Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Варіанти ГСН ГСН із застоєм нижче місця ураження (лівошлу- ночкова і правошлуночкова)може бути помірною, що ха- рактеризується лише зниженням толерантності до фізич- ного навантаження, і тяжкою – зі зниженням перфузії тка- нин у спокої, що проявляється слабістю, сплутаною свідо- містю, запамороченням, блідістю із периферійним ціано- зом, холодною липкою шкірою, низьким АТ, ниткопо- дібним пульсом, олігурією/анурією, що повністю відпові- дає картині кардіогенного шоку. Причини: 1) ГКС; 2) гострий міокардит з ознаками нещодавно перенесе- ної вірусної інфекції; 3) гостра клапанна дисфункція з ознаками хронічної вади серця або операціями на клапанах серця, ін- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 38 фекційного процесу з можливістю формування бактеріаль- ного ендокардиту, травми грудної клітки; 4) ТЕЛА; 5) тампонада порожнини перикарда. Фізикальне обстеження. Виявлення набухання шийних вен і парадоксального пульсу, що характерно для тампонади порожнини перикарда; глухі тони серця внаслі- док систолічної дисфункції; порушення аускультативної картини, характерні для клапанних вад. Екстрена допомога полягає у збільшенні серцевого викиду і поліпшенні оксигенації тканин, а це – − уведення вазодилататорів; − інфузійна терапія для досягнення оптимального пе- реднавантаження; − короткотривала інотропна підтримка; − допоміжний кровообіг (внутрішньоаортальна ба- лонна контрапульсація). ГСН із застоєм вище місця ураження (лівошлу- ночкова) є наслідком дисфункції різного ступеня тяжкості − від помірної із ледь помітною задишкою при наванта- женні до тяжких форм із набряком легенів (кашель, іноді з виділенням пінистого харкотиння), блідістю або ціанозом, холодною липкою шкірою, підвищеним або нормальним АТ. Вологі хрипи прослуховуються над усією поверхнею легенів. На рентгенограмі ОГК визначається застій у леге- нях. Кардіальні причини: 1) дисфункція міокарда при тривалому перебігу захво- рювань; 2) ішемія або ІМ; 3) дисфункція мітрального та аортального клапанів; 4) тампонада тромбом атріовентрикулярного отвору; 5) порушення функції штучного клапана (тромбоз); 6) порушення серцевого ритму і провідності; Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 39 7) пухлини лівих відділів серця. Екстракардіальні причини: 1) АГ; 2) анемія; 3) тиреотоксикоз; 4) пухлини або травми головного мозку. Фізикальне обстеження серцево-судинної системи − необхідно оцінити верхівковий поштовх, особливості аускультативної картини, наявність шумів, вологі хрипи в легенях і подовжений видих (серцева астма). Екстрена допомога: − вазодилататори; − діуретики; − бронходилататори; − наркотичні аналгетики; − респіраторна підтримка у вигляді допоміжної вен- тиляції легенів у режимі постійного позитивного тиску на видиху; − у ряді випадків показана інтубація трахеї і прове- дення штучної вентиляції легень (ШВЛ). ГСН із застоєм вище місця ураження (право- шлуночкова) обумовлена змінами в легенях і правих відді- лах серця, зокрема: 1) загостреннями пульмонологічної патології з легене- вою гіпертензією, гострими тяжкими захворюваннями (на- приклад, масивна пневмонія або тромбоемболічні стани); 2) ІМ правого шлуночка, порушенням функції трикус- підального клапана (травматичні або інфекційні); 3) гострим або підгострим перикардитом тощо. Тривалий перебіг патології лівих відділів серця мо- же прогресувати до розвитку правошлуночкової недостат- ності. До причин, не пов'язаних із легенями і серцем, на- лежать нефрит, нефротичний синдром, кінцеві стадії пато- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 40 логії печінки, пухлини, що секретують різні вазоактивні пептиди. Фізикальне обстеження. Найтиповішою симптома- тикою є слабість, набряки нижніх кінцівок, неприємні від- чуття в епігастральній ділянці справа (застій у печінці), задишка (рідина у плевральній порожнині) і збільшення об'єму живота (асцит). Повністю маніфестований синдром містить у собі анасарку з порушенням функції печінки та олігурією. Діагностика ґрунтується на таких даних: 1) анамнезі; 2) фізикальному обстеженні; 3) додаткових методах дослідження, що передбачають: − ЕКГ; − визначення газового складу крові; − вміст D-димера у плазмі крові; − рентгенографію ОГК; − доплерівську ехокардіографію; − ангіографію та комп'ютерну томографію. Екстрена допомога − це: − діуретики; − спіронолактон і еплеренон; − короткі курси низькими дозами («діуретична доза») допаміну; − антибіотики (при бронхолегеневій інфекції та ендо- кардиті); − блокатори кальцієвих каналів; − оксид азоту або простагландин за первинної легене- вої гіпертензії; − антикоагулянти; − тромболітики; − інтервенційна або хірургічна тромбоектомія за на- явності ТЕЛА. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 41 Алгоритм обстеження (рис. 1.2) пацієнтів із підоз- рою на ГСН базується на: − характерних скаргах і клінічній симптоматиці; − специфічних змінах ЕКГ; − рентгенограмі ОГК; − біомаркерах; − доплерівській ЕхоКГ (оцінці ФВ ЛШ). Електрокардіограма необхідна для виявлення мож- ливих аритмій, ознак ішемічного ушкодження, некрозу або перевантаження різних відділів серця (лівого або правого шлуночка, передсердя, гіпертрофії шлуночків, ознак пери- кардиту). Якщо є підозра на ГКС, реєстрація ЕКГ обов'яз- кова! Рентгенографія ОГК необхідна: − для оцінювання розмірів і чіткості тіні серця; − для оцінювання вираженості застою крові в легенях; можливості відрізнити лівошлуночкову недостатність від запального захворювання легенів. КТ ОГК із використанням контрастної ангіографії необхідна для виявлення легеневої патології і діагностики ТЕЛА. При підозрі на розшаровуючу аневризму аорти не- обхідне проведення КТ, черезстравохідної ЕхоКГ, магніто- резонансної томографії (МРТ). Коронарографія – за наявності патології коронар- них артерій (нестабільної стенокардії або ІМ). ЕхоКГ необхідна для: 1. Оцінювання функції ЛШ – визначення ФВ: − при ФВ < 40 %; − при ФВ > 40 % (рис 1.3). 2. Оцінювання структури і функції клапанів. 3. Діагностування: − патології перикарда; − ускладнень ІМ; − об'ємних утворів серця. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 42 Рисунок 1.2 – Початкове оцінювання пацієнта з підозрою на гостру серцеву недостатність та невідкладні дії (НІВ – неінвазивна вентиляція, ЕТТ− ендотрахеальна трубка) Підозра на ГСН Анамнез/обстеження (зокрема АТ і ЧД), рентген ОГК, ЕКГ, ЕхоКГ, насичення крові киснем, біохімічний аналіз крові, повний аналіз крові О дн оч ас на оцінк а Неадекватна вентиляція, системна оксигенація Загрозлива для життя аритмія/ брадикардія АТ ˂ 85 мм рт. ст. або шок ГКС Гостра механі- чна причи- на/тяжке су- динне захво- рювання Невід кл адн і ді ї, як що є Кисень, НІВ, ЕТТ та інвазійна вентиляція Електрична кардіоверсія, кардіо- стимуляція Інотропні /вазопресор- ні засоби, механічна підтримка кровообігу Коронарна реперфузія, анти- тромботична терапія ЕхоКГ хірургічне / черезшкірне втручання 42 Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 43 4. Визначення тиску в легеневій артерії (за струменем трикуспідальної регургітації) і моніторування переднаван- таження ЛШ при доплерівському дослідженні. Рисунок 1.3 – Оцінювання функції лівого шлуночка під час ГСН Необхідні лабораторні дослідження: загальний ана- ліз крові, вміст тромбоцитів, глюкоза крові. При ГСН роз- вивається некроз і апоптоз міокарда, а підтвердженням наростання їх вираженості є рівень тропонінів. Ішемія міо- карда чітко корелює з рівнем МНП. Ренальна дисфункція Оцінювання функції лівого шлуночка Фракція викиду Знижена ( ˂ 40 %) Збережена ( ˃ 40 %) Систолічна дисфункція ЛШ Транзиторна систо- лічна дисфункція Переважно діастолічна дисфункція Помилкове оцінюван- ня, інші причини ГСН, помилка діагностики (ГСН немає) Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 44 підтверджується підвищенням рівня креатиніну та більш чутливого маркера – цистатину С. Надмірна нейрогуморальна активація визначається за зміною рівня сироваткового Na. У пацієнтів, які прий- мають непрямі антикоагулянти, а також при тяжкій СН, досліджують МНВ. При підозрі на тромбоемболічні ускладнення дослі- джують D-димер, при тяжкій СН або ЦД досліджують гази артеріальної крові, за можливості досліджують МНП або NT-проМНП. Кількісний параметр МНП має дуже високу чутливість та специфічність (норма – 0,5−30 пг/мл). Про- гностична цінність біомаркерів підвищується за їх суміс- ного використання. Невідкладна допомога при ГСН Цілі: 1. Зменшення клінічних симптомів. 2. Стабілізація гемодинаміки з усуненням задишки та/або слабості. Моніторинг стану хворого із ГСН необхідно розпо- чинати якомога швидше, одночасно з діагностичними за- ходами з уточнення причини ГСН. Неінвазивний моніторинг(АТ, температура тіла, ча- стота дихання та ЕКГ) показаний усім хворим із ГСН. 1. Контроль АТ необхідний спочатку лікування і кож- ні 5 хвилин до підбору дози діуретиків, вазодилататорів і/чи ізотропних препаратів. 2. Пульсоксиметрію необхідно здійснювати постійно у хворих, які одержують О 2 3. Доплер-ЕхоКГ необхідно для моніторингу серцево- го викиду та перенавантаження. 4. Лабораторне дослідження рівнів електролітів, креа- тиніну, глюкози в крові, маркерів метаболічних порушень необхідно провести повторно і збільшити їх частоту, якщо стан хворого погіршується. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 45 Інвазивний моніторинг: 1. Катетеризація артерії показана за необхідності без- посереднього прямого визначення АТ у хворих із неста- більною гемодинамікою. 2. Катетеризація центральної вени дозволяє вводити медикаментозні препарати, здійснювати моніторинг ЦВТ і РО 2 крові у верхній порожнистій вені чи правому перед- серді. 3. Катетеризація легеневої артерії використовується для визначення параметрів гемодинаміки, що дозволяється у виборі тактики лікування. 4. Оксигенотерапія та респіраторна підтримкапрово- диться для лікування гіпоксемії (SpO 2 ≤ 90 %), яка асоцію- ється з підвищеним ризиком раптової серцевої смерті (РСС). За наявності гіпоксемії спочатку необхідно: − забезпечити прохідність дихальних шляхів; − призначити оксигенотерапію зі зростаючою концен- трацією кисню; − провести ендотрахеальну інтубацію, якщо ці заходи не забезпечують належної оксигенації тканин. 5. Респіраторна підтримка без ендотрахеальної інту- бації (неінвазивна вентиляція).Для респіраторної під- тримки використовуються дві основні техніки: у режимі постійного позитивного тиску (ППТ) наприкінці видиху при адекватному спонтанному диханні та неінвазивна вен- тиляція із позитивним тиском (НВПТ). НВПТ дозволяє проводити механічну вентиляцію без ендотрахеальної ін- тубації. 6. ШВЛ під час ГСН з ендотрахеальною інтубацією не варто використовувати для зменшення гіпоксемії, оскільки цього можна досягти, використавши неінвазивну вентиля- цію або навіть оксигенотерапію. Таку методику необхідно застосовувати при ГСН-індукованій слабості дихальних м'язів. Слабість дихальних м'язів може проявлятися змен- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 46 шенням ЧД, асоційованим із гіперкапнією і порушенням свідомості. ШВЛ може застосовуватися лише в тому разі, коли ГДН не усувається при введенні вазодилататорів, ок- сигенотерапією і/або неінвазивною вентиляцією в режимах ППТ і НВПТ. Фармакотерапія Опіати.Застосування морфіну показане:для раннього лікування тяжкої ГСН, за наявності вираженого больового синдрому, збудження, вираженої задишки. Спосіб застосування: відразу після катетеризації вени 1 % розчин морфіну вводять внутрішньовенно болю- сно в дозі 3 мг, за необхідності – повторно у тій самій дозі. При введенні високих доз морфіну можуть виника- ти артеріальна гіпотензія, пригнічення дихання, блювання. Вірогідність побічних ефектів вища в осіб літнього віку і ослаблених хворих. Антикоагулянти.Доказової бази ефективності призначення НФГ та НМГ у комплексі стартової терапії ГСН немає. Антикоагулянти показані при ГКС, фібриляції передсердь, штучних клапанах серця, тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок, ТЕЛА. Спосіб застосування НМГ для зниження частоти тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок у пацієнтів із ГСН: 1. Еноксапарин – терапевтичним хворим 40 мг один раз на добу підшкірно. Для лікування тромбозу глибоких вен уводять по 1,5 мг/кг 1 раз на добу впродовж 5 діб із подальшим переходом на непрямі антикоагулянти. Лікування антикоагулянтами ГКС без елевації сегман- та ST – див. с. 12. 2. Дальтепарин – терапевтична доза 5 000 МО один раз на добу підшкірно. При гострому тромбозі глибоких вен або ТЕЛА вводять внутрішньовенно краплинно на ізотонічному роз- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 47 чині натрію хлориду чи 5 % розчині глюкози або підшкір- но залежно від маси тіла по 10 000 – 18 000 МО (200 МО/кг) 1 раз на день (при збільшеному ризику крово- теч по 100 МО/кг 2 рази на день). Тривалість лікування становить не менше 5 днів із подальшим переходом на не- прямі антикоагулянти. При передозуванні дальтепарином натрію треба застосовувати протамін – 1 мг протаміну інгібує 100 MО дальтепарину. Вазодилататори.Показані пацієнтам із АГ та надмірне падіння тиску асоціюється з високою смертністю у пацієнтів із ГСН. Вазодилататори необхідно з обережніс- тю використовувати у пацієнтів із САТ < 110 мм рт. ст. і зі значним мітральним або аортальним стенозом. Вазодилататори рекомендовані пацієнтам із ГСН, у яких гіпоперфузія асоційована з нормальним АТ, ознаками застою в легенях і зниженим діурезом. У цих випадках застосування вазодилататорів збільшує периферійну цир- куляцію і зменшує переднавантаження. Натрію нітропрусид – один з найбільш широко ви- користовуваних препаратів для лікування ГСН у пацієнтів із високим АТ. Розслаблює гладку мускулатуру як вен, так і артерій. Під впливом препарату зменшуються загальний периферійний опір і венозне повернення, збільшуються коронарний кровотік і серцевий викид. Препарат призна- чають у дозі 0,5−10 мкг/кг/хв. Нітратизменшують застій у легенях без несприят- ливої зміни ударного об'єму і потреби міокарда в кисні, що є особливо важливим при ГКС. У низьких дозах вони ви- кликають дилатацію лише венозних судин, за умови збіль- шення дози – також артерій, зокрема коронарних артерій. В адекватних дозах нітрати дозволяють зберегти баланс між дилатацією артеріального та венозного русла, що зме- ншує переднавантаження і постнавантаження без погір- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 48 шення тканинної перфузії. Стартова доза нітратів може бути прийнята всередину, однак внутрішньовенно введен- ня цих препаратів також пов'язане з доброю переносиміс- тю, включаючи хворих на ІМ. Показано, що титрування до максимально гемодинамічно переносимої дози водночас із низькою дозою фуросеміду є ефективнішим, ніж прийом лише діуретиків у високих дозах. Нітрогліцерин може застосовуватись у вигляді спрею по 400 мкг (2 натискання) кожні 5−10 хв. Можливе сублінгвальне використання ізосорбіду динітрату 1−3 мг, при якому необхідний моніторинг АТ. Внутрішньовенно введення нітратів (нітрогліцерину 20 мкг/хв зі збільшен- ням дози до 200 мкг/хв або ізосорбіду динітрату 1−10 мг/год) необхідно застосовувати у крайньому разі, при ретельному контролі АТ, титруючи дозу для запобі- гання гіпотензії. Антагоністи кальцію.Дилтіазем, верапаміл і дигі- дропіридини протипоказані при ГСН. ІАПФ.Лікування ІАПФ потрібно розпочати якомо- га швидше у пацієнтів зі зниженою ФВ, якщо це дозволя- ють зробити показання АТ і функція нирок. Дозування ІАПФ наведене у табл. 1.5. Таблиця 1.5 – Дозування ІАПФ Препарат Початкова доза Цільова доза Каптоприл 6,25 мг 3 рази на добу 25−50 мг 3 рази на добу Еналаприл 2,5 мг 1−2 рази на добу 10 мг 2 рази на добу Лізиноприл 2,5 мг 1 раз на добу 20 мг 1 раз на добу Периндоприл 2,5 мг 1 раз на добу 5 мг 1 раз на добу Фозиноприл 5 мг 1 раз на добу 40 мг 1 раз на добу Раміприл 1,25 мг 1−2 рази на добу 5 мг 2 рази на добу Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 49 Дозу потрібно підвищити до максимально перено- симої ще до виписування зі стаціонару, а після виписуван- ня потрібно підвищувати дози згідно з рекомендаціями щодо лікування хворих на ХСН. Необхідно уникати внут- рішньовенного введення ІАПФ. Діуретики.Застосування діуретиків при ГСН із симптомами затримки рідини необхідне для стимуляції діурезу з метою зменшення ОЦК і забезпечення дегідрата- ції легень. Особливості застосування: − лікування починають на догоспітальному етапі; − засоби вибору – петльові діуретики (фуросемід, то- расемід), які вводять внутрішньовенно; − уведення ударної дози з подальшою інфузією фуро- семіду або торасеміду є більш ефективним порівняно з болюсним введенням; − при призначенні діуретиків необхідне моніторуван- ня вмісту калію і натрію в сироватці крові з метою корекції їх втрат, а також функції нирок (кожні 1−2 доби); − тіазидні діуретики, спіронолактон та еплеренон можуть використовуватися в поєднанні з петльовими діу- ретиками; − хворим на ІМ, ускладнений ГСН, еплеренон призна- чають у першу чергу; − при призначенні петльових діуретиків одночасно з добутаміном, допаміном або нітратами підвищується ефек- тивність лікування. Спосіб застосування: − початкові дози підбирають з урахуванням клінічно- го стану, ступеня тяжкості затримки рідини; − титрування дози проводять залежно від клінічної відповіді; − зниження дози при зменшенні ступеня вираженості затримки рідини. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 50 Дія фуросеміду при внутрішньовенному введенні двоетапна:упродовж перших 30 хв відбувається венодила- тація і зменшується перфузія мікросудин легень; надалі розвивається діуретичний ефект, наслідком чого є змен- шення ОЦК, зниження кінцево-діастолічного тиску в ЛШ і гідростатичного тиску в легеневих капілярах. При болюсному введенні високих доз фуросеміду ( > 1 мг/кг) існує ризик рефлекторної вазоконстрикції, що не- обхідно враховувати, особливо у хворих на ГКС, коли діу- ретики бажано використовувати в малих дозах, віддаючи перевагу вазодилататорам. Для більшості пацієнтів не потрібна агресивна мо- нотерапія діуретиками. Діуретики необхідно давати лише за наявності ознак системного перевантаження об'ємом (табл. 1.6). |