Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Лабораторні дослідження Аналіз крові клінічний. Зміни у клінічному аналізі крові виникають через 1−2 доби від початку ІМ і характе- ризуються лейкоцитозом, лімфопенією і підвищенням ШОЕ. Лейкоцитознайбільш виражений через 2−4 доби, може досягати високих цифр (15−20 тисяч) і нормалізува- тися через тиждень. Якщо лейкоцитоз зберігається більше тижня, можна запідозрити розвиток супутньої інфекції, раннього синдрому Дреслера або емболічних ускладнень. Лімфоцитопенія, особливо у поєднанні з підвищен- ням у крові МВ-КФК, допомагає встановити діагноз ІМ у хворих без динаміки ЕКГ. ШОЕ частіше підвищується на 5-ту добу після роз- витку ІМ і може зберігатися підвищеною упродовж декіль- кох тижнів, іноді місяців. Рівень ШОЕ не корелює ні з ве- личиною ІМ, ні з прогнозом. Термін підвищення в крові рівня показників резорб- ційно-некротичного синдрому наведений у табл. 1.3. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 26 Таблиця 1.3 – Термін підвищення в крові показників резорбційно-некротичного синдрому Показник Початок Максимальні рівні Тривалість Норма Підвищення Т 1 ша −2 га доба 2−3 доби 7−10 діб Не вище 37°С Лейкоцитоз, ШОЕ У перші години, 2−3 доби 2−3 доби, 8−12 діб 3−7 діб, 3−4 тижні (4−9)·10 9 /л, Чол.1−10, жін.2−15 мм/год АсАТ, АлАТ 4−12 годин 12−24 години 24−36 годин, 48−72 години 4−7 діб, 5−6 діб 0,10−0,45 ммоль/год·л, 0,10−0,68 ммоль/год·л ЛДГ, ЛДГ 1 8−10 годин, 8−10 годин 48−72 години, 24−72 години 10−12 діб, 10−12 діб 0,8−4,0 ммоль/год·л, до 31−33 % КФК, МВ-КФК 6−12 годин, 4−6 годин 24 години, 12−20 годин 3−4 доби, 2−3 доби 1,2 ммоль/год·л, 5−11,7 ммоль/год·л Тропонін, альдолаза 2−3 години, перша доба 8−10 годин, 48 годин 10−14 діб, 7−8 діб 0,1 нг/мол, 0, 2−1,2 ммоль/год·л СРП, фібриноген Перша доба, 48 годин 13−18 діб, 3−5 діб 28 діб, 1−2 тижні Відсутній, 2−4 г/л Серомукоїди, α 2 -глобуліни Перша доба, 48 годин 3−5 діб 3−5 діб 10−14 діб 20−21 доба 22−28 г/л 4−8 % Глюкоза У перші години − Не > 10 діб 3,3−5,5 ммоль/л 2 6 Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 27 Відповідно до Консенсусу Європейського товарист- ва кардіологів «золотим стандартом»біохімічної діагнос- тики ІМ є підвищення сТнТ та сТнІ у периферичній крові (див. с. 6). Завдання щодо ведення хворих на ІМ Первинна мета лікування полягає у запобіганні смерті, зменшенні до мінімуму відчуття дискомфорту па- цієнтів та обмеження ступеня пошкодження міокарда. Виділяють 4 фази лікування: 1. Невідкладні заходи. Основні завдання цієї фази по- лягають у швидкому встановленні діагнозу, усуненні бо- лю, профілактиці або лікуванні ускладнень захворювання (гемодинамічних, аритмічних). 2. Ранні заходи. Принципове завдання цієї фази − яко- мога швидший початок реперфузійної терапії для обме- ження розмірів ІМ, запобігання розширенню зони некрозу та раннього ремоделювання. 3. Подальші заходи з метою подолання можливих ускладнень. 4. Оцінювання ризику та заходи з метою профілакти- ки прогресування ІХС, нового ІМ, СН та смерті. Ці заходи здійснюються на етапах догоспітальної допомоги у відділенні чи блоці невідкладної кардіологіч- ної допомоги, у спеціалізованному відділенні терапевтич- ного профілю. Зменшення вираженості болю, задишки і збудження. Внутрішньовенно опіоїди (від 5 до 10 мг мор- фіну) із додатковими дозами по 2 мг з інтервалами по 5 хвилин під контролем дихання. Можна використовувати 1 мл 1−2% розчину промедолу внутрішньовенно. Побічні ефекти включають нудоту, блювання, гіпотензію, бради- кардію та дихальну недостатність (ДН). Для зменшення нудоти можна призначати протиблювотні засоби парале- льно з опіоїдами. Гіпотензія і брадикардія, як правило, реа- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 28 гують на призначення атропіну, а ДН – на налоксон (0,1−0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хвилин за пока- заннями). Необхідно уникати внутрішньом’язових ін’єкцій. Кисень призначають за наявності гіпоксії, задишки або СН. Інгаляція зволоженого кисню проводиться за до- помогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3−5 л/хв і доцільна упродовж 24−48 годин захворювання (починають на догоспітальному етапі та продовжують у стаціонарі). Оксигенотерапія може тривати у стаціонарі більше 6 годин, якщо SаО 2 менше 90 %, або є явні ознаки застійних явищ у легенях. Необхідно розглянути необхідність внутрішньовен- ного введення -АБ або нітратів, якщо після застосування опіоїдів біль не проходить. Нітрати. Показання до внутрішньовенного вве- дення нітратів у перші 2 доби від початку ІМ: − набряк легенів; − застійна СН; − підвищений АТ; − передній ІМ. Протипоказаннядо внутрішньовенного застосуван- ня нітратів: Абсолютні: − відомі алергічні реакції на нітрогліцерин; − гіперчутливість до нітрогліцерину; − виражена тахікардія (ЧСС більше 100 уд./хв) і бра- дикардія (ЧСС менше 50 уд./хв); − неконтрольована гіповолемія; − неадекватна перфузія мозку. Відносні: − артеріальна гіпотензія (САТ менше 90 мм рт.ст.); − зниження АТ більш ніж на 30 мм рт.ст. від звичай- ного рівня; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 29 − підвищений внутрішньочерепний тиск; − констриктивний перикардит; − асиметрична гіпертрофічна кардіоміопатія; − тампонада серця; − тяжкий аортальний або мітральний стеноз; − відкритокутова глаукома з високим внутрішньооч- ним тиском; − інфаркт правого шлуночка; − ваготонія у хворих із нижнім ІМ. Правила внутрішньовенного введення нітратів: 1. Інфузії починають із введення низьких доз, посту- пово підвищуючи їх за необхідності. 2. Інфузію здійснюють в умовах стаціонару під пос- тійним контролем показників функції серцево-судинної системи (АТ і ЧСС). 3. Уведення продовжують до припинення або різкого ослаблення болю. 4. Тривалість введення залежить від динаміки клініч- них симптомів, гемодинамічних показників і становить від декількох годин до 3 діб. Нітрогліцерин: 50−100 мг вихідного розчину розво- дять у 500 мл 5 % розчину глюкози або 0,9 % натрію хло- риду. Початкова швидкість введення залежить від стану хворого та становить від 5 до 30 мкг/хв. Через кожні 3−5−10 хв швидкість інфузії можна змінювати. Дозу тит- рують до досягнення зниження САТ на 10−20 % або на 10 мм рт.ст. (але не нижче 90 мм рт. ст.). Максимальна швид- кість інфузії – 50−200 мкг/хв; оптимальна – 40−60 мкг/хв. Ізосорбіту динітрат:50 мл (0,05 г) вихідного роз- чину розводять до 500 мл у 0,9 % розчині натрію хлориду або 5 % глюкози. Інфузію проводять із початковою швид- кістю 3−4 краплі за хвилину (при концентрації 100 мкг/мл) або 1−2 краплі (при концентрації 200 мкг/мл). Швидкість внутрішньовенного введення можна збільшувати через Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 30 кожні 5−15 хвилин на 2−3 краплі залежно від переносимо- сті препарату. Застосування -АБ сприяє зниженню ризику пов- торних ішемій та ІМ (див. с. 13). Відновлення коронарного кровотоку за допомо- гою механічної або фармакологічної реперфузії показане пацієнтам із клінічними ознаками ІМ і стійкою елевацією сегмента ST або новою чи ймовірно новою БЛНПГ. Тромболітична терапія. Мета тромболітичної те- рапії – раннє відновлення прохідності інфарктозалежної коронарної артерії. Рекомендована за неможливості прове- дення первинного ЧКВ у спеціалізованому центрі впро- довж 120 хв від першого звернення за медичною допомо- гою. Величина врятованого міокарду залежить від часу, що пройшов із моменту виникнення оклюзії артерії до її река- налізації в інтервалі 0−6 годин. Золотий час тромболізису – упродовж першої го- дини від початку ІМ. Дозування сучасних фібринолітичних засобів наведені в табл. 1.4. Показання до проведення тромболізису: − ІМ із зубцем Q та підйомом сегмента SТ більше ніж на 1 мм принаймні у двох стандартних відведеннях ЕКГ і більше ніж на 2 мм у двох суміжних відведеннях; − повна БЛНПГ у період від 30 хв до 12 годин від по- чатку захворювання; − ІМ із зубцем Q тривалістю до 12 годин під час про- довження больового нападу та/або нестабільної гемодина- міки. Протипоказання до проведення тромболізису: Абсолютні: − внутрішньочерепний крововилив або інсульт нез’ясованої етіології будь-коли у минулому; − ішемічний інсульт за останні 6 місяців; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 31 Таблиця 1.4 – Дозування фібринолітичних засобів Тромболітич- ні препарати Початкове лікування Супутні антитромбіни Специфічні протипока- зання Стрептокіназа 1,5 млн Од у 100 мл 5 % глюкози або ізото- нічного розчину NaCl упродовж 30−60 хв Гепарин внутрішньовенно болюсно (60 Од/кг) із подальшою інфузією упродовж 48 год під контро- лем АЧТЧ (у межах 50−70 мс) або еноксапарин 30 мг болюс. (у пацієнтів віком > 75 років − без болюсу), потім підшкірно 1 мг/кг (у пацієнтів віком > 75 років − 0,75 мг/кг), не більше 80 мг двічі (при підвищенні рівня креатиніну > 2,5 мг/дл у чоловіків або 2 мг/дл у жінок, або якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв − один раз) на добу до 8 днів або фондапаринукс (якщо рівень сироватко- вого креатиніну < 3 мг/дл або якщо кліренс креа- тиніну > 20 мл/хв) 2,5 мг болюсно, потім 2,5 мг підшкірно один раз на добу до 8 діб Попереднє введення стрептокінази упродовж 2 попередніх років − ри- зик анафілаксії, впродовж 10 попередніх років – зниження ефекту від по- вторного введення препа- рату Альтеплаза (t-PA) 15 мг внутрішньовенно болюсно; 0,75 мг/кг упродовж 30 хв (до 50 мг); потім 0,5 мг/кг упродовж 60 хв в/в (до 35 мг) Тенектеплаза (TNK-tPA) Один раз в/в болюсно: 30 мг при ≤ 60 кг 35 м, якщо 60−70 кг 40 мг, якщо 70−80 кг 45 мг, якщо 80−90 кг 50 мг, якщо ≥ 90 кг 31 Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 32 − ураження або новоутворення центральної нервової системи, або артеріовенозна мальформація; − серйозна травма, операційне втручання (за останні 3 тижні); − шлунково-кишкова кровотеча за останній місяць; − активна кровотеча (окрім менструації); − розшаровування аорти; − пункція упродовж останньої доби за неможливості компресії місця пункції (біопсія печінки, люмбальна пунк- ція). Відносні: − транзиторна ішемічна атака за останні 6 місяців; − терапія пероральними антикоагулянтами; − вагітність або перший тиждень після пологів; − рефрактерна гіпертензія (САТ >180 мм рт. ст. та/або ДАТ >110 мм рт. ст.); − захворювання печінки на пізній стадії; − інфекційний ендокардит; − виразка шлунка в активній стадії; − тривалі або травматичні реанімаційні заходи. Критерії ефективності тромболізису. Інвазивні критерії: − оцінка кровотоку в інфарктозалежній коронарній артерії за допомогою коронарографії проводиться на 90 −й хвилині від початку тромболітичної терапії. Неінвазивні критерії: − швидке зняття больового синдрому; − стабілізація гемодинаміки; − зникнення ознак лівошлуночкової недостатності; − поява під час тромболізису реперфузійних аритмій; − швидка еволюція змін ЕКГ; − зниження сегмента SТ (наближення його до ізолінії на 50 % від вихідного рівня, раннє формування патологіч- ного зубця Q і/або негативного зубця Т); Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 33 − прискорена динаміка кардіоспецифічних маркерів некрозу. Водночас із тромболітичною терапією призначають антитромбоцитарну та антикоагулянтну терапію. АСК − початкова доза 150-500 мг перорально або внутрішньовенно 250 мг, якщо приймання всередину не- можливе. Клопідогрель − навантажувальна доза 300 мг перо- рально, із подальшою підтримувальною дозою 75 мг/добу. НФГ – 60 Од/кг внутрішньовенно болюсно (макси- мум 4 000 Од) із подальшою внутрішньовенною інфузією 12 Од/кг (макисмум 1000 Од/год) упродовж 24−48 год. Цільовий АЧТЧ 50−70с або у 1,5-2,0 рази вищий від конт- ролю, поточний контроль здійснювати через 3, 6, 12 та 24 години. Еноксапарин. У пацієнтів віком < 75 років: 30 мг внутрішньовенно болюсно, а через 15 хв 1 мг/кг підшкірно кожні 12 год до виписування (максимум 8 днів). Перші дві дози не повинні перевищувати 100 мг. У пацієнтів віком > 75 років: почати з першої дози 0,75 мг/кг підшкірно (мак- симум 75 мг для перших двох доз). У пацієнтів із клірен- сом креатиніну < 30 мл/хв незалежно від віку вводять один раз на добу. Терапія статинами(див. с. 15). Застосування іАПФ.Призначають всім хворим із 1-ї доби захворювання за відсутності протипоказань, особ- ливо за наявності СН, низької ФВ, поширеного ушкоджен- ня міокарда. Протипоказання: − САТ менший від 100 мм рт. ст.; − гіповолемія; − виражена ниркова недостатність; − двобічний стеноз ниркових артерій; − вагітність і годування грудьми; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 34 − індивідуальна непереносимість. Правила призначення іАПФ 1. Призначають після проведення тромболізису або первинної ангіопластики. 2. Приймають усередину в малих разових дозах. 3. Дози збільшують поступово. 4. Рекомендована (або максимально переносима) доза досягається упродовж найближчих 24−48 годин. Каптоприл: усередину 6,25 мг, через 2 години – 12,5 мг, через 12 годин − 25 мг, потім 50 мг 2 рази на добу. Раміприл:1,25 мг 2 рази на добу, збільшуючи дозу впродовж двох днів до 2,5 мг 2 рази на добу. Еналаприл:усередину у початковій дозі 2,5 мг, рекомендована доза − 10 мг 2 рази на добу. Лізиноприл: усередину в початковій дозі 2,5−5 мг, рекомендована доза 10 мг 1 раз на добу. Периндоприл:усередину у початковій дозі 2 мг, рекомендована доза - 2−4 мг 1 раз на добу. Перкутовані хірургічні втручання передбачають: − первинну черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА); − ЧТКА із фармакологічною реперфузійною тера- пією; − ЧТКА рятівна – після невдалої фармакологічної реперфузії. Первинна ЧТКА – ангіопластика і/чи стентування без попередньої фібринолітичної терапії. Метод вибору при виконанні упродовж < 90 хв після першого контакту- вання з медперсоналом має переваги лише при кардіоген- ному шоці. Показаннями є шок, аритмії, що загрожують жит- тю, та наявність протипоказань до фібринолітичної терапії. ЧТКА рятівна показана після невдалоготромболі- зису у пацієнтів з обширним ІМ, якщо: − пацієнт віком молодше 75 років; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 35 − пацієнт має ГСН або перебуває у кардіогенному шоці; − пацієнт має ознаки кардіальної ішемії чи електрич- ної нестабільності. Хірургічне шунтування коронарних артерій по- казане після невдалої ЧТКА, в окремих пацієнтів із кардіо- генним шоком чи в поєднанні із лікуванням дефекту між- шлуночкової перетинки або мітральної регургітації, зумов- леної дисфункцією чи розривом папілярного м'яза. 1.3. Гостра серцева недостатність Гостра серцева недостатність (ГСН) визначається як швидке наростання симптомів і скарг, характерних для порушення роботи серця. Порушення функції серця мо- жуть мати характер переважно систолічної (СН зі зниже- ною ФВ) або діастолічної дисфункції (СН зі збереженою ФВ), порушень серцевого ритму, змін перед- і післянаван- таження, а також у пацієнта без наявної раніше дисфункції серця (ГСН de novo). У пацієнтів із попередньо існуючою СН часто вияв- ляють пусковий механізм, або тригер: − швидка аритмія чи тяжка брадикардія/порушення провідності серця; − ГКС; − механічне ускладнення ГКС (наприклад, розрив міжшлуночкової перетинки, хордальний розрив мітрально- го клапана, ІМ правого шлуночка); − ТЕЛА; − гіпертензивний криз; − тампонада серця; − розшаровування аорти; − хірургічні і периопераційні ускладнення; − кардіоміопатія після пологів. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 36 Клінічні варіанти ГСН: (I) Гостра декомпенсована СН (de novo або як де- компенсація ХСН) із характерними скаргами і симптомами ГСН, що є помірною і не відповідає критеріям кардіоген- ного шоку, набряку легенів або гіпертензивного кризу. (II) Гіпертензивна ГСН: скарги і симптоми СН ви- никають на фоні високого АТ із відносно збереженою функцією ЛШ. При цьому на рентгенограмі ОГК часто немає ознак альвеолярного набряку легенів. (III) Набряк легенів (підтверджений рентгенографіч- но), що поєднується з тяжким порушенням дихання, орто- пное і хрипами в легенях. SpO 2 до лікування, як правило, становить менше ніж 90 % (див. с. 61). (IV) Кардіогенний шок – це недостатня перфузія життєво важливих органів і тканин, викликана зниженням насосної функції серця. Кардіогенний шок, як правило, характеризується зниженням систолічного АТ < 90 мм рт. ст. та/або низьким об'ємом екскреції сечі (< 0,5 мл/кг/год) із ЧСС > 60 уд./хв незалежно від наявності застійних явищ в органах. Кардіогенний шок є крайнім проявом синдрому малого серцевого викиду (див. с. 74). (V) Правошлуночкова СН характеризується синдро- мом малого серцевого викиду внаслідок насосної неспро- можності правого шлуночка (ушкодження міокарда або високе навантаження – ТЕЛА, бронхіоліт тощо) із підви- щенням венозного тиску в яремних венах, гепатомегалією і гіпотензією. Для оцінювання тяжкості пошкодження міокарда та прогнозу при ІМ використовується класифікація за Killip, що базуєтьсяна клінічній симптоматиці та результатах рентгенографії ОГК). Ця класифікація може використову- ватися при СН dе novo. Стадія І – ознак СН немає. Немає клінічних ознак декомпенсації. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 37 Стадія II – є СН. До діагностичних критеріїв нале- жать хрипи в легенях, ритм галопу, легенева гіпертензія. Застій у легенях із вологими хрипами у нижніх відділах легенів з одного або двох боків. Стадія III – тяжка СН. Набряк легенів із вологими хрипами над усією поверхнею. Стадія IV – кардіогенний шок. Гіпотензія – САТ < 90 мм рт. ст., ознаки периферійної вазоконстрикції – олігурія, ціаноз, рясне потовиділення. Класифікація за клінічною тяжкістюґрунтується на оцінюванні периферійної циркуляції (перфузії) і явищах застою у легенях під час аускультації. Використовується при декомпенсації ХСН: − клас І – «теплі та сухі»; − клас II – «теплі та вологі»; − клас III – «холодні та сухі»; − клас IV – «холодні та вологі». |