Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Клінічні ознаки ФП 1. Суб’єктивні: − страх, збудження; − раптове серцебиття і слабість; − відчуття тріпотіння або тупих ударів у ділянці сер- ця; − відчуття стиснення, дискомфорту в ділянці серця; − задишка, кашель, відчуття тяжкості у правому під- ребер’ї – ознаки СН. 2. Об’єктивні: − нерегулярний серцевий ритм; − пульс частий, нерегулярний, різного наповнення, дефіцит пульсу; − вагусні проби на короткий час уповільнюють діяль- ність серця, але аритмія під впливом вагусних проб не зни- кає; − неоднакова сила тонів серця; − ознаки СН: ціаноз, застійні явища в легенях, гідро- торакс, набухання вен шиї, гепатомегалія, набряки; − клінічні ознаки емболії головного мозку, нирок, ле- гень, селезінки та ін. ЕКГ – ознаки ФП: − відсутність у всіх ЕКГ-відведеннях зубця Р; − наявність упродовж серцевого циклу неупорядкова- них хвиль f різної форми і амплітуди, що краще реєстру- ються у відведеннях V1, V2, II, III i aVF; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 107 − нерегулярність шлуночкових комплексів QRS – не- правильний ритм шлуночків (різні за тривалістю інтервали R-R); − наявність незмінених комплексів QRS без деформа- ції та розширення. Стратегія ведення Ведення пацієнтів із ФП має на меті зменшення симптоматики та попередження тяжких ускладнень, асоці- йованих із ФП. Ці терапевтичні завдання повинні викону- ватися паралельно, особливо при початковій маніфестації вперше виявленої ФП. Перед початком лікування необхідне підтвердження діагнозу за даними ЕКГ, ретельне фізикальне обстеження для виявленя патології серця. У пацієнтів із тяжкими сим- птомами, документованою або підозрюваною патологією серця, або з наявністю факторів ризику рекомендується проведення ЕхоКГ. Необхідно зважати на доцільність додаткового ЕКГ- моніторування для виявлення «німої» аритмії у пацієнтів, у яких може розвинутися пов'язане з ФП ускладнення. У молодих активних пацієнтів, які одержують засоби для контролю ЧСС, необхідно зважати на доцільність прове- дення навантажувальних проб (із фізичним навантажен- ням) з метою оцінювання ефективності контролю ЧСС. Основні напрями лікування ФП: 1. Антиаритмічне лікування: − відновлення і підтримка синусового ритму (ритм- контроль); − контроль шлуночкового ритму при збереженні ФП (темп-контроль). 2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (антикоагулянтна терапія) Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 108 Лікування ФП Тактика ведення хворих залежить від форми ФП та наведена на рис. 1.9−1.10. Рисунок 1.9 – Медикаментозна терапія пацієнтів із уперше виявленою ФП Метою лікування пароксизму є нормалізація ритму. Багато епізодів ФП завершуються спонтанно в перші годи- ни або дні після свого початку. За наявності медичних по- казів (наприклад, у тяжких пацієнтів із нестабільною гемо- динамікою) у пацієнтів, які залишаються симптомними, незважаючи на адекватний контроль ЧСС, може бути іні- ційована фармакологічна кардіоверсія ФП за допомогою болюсного введення ААП. Уперше виявлена ФП пароксизмальна персистувальна Контроль шлуноч- кового ритму і антикоагулянти (за необхідності) Установлена постійна ФП Р Розглянути доцільність призначення антиаритмічних засобів Антикоагулянти, контроль шлуноч- кового ритму (за необхідності) Кардіоверсія Антикоагулянти (за необхідності) Немає необхідності в тривалій терапії антиаритмічними засобами Терапія необхідна лише при вираже- ній симптоматиці (наприклад, АГ, СН, стенокардії) Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 109 Рисунок 1.10 – Медикаментозна терапія пацієнтів із пароксизмальною формою ФП Під час кардіоверсії при тривалості пароксизму до 48 годин вводять прямі антикоагулянти: − НМГ – еноксапарин 0,4 мл 1 раз на добу підшкірно в передньо- або задньолатеральну стінку живота впродовж 6–7 днів; − за відсутності НМГ – гепарин болюсно (80 МО/кг) внутрішньовенно, потім повільна інфузія 18 МО/кг/год під контролем АЧТЧ, рівень якого повинен бути в 1,5–2 рази вищим від норми (норма 35–50 с). Рекомендована посту- пова відміна гепарину упродовж декількох діб; Рецидивна пароксизмальна ФП Інвалідизуючі симптоми ФП Симптоматика відсутня або мінімально виражена Антикоагулянти і контроль шлуночкового ритму (за необхідності) Не призначають препарати для профілактики ФП Абляція при неефективності терапії антиаритмічними засобами Терапія антиаритмічними засобами Антикоагулянти і контроль шлуночкового ритму (за необхідності) Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 110 − вибір антитромбоцитарного препарату для подаль- шого постійного приймання з метою профілактики тром- боемболій індивідуальний. При ФП тривалістю більше 48 годин упродовж 3 тижнів до відновлення і упродовж 4 тижнів після віднов- лення ритму серця використовується антагоніст вітаміну К (АВК) варфарин у добовій дозі, що підтримує МНВ на рів- ні 2,0−3,0 (норма МНВ – 1,0–1,4). Оцінювання МНВ необ- хідно проводити 1 раз на тиждень на початку приймання пероральних антикоагулянтів та 1 раз на місяць при досяг- ненні цільових рівнів. Якщо немає можливості проводити регулярний контроль МНВ, рекомендовано ривароксабан (інгібітор фактора Ха), призначення якого не потребує ко- нтролю МНВ. Призначається по 1 таблетці 20 мг 1 раз на добу під час вживання їжі. Хворим із нирковою недостат- ністю середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну < 50-30 мл/хв) рекомендується призначати по 1 таблетці 15 мг 1 раз на добу. Фармакологічна кардіоверсія. АКТ вважається обо- в'язковою перед плановою кардіоверсією при ФП, епізод якої триває > 48 год, або при ФП, тривалість епізоду арит- мії при якій невідома. АВК (МНВ 2,0−3,0) необхідно приз- начати впродовж принаймні 3 тижнів перед кардіоверсією. Профілактика тромбоемболічних ускладнень рекомендо- вана під час електричної і фармакологічної кардіоверсії ФП, епізод якої триває > 48 годин. У пацієнтів із факторами ризику інсульту або реци- диву ФП застосування АВК необхідно продовжувати по- життєво, незважаючи на явне підтримання синусового ри- тму після кардіоверсії. Якщо перевага надається фармакологічній кардіо- версії і у пацієнта відсутнє органічне захворювання серця, для кардіоверсії ФП, епізод якої розпочався нещодавно, рекомендоване застосування флекаїніду або пропафенону Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 111 перорально або внутрішньовенно; за наявності органічного ураження серця рекомендоване застосування аміодарону. У пацієнтів із ФП, епізод якої розпочався нещодав- но, з органічним ураженням серця, але без АГ або маніфе- стної застійної СН можна розглянути доцільність застосу- вання ібутиліду. При цьому сироваткові рівні електролітів та інтервал QTc повинні бути в межах норми, і пацієнти, яким проводиться таке лікування, повинні перебувати під ретельним контролем під час інфузії і упродовж 4 год після неї, враховуючи ризик при аритмії. Дигоксин, верапаміл, β-АБ та аймалін неефективні для конверсії ФП, епізод якої розпочався нещодавно. Препарати, що застосовують для фармакологічної корекції ритму при ФП, перелічені у табл. 1.14. Тромбоемболічні ускладнення при ФП найбільш часті: на початку розвитку пароксизму тахіаритмії, у ран- ній період після відновлення ритму, впродовж 1 року після виникнення ФП. Рівень антикоагуляції оцінюється за допомогою ве- личини МНВ, яка є відношенням дійсного протромбіново- го часу пацієнта та протромбінового часу стандартизованої контрольної сироватки. Оптимальним діапазоном для профілактики інсульту та системного емболізму у пацієн- тів із неклапанною ФП вважається МНВ на рівні 2,0−3,0. Протромбіновий індекс (ПТІ) є показником, за яким може здійснюватися контроль АКТ. Його розраховують за формулою ПТІ = (контрольний протромбіновий час/протромбіновий час пацієнта) 100 %. Для профілактики інсульту і системних емболій у пацієнтів із неклапанною ФП оптимальний ПТІ становить 50−60 %, що приблизно відповідає МНВ 2,0−3,0. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 112 Таблиця 1.14 – Препарати, що використовуються для фармакологічної кардіоверсії ритму при ФП Препарат Доза Подальша доза Ризики 1 2 3 4 Аміода- рон 5 мг/кг в/в упродовж 1 год 50 мг/год Флебіт, артеріальна гіпотен- зія. Сповільнює ЧСС. За- тримує конверсію ФП до синусового ритму Флекаїнід 2 мг/кг в/в упродовж 10 хв або 200 − 300 мг п/о Не застосо- вують Не застосовується для паці- єнтів із вираженим органіч- ним ушкодженням серця; може подовжувати комплекс QRS і унаслідок цього інте- рвал QT; також може мимо- вільно підвищувати ЧСС через конверсію ритму до ТП та проведення імпульсу до шлуночків у співвідно- шенні 1:1 Ібутилід 1 мг в/в упродовж 10 хв 1 мг в/в упродовж 10 хв після паузи 10 хв Може викликати по- довження інтервалу QT та розвиток torsades de pointes; при його застосуванні необ- хідно контролювати ЕКГ на предмет появи патологічних зубців T-U або подовження інтервалу QT Вернака- лант 3мг/кг в/в упродовж 10 хв Друга інфу- зія в дозі 2 мг/кг в/в упродовж 10 хв після паузи у 15 хв До цього часу препарат лише вивчався у рамках клінічних досліджень; не- щодавно був схвалений до реалізації на ринку Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 113 Продовження таблиці 1.14 1 2 3 4 Пропафе- нон 2 мг/кг в/в упродовж 10 хв або 450 – 600 мг п/о Не застосовується для паці- єнтів із вираженим органіч- ним ураженням серця; може подовжувати комплекс QRS; дещо сповільнює ЧСС, але може і мимовільно підви- щувати ЧСС через конвер- сію ритму до ТП та прове- дення імпульсу до шлуноч- ків у співвідношенні 1:1 Рекомендації із застосування антитробоцитарної те- рапії (АТТ) повинні ґрунтуватися на наявності або відсут- ності факторів ризику інсульту та тромбоемболічних ускладнень. АТТ рекомендована всім пацієнтам із ФП, за винятком тих, у яких низький ризик тромбоемболій (ізо- льована ФП, вік < 65 років або наявність протипоказань до АТТ). Пацієнтам із помірним ризиком рекомендована АТТ за допомогою АВК,АСК 75−325 мг/добу. Пацієнтам без факторів ризику інсульту рекомендоване приймання АСК 75−325 мг/добу або відсутність АТТ. Пацієнтам із ФП, які мають механічні протези кла- панів серця, рекомендовано АВК із підтримкою МНВ на рівні 2,5 у разі протезу мітрального клапана та 2,0 аорта- льного клапана. Вибір стратегії АТТ повинен бути незалежним від того, чи є ФП пароксизмальною, персистувальною чи пос- тійною. Для більшості пацієнтів із одним фактором ризику інсульту доцільна терапія АВК, а не аспірином. Доцільність застосування комбінованої терапії АСК 75−100 мг/добу із клопідогрелем 75 мг/добу з метою про- філактики інсульту доцільна у пацієнтів, які відмовляють- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 114 ся від показаної їм терапії оральними антикоагулянтами (ОАК) або у яких є очевидні до них протипоказання. У пацієнтів із ФП, у яких на фоні терапії АВК із звичайною інтенсивністю антикоагуляції (МНВ 2,0−3,0) розвинувся ішемічний інсульт або системний емболізм, може бути зважена доцільність підвищення інтенсивності антикоагуляції до максимальних цільових рівнів МНВ (3,0−3,5), а не додавання до схеми лікування антитромбо- цитарного засобу. Кардіоверсія постійним струмом (КПС) є ефектив- ним методом конверсії ФП до синусового ритму. Показання до проведення негайної електричної кардіоверсії: − під час пароксизму ФП із високою ЧСС на фоні ІМ, нестабільній стенокардії; − при пароксизмі ФП, що супроводжується вираже- ною гіпотензією, ГСН або прогресуючою ХСН; − під час тяжкого пароксизму ФП, який не піддається медикаментозному лікуванню. Планову КПС доцільно проводити з метою ініцію- вання стратегії довготривалого контролю серцевого ритму у пацієнтів із ФП. Необхідно проведення попередньої те- рапії аміодароном, флекаїнідом, пропафеноном, ібутилідом або соталолом для підвищення ймовірності успішності КПС та попередження рецидиву ФП. У пацієнтів із вираженою симптоматикою, рефрак- терних до інших методів лікування, можуть бути проведені повторні процедури КПС. Проведення КПС протипоказане у пацієнтів із інтоксикацією препаратами наперстянки. Паралельно з препаратами, необхідними для кардіо- версії, а також у тих випадках, коли відновлення синусово- го ритму досягти не вдалося, призначають медикаментозні засоби, що уповільнюють ЧСС (табл. 1.15). Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 115 Таблиця 1.15 – Препарати, що використовуються для упо- вільнення ритму шлуночків при ФП Препарат Навантажувальна доза (в/в) Підтримувальна доза Метопролол в/в 2,5− 5 мг за 2− 4 хв п/о 100− 200 мг/добу за 2 приймання Пропранолол 1 мг в/в п/о 10−40 мг 3 рази на 1 добу Верапаміл в/в 5 мг за 2 хв п/о від 40 мг 2 рази на 1добу до 360 мг 1 раз на 1добу Дилтіазем в/в 0,25 мг/кг за 2 хв від 60 мг 3 рази на 1 добу до 360 мг 1 раз на 1 добу Дигоксин в/в 0,25 мг кожні 2 год (не більше 1 мг) 0,125− 0,5 мг 1 раз на добу Аміодарон 5 мг/кг в/в упродовж 1 год та 50 мг/год підтримувальна доза 100- 200 мг 1 раз на 1 добу Дронедарон Не застосовують 400 мг 2 рази на 1 добу Особливості призначення медикаментознох терапії ААП для підтримки синусового ритму зображена на рис. 1.11. Протипоказання до відновлення синусового ритму: − давність ФП більше 2 років; − розмір лівого передсердя > 6 см; − неефективність протирецидивної ААТ; − побічні ефекти протирецидивної ААТ; − СССВ, повна АВ-блокада; − наявність тромбу в порожнині серця; − дигіталісна інтоксикація; − активний запальний процес у міокарді; − виражена дилатація порожнин серця і СН із тяжки- ми змінами міокарда; − емболії упродовж останніх 2 місяців; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 116 Рисунок 1.11 – Диференційований підхід до медикаментозної терапії ААП для підтримки синусового ритму Рецидивна пароксизмальна ФП Захворювання серця від- сутні або мінімально ви- ражені АГ ІХС СН флеканід, пропафенон, соталол аміодарон, дофетилід катетерна абляція значна гіпертрофія ЛШ Дофетилід Соталол Аміодарон Дофетилід немає є Аміодарон Катетерна абляція Флеканід, пропафенон, соталол Аміодарон Аміодарон. дофетилід Катетерна абляція Катетерна абляція 116 Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 117 − вік старше 65 − 70 років; − нелікований тиреотоксикоз. 1.8.3. Тріпотіння передсердь Тріпотіння передсердь (ТП) – це пароксизмальна тахікардія, що характеризується правильним ритмом ско- рочень передсердь з частотою 250−350 за 1 хвилину при збереженні правильного передсердного ритму. Причини виникнення ТП − кардіальні (хронічна ІХС, ІМ, ревматичні вади, на- самперед мітрального клапана, гіпертензивне серце, пери- кардити, міокардит, кардіоміопатія, синдром WPW, дефект міжпередсердної перетинки); − екстракардіальні (тиреотоксикоз, хронічні неспе- цифічні захворювання легень із легеневою недостатністю, дигіталісна інтоксикація, ТЕЛА, інтоксикація симпатомі- метиками, алкогольна інтоксикація, пневмонія, феохромо- цитома). Клінічні ознаки ТП Суб’єктивні: − страх, збудження; − раптове серцебиття і слабкість; − відчуття тріпотіння або тупих ударів у ділянці сер- ця; − відчуття стиснення, дискомфорту в ділянці серця; − задишка, кашель, відчуття тяжкості у правому під- ребер’ї – ознаки СН. Об’єктивні: − нерегулярний серцевий ритм; − пульс частий, нерегулярний, різного наповнення, дефіцит пульсу; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 118 − вагусні проби на короткий час уповільнюють діяль- ність серця, але аритмія під впливом вагусних проб не зни- кає; − неоднакова сила тонів серця; − ознаки СН: ціаноз, застійні явища в легенях, гідро- торакс, набухання вен шиї, гепатомегалія, набряки; − клінічні ознаки емболії головного мозку, нирок, ле- гень та ін. ЕКГ − ознаки ТП: − наявність у ІІ, ІІІ, АVF-відведеннях високоамплі- тудних хвиль F-негативної полярності; − здебільшого одна хвиля переходить в іншу без діас- толічних пауз із частотою 250 − 350 за 1 хв; − частота шлуночкового ритму залежить від ступеня функціональної АВ-блокади: при проведенні 1:1; 2:1; 3:1 ритм буде правильним, при зміні ступеня блокади – непра- вильним; − шлуночкові комплекси, як правило, мають нор- мальний вигляд (можуть бути поширеними за наявності БНПГ, синдромі WPW). Невідкладна допомогазалежить від стану гемоди- наміки пацієнта. Мета невідкладної терапії: зменшення ЧСС та пе- реведення тріпотіння у ФП, після цього відновлюється си- нусовий ритм. Інфузія поляризувальної суміші 200 − 400 мл/добу. Ефективність внутрішньовенного введення ААП для припинення ТП незначна. Такі засоби призначають для зниження ЧСС (дигоксин, верапаміл, β-АБ). Дигоксин уводять внутрішньовенно краплинно 0,5 мг (2 мл 0,025 % розчину) двічі на добу з панангіном або поляризувальною сумішшю. Дигіталізація упродовж 2 – 3 днів переводить тріпотіння у ФП, після цього, як пра- вило, може відновитися ритм. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 119 Для уповільнення шлуночкового ритму можна ви- користовувати верапаміл 5−10 мг (2− 4 мл) внутрішньо- венно струминно. Аміодарон 5 мг/кг внутрішньовенно за 5−7 хвилин. За відсутності ефекту упродовж 20 − 30 хв рекомендується ввести препарат у дозі 300 мг у 200 мл 5 % розчину глюко- зи внутрішньовенно краплинно. Подальше введення пре- парату може бути продовжене в умовах стаціонару, якщо ритм не відновився. Соталол 40 мг (1 % розчин 4 мл) внутрішньовенно, при досягненні ефекту через 1 годину – підтримувальна терапія всередину 80 мг 2 рази на добу. Ібутилід 1 мг внутрішньовенно упродовж 10 хви- лин, потім підтримуюча доза (1 мг внутрішньовенно) після 10 хв паузи. Флекаїнід 2 мг/кг внутрішньовенно упродовж 10 хв або 200 – 300 мг перорально. Пропафенон 2 мг/кг внутрішньовенно упродовж 10 хв або 450 – 500 мг перорально. Прокаїнамід 200 мг внутрішньовенно повільно у 5 % розчині глюкози упродовж 2 хвилин, повторити через 5 хв. При ФП із широким QRS, якщо неможливо виклю- чити наявність синдрому WPW, застосування верапамілу і дигоксину протипоказане. Для хворих із ТП обов’язкова АТТ. Вибір препарату залежить від рівня тромбоемболі- тичних ускладнень. |