Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Пристрої допоміжного кровообігу – це механічний насос, що частково заміщає механічну роботу шлуночка. Вони дозволяють розвантажити шлуночок, зменшити на- вантаження на міокард і підсилити периферійний кровотік. Якщо перебіг ГСН затягується, а трансплантація серця не- можлива, подальше використання апаратів допоміжного кровообігу недоцільне. Трансплантація серцяможе розглядатися як ліку- вальний захід за наявної тяжкої ГСН із заздалегідь відомим несприятливим прогнозом. Прикладом може бути тяжкий гострий міокардит, післяпологова кардіоміопатія або ІМ із несприятливим прогнозом після реваскуляризації. 1.4. Гострий набряк легень Розвивається при невідповідності між фільтрацій- ною здатністю капілярного русла і лімфовідтоком із ле- гень, як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами гіпертензії можуть бути пере- навантаження лівих відділів серця і лівошлуночкова не- достатність. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 62 Можна виділити такі форми набряку легень за тривалістю: − блискавична – смерть настає упродовж декількох хвилин; − гостра – триває менше 4 годин; − підгостра – від 4 до 12 годин; − затяжна – від 12 годин до декількох діб. Ступені тяжкості: I ступінь – інтерстиціальний набряк легень, про- являється серцевою астмою (СА), розвиненою внаслідок швидкого збільшення об’єму рідини в грудній порожнині в положенні лежачи, нічним зниженням адренергічної регу- ляції серцевої діяльності та активності дихального центру. Клінічні ознаки.СА розвивається гостро. Виникає задишка, що наростає, відчуття нестачі повітря. Напад СА починається вночі (хворий прокидається з відчуттям стис- нення в грудях, задишкою, утрудненим диханням, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, ортопное). Об’єктивно: обличчя та груди вкриті холодним по- том; пульс прискорений, напружений, часто аритмічний; помірний ціаноз губ та шиї. Напад може розвиватися вдень, йому можуть передувати серцебиття, може бути короткочасним (1/2−1 година) або тривати годинами. Під час нападу хворий неспокійний, вираз обличчя страждаль- ний. Обличчя хворого може бути блідим (при гіпотонії), або гіперемійованим (при гіпертонії, бактеріальній пнев- монії). Крила носа роздуваються, кількість дихальних ру- хів сягає 40−60 за 1 хв, співвідношення фаз вдиху та види- ху не змінене. Нижній край легень зміщується донизу, ди- хальна екскурсія легень різко обмежена. Перкуторний звук над легенями набуває коробкового відтінку або дещо уко- рочений у нижніх відділах легень. За наявності постійної гіпертонії малого кола кількість застійних хрипів помітно зростає. Відсутність на цьому етапі вологих хрипів пояс- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 63 нюється скупченням набрякової рідини лише в інтерстиці- альній тканині. Необхідно проводити диференціальну діагностику між нападом СА та бронхіальної астми (табл. 1.9). II ступінь – альвеолярний набряк легень, зумовле- ний проникненням транссудату в порожнину альвеол та піноутворенням. Клінічна картина.Синдром гострого альвеолярного набряку легень проявляється інспіраторною задишкою, ортопное, ціанозом. Хворий скаржиться на кашель з пінис- тим харкотинням (безбарвним або з домішками крові). Об’єктивно відзначаються жорстке дихання, гучна крепітація та голосні вологі хрипи (спочатку лише над ни- жніми відділами легень, пізніше над усією поверхнею), набряк шийних вен, збільшення печінки (підвищення центрального венозного тиску (ЦВТ). З боку ССС відзна- чаються тахікардія, ритм галопу, приглушеність серцевих тонів, акцент ІІ тону над легеневою артерією; зниження АТ при пароксизмах тахікардії, кардіогенному шоці або під- вищення АТ при гіпертензивному кризі. Гострий альвеолярний набряк легень відрізняється бурхливим перебігом, його діагностика доступна будь- якому лікарю-практику без застосування спеціальних ме- тодів дослідження. План обстеження: 1. Огляд хворого. 2. Вимірювання АТ, ЦВТ. 3. Визначення ритмічності пульсу. 4. Рентгенографія ОГК: − під час інтерстиційного набряку легень визнача- ються нечіткість легеневого рисунку і зниження прозорості прикореневих відділів; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 64 Таблиця 1.9 – Диференціальна діагностика серцевої та бронхіальної астми Клініко- анамнес- тичні дані Напад бронхіальної астми Напад серцевої астми 1 2 3 Захворюва- ння, що передують Хронічні бронхолегеневі захворювання, вазомотор- ний риніт, інші алергічні захворювання Ревматичні вади серця, АГ, ІХС, хронічний гло- мерулонефрит Причини нападу Загострення запального процесу в легенях, контакт з алергеном, психогенний фактор, метеорологічні фактори (підвищена воло- гість і зниження темпера- тури) Фізичне та психологічне напруження, ГІМ Характер нападу Експіраторна задишка Переважно утруднений вдих, відчуття нестачі по- вітря (інспіраторна задиш- ка) Кашель Задушливий, сухий із ви- діленням в’язкої мокроти в кінці нападу. Поза напа- дом кашель зберігається, виділяється мокрота різно- го характеру, часто рясна Лише в момент нападу: задушливий сухий, потім із пінистим мокротінням, іноді рожевого кольору Характер ціанозу Центральний Виражений акроціаноз Перкусія легень Коробковий звук Звук з коробковим відтін- ком, нерідко притуплення у задньонижніх відділах легень Аускульта- тивні дані Рясні розсіяні, сухі свистя- чі, дзижчачі хрипи, пере- важно на видиху. Дихання жорстке, ослаблене, видих різко подовжений Вологі хрипи, переважно в нижніх відділах легень. Дихання жорстке, ослаб- лене, хрипи сухі або воло- гі, клекочуче дихання Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 65 Продовження таблиці 1.9 1 2 3 Пульс Частий, слабкого напов- нення, ритм правильний Часто аритмічний Перкуторні розміри серця Зменшені Збільшені Набряки Відсутні Нерідко є Мокротин- ня Густа, в’язка, відходить з утрудненням, у малій кі- лькості Рідка, піниста, іноді роже- вого кольору, легко відхо- дить Розміри печінки Не змінені Збільшені Лікуваль- ний ефект Від бронхолітиків Від морфіну, кровопус- кання, серцевих глікози- дів, сечогінних Порушення кислотно- лужного балансу Дихальний ацидоз, нерізка гіпоксемія, гіперкапнія Метаболічний ацидоз, можливий дихальний ал- калоз, незначні зміни кон- центрації газів у крові ЕКГ Ознаки гіпертрофії та перенавантаження правих відділів серця Ознаки гострого або пере- несеного ІМ, гіпертрофії частіше лівих відділів, пароксизмальної тахікардії − під час альвеолярного набряку легень: зміни в при- кореневих і базальних відділах: у вигляді «метелика», ди- фузні, фокусні. Рентгенологічні зміни можуть зберігатися від 24 до 48 годин після зняття набряку легень, а при затяжному перебігу − до 2−3 тижнів. Стабільність рентгенологічної картини набряку легень прогностично несприятлива і зав- жди свідчить про можливість його рецидиву. 5. ЕКГ: ознаки основного захворювання (ІМ, аневриз- ма ЛШ або рубцеві зміни); гіпертрофія різних відділів серця; пароксизмальна тахікардія; перенавантаження ЛШ або лівого передсердя. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 66 6. ЕхоКГ. Якщо вдається провести дослідження, то виявляються: − збільшення і гіпокінезія лівих відділів серця; − зниження ФВ й індексу передньозаднього розміру ЛШ; − збільшення правого шлуночка при мітральній ваді, ізольоване збільшення правого шлуночка і лівого передсе- рдя при чистому стенозі мітрального клапана; − тотальна серцева недостатність; − ознаки обмеженого ураження серця у зв’язку з ос- новним захворюванням. 7. Лабораторні клінічні дослідження крові, сечі. 8. Біохімічні дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок). 9. Визначення гематокриту. 10. Гази крові, кислотно-лужний стан. 11. Погодинний контроль діурезу. 12. Консультація спеціалістів. Лікування набряку легень спрямоване на: − зменшення венозного припливу до серця; − зменшення тиску в судинах малого кола; − зменшення ОЦК; − зниження АТ; − зменшення роботи серця; − посилення скорочувальної здатності міокарда; − блокування виходу рідкої частини крові в альвеоли та відновлення прохідності дихальних шляхів; − зниження нервово-психічного навантаження; − корекція порушень кислотно-лужної рівноваги та електролітного балансу. Невідкладна допомога при серцевій астмі: 1. Хворого необхідно посадити на ліжко у зручній для нього позі, забезпечити надходження у приміщення чисто- го свіжого повітря, по можливості – інгаляцію кисню. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 67 2. На догоспітальному етапі при нормальному або під- вищеному АТ для зменшення застою у легенях накладають венозні джгути на нижні кінцівки у ділянці стегон, став- лять кругові банки і роблять теплі гірчичні ванни. 3. Під язик дають одну таблетку нітрогліцерину для зниження тиску в легеневій артерії і зменшення припливу крові до ЛШ (венозна вазодилатація). 4. Застосувують наркотичні анальгетики, що сприяє поліпшенню кровообігу, зменшенню задишки, страху. Вводять підшкірно 2 мл 1% розчину промедолу або 1 мл 1% розчину димедролу і 2−3 мл 50 % розчину анальгіну. 5. Для підвищення судинного тонусу призначають підшкірно або внутрішньом’язово 2−3 мл кордаміну. 6. Для дегідратації легень уводять 40−120 мг фуросе- міду (лазиксу) внутрішньом’язово або внутрішньовенно. 7. Після усунення нападу серцевої астми хворого транспортують на ношах у кардіологічний або терапевтич- ний стаціонар. Невідкладна допомога при гострому альвеоляр- ному набряку легень: 1. Підвищення верхньої частини тулуба, накладання венозних джгутів на кінцівку на 20−30 хвилин, напівсидя- че положення. 2. Спонтанне дихання або ШВЛ і подача кисню. 3. При вираженій дихальній недостатності – інтубація трахеї і ШВЛ. 4. При задовільному системному АТ (середнє більше від 70 мм рт. ст.) призначити нітрогліцерин або нітропру- сид натрію, починаючи з дози 0,1 мкг/кг/хв. 5. При системному АТ нижче від 70 мм рт. ст. і ЧСС вищій 120 за 1 хв – призначити добутамін, починаючи з дози 5−10 мкг/кг/хв, а при ЧСС менше 120 на 1 хв – 2−3 мкг/кг/хв. 6. Дегідратація (фуросемід 1−2 мг/кг). Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 68 7. Димедрол 1 мг/кг внутрішньовенно або внутріш- ньом’язово. 8. Седативна терапія (діазепам 0,2−0,5 мг/кг; морфін у дозі 0,1−0,3 мг/кг). 9. Кортикостероїди – при порушенні цілісності капі- лярної мембрани (преднізолон – 1 мг/кг). 10. Дигіталізація впродовж 2−3 днів. Диференціальний підхід до терапії визначається клінічною картиною, рівнем АТ ( ≥ 160 мм рт. ст., 120−160 мм рт. ст., ≤ 80 мм рт. ст.) та гемодинамічними розладами! 1. Лікування гострого набряку легень при підвище- ному АТ (160 мм рт. ст. і більше). Нітропрусид натрію 30−50 мг розвести в 5 мл роз- чину, що додається, а потім у 400−500 мл 5 % розчину глюкози. Свіжоприготований розчин обгортають чорним папером, що не пропускає світло, та вводять внутрішньо- венно краплинно під контролем АТ, який вимірюють кож- ні 1−2 хв. Не можна допускати зниження АТ нижче 110 мм рт. ст. Коли АТ знижується до 150−160 мм рт. ст., перехо- дять на внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Арфонад 150–250 мг розчинити у 200 мл ізотоніч- ного розчину хлориду натрію та вводити під контролем АТ внутрішньовенно повільно 5−6 крап./хв. Пентамін – уводять частинами по 0,2−0,5 мл 5 % розчину в 10−20 мл ізотонічного розчину хлориду нат- рію. Після припинення введення гангліоблокаторів АТ про- довжує знижуватися ще 10−15 хв. Якщо АТзнизився лише на 20−30 мм рт. ст. на фоні постійної інфузії вазодилятаторів, необхідно ввести фуро- семід у дозі60−100 мг (6−10 мл 1% розчину). Діуретичний ефект повинен настати через 5−7 хв., відсутність сечогін- ного ефекту свідчить про зниження скорочувальної функ- ції міокарда і є поганою прогностичною ознакою. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 69 Під час розвитку гіпертонічного кризу фуросемід уводять у дозі 40−60 мг (4−6 мл 1% розчину внутрішньо- венно струминно), застосовують дроперидол 2−4 мл 0,25 % розчину або діазепам 2 мл 0,5 % розчину внутрішньовенно (седативний ефект такий самий, як і при введенні морфіну, але без пригнічення дихального центру). Не можна застосовувати осмотичні діуретики, оскільки вони збільшують ОЦК, що підвищує наванта- ження на мале коло кровообігу та може ускладнити наб- ряк легень. Якщо не застосовується внутрішньовенне введення нітрогліцерину, на кінцівки накладають джгути для зме- ншення припливу венозної крові до правого шлуночка. При появі пінистого харкотиння – піногасіння па- рами спирту та активне відсмоктування його із трахеї та бронхів – пункція трахеї із уведенням 3−4 мл 40 % розчину спирту в поєднанні з інгаляціями 10 % спиртового розчину антифомсилану. 2. Лікування набряку легень при помірно підвище- ному або нормальному АТ (120 мм рт. ст.): − найбільш ефективними є внутрішньовенне вве- дення водних розчинів нітрогліцерину; − венозні джгути не застосовують; − якщо АТ знижується недостатньо – необхідно ввести внутрішньовенно 1−2 мл 0,25 % дроперидолу; − фуросемід 60−100 мг (6−10 мл 1 % розчину). 3. Лікування набряку легень з артеріальною гіпо- тонією (80 мм рт. ст. і нижче) є найбільш тяжким: Допамін (добутамін): 5 мл 0,5 % р-ну розчиняють у 200 мл 5 % р-ну глюкози, вводять внутрішньовенно з поча- тковою швидкістю 10 крап./хв, під контролем АТ – кожні 2 хв. Швидкість можна збільшувати до 20 крап./хв., одноча- сно вводять внутрішньовенно струминно 90−120 мг пред- нізолону (3−4 мл 3% р-ну); для профілактики аритмій серця Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 70 при введенні симпатоміметиків використовують лідокаїн внутрішньом’язово 2−4 мл 10 % р-н. Якщо АТ підвищився до 90−100 мм рт. ст., вводить- ся фуросемід внутрішньовенно 60−100 мг (6−10 мл 1% р-н), у поєднанні із допаміном – має місце виражений діу- ретичний ефект, оскільки допамін розширює судини ни- рок. Можливе введення нітрогліцерину внутрішньовенно почергово з допаміном. Якщо інгаляція парів етилового спирту неефективна і збільшується кількість пінистого харкотиння, показане відсмоктування піни з трахеї та ШВЛ. Особливості лікування хворих на ГСН залежать й від причини її розвитку. 1. Лікування гострого набряку легень у хворих на інфаркт міокарда На догоспітальному етапі: 1. Набряк легень є протипоказанням до транспорту- вання хворого на ІМ. 2. Першочергово потрібно надати комплекс заходів, спрямованих на покращання стану, потім транспортувати його в інфарктне відділення. 3. Якщо АТ не нижчий 90 мм рт. ст., хворому необ- хідно дати 1 таблетку (0,5 мг) нітрогліцерину сублінгваль- но. Приймання нітрогліцерину повторюють по 1/2−1 таб- летці через кожні 5 хв з урахуванням індивідуальної пере- носимості. 4. Застосовують киснево-спиртову інгаляцію (швид- кість потоку 8 л/хв), проводять зняття больового синдрому (методика така, як і при ІМ). 5. Подальша терапія набряку легень проводиться за- лежно від АТ. На госпітальному етапі: 1. Наркотичні аналгетики та нейролептики використо- вують для зниження гідростатичного тиску в легеневих Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 71 судинах та зменшення венозного припливу до серця; знят- тя больового синдрому та нервово-м’язового напруження. Морфін – 1 мл 1 % р-ну – внутрішньовенно повіль- но, а також у поєднанні з 2−4 мл 0,25 % розчину дропери- долу, або 1−2 мл 0,5 % розчину галоперидолу. При менш складних випадках ті самі дози вводять внутріш- ньом’язово або підшкірно. Фентаніл – 1−2 мл 0,005 % розчину внутрішньо- венно або внутрішньом’язово у комбінації з дроперидолом (0,25 % розчин 1−2 мл). 2. Гангліоблокатори:використовують для швидкого зниження АТ та депонування крові. Бензогексоній – 0,5−1 мл 2% внутрішньом’язово або в 20−40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, або глю- кози внутрішньовенно повільно. Пентамін – 0,5-1 мл 5% внутрішньом’язево, або в 20-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутріш- ньовенно повільно (під контролем АТ!). 3. Вазодилататори: знижують АТ, загальний перифе- рійний судинний опір, збільшують фракції викиду, при низьких показаннях АТ використовують у невеликих дозах на фоні активної терапії кардіотоніками. Натрію нітропрусид – швидкість інфузії визначаєть- ся за рівнем зниження АТ (20−200 мкг/хв), початкова доза – 10 мкг/хв. Безперервне введення, як правило, продовжу- ється впродовж 12−48 годин. Нітрогліцерин – швидкість інфузії (під контролем АТ) від 25 до 400 мкг/хв. Початкова доза 5−10 мкг/хв; без- перервне введення можливе впродовж декількох діб. 4. Діуретики застосовують для зменшення ОЦК та де- гідратації легень. Фуросемід – 20−60−120 мг внутрішньо- венно, при гіпотензії – 20 мг. 5. Неглікозидні інотропні засоби. Перевага надається препаратам, що збільшують серце- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 72 вий викид, мають вазодилатуючий ефект, знижують тиск у легеневих судинах (особливо при ІМ). Добутамін – внутрішньовенно, швидкість введення 2,5−15 мкг/кг/хв. Допамін – внутрішньовенно, швидкість інфузії 175−300 мкг/хв, може збільшувати тиск наповнення ЛШ та посилювати застій у легенях за рахунок вазоконстрикції. Тому дозу підвищують поступово або препарат використо- вують у поєднанні із вазодилататорами. 6. Ізольована ультрафільтрація крові (ІУФ). Показана при рецидивному набряку легень, рефрактерному до про- веденої терапії. 2. |