ЧСС = - 130 в мин, признаки нарушения внутрипредсердной прово- Глава 13 279 димости; эпизодические фибрилляции желудочков, признаки повреждения миокарда. Температура тела — С. Осмотр невропатолога правый зрачок больше левого с вялой реакцией на свет, плавающие движения глазных яблок, преходящая и играющая аиизокория; сухожильные и периостальные рефлексы на конечностях равные, тонус низкий, оболочечные — не вызываются, обильная потливость лица. Заключение Состояние после повешения, отек головного мозга. Через 16 ч с момента суицидной попытки отмечена остановка сердца. Температура тела — С. Реанимационные мероприятия — без эффекта. Заключительный диагноз Механическая асфиксия повешение, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Судебно-медицинский диагноз Состояние после повешения. Странгуляционная борозда шеи с выраженной лейкоцитарной реакцией, резким отеком дермы. Отек языка, надгортанника, венозное полнокровие паренхиматозных органов. Выраженный отек головного мозга, легких. Наблюдение №3. Глет, повесился в камере предварительного заключения, в открытой матерчатой петле, в которой находился 3-4 мин висение тела неполное. Доставлен в стационар через 30 мин. При поступлении состояние тяжелое, в верхней трети шеи четкая мягкая борозда. Без сознания, АД = = 100/80, ЧДД — 30, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЭКГ в приемном отделении синусовая тахикардия (ЧСС — 1 50 в мин, увеличение нагрузки на правый желудочек, депрессия сегмента STh.ih; не исключается повреждение в области задней стенки левого желудочка. Выраженная адинамия, зрачки узкие, фотореакция сохранена, парез взора влево. Менингеальные симптомы положительные, глубокие рефлексы оживлены, симптом Бабинского положителен с обеих сторон. Через 1 ч развилось выраженное моторное возбуждение. Температура тела С. Утром вдень смерти температура С. Умер на третий день после поступления. Заключительный диагноз Состояние после сдавления шеи петлей, острая гипоксическая и дисциркуляторная энцефалопатия с развитием отека — набухания головного мозга, отек легких. Судебно-меди цинский диагноз Состояние после сдавления шеи петлей. Странгуляционная борозда с лейкоцитарной реакцией. Отек- набухание головного мозга. Пятна Тардье под плеврой и эпи кардом. Формирующаяся мелкоочаговая пневмония. Наблюдение №4, вместе с предыдущим относящееся к й группе. Слет, предпринял суицидную попытку. Повешение полусидя в течение 2-3 мин в широкой матерчатой петле, через 30 мин после случившегося поступил в реанимационное 280 Судебно-медицинская экспертиза повешения отделение. В сознании, жалобы на затруднение дыхания. При осмотре слабость, голос хриплый, резкий, цианоз лица, кистей, стоп. На коше передней поверхности шеи слабо различимая странгуляционная борозда, одежда спереди — со следами рвотных масс. Наследующий день состояние тяжелое, температура тела С, рентгенологически — картина интерстициального отека легких. Обратило на себя внимание раннее появление пролежней — на й день нахождения в стационаре. На й день физикально и рентгенологически диагностирована левосторонняя пневмония. На й день развился ишемический инсульт (локализации очага в бассейне левой средней мозговой артерии) с выраженным правосторонним гемипарезом. Больной погиб через 4 недели после поступления от двусторонней гнойной пневмонии и кахексии. Судебно-медицинский диагноз соответствует клиническому. Приведенные выше наблюдения иллюстрируют собой наиболее типичные летальные исходы при постстрангуляционной болезни. Впервые десятки минут (единичные часы) после извлечения из петли смерть обычно наступает от асфиксической комы. Характерной непосредственной причиной смерти через десятки часов (единичные сутки) является острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся отеком легких, головного мозга, застойным полнокровием внутренних органов. Через недели после прерванного суицида наиболее типичным исходом является гипостатическая (центральная) пневмония, влекущая абсцедирование, кахексию. Наблюдаются центральные нарушения кровообращения в виде вторичных кровоизлияний в головной мозг. Установление причины смерти при постстрангуляционной болезни не всегда является простой задачей. Это связано с многообразием условий повешения, быстротой и качеством оказания медицинской помощи, использованными методами интенсивной терапии, особенностями организма потерпевшего. Весь этот комплекс сочетающихся факторов формирует различную степень повреждения жизненно важных систем и соответствующую сложную клиническую и морфологическую картину, правильно оценить которую судебно-медицинский эксперт сможет, лишь проанализировав все вышеуказанные обстоятельства. Тщательное ознакомление с картой стационарного больного, обмен мнениями с лечащими врачами в процессе вскрытия, обязательный учет данных дополнительных методов исследования, в первую очередь, микроскопического, в подавляющем большинстве случаев позволяют одно |