Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Тактика призначення АКТ при ТП При ТП тривалістю більше ніж 48 годин та не- стабільній гемодинаміці:негайна кардіоверсія з одночас- ним болюсним внутрішньовенним введенням гепарину (80 МО/кг) із подальшою інфузією 18 МО/год. Після цього призначають ОАК упродовж 4 тижнів. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 120 При ТП тривалістю більш ніж 48 годин та ста- більній гемодинаміці:упродовж 3 тижнів до кардіоверсії та впродовж 4 тижнів після відновлення приймають вар- фарин у добовій дозі, що підтримує МНВ на рівні 2,0 – 3,0. Якщо немає можливості проводити регулярний контроль МНВ та підібрати дозу АВК, рекомендовано використання ривароксабану – інгібітора фактора Ха, призначення якого не потребує контролю МНВ. Призначається ривароксабан по 1 таблетці 20 мг 1 раз на добу, а хворим із нирковою недостатністю середнього ступеня тяжкості – по 1 таблетці 15 мг 1 раз на добу. Якщо ТП не піддається лікуванню ме- дикаментозними методами або пароксизм призводить до гемодинамічних розладів, необхідно проводити електрич- ну кардіоверсію. Високоефективним методом лікування ТП є часта трансезофагеальна електростимуляція (ТЕЕКС). Методика проведення ТЕЕКС: 1. Електрод уводять через нижній носовий хід при по- ложенні хворого сидячи або лежачи на спині (підборіддя хворого повинно бути притисненим до груднини на почат- ку введення) на глибину 50−55 см. 2. Стимуляцію починають з амплітудою течії 50− 60 мА і частотою на 15−20 імпульсів за 1 хв, що переви- щувала б спонтанний шлуночковий ритм. 3. Повільно видаляють електрод із стравоходу до збігу частоти пульсу із частотою стимуляції. 4. Після покращання стану хворого уточнюють поло- ження за ЕКГ. Радіочастотна катетерна абляція (РЧКА) показа- на при ТП, що асоціюється із пароксизмальною формою ФП, якщо тахікардія резистентна до дії ААП чи при їх не- переносимості, або небажанні хворого продовжувати три- вале лікування. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 121 Наявність яких-небудь клінічних підтверджень ти- пового ТП повинна бути приводом для нанесення лінійних ушкоджень, щоб створити двобічний блок проведення ім- пульсу в нижньому перешийку правого передсердя, у місці з’єднання кільця трикуспідального клапана і нижньої по- рожнистої вени; ця процедура проводиться як додатковий етап під час катетерної абляції. 1.9. Брадіаритмії та атріовентрикулярні блокади Брадіаритмія – це збірне поняття, що передбачає всі види порушень ритму ЧСС 60 ударів за хвилину і мен- ше, що розвивається або внаслідок порушень утворень ім- пульсу, тобто автоматизму, або при порушенні провіднос- ті. До основних етіологічних чинників належать: ме- дикаментозний вплив, збільшення парасимпатичного то- нусу, дегенерація або органічне ураження провідної систе- ми. Основними патогенетичними механізмами є сповіль- нений ритм синоатріального вузла, вислизаючий ритм із АВ-з’єднання, де джерелом є АВ-вузол або пучок Гіса, ідіовентрикулярний ритм, де джерелом є шлуночок. Крім того, до цих механізмів належить і АВ-блокада із пору- шенням проведення АВ-вузлом. Порушення провідності, що потребують прове- дення невідкладної терапії: − дисфункція синусового вузла (ДСВ) з синкопальни- ми станами, нападами Морганьї−Адамса−Стокса, або ЧСС < 40 за 1 хвилину; − АВ-блокада ІІ ступеня із синкопальними станами, нападами Морганьї−Адамса−Стокса, або ЧСС < 40 за 1 хвилину; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 122 − повна АВ-блокада із синкопальними станами, напа- дами Морганьї−Адамса−Стокса, або ЧСС < 40 за 1 хвилину. 1.9.1. Синдром слабості синусового вузла Синдром слабості синусового вузла (СССВ) – група порушень ритму і провідності, в основу яких покла- дене пряме або опосередковане пригнічення автоматичної активності синусового вузла. Первинний виникає при органічному ураженні тка- нини синусового вузла або оточуючого його міокарда пе- редсердь: − ідіопатичні дегенеративні та інфільтративні захво- рювання міокарда; − ІХС; − кардіоміопатії; − міокардит, постміокардитичний кардіосклероз; − АГ; − хірургічна травма/трансплантація серця; − порушення кістково-м’язової системи; − гіпотиреоз. Вторинний обумовлений зовнішніми щодо синусо- вого вузла причинами: − лікарські препарати, що знижують функцію синусо- вого вузла: β-АБ, недигідропіридинові АКК (верапаміл та дилтіазем), серцеві глікозиди (дигоксин), ААП ІІІ, ІС, ІА− класів, амітриптилін, літій, фенотіазин; − вегетативна дисфункція синусового вузла (ДСВ). Прояви СССВ:синусова брадикардія нез’ясованого генезу, синоатріальна блокада, припинення активності си- нусового вузла (Sinus arrest), постекстрасистолічна депре- сія синусового вузла, синдром тахібрадікардії, міграція водія ритму в передсердях. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 123 Критерії діагностики СССВ: − втрата свідомості, постійна брадикардія; − епізоди брадикардії, асистолії, обумовлених блока- дою або зупиненням СА-вузла, установлені при добовому моніторуванні ЕКГ; − відсутність адекватного збільшення ЧСС при про- веденні проби з дозованим фізичним навантаженням (ЧСС менша за 100 уд./хв при максимальному навантаженні); − відсутність збільшення ЧСС при внутрішньовенно- му введенні 2 мг атропіну (ЧСС не перевищує 80 уд./хв.); − час відновлення функції синусового вузла після припинення прискореної стимуляції передсердь перевищує 1600 мс при проведенні черезстравохідної стимуляції пе- редсердь. Клінічні варіанти СССВ: 1) мінімальні клінічні прояви: на ЕКГ відсутні тривалі паузи і тахіаритмії, перебіг відносно сприятливий; 2) брадіаритмічний варіант: проявляється клінічними симптомами, зумовленими гіпокінетичним станом кровоо- бігу, аж до нападів Морганьї−Адамса−Стокса; 3) тахібрадіаритмічний варіант: із перевагою тахі- аритмій (надшлуночкових); з однаковою вираженістю тахі- та брадіаритмій, іноді з виходом у постійну форму тріпо- тіння передсердь. При цьому не завжди характерна бради- систолічна форма тріпотіння передсердь, СССВ виявляєть- ся за даними анамнезу. Тактика лікування СССВ залежно від варіанта перебігу може бути такою: − спостереження – при мінімальних клінічних про- явах; − консервативна терапія – при помірно виражених проявах брадіаритмічного варіанта і тахібрадіаритмічного з переважанням тахіаритмій; − установлення постійного ЕКС. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 124 Приймання антиаритмічних засобів і серцевих глі- козидів у хворих із СССВ провокує втрату свідомості та напади Морганьї−Адамса−Стокса. Принципи лікування СССВ У разі гострого розвитку СССВ проводиться насам- перед етіотропне лікування. При підозрі на його запальний генез показане введення преднізолону (90–120 мг внутрі- шньовенно або 20–30 мг/добу всередину). Екстрену тера- пію, власне, СССВ проводять залежно від його тяжкості. У разі асистолії, нападів Морганьї−Адамса−Стокса необхідне проведення реанімаційних заходів: 1) закритий масаж серця із частотою 100 ударів за 1 хвилину; 2) забезпечення прохідності дихальних шяхів (закину- ти голову, висунути нижню щелепу, за необхідності сану- вати дихальні шляхи); 3) ШВЛ (дихання «рот у рот») у співвідношенні маса- жних рухів і дихання 5:1, а під час роботи одного лікаря 30:2. Не припиняти масаж серця та ШВЛ більше ніж на 30 с; 4) інтубація трахеї та ШВЛ із частотою 10 за 1хвилину та дихальним об’ємом 400 мл (6−7 мл на 1 кг); 5) забезпечення зв’язку із центральною чи периферич- ною веною; 6) атропін 1,0 мг внутрішньовенно струминно на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду кожні 3−5 хв до оде- ржання ефекту або до досягнення загальної дози 0,04 мг/кг (у середньому 2 мг); 7) термінове проведення ЕКС. Виражена синусова брадикардія, що погіршує гемоди- наміку і/або провокує тахіаритмії, вимагає призначення атропіну 0,5–1,0 мл 0,1 % розчину п/шкірно до 4–6 разів на добу під контролем монітора. Із профілактичною метою Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 125 може бути встановлений тимчасовий ендокардіальний стимулятор. Абсолютні показання до імплантації ЕКС: − напади Морганьї−Адамса−Стокса в анамнезі (хоча б одноразово); − виражена брадикардія (менше 40 за 1 хвилину) і/або паузи більше 3 с; − час відновлення функції синусового вузла (ЧВФСВ) при електрофізіологічному дослідженні більше 3 500 мс, коригований ЧВФСВ більше 2 300 мс; − наявність обумовлених брадикардією запаморочень, пресинкопальних станів, коронарної недостатності, застій- ної СН, високої систолічної АГ – незалежно від ЧСС; − СССВ із порушеннями ритму, що вимагають приз- начення антиаритмиків, що в умовах порушеної провідно- сті неможливе. 1.9.2. Атріовентрикулярна блокада Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада) – це по- рушення проведення від передсердь до шлуночків. Клінічна картинаможе бути безсимптомною, мо- жлива загальна слабість, відчуття серцебиття, задишка, запаморочення, пресинкопальні або синкопальні стани, біль у грудній клітці, ознаки декомпенсації кровообігу, зниження пам’яті та інші когнітивні розлади, навіть до ро- звитку легкої деменції В анамнезіможуть мати місце раніше перенесений ІМ або міокардит, приймання лікарських засобів, які по- рушують функцію АВ-вузла (дигіталіс, β-АБ, АКК). Під час фізикального обстеження виявляють непра- вильний ритм серця, розширення яремних вен, гігантську хвилю «А» на яремних венах (при повній АВ-блокаді), артеріальну гіпотензію, ознаки СН. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 126 ЕКГ-ознаки АВ-блокад АВ-блокада І ступеня: − правильний синусовий ритм, форма і тривалість комплексу QRS не змінені; − подовження інтервалу P-Q(R) більше 0,20 с. АВ-блокада ІІ ступеня І типу з періодикою Венке- баха−Самойлова (Мобітц І): − поступове подовження інтервалу P-Q(R) перед ви- падінням комплексу QRS; − комплекс QRS нормальної тривалості та форми; − тривалість кожного періоду визначається співвід- ношенням кількості зубців P та кількості комплексів QRS (4:3; 3:2 тощо). АВ-блокада ІІ ступеня ІІ типу (Мобітца ІІ): − інтервал P-Q(R) залишається постійно подовженим; − передчасно випадають окремі комплекси QRS. АВ-блокада ІІІ ступеня (повна)– це відсутність проведення електричного імпульсу від передсердь до шлу- ночків. Шлуночки збуджуються за допомогою водія ритму, розміщеного нижче рівня блокади. Проксимальна форма – джерело ритму розміщене в АВ-вузлі нижче місця блокади: − повне роз’єднання передсердного і шлуночкового ритмів (АВ-дисоціація); − регулярний шлуночковий ритм; − інтервали P-P і R-R постійні, проте інтервали R-R більші, ніж інтервали P-P; − кількість скорочень шлуночків від 40 до 60 за 1 хвилину; − шлуночкові комплекси малозмінені (не розширені, вузькі). Дистальна форма– джерело ритму розміщене в од- ній із гілок пучка Гіса: Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 127 − повне роз’єднання передсердного і шлуночкового ритмів (АВ-дисоціація); − регулярний шлуночковий ритм; − інтервали P-P і R-R постійні, проте інтервали R-R більші, ніж інтервали P-P; − кількість скорочень шлуночків не перевищує 40− 45 за 1 хвилину; − шлуночкові комплекси розширені, деформовані. План надання невідкладної допомоги Необхідно забезпечити прохідність дихальних шля- хів, можливість венозного доступу, оксигенотерапію, готовність до проведення штучної вентиляції легень і реа- німаційних заходів. Невідкладних заходів не потребують АВ-блокади з ЧСС ≥ 40 за 1 хвилину без розвитку нападів Морганьї− Адамса−Стокса. Необхідний контроль клінічної симптома- тики, гемодинамічних показників (ЧСС, АТ, ЕКГ) і уточ- нення етіології блокад. АВ-блокада І ступеня спеціального лікування не потребує. При АВ-блокаді І ступеня, що виникла гостро, необхідно: − лікувати захворювання, яке є причиною блокади (міокардит, ІХС та ін.); − відмінити лікарські препарати (β-АБ, АКК, серцеві глікозиди); − вводити внутрішньовенно атропін 1 мг на 20 мл ізо- тонічного розчину хлориду натрію. При АВ-блокаді ІІ ступеня: − атропін 1 мг на 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно до загальної дози 0,04 мг/кг; − установка тимчасового або постійного ЕКС. При АВ-блокаді ІІІ ступеняневідкладна інтенсив- на допомога необхідна у разі, якщо ЧСС менше 50 уд./хв Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 128 та виникають ангінозний біль, набряк легень, арте-ріальна гіпотензія, шок, синдром Морганьї−Адамса−Стокса. Короткочасний ефект при порушенні проведення імпульсу (особливо у ділянці АВ-вузла), що виникло гост- ро, може вимагати призначення адреноміметиків або холі- ноблокаторів. Атропіну сульфат (холіноблокатор) вводиться в до- зі 1 мг внутрішньовенно на 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію до загальної дози 0,04 мг/кг, а потім уста- новлюється тимчасовий ЕКС. Ізадрин (неселективний β-адреноміметик) признача- ється в дозі 5 мг під язик із повторним прийманням через 2–4 години. Алупент (неселективний β-адреноміметик) вводять повільно внутрішньовенно в дозі 0,5–1,0 мл 0,05 % розчи- ну на 10 мл фізіологічного розчину. Певного збільшення ЧСШ можна досягти рефлек- торним шляхом у відповідь на розширення периферичних судин. Такий механізм дії антагоніста кальцію ніфедипіну, який призначають по 10 мг 3–4 рази на добу і нітратів про- довженої дії (нітросорбід по 10 мг 3–4 рази на добу). Однак жоден із відомих медичних препаратів не є засобом ефективного лікування АВ-блокад, особливо II- III ступенів. Якщо не вдається досягти адекватного приро- сту ЧСШ, і гемодинамічні порушення продовжують швид- ко прогресувати, показана тимчасова трансвенозна елект- ростимуляція серця від зовнішнього джерела живлення. Хворим зі стабільною гемодинамікою із клінічною симп- томатикою показана планова імплантація постійного ШВР. При дистальній формі АВ-блокади ІІІ ступеня пока- зано термінове проведення ЕКС: − зовнішня черезшкірна ЕКС за допомогою спеціаль- них електрокардіостимуляторів (на догоспітальному етапі Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 129 або у стаціонарі) або черезстравохідна ЕКС за допомогою дво- або багатополюсних електродів (у стаціонарі); − підготуватися до проведення ендокардіальної трансвенозної ЕКС через підключичну, ліктьову або стег- нову вену у праве передсердя або у правий шлуночок при АВ-блокаді ІІІ ступеня (проводиться лише у спеціалізова- них кардіологічних стаціонарах). Абсолютні показання до встановлення постійного ЕКС: − напади Морганьї–Адамса–Стокса в анамнезі (хоча б одноразово); − повна АВ-блокада (стійка або перехідна) із часто- тою ритму шлуночків менше 40 за 1 хв або періоди асис- толії тривалістю 3 с і більше; − АВ-блокада типу Мобітц ІІ; − АВ-блокада ІІІ ступеня; − блокада обох ніжок пучка Гіса або повна АВ- блокада їз симптоматичною брадикардією, застійною сер- цевою недостатністю, стенокардією, високою систолічною АГ – незалежно від ЧСС; − АВ-блокада ІІ або ІІІ ступеня у поєднанні із необ- хідністю приймати лікарські препарати, що пригнічують шлуночковий ритм, а саме з приводу ектопічних шлуноч- кових аритмій; − дистальна (на рівні або нижче пучка Гіса за даними гістографії) АВ-блокада ІІ (типу Мобітц І або ІІ); − АВ-блокада ІІІ ступеня, постійна або переміжна (комплекс QRS ≥ 0,14 с); − транзиторна АВ-блокада високого ступеня у поєд- нанні із БНПГ; − поєднання блокади ПНПГ і задньої гілки ЛНПГ; − АВ-блокада ІІІ ступеня із симптомною брадикарді- єю у поєднанні із фібриляцією або тріпотінням передсердь або епізодами НШТ; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 130 − передсердно-шлуночкова блокада серця ІІІ ступеня після абляції АВ-вузла і у разі міотонічної дистрофії; − у хворих, які перенесли ІМ, постійна ЕКС вважаєть- ся абсолютно показаною при виникненні стійкої АВ- блокади ІІ або ІІІ ступеня або блокади обох ніжок пучка Гіса. Відносні показання до установлення постійного ЕКС: − асимптомна хронічна АВ-блокада ІІІ ступеня із ЧСС вище ніж 40 ударів за 1 хвилину; − безсимптомна АВ-блокада II ступеня II типу; − АВ-блокада I ступеня, що поєднується із синдромом «псевдокардіостимулятора» у випадках, коли діагностична стимуляція серця приводить до нормалізації внутрішньо- серцевої гемодинаміки; − сумнівні випадки АВ-блокади I ступеня (при P-Q > 300 мс) з лівошлуночковою дисфункцією і ознаками СН, коли програмація більш короткого інтервалу P-Q у двока- мерних ЕКС приводить до гемодинамічного позитивного ефекту і зменшення тиску наповнення в лівому передсерді. Протипоказання до встановлення постійного ЕКС: − АВ-блокада І ступеня (за винятком пацієнтів із ви- раженим подовженням РQ (більше 0,3 с) на тлі ХСН); − безсимптомний перебіг передсердно-шлуночкової блокади ІІ ступеня І типу. Якщо ЕКС провести неможливо, то вводять: дофамін із початковою швидкістю 5 мкг/кг/хв внутрішньо- венно краплинно упродовж 1 хвилини (100 мг дофаміну розвести в 200 мл 5 % розчину глюкози і вводити зі швид- кістю 10−14 крапель за хвилину), потім збільшити швид- кість до 20 мкг/кг/хв до досягнення ЧСС 50 − 60 за 1 хвилину або еуфілін 2,4 % розчину 10−20 мл внутріш- ньовенно повільно на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. |