Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Міністерство освіти і науки України Сумський державний університет Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб Навчальний посібник У двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія За загальною редакцією доктора медичних наук, професора Л. Н. Приступи Рекомендовано вченою радою Сумського державного університету Суми Сумський державний університет 2017 УДК 616-083.98(072) Н40 Авторський колектив: Л. Н. Приступа, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини післядипломної освіти Медичного інституту Сумського державного університету; В. Г. Псарьова, кандидат медичних наук, доцент кафедри внутрішньої медицини після- дипломної освіти Медичного інституту Сумського державного університету; В. В. Лаба, кандидат медичних наук, доцент кафедри внутрішньої медицини післядип- ломної освіти Медичного інституту Сумського державного університету; Н. О. Муренець, кандидат медичних наук, доцент кафедри внутрішньої медицини після- дипломної освіти Медичного інституту Сумського державного університету; І. О. Дудченко, кандидат медичних наук, асистент кафедри внутрішньої медицини після- дипломної освіти Медичного інституту Сумського державного університету Рецензенти: М. М. Кочуєва – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії, пульмо- нології та сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти; Ю. В. Шкатула – доктор медичних наук, професор кафедри загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії Медичного інституту Сумського державного університету Рекомендовано до видання вченою радою Сумського державного університету як навчальний посібник (протокол № 4 від 14 грудня 2017 року) Н40 Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб : навч. посіб. : у 2 ч. Ч. 1. Кардіологія, ендокринологія та ревматологія / Л. Н. Приступа, В. Г. Псарьова, В. В. Лаба та ін. ; за заг. ред. д-ра мед. наук, проф. Л. Н. Приступи. – Суми : Сумський держа- вний університет, 2017. – 217 с. ISBN 978-966-657-697-5 ISBN 978-966-657-698-2 (частина 1) У навчальному посібнику наведені критерії та алгоритми діагностики невід- кладних станів у кардіології, ендокринології, ревматології з використанням клінічних даних, сучасних лабораторних та інструментальних методів дослідження. Подані сучасні принципи та методи надання невідкладної допомоги, що базуються на даних доказової медицини. Навчальний посібник рекомендований для студентів закладів вищої медичної освіти ІV рівня акредитації, лікарів-інтернів зі спеціальностей «Внутрішні хвороби» та «Загальна практика – сімейна медицина». УДК 616-083.98(072) ISBN 978-966-657-697-5 ISBN 978-966-657-698-2 (частина 1) © Приступа Л. Н., Псарьова В. Г., Лаба В. В. та ін., 2017 © Сумський державний університет, 2017 Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 3 ВСТУП Актуальність розроблення навчального посібника «Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб» визнача- ється зміною та оновленням підходів до стандартів надан- ня невідкладної допомоги хворим терапевтичного профі- лю. Навчальний посібник містить розділи щодо надання невідкладної допомоги у клініці внутрішніх хвороб та де- тального висвітлення нових методів і технології діагности- ки невідкладних станів та лікування в кардіології, ендок- ринології та ревматології. У навчальному посібнику наявні дані щодо етіоло- гії, патогенезу, клінічних проявів, діагностики та диферен- ціального діагнозу захворювань серцево-судинної, ендок- ринної та кістково-м’язової систем. Надання невідкладної допомоги на догоспітальному та госпітальному етапах базується на засадах доказової медицини. Навчальний посібник може бути рекомендований для студентів 4–6-х курсів із дисципліни «Внутрішня ме- дицина», а також лікарям-інтернам за фахами «Внутрішні хвороби» та «Загальна практика – сімейна медицина». Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 4 Розділ 1__________________________ Невідкладні стани в кардіології 1.1. Гострий коронарний синдром без стійкої елевації сегмента ST Гострий коронарний синдром (ГКС) – це сукуп- ністьклінічних станів, що супроводжуються гострою іше- мією міокарда та виникають через нестабільність атеро- склеротичної бляшки із локальним тромбоутворенням, змінами судинної реактивності та характерними клінічни- ми симптомами за наявності або відсутності змін на елек- трокардіограмі (ЕКГ). Термін ГКС виник у зв’язку із необ- хідністю вибору лікувальної тактики до встановлення ос- таточного діагнозу та використовується при першому кон- тактуванні із хворими (рис. 1.1). Клінічні варіанти ГКС: − з елевацією сегмента ST, що супроводжується роз- витком інфаркту міокарда (ІМ) із підйомом сегмента ST (частіше Q-ІМ); − без елевації сегмента ST, що супроводжується роз- витком нестабільної стенокардії чи ІМ без підйому сегмен- та ST (дрібновогнищевий). Діагностика ГКС без елевації сегмента ST базу- ється на даних анамнезу, клінічній симптоматиці, даних ЕКГ і визначенні біомаркерів. Клінічні прояви можуть бу- ти різноманітними та містити в собі класичну стенокардію й атипові варіанти. Типові варіанти перебігу: 1. Наявність тривалого ангінозного болю у спокої тривалістю від 20 хв і більше, який змінюється від порів- няно нетяжкого до нестерпного. Найчастіше біль давлячий, Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 5 ІM з елевацією сегмента ST Рисунок 1.1 – Установлення діагнозу гострий коронарний синдром рідше пекучий, ріжучий.Локалізація болю вділянці гру- дини, справа та зліва від неї, по всій передній поверхні грудної клітки. Біль іррадіює уліву руку, лопатку, шию, міжлопаткову та епігастральну ділянку, інколи - у праву руку, лопатку, ліву ногу. 2. Тяжка стенокардія, що виникла вперше (не нижче ІІІ функціонального класу, - додаток А). 3. Дестабілізація стабільної стенокардії, підвищення її до ІІІ функціонального класу (прогресуюча стенокардія). Атипові варіанти перебігу: 1. Сильний біль в епігастрії. 2. Гострі розлади травлення. 3. Біль у грудній клітці, що нагадує плевральний. 4. Наростаюча задишка. Госпіталізація Робочий діагноз ЕКГ Біохімічне дослідження Діагноз Біль у грудях Гострий коронарний синдром Стійка елевація сегмента ST Аномалії ST/T Нормальна або невизначена ЕКГ Збільшення/ зменшення рівня тропоніну Рівень тропоніну в нормі ІM без елевації сегмента ST Нестабільна стенокардія Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 6 Фізикальне обстеження нерідко не виявляє пато- логічних змін. Тому метою обстеження є виключення по- закардіальних причин болю у грудній клітці та неішеміч- них серцевих розладів (перикардит, розшаровуюча анев- ризма аорти, захворювання клапанного апарату, тромбо- емболія легеневої артерії (ТЕЛА), пневмоторакс), а також ознак гемодинамічної нестабільності та дисфункції лівого шлуночка (ЛШ). Реєстрація ЕКГ у спокої – ключовий елемент об- стеження пацієнтів із підозрою на ГКС. Бажано здійснити запис ЕКГ у перші 10 хвилин від моменту виникнення симптомів і після їх зникнення. Цінну інформацію дає по- рівняння із попередніми ЕКГ, особливо у пацієнтів із гі- пертрофією ЛШ (ГЛШ) та перенесеним раніше ІМ. Характерними порушеннями ЕКГ при ГКС без еле- вації сегмента ST є: − депресія або транзиторна елевація сегмента ST (більше ніж на 1 мм); − і/або інверсія зубця Т. Реєструвати ЕКГ потрібно повторно щонайменше через 3−6−9 та 24 годин після першого прояву та негайно у разі повторення болю у грудях або інших симптомів. Пов- ністю нормальна ЕКГ не виключає ймовірності ГКС без елевації сегмента ST. Зокрема, ішемія в ділянці оминаючої лівої коронарної артерії або ізольована ішемія правої ко- ронарної артерії часто не реєструється на звичайній ЕКГ у 12 відведеннях, але може бути виявлена у відведеннях V 7 −V 9 та V 3R і V 4R відповідно. Під час ішемічних атак мо- жуть виникати транзиторні блокади ніжок пучка Гіса. Біохімічні маркери.Серед маркерів некрозу міо- карда перевагу віддають серцевим ізоформам тропоніну: Т (сТнТ) та І (сТнІ). Доведено, що рівень сТнІ у крові по- над 0,1 нг/мл є високоспецифічним для міокардіального ушкодження, дозволяє виявити некроз міокарда масою 1 г. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 7 При ІМ спостерігаються 2 піки його підвищення: 1-й – че- рез 2−3 години від початку захворювання з максимумом через 8−10 годин; 2-й – починається через 3 доби. Норма- лізація вмісту тропоніну відбувається через 10−14 діб. Чу- тливість тесту через 3 години становить 60 %, через 10 годин – 100 %; специфічність – 100 %. СТнТ та сТнІ є більш специфічними та надійними, ніж креатинінфосфокіназа (КФК) та її ізофермент МВ−КФК. Для підтвердження діагнозу необхідне підви- щення концентрації одного із біомаркерів. Під час установлення діагнозу потрібно враховува- ти, що рівень серцевих тропонінів також підвищується при: − тяжкій застійній серцевій недостатності (СН); − гіпертонічному кризі; тахі- або брадіаритміях; − ТЕЛА, тяжкій легеневій гіпертензії; − запальних захворюваннях, наприклад міокардиті; − гострих неврологічних захворюваннях, зокрема ін- сульті або субарахноїдальних крововиливах; − розшаруванні аорти, хворобі аортального клапана або гіпертрофічній кардіоміопатії; − закритій травмі серця, кардіостимуляції електрошо- ком або ендоміокардіальній біопсії; − гіпотиреозі; − амілоїдозі, гемохроматозі, саркоїдозі, склеродермії; − токсичності ліків, наприклад, адріаміцину, герцеп- тину, 5-фторурацилу, зміїних отрут; − опіках, що охоплюють > 30 % площі поверхні тіла; − рабдоміолізі; − у критично хворих пацієнтів, особливо при дихаль- ній недостатності або сепсисі; − рівні креатиніну ˃ 221 мкмоль/мл. Ехокардіографія (ЕхоКГ)дозволяє виявити під час ішемії ділянки транзиторної гіпокінезії або акінезії сегмен- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 8 тів стінки ЛШ, функція яких відновлюється після нормалі- зації кровотоку. Коронарна ангіографіяє найважливішим методом діагностики. Цей метод застосовують терміново з діагнос- тичною метою у пацієнтів із високим ризиком для прове- дення диференційної діагностики. Типовими ангіографіч- ними ознаками ГКС є ексцентричне розміщення ушко- дження, нечіткість його меж, дефекти заповнення, що сві- дчать про наявність внутрішньокоронарного тромбу. Диференційна діагностика. Деякі серцеві і несер- цеві захворювання можуть бути подібними до ГКС без елевації сегмента ST, такі як: − серцеві (міокардит, перикардит, кардіоміопатія, ва- ди серця); − легеневі (ТЕЛА, пневмонії, плеврити, інфаркт леге- ні, пневмоторакс); − гематологічні (серпоподібноклітинний криз, ане- мія); − васкулярні (розшаровування аорти, аневризма аор- ти, цереброваскулярні хвороби); − шлунково-кишкові (спазм чи запалення стравоходу, виразкова хвороба, панкреатит, холецистит); − ортопедичні/інфекційні (дископатії шийного відділу хребта, перелом ребер, травма м’язів, оперізувальний гер- пес). Алгоритм прийняття рішення щодо невідкладної допомоги І етап – початкова оцінка. Наявність болю або дискомфорту у грудях, а також інших симптомів потребує медичного спостереження та госпіталізації пацієнта. Пер- шим кроком є негайне визначення робочого діагнозу, на якому буде базуватися стратегія лікування. Критерії оцінювання: − тип болю у грудях і фізикальне обстеження; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 9 − оцінювання ймовірності ішемічної хвороби серця (ІХС) (вік, фактори ризику, перенесені ІМ, аортокоронарне шунтування (АКШ), черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ); − ЕКГ (для виявлення відхилення характерних для ішемії міокарда). Упродовж 10 хвилин після першого медичного кон- такту на основі цих результатів, пацієнту може бути вста- новлений один із трьох основних робочих діагнозів: − ІМ з елевацією сегмента ST (розділ 1.2); − ГКС без елевації сегмента ST; − підозра на ГКС (висока/мала ймовірність). Хворим на ГКС без елевації сегмента ST та з підоз- рою на ГКС показані: − інсуфляція кисню (3-5 л/хв) при його насиченні у крові SaO 2 < 95%; − приймання нітратів сублінгвально у таблетках (0,5−1,0 мг), в аерозолі (1−2 дози або 0,4−0,8 мг) або внут- рішньовенно 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози (обережно, при рівні систолічного артеріального тиску (АТ) < 90 мм рт. ст.); − введення морфіну у дозі 3−5 мг внутрішньовенно або підшкірно кожні 5−15 хв. до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, при- гнічення дихання, нудоти, блювоти). Відразу після госпіталізації проводять аналізи крові (вміст сТнТ і сТнІ, загальний та біохімічний аналіз крові, глюкоза крові). Їх результати повинні бути доступними у межах 60 хвилин для використання на ІІ етапі. ІІ етап – підтвердження діагнозу й оцінювання ризику. Подальше ведення пацієнта ґрунтується на такій ін- формації: − реакції на антиангінальну терапію; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 10 − показниках біохімічного аналізу крові та рівні тро- понінів (під час госпіталізації і через 6−9 год ), а також інших маркерів відповідно до диференційного діагнозу: D-димери, мозкові натрійуретичні пептиди (МНП), NT-проМНП; − повторному/безперервному моніторуванні сегмен- та ST; − оцінювання значення ризику ішемічних подій за шкалою GRACE (додаток Б, В); − ЕхоКГ; − додатковому: рентгенологічному дослідженні груд- ної клітки, комп’ютерної томографії (КТ), магнітно- резонансна томографія (МРТ) для проведення диференцій- ної діагностики (наприклад, розшарування аорти, ТЕЛА тощо); − оцінювання ризику кровотечі за шкалою CRUSADE (додаток Г). Після встановлення діагнозу ГКС без елевації сег- мента ST потрібно якнайшвидше розпочати антитромбо- цитарну, антикоагулянтну та антиішемічну терапію. Антитромбоцитарна терапія. Ацетилсаліцилову кислоту (АСК) використовують у всіх пацієнтів без протипоказів. Початкова навантажувальна доза – 160- 325 мг розжувати. Підтримуюча доза – 75-100 мг на день довгочасно. Антагоністи рецепторів аденозиндифосфату (тієнопіридини)мають додаватися до АСК щонайменше на 12 місяців (подвійна антитромботична терапія (ПАТТ)). Ранній початок ПАТТ показаний усім пацієнтам за відсутності протипоказань. Для пацієнтів помірного і високого ризику ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або переконливих ознак ішемії на ЕКГ і наявності характерних скарг) на тлі АСК за відсутності протипоказань призначається тикагрелор, у Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 11 разі недоступності або протипоказань до тикагрелору призначається клопідогрель. Тикагрелор рекомендовано призначати у наванта- жувальній дозі 180 мг, потім 90 мг двічі на день незалежно від проведення інтервенційних втручань. Клопідогрель рекомендовано у навантажувальній дозі - 300 мг всередину, щоденна − 75 мг на добу упродовж 12 місяців. Більш висока підтримуюча доза клопідогрелю 150 мг щоденно упродовж перших 7 діб може бути розгля- нута у пацієнтів без підвищеного ризику кровотечі, яким проводили ЧКВ. Прасугрель (навантажувальна доза − 60 мг, щоденна − 10 мг) рекомендовано пацієнтам, які раніше не приймали тієнопіридини (особливо хворим на діабет), у яких прово- дилося ЧКВ, окрім пацієнтів із високим ризиком небезпеч- них для життя кровотеч або іншими протипоказаннями. Інгібітори протонної помпи у поєднанні із ПАТТ рекомендовано пацієнтам з анамнезом шлунково-кишкової кровотечі або виразкової хвороби, а також за наявності інших факторів ризику (інфекція Helicobacter pylori, вік ≥ 65 років, одночасне використання антикоагулянтів або стероїдів). Інгібітори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa. Для клінічного використання схвалено три інгібітори глі- копротеїнових рецепторів (ГПР) IIb/IIIa, що належать до різних класів: абциксимаб є моноклональним антитілом, ептифібатид – циклічним пептидом, тирофібан – пепти- доміметичною молекулою. На фоні ПАТТ додаткове вве- дення інгібіторів ГПР IIb/IІIa рекомендоване при прове- денні ЧКВ у пацієнтів із високим ризиком ішемічних подій (підвищені тропоніни, видимі тромби), низьким ризиком кровотеч, та не використовуються серед пацієнтів, які оде- ржують консервативне лікування. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 12 Антикоагулянтна терапія (АКТ). Рекомендована всім пацієнтам додатково до антитромбоцитарної терапії впродовж перебування пацієнта у стаціонарному відділен- ні або до 8 діб. АКТ передбачає: 1. Непрямі інгібітори коагуляції: − непрямі інгібітори тромбіну: нефракціонований ге- парин (НФГ), низькомолекулярний гепарин (НМГ); − непрямі інгібітори фактора Ха: НМГ, фондапари- нукс. 2. Прямі інгібітори коагуляції: − прямі інгібітори фактора Ха: апіксабан, риварокса- бан, отаміксабан; − прямі інгібітори тромбіну: бівалірудин, дабігатран. Фондапаринукс (2,5 мг підшкірно щоденно) реко- мендовано як препарат, що має найкращий профіль, ефек- тивність − безпечність. Якщо початковим антикоагулянтом є фондапаринукс, під час ЧКВ повинен додаватися однора- зовий болюс НФГ (85 МО/кг, із поправкою на активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) або 60 МО у разі супутнього використання інгібіторів ГПР IIb/ІIIa). Якщо використання фондапаринуксу неможливе, рекомендовано еноксапарин (1 мг/кг двічі на день). Якщо фондапаринукс або еноксапарин недоступні, показане приймання НФГ внутрішньовенно болюсно у дозі 60−70 МО/кг (максимум 5 000 МО) із подальшою інфузією 12−15 МО/кг (максимум 1 000 МО/год) із цільовим АЧТЧ 50−70 с або інші НМГ. Бівалірудин рекомендовано як альтернатива НФГ та інгібіторам ГПР IIb/IIІa пацієнтам, яким призначена термі- нова або рання інвазивна стратегія; зокрема у пацієнтів із високим ризиком кровотечі. У деяких пацієнтів, які одержують АСК і клопідо- грель та мають низький ризик кровотеч і високий ризик Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 13 ішемічних подій, можливе призначення ривароксабану в дозі 2,5 мг двічі на день. |