Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
1.8. Тахікардія з вузькими комплексами QRS (надшлуночкова) Тахікардія з вузькими комплексами QRS – це арит- мія з ектопічним ритмом із частотою від 100 до 250 уд./хв (частіше від 140 до 220 уд./хв), джерело якої розміщене вище розгалуження пучка Гіса і характеризується, як пра- вило, вузьким комплексом QRS (рис. 1.8). Етіологічні чинники. До основних етіологічних чинників належать: органічні захворювання серця з дис- функцією лівого шлуночка (АГ, застійна СН), захворюван- ня легень, електролітні розлади, деякі лікарські засоби, включно антиаритміки, алкоголь, напої, що містять кофеїн. Механізми формування тахіаритмій. В основу тахіаритмій покладений один або кілька механізмів, вклю- чаючи порушення формування імпульсу і порушення про- ведення імпульсу (циркуляція хвилі збудження – re-entry). Тканини з аномальним автоматизмом, що є основою меха- нізму надшлуночкових тахіаритмій, можуть перебувати у передсердях, АВ-з'єднанні або у м'язових муфтах судин, які безпосередньо вступають у контакт із передсердями, такими як верхня і нижня порожнисті вени або легеневі вени. Клітини з підвищеним автоматизмом мають більш високу швидкість 4-ї фази діастолічної деполяризації, от- же, і підвищену швидкість формування імпульсу порівня- но з основним водієм ритму − синусовим вузлом. Якщо швидкість формування імпульсу в ектопічному вогнищі перевищує таку в синусовому вузлі, то ектопічне вогнище стає домінуючим водієм автоматизму серця, пригнічуючи Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 96 активність синусового вузла. Активність ектопічного вог- нища може бути стійкою (домінує більшу частину часу впродовж доби) або нестійкою. Рисунок 1.8. – Диференціальний діагноз тахікардії з вузь- кими комплексами QRS Пусковий (тригерний) механізм тахікардії пов'яза- ний із порушенням фази реполяризації. Тригерні ритми Чи регулярна тахікардія? Тахікардія з вузькими комплексами QRS Фібриляція передсердь, передсердна тахікардія/тріпотіння з неправильною АV-провідністю. Поліфокусна передсердна тахікардія Ні Чи видимі хвилі Р? Тріпотіння передсердь або передсердна тахікардія Так Ні Так Аналіз інтервалу R-Р Р Довгий (R-Р > P-R) Короткий (R-Р < P-R) Передсердна тахікардія, АV-реципрокна тахікардія з додатковим шляхом проведення, А-типова, АV-вузлова реципрокна тахікардія R-Р > 70 мс R-Р < 70 мс АV-вузлова реципрокна тахікардія АVреципрокна тахікардія, АV-вузлова реципрокна тахікардія Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 97 виникають у результаті переривання фази реполяризації серцевої клітини, це явище називається постдеполяриза- цією. Якщо величина постдеполяризації досягає гранично- го значення, то виникає ранній потенціал дії у фазу репо- ляризації. Найпоширеніший механізм аритмії – повторний вхід імпульсу в ту саму ділянку міокарда, що може прояв- лятися у різних формах. Найпростіша форма – це циркуля- ція електричного імпульсу навколо певної ділянки міокар- да. Цей механізм виникнення повторного входу збудження називають re-entry. Для виникнення та підтримки re-entry потрібний ряд умов: наявність як мінімум двох шляхів проведення, виникнення односпрямованої блокади прове- дення в одному зі шляхів re-entry, уповільнення проведен- ня іншим шляхом, ретроградне повернення збуждення ра- ніше заблокованого шляху до вихідної точки деполяриза- ції. Односпрямований блок може бути наслідком підви- щення ЧСС або виникнення передчасного імпульсу (екст- расистоли), шо змінює рефрактерний період однієї з діля- нок петлі re-entry. Сповільнення проведення необхідне як для ініціації, так і для підтримки кругового руху імпульсу. У разі ортодромної АВ-реципрокної тахікардії (тобто ан- тероградне проведення імпульсу відбувається через АВ-вузол, а ретроградне проведення – додатковим шля- хом), сповільнення проведення через АВ-вузол дає можли- вість додатковому шляху відновитися, тобто вийти з пері- оду рефрактерності. Додатковими передсердно- шлуночковими з'єднаннями є екстранодальні шляхи, що з'єднують міокард передсердя і міокард шлуночка через АВ-борозну. Проведення додатковим передсердно- шлуночковим з'єднанням може бути переривчастим. Дода- ткові АВ-з'єднання можна класифікувати на підставі їх розміщення щодо фіброзних кілець мітрального чи трику- спідального клапана, типу провідності, а також залежно від Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 98 того, чи придатні вони для антеградного, ретроградного проведення або їх поєднання. Термін «постійна форма вуз- лової реципрокної тахікардії» належить до рідкісного клі- нічного синдрому, що припускає сповільнене приховане проведення, як правило, задньосептальним (нижньосепта- льним) додатковим передсердно-шлуночковим з'єднанням. Цей синдром характеризується постійною надшлуночко- вою тахікардією,як правило, з негативними зубцями Р'у відведеннях II, III aVF, подовженим інтервалом R-P'(R-P' > P-R). Додаткові шляхи, здатні лише на ретроградне про- ведення, вважаються «прихованими», а ті додаткові перед- сердно-шлуночкові з'єднання, які здатні на антеградне проведення, – «маніфестуючими», з виникненням перезбу- дження шлуночків на ЕКГ у стандартних відведеннях. Діагноз «WPW – синдром» діагностують у пацієнтів за наявності поєднання синдрому перезбудження шлуноч- ків із тахіаритмією. Серед пацієнтів із WPW-синдромом найпоширеніша аритмія – АВ-реципрокна тахікардія. АВ-тахікардія за механізмом re-entry поділяється на ортодромну і антидромну АВ-реципрокну тахікардію. Під час ортодромної АВ-рeципрокної тахікардії ім- пульси проводяться антеградно АВ-вузлом і спеціалізова- ною провідною системою з передсердя у шлуночки, а рет- ро- градно – зі шлуночків на передсердя додатковим пе- редсердно- шлуночковим з'єднанням. Під час антидромної АВ-реципрокної тахікардії ім- пульси проходять у зворотному напрямку з антеградним проведенням із передсердь у шлуночки через додаткове передсердно-шлуночкове з'єднання та ретроградним про- веденням через АВ-вузол або інше додаткове передсердно- шлуночкове з'єднання. Локалізація формування імпульсів: − синусовий вузол (синусова тахікардія); Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 99 − петля re-entry у синусовому вузлі або прилеглій ді- лянці передсердя (синусово-передсердна реципрокна тахі- кардія); − передсердя (передсердна тахікардія, тріпотіння та фібриляція передсердь); − АВ-вузол (тахікардія АВ-з'єднання); − перехідна зона за периметром АВ-вузла (АВ-вузлова реципрокна тахікардія, або re-entry); − додатковий АВ-шлях (ортодромна АВ-реципрокна тахікардія). 1.8.1. Передсердна тахікардія та АВ-вузлова реципрокна тахікардія Передсердна тахікардія (ПТ) – надшлуночкове порушення ритму, основою якого є патологічна автомати- чна імпульсація з частотою 140−220 ударів за 1 хвилину, джерело якої розміщене в передсердях. Клінічні ознаки ПТ 1. Суб'єктивні: − кінець серцебиття з відчуттям зупинення серця і по- дальшим за ним сильним поштовхом у ділянці серця; − відчуття тяжкості в ділянці серця; − типовий напад стенокардії; − задишка, кашель; − пульсація і відчуття напруження в ділянці шиї та голови; запаморочення, темні кола перед очима; − загальна слабість, страх, збудження, напруження; − нудота, блювання; поліурія – «спастична сеча». 2. Об'єктивні: − блідість, вологість шкіри, пітливість; − збільшення ЧСС до 140−220 за 1 хвилину; ритм правильний, може бути ритм галопу; І тон посилений, ІІ − ослаблений; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 100 − пульс малий, м'який, прискорений, правильний, пе- реміжний (альтернувальний пульс), неможливо підрахувати; − АТ спочатку нормальний, потім систолічний тиск знижується; набухання вен шиї, що пульсують синхронно з артеріальним пульсом; напад зупиняється після проведен- ня вагусних проб. ЕКГ-критерії ПТ: − ритм прискорений (ЧСС 140−220 за 1 хвилину), правильний; − комплекси QRS вузькі (до 120 мс); − зубець Р, як правило, не диференціюється. АВ-вузлова реципрокна тахікардія – пароксиз- мальна суправентрикулярна тахікардія, розвивається за механізмом re-entry на основі вродженої аномалії провід- ної системи серця (поздовжньої дисоціації АВ-вузла). Клінічні ознаки: 1. Відсутність органічного захворювання серця: − скарг немає. 2. Наявність органічного захворювання серця: − прискорене серцебиття, слабість, задишка, біль або дискомфорт у ділянці грудної клітки; − запаморочення, непритомність рідко; − артеріальна гіпотензія; − гостра серцева недостатність (набряк легенів); − аритмічний шок. ЕКГ-критерії АВ-вузлової реципрокної тахікардії: − прискорений ритм (ЧСС 180−220 за 1 хв), правиль- ний; − комплекси QRS вузькі (менше 0,1); − ектопічний зубець Р' - перед комплексом QRS; − інтервал R-Р менше інтервалу Р'-R; − тривалість інтервалу R-Р' менше 0,07 секунди; − у момент розвитку нападу реєструється різке подовження інтервалу Р-Q (феномен «стрибка»). Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 101 Невідкладна допомога при гемодинамічно ста- більній суправентрикулярній тахікардії передбачає вагусні проби, введення аденозинфосфату, верапамілу, дилтіазему, блокаторів β-адренорецепторів, аміодарону, дигоксину. Вагусні проби(масаж каротидного синуса, проба Вальсальви, проба Ашнера − Даньїні). Проба Чермака − Геринга (масаж синокаротидної зони почерговий). Пробу проводять у положенні хворого лежачи на спині із відкинутою назад головою. Злегка нати- скують на зону каротидного синуса, розміщеного на 1 см вище від щитоподібного хряща і допереду від груднино- ключично-соскоподібного м'яза. Якщо немає ознак гіпер- чутливості, то інтенсивно проводять масаж із правого боку впродовж 3−4 с, за необхідності повторюють через 1−2 хвилини. Протипоказанням до масажу є значне зниження пульсації або наявність шуму над сонною артерією.У па- цієнтів похилого віку масаж проводять дуже обережно. Проба Вальсальви. Пацієнт глибоко вдихає, потім використовує максимальні сили для видоху при затисне- ному носі і закритій голосовій щілині, сильному напру- женні черевного пресу. НПТ припиняється під час прове- дення проби і не пізніше ніж через 30 с після її закінчення. Повторно пробу проводять через 1 хвилину. Проба Ашнера −Даньїні.Помірно натискують кін- цями великих пальців на закриті очі хворого, безпосеред- ньо під надочноямковими краями упродовж 4−5 с у поло- женні хворого лежачи. Якщо НПТ припиниться, пробу швидко переривають. Протипоказанням до проведення проби є хвороби ока, значна короткозорість. За відсутності ефектувагусних проб пацієнтам при- значають аденозин 6 мг внутрішньовенно (0,3 % розчин 2 мл) за 2 секунди; за відсутності ефекту повторити вве- дення аденозину в дозі 12 мг з інтервалом 1−2 хвилини (не Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 102 більше 30 мг). або АТФ внутрішньовенно 10 мг (1 % роз- чин 1мл) за 3−5 секунд, можна повторювати кожні 3−5 хвилин, збільшуючи дозу на 10 мг (не більше 50 мг). Протипоказанням до призначення цих препаратів є ІМ, бронхіальна астма, синдром слабості синусового вузла (СССВ), АВ-блокада ІІ−ІІІ ступенів. Аденозин може провокувати тимчасову фібриляцію передсердь у 1−15 % випадків, що може бути небезпечним для хворих із синдромом WPW. На наступному етапі лікування вводять верапамілу гідрохлорид 5−10 мг (0,25 % розчин 2 мл) внутрішньовенно повільно на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду упродовж 5 хвилин. Повторити введення можна через 5−10 хвилин у дозі 5−10 мг. Або дилтіазем 25−50 мг (0,5 % розчин 5−10 мл) внутрішньовенно повільно (упродовж 3−5 хвилин) болюсно, за необхідності повторне введення через 15 хвилин у дозі 0,35 мг/кг. Ці препарати не комбі- нувати з β-АБ та серцевими глікозидами. При збереженні ПТ через 15−20 хвилин після вве- дення верапамілу або дилтіазему призначають аміодарон внутрішньовенно у дозі 5 мг/кг на 20 мл 5 % розчину глю- кози. Додаткові препарати, які можна використовувати для лікування нападу ПТ, зазначені у табл. 1.13 Наявність супутньої СН є протипоказанням до при- значення прокаїнаміду та пропафенону. 1.8.2. Фібриляція передсердь Фібриляція передсердь (ФП) – суправентри- кулярна тахікардія із прискореним хаотичним і некоорди- нованим збудженням та скороченням окремих м’язових волокон передсердь (від 350 до 600 за 1 хвилину). Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 103 Таблиця 1.13 – Препарати, що використовуються для лі- кування нападу ПТ Препарат, форма випуску Режим дозування Застереження 1 2 3 Метопролол 5−10 мг в/в із пода- льшим призначенням усередину 100-200 мг/добу в 2 прийоми Не комбінувати з верапамілом або дилтіаземом! При одночасному або послідовному введенні з АКК (верапамілом, дилтіаземом) може бути тяжка АВ-блокада або зупи- нення серця Соталол 40 мг (1 % розчин 4 мл) в/в, при досяг- ненні ефекту через 1 годину − підтриму- вальна терапія все- редину 80 мг 2 рази на добу Небезпека синдрому відміни (необхід- на поступова відміна препарату упро- довж 1−2 тижнів). Не можна призна- чати хворим із декомпенсованим діа- бетом. Флекаїнід 2 мг/кг в/в упродовж 10 хв, або 200–300 мг п/о Не застосовується для пацієнтів із вираженим органічним ушко- дженням серця; може подовжувати комплекс QRS і унаслідок цього інтервал QT; також може мимові- льно підвищувати частоту скоро- чень шлуночків через конверсію ритму до ТП та проведення імпу- льсу до шлуночків у співвідно- шенні 1:1 Дизопірамід В/в від 0,5 мг/кг до 2 мг/кг упродовж 5 хвилин (максима- льно 150 мг) і далі в/в краплинне вве- дення зі швидкістю 0,4 мг/кг/год Протипоказаний при АВ-блокадах ІІ−Ш ступенів, СССВ, уродженому синдромі подовженого інтервалу QT, кардіогенному шоці, декомпе- нсованій СН, вагітності. Можли- вий розвиток гіпотонії, гіполікемії, шлуночкової тахікардії Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 104 Продовження таблиці 1.13 1 2 3 Прокаїнамід (новокаїна- мід) В/в повільно 200 мг у 5 % глюкозі або ізо- тонічному розчині натрію хлориду упродовж 2 хвилин, повторити введення через 5 хвилин при достатньо високому AT, максимальна доза упродовж 1 години. Підтримува- льне в/в краплинне введення зі швидкіс- тю мг/хв (500−600 мг упродовж 25−30 хвилин) Протипоказаний при АВ-блокадах ІІ−ІІІ ступенів, гіпотонії, систем- ному червоному вовчаку, годуван- ні груддю. Обережно — при по- рушенні функції печінки і нирок, СН, тяжкій дигіталісній інтокси- кації, тяжкій шлуночковій тахікар- дії у хворих на ІХС, БА. При пере- дозуванні − подовження QT, QRS > 25 %, можливі нервово-психічні розлади (психоз, галюцинації, марення), агранулоцитоз. Обов'яз- ковий контроль AT через небезпе- ку гіпотонії! Хворим похилого віку призначають у менших дозах! Дизопірамід В/в від 0,5 мг/кг до 2 мг/кг упродовж 5 хвилин (максима- льно 150 мг) і далі в/в краплинне вве- дення зі швидкістю 0,4 мг/кг/год Протипоказаний при АВ-блокадах ІІ−ІІІ ступенів, СССВ, вродженому синдромі подовженого інтервалу QT, кардіогенному шоці, декомпе- нсованій СН, вагітності. Можли- вий розвиток гіпотонії, гіполікемії, шлуночкової тахікардії Пропафе- нон 0,35 % розчин 20 мл (70 мг) в/в краплинно 500 мг/кг у 5 % розчині глюкози зі швидкістю 0,5–1 мг/хв упродовж 1-3 год Небезпечно застосовувати за недо- статності функції печінки і/або нирок. При збільшенні QT > 20% – зменшити дозу або припинити терапію Ібутилід 1 мг в/в упродовж 10 хв Може викликати подовження інте- рвалу QT; при його застосуванні необхідно контролювати ЕКГ на предмет появи патологічних зуб- ців T-U або подовження інтервалу QT. Сповільнює ЧСС Дигоксин В/в 0,25 мг кожні 2 год (не більше 1 мг) Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 105 Причини виникнення ФП: − кардіальні (хронічна ІХС, ІМ, ревматичні вади, у першу чергу мітрального клапана, гіпертензивне серце, перикардити, міокардит, кардіоміопатія, синдром WPW, дефект міжпередсердної перетинки); − екстракардіальні (тиреотоксикоз, хронічні неспе- цифічні захворювання легень із легеневою недостатністю, дигіталісна інтоксикація, ТЕЛА, інтоксикація симпатомі- метиками, алкогольна інтоксикація, пневмонія, феохромо- цитома). Незалежно від характеру захворювання серця до виникнення ФП призводить дилатація лівого передсердя, що часто спостерігається у літніх людей, а також за наяв- ності АГ, гіпертрофічної кардіоміопатії та серцевої недо- статності різного ґенезу. Класифікація ФП 1. Залежно від характеру перебігу та тривалості аритмії: − уперше діагностована (кожен пацієнт, у якого впер- ше зареєстровано пароксизм); − пароксизмальна – ритм самостійно відновлюється упродовж 48 годин; − персистувальна – вважається тоді, коли епізоди ФП тривають довше 7 діб або для відновлення ритму необхідні зовнішні втручання (кардіоверсія до синусового ритму за допомогою лікарських засобів або методом кардіоверсії постійним струмом (КПС)); − тривалоперсистувальна – така, що продовжується ≥ 1 року на момент, коли приймається рішення про засто- сування стратегії контролю ритму; − постійна – синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно. 2. За частотою скорочення шлуночків (ЧСШ): − брадисистолічна – ЧСШ менша за 60 за 1 хвилину; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 106 − тахісистолічна – ЧСШ більша за 90 за 1 хвилину. Німа ФП (асимптомна) може маніфестувати у ви- гляді обумовленого ФП ускладнення (ішемічного інсульту) або може бути діагностована випадково під час проведення ЕКГ з іншого приводу. Німі епізоди ФП можуть мати міс- це при будь-якій формі перебігу ФП. |