Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
β-АБ показані: − пацієнтам зі зниженою ФВ, які ще не одержують β-АБ. Лікування потрібно розпочати якомога швидше піс- ля стабілізації, якщо це дозволяє зробити АТ і ЧСС; − дозу β-АБ необхідно підвищити до виписування зі стаціонару з подальшим продовженням титрування до ма- ксимально переносимих доз; − β-АБ можна застосовувати під час чи після епізоду декомпенсації до виписування зі стаціонару. Практичне використання: − пацієнтам із ГСН і вологими хрипами в легенях (не лише в базальних відділах) β-АБ необхідно використову- вати з обережністю. За необхідності у хворих без вологих хрипів у легенях з ознаками ішемії або тахікардією реко- мендовано проводити внутрішньовенне введення; − пацієнтам із ІМ, стан яких на фоні ГСН швидко ста- білізується, β-АБ необхідно призначати якомога раніше; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 51 − пацієнтам із ГСН на фоні ХСН β-АБ необхідно при- значати відразу після стабілізації стану (як правило, впро- довж 3−4 днів). Таблиця 1.6 – Дозування та спосіб введення діуретиків Тяжкість затримки рідини Діуретик Дозування, мг Коментарі Помірна Фуросемід або буметанід, або торасемід 20−40 0,5−1,0 10−20 Усередину або в/в за- лежно від клінічної симптоматики. Титрування дози за- лежно від клінічної відповіді. Моніторинг вмісту калію, натрію, креати- ніну та АТ Тяжка Фуросемід або фуросемід – інфузія, буметанід або торасемід 40−100 чи 5−40 мг/год 1-4 20-100 В/в. Ефективніше, ніж бо- люсне введення. Усередину або в/в. Усередину Рефрактер- ність до петльових діуретиків Додати тіазид або спіроно- лактон 25−50 двічі на день 25−50 од- норазово на день Комбінація з петльови- ми діуретиками краща, ніж лише високі дози петльових діуретиків. Спіронолактон є най- кращим вибором, якщо у пацієнта немає нир- кової недостатності і гіперкаліємії У разі ал- калозу Ацетазоламін 0,5 В/в Рефрактер- ність до діуретиків Додавання допаміну для ниркової вазо- дилатації або добутаміну За наявності ниркової недостатності прове- дення ультрафільтрації або гемодіалізу Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 52 Метопролол: початкова доза становить 6,25 мг, цільова добова – 150 мг. Бісопролол: початкова доза – 1,25 мг, цільова добова – 10 мг. Карведилол: початкова доза – 3,125 мг, цільова добова – 50 мг. Небіволол: почат- кова доза – 1,25 мг, цільова добова – 10 мг. Антагоністи рецепторів альдостерону (АРА)по- казані: − пацієнтам зі зниженою ФВ, прийом АРА потрібно розпочати якомога швидше, якщо це дозволяє зробити функція нирок і рівень калію; − оскільки доза АРА, що використовується для ліку- вання СН, має мінімальний вплив на АТ, навіть пацієнти з артеріальною гіпотензією можуть розпочинати цю терапію впродовж періоду госпіталізації; − дозу потрібно підвищувати до максимально перено- симої. Інотропні засобипоказані за наявності ознак пе- риферійної гіпоперфузії (артеріальна гіпотензія, погіршен- ня функції нирок). Несприятливі ефекти інотропних засобів: 1. Тахікардія, суправентрикулярні та шлуночкові аритмії. Для зниження ймовірності аритмогенного ефекту необхідно підтримувати нормальний вміст у крові рівня калію > 4 ммоль/л і магнію > 1 ммоль/л. 2. Ішемія міокарда через збільшення потреби міокарда в кисні, подальше наростання дисфункції міокарда. Допамін у низьких дозах (< 2 мкг/кг/хв в/в) діє пе- реважно на периферійні допамінергічні рецептори та зни- жує периферійний опір. Вазодилатація відбувається в нир- ках, органах черевної порожнини, судинах коронарного і церебрального русла і супроводжується поліпшенням нир- кового кровотоку, ШКФ, підвищенням діурезу і виділен- ням натрію, посиленням відповіді на діуретики. У дозах > 2 мкг/кг/хв внутрішньовенно допамін стимулює бета- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 53 адренергічні рецептори з одночасним посиленням скорот- ливості міокарда та серцевого викиду. За умови введення в дозах > 5 мкг/кг/хв допамін діє на альфа-адренорецептори, збільшуючи периферійний судинний опір, що потенційно корисно при гіпотензії, але шкідливо за наявності ГСН. Добутамін призначається длязбільшення серцевого викиду. Особливості препарату: 1. Добутамін не підвищує потребу міокарда в кисні при повільному введенні. Добутамін на короткий час під- силює скорочувальну здатність зміненого міокарда, викли- кає некроз кардіоміоцитів зі втратою їх здатності до відно- влення. 2. Добутамін збільшує силу серцевих скорочень та серцевий викид, знижує загальний периферійний опір, сприяє підвищенню АТ, не збільшуючи ЧСС. 3. Добутамін у низьких дозах викликає помірну вазо- дилатацію артерій, що призводить до збільшення ударного об'єму, зниження тиску в легеневій артерії, збільшення діурезу, обумовленого посиленням ниркового кровотоку у відповідь на підвищення серцевого викиду. 4. Інфузії добутаміну можуть тривати до 72 годин. 5. Після тривалої інфузії може розвиватися толерант- ність до добутаміну. 6. Відміна добутаміну повинна бути поступовою (сту- пеневе зменшення дози на 2 мкг/кг/хв щодня) з метою по- передження розвитку зворотної гіпотензії, застійних явищ, дисфункції нирок та з одночасним призначенням перора- льної вазодилатуючої терапії (використання ІАПФ). Показання до застосування: − кардіогенний шок (КШ) із помірною артеріальною гіпотензією та застоєм у легенях; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 54 − тяжка систолічна СН із низьким серцевим викидом і підвищеним тиском наповнення ЛШ за відсутності різкої артеріальної гіпотензії (АТ не нижче 70 мм рт.ст.). Спосіб застосування: уводити внутрішньовенно, 1 флакон 250 мг розвести в 500 мл 9 % розчину хлориду натрію, Рінгера або 5 % розчином глюкози. Дозування за- лежно від маси тіла пацієнта наведено у табл. 1.7. Таблиця 1.7 – Дозування добутаміну залежно від маси ті- ла Дозування Вага пацієнта 70 кг Вага пацієнта 90 кг 2,5 мкг/хв 7 крап./хв 9 крап./хв 5 мкг/хв 14 крап./хв 18 крап./хв 10 мкг/хв 28 крап./хв 36 крап./хв Левосимендан – новий препарат для лікування СН, здатний підвищувати чутливість скорочувальних білків кардіоміоцитів до кальцію; відкривати калієві канали у гладкій мускулатурі, внаслідок чого розширюються вени і артерії, зокрема коронарні. Показання до застосування: ГСН із низьким серце- вим викидом у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ за відсутності тяжкої гіпотензії. Спосіб застосування: − болюсне введення 12−24 мкг/кг упродовж 10 хв; − інфузія – 0,1 мкг/кг/хв, може бути збільшена до 0,2 мкг/кг/хв і зменшена до 0,05 мкг/кг/хв; − інфузія може бути тривалою, впродовж 6-24 годин; − після закінчення інфузії гемодинамічні ефекти збе- рігаються більше ніж 48 годин. Несиритид – являє собою очищений рекомбінант- ний препарат, що належить до нового класу лікарських засобів МНП В-типу. Він зв'язується з гуанілілциклазою у Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 55 гладеньких м'язах судин і ендотеліальних клітинах, при- зводячи до підвищення внутрішньоклітинної концентрації цГМФ і розслаблення гладком'язових клітин. Несиритид уводять внутрішньовенно болюсом 2 мкг/кг, потім – інфузія 0,01 мкг/кг/хв. Внутрішньовенна інфузія несиритиду приводить до венозної та артеріальної вазодилатації з помірним діуретичним і натрійуретичним ефектами, що спричиняє до зниження тиску у легеневій артерії і зменшення задишки при ГСН. Пацієнтам із ре- фрактерною кінцевою стадією СН при тяжкому симптом- ному рідинному перевантаженні, за відсутності системної гіпотонії, внутрішньовенне введення несиритиду може бути корисним при додаванні до діуретичних засобів і па- цієнтам, які не реагують на діуретики. Вазопресорна терапія. У комбінації з інотропними засобами та інфузією рідини, на фоні відсутності оптима- льної перфузії, за поліпшеного серцевого викиду необхід- но призначати терапію вазопресорами. Вазопресори мо- жуть також використовуватися за необхідності реаніма- ційних заходів, а також для підтримки адекватної перфузії, якщо є загрозлива для життя гіпотензія. Адреналiнпоказаний у вигляді внутрішньовенної інфузії зі швидкістю 0,05–0,5 мкг/кг/хв при артеріальній гіпотензії, рефрактерній до добутаміну. Норадреналінпоказаний для підвищення перифе- рійного судинного опору (септичний шок). Застосовується увигляді інфузії зі швидкістю 0,2–1,0 мкг/кг/хв (мінімаль- на швидкість 4 мкг/хв), темп введення постійно підвищу- ють (норадреналін принаймі підвищує ЧСС, ніж адрена- лін). Норадреналін уводиться тільки внутрішньовенно кра- плинно (2 мл 0,2 % розчину розводять у 500 мл 5 % розчи- ну глюкози). Для стабілізації норадреналіну до розчину додають 0,5 г аскорбінової кислоти. Препарати з позитив- ною інотропною дією наведені в табл. 1.8. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 56 Таблиця 1.8 – Препарати з позитивною інотропною дією Болюс Інфузія Добутамін Немає 2–20 мкг/кг/хв (в+) Допамін Немає Менше ніж 3 мкг/кг/хв: нир- ковий ефект, 3−5 мкг/кг/хв: інотропна дія. Більше ніж 5 мкг/кг/хв: вазо- пресорна дія Левосимедан 12–24 мкг/кг упро- довж 10 хвилин * 0,1 мкг/кг/хв, може бути під- вищена до 0,2 або зменшена до 0,05 мкг/кг/хв Норадреналін Немає 0,2−1,0 мкг/кг/хв Адреналін 1 мг можна вводити внутрішньовенно при реанімаційних заходах 0,05−0,5 мкг/кг/хв * Рекомендоване дозування. За наявності гіпотензії терапію необхідно починати з інфузії, минаючи болюсне введення Серцеві глікозиди. У пацієнтів зі зниженою ФВ, при фібриляції передсердь дигоксин може використовува- тися для контролю шлуночкового ритму, особливо якщо не було можливості підвищувати дозу β-АБ. Усередину дигоксин призначають: 1-й день – по 0,25 мг (1 -ша табл.) 4−5 разів на добу (1−1,25 мг/добу), на- ступні дні – по 0,25 мг 1−3 рази/добу. Дозу підбирають, враховуючи показники ЕКГ, дихання, діурезу. Залежно від ефекту повторюють дозу або поступово її зменшують. Після досягнення необхідного терапевтич- ного ефекту переходять на лікування підтримуючими до- зами дигоксину: 0,5−0,25−0,125 мг (2−1 ½ табл. на добу). Для ін’єкції дигоксин призначають у дозі 0,25−0,5 мг (1−2 мл 0,025 % р-ну); уводять повільно, внутрішньо- венно в 10 мл 5 %, 20 %, або 40 % р-ну глюкози, або ізото- нічному р-ні хлориду натрію в перші дні – 1−2 рази/добу, в подальшому – по 1 разу/добу (упродовж 4−5 днів), після Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 57 чого переходять на пероральне приймання препарату в підтримуючих дозах. Для ін’єкції дигоксину внутрішньовенно краплинно 1−2 мл 0,025 % р-ну розводять в 100 мл 5 % р-ну глюкози або ізотонічного р-ну та вводять зі швидкістю 20−40 кра- пель/хв. Диференційний підхід до лікування залежить від причин розвитку ГСН. А. Пацієнти з ГКС. 1. Ургентне первинне ЧКВ (або АКШ в окремих ви- падках) рекомендовано пацієнтам з елевацією сегмента ST на ЕКГ або новою гострою БЛНПГ для зменшення розміру зони некрозу міокарда та для зниження ризику передчасної смерті. 2. Альтернатива первинному ЧКВ та АКШ: внутріш- ньовенне застосування тромболітичної терапії рекомендо- вано, якщо ЧКВ/АКШ не можуть бути проведені, пацієн- там з елевацією сегмента ST на ЕКГ або новою гострою БЛНПГ для зменшення розміру зони некрозу міокарда та для зниження ризику передчасної смерті. 3. Раннє ЧКВ (чи АКШ в окремих пацієнтів) рекомен- довано пацієнтам без елевації сегмента ST на ЕКГ із метою зменшення ризику повторного ГКС. Ургентна реваскуля- ризація рекомендована пацієнтам із нестабільною гемоди- намікою. 4. Eплеренон рекомендовано застосовувати для знижен- ня ризику смерті та госпіталізацій з приводу кардіоваску- лярних подій у пацієнтів із ФВ < 40 %. 5. ІАПФ (чи БРА) рекомендовано пацієнтам із ФВ < 40 % після стабілізації стану для зменшення ризику смерті, повторного ІМ та госпіталізації з приводу СН. 6. β-АБ рекомендовано пацієнтам із ФВ < 40 % після стабілізації стану для зменшення ризику смерті, повторно- го ІМ та госпіталізації з приводу СН. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 58 7. Внутрішньовенні опіати повинні застосовуватись у пацієнтів для зменшення ангінозних болей та зменшення задишки. Б. Пацієнти з фібриляцією передсердь (ФП) та високою ЧСС 1. У пацієнтів повинна застосовуватись антикоагулянт- на терапія (АКТ), якщо до цього вона не застосовувалася, за відсутності протипоказів, оскільки ця терапія знижує ризик системного артеріального емболізму та інсульту. 2. Електрична кардіоверсія рекомендується пацієнтам із ФП з нестабільною гемодинамікою, у яких необхідне урге- нтне відновлення синусового ритму для покращання кліні- чного стану. 3. Електричну кардіоверсію чи фармакологічну кар- діоверсію з аміодароном необхідно застосовувати у пацієн- тів, в яких потрібно відновлювати синусовий ритм у пла- новому порядку. Ця стратегія рекомендована пацієнтам із першим епізодом ФП та тривалістю менше 48 год. (за від- сутності тромбу в порожнині лівого передсердя за даними черезстравохідної ЕхоКГ). 4. Внутрішньовенне застосування серцевих глікозидів (дигоксин 0,125–0,25 мг внутрішньовенно). 5. Дронедарон не рекомендовано застосовувати у таких пацієнтів із позиції безпеки, оскільки він підвищує ризик госпіталізацій із приводу кардіоваскулярних подій та під- вищує ризик передчасної смерті у пацієнтів із ФВ < 40%. 6. Антиаритмічні препарати І класу не рекомендовані з причини підвищення ризику передчасної смерті. 7. Пацієнтові необхідно призначити гепарини. 8. При синусовій тахікардії або суправентрикулярній тахікардії використання β-АБ за умови клінічної і гемоди- намічної переносимості: метопролол 5 мг внутрішньовен- но повільно (за необхідності можна повторити). Аденозин використовується для уповільнення АВ-провідності або Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 59 для медикаментозної кардіоверсії тахікардії за типом re-entry. Іноді використовуються есмолол – спочатку 0,5−1,0 мг/кг, потім інфузія зі швидкістю 50−300 мкг/кг/хв або болюсно лабеталол 1−2 мг болюсно, потім інфузія зі швидкістю 1−2 мг/хв (усього 50−200 мг). Болюсно лабета- лол також застосовується за наявності ГСН на тлі гіперто- нічного кризу або феохромоцитоми у вигляді болюсного введення 10 мг (усього 300 мг). 9. При фібриляції або тахісистолії шлуночків застосо- вують дефібриляцію розрядами 200−300−360 Дж (перевагу необхідно віддати двофазній дефібриляції із максималь- ною потужністю 200 Дж). За відсутності ефекту ввести 1 мг адреналіну і/або 150–300 мг аміодарону. В. Пацієнти із симптоматичною брадикардією чи АВ-блокадою серця. 1. Кардіостимуляція рекомендована пацієнтам із неста- більною гемодинамікою на фоні тяжкої брадикардії чи АВ-блокади серця для покращання клінічного стану па- цієнта. 2. Атропін 0,25–0,5 мг внутрішньовенно, усього 1−2 мг. Як тимчасовий захід – інфузія ізопротеренолу (1 мг у 100 мл фізіологічного розчину, максимальна швидкість 75 мл/год, тобто 2−12 мкг/хв). Якщо брадикардія стійка до введення атропіну, необхідно почати черезшкірну або тра- нсвенозну кардіостимуляцію. За наявності ІМ у разі резис- тентної брадикардії можна використати теофілін: болюсно 0,25−0,5 мг/кг і надалі інфузія зі швидкістю 0,2−0,4 мг/кг/год. Г. Особливості лікування пацієнтів із гострим набря- ком легень та кардіогенним шоком див. розд. 1.4−1.5. Хірургічне лікування ГСН У багатьох випадках термінове хірургічне втручан- ня значно поліпшує прогноз. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 60 До хірургічних втручань належать: − коронарна реваскуляризація; − корекція анатомічних порушень; − заміна або реконструкція клапана серця; − тимчасова циркуляторна підтримка із використан- ням апаратів допоміжного кровообігу. Показання до оперативного втручання при ГСН: 1. Кардіогенний шок після ІМ, при ураженні кількох коронарних судин. 2. Постінфарктний дефект міжшлуночкової перетин- ки. 3. Розрив стінки шлуночка. 4. Гостра декомпенсація наявної патології клапанного апарату. 5. Недостатність або тромбоз штучного клапана серця. 6. Аневризма аорти або розшаровувальна аневризма аорти в порожнину перикарда. 7. Гостра мітральна недостатність внаслідок: − ішемічного розриву сосочкових м'язів; − ішемічної дисфункції сосочкових м'язів; − міксоматозного розриву сухожильних хорд; − ендокардиту; − травми. 8. Гостра аортальна регургітація внаслідок: − ендокардиту; − розшаровувальної аневризми аорти; − закритої травми грудної клітки; − розриву аневризми синуса Вальсальви. 9. Гостра декомпенсація хронічної кардіоміопатії. Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (ВАБК) є компонентом лікування пацієнтів з кардіоген- ним шоком або тяжкою лівошлуночковою недостатністю. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 61 Показання: − поліпшення не настає, незважаючи на об'ємну інфу- зію, інотропну підтримку; − є виражена мітральна регургітація або розрив між- шлуночкової перегородки – з метою гемодинамічної стабі- лізації для лікування; − є тяжка ішемія міокарда – для коронарографії і ре- васкуляризації. Протипоказання: − розшаровувальна аневризма аорти або клінічно зна- чуща аортальна недостатність; − тяжкі ураження периферійних судин; − поліорганна недостатність. |