Тесты по неврологии. СПЕЦІАЛЬНА НЕВРОЛОГІЯ. МОДУЛЬ 2. Навчальнометодичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів iv курсу медичного факультету вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівня акредитації
 Скачать 2.72 Mb.
|
|
2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття. Професійний алгоритм формування навичок і вмінь обстеження хворого на менінгіт. № Завдання Вказівки Примітки 1. Оволодіти методикою обстеження на менінгіти. Провести ку рацію хворих з менінгітами. Виконувати обстеження в такій послідовності. 1. Зібрати скарги, анамнез захворювання та життя. 2. Обстеження неврологічного статусу. 3. Ознайомтесь з даними додаткових методів обстеження Зверніть увагу темпу розвитку скарг, причини обставин, що їм передували. Врахуйте загальний стан, колір обличчя, висип шкіри, стан свідомості, наявність оболонкового с-му. Наявність порушень функцій черепних нервів, стовбурових с-мів, ускладнень. СМР, клінічні обстеження (аналіз крові, глюкоза та інш.), посів крові, R-графія органів грудної клітини, МРТ. 2. Встановити топічний та клінічний діагноз, визначити план лікування На підставі виявлених симптомів обґрунтувати топічний діагноз, сформулювати клінічний діагноз Згрупуйте виявлені ознаки та скористуйтесь схемами змісту заняття. 3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття. Захворювання Симптоми Менінгокок- ковий менінгіт Туберкульозн ий менінгіт Субарахної- дальний крововилив Абсцес головного мозку Придвісники захворювання 1. Гіпертонія 2. Туберкульозний процес у легенях 3. Запальні захворювання 4. Аневризма + + + + + Виникнення захворювання 5. Вдень після фізичного навантаження 6. Уночі, вранці - - - - + - - - Темп розвитку захворювання 7. Швидко 8. Повільно 9. Свідомість 10. Зміна вітальних функцій + + + - + + + + - + + - + + + Клінічні прояви 11. Головний біль 12. Епінапади 13. Психомоторне збудження 14. Осередкові 15. Оболонковий с-м Дані додаткових методів 16. КТ – гіпотензивний осередок 17. КТ – гіперденсивний осередок 18. Кліточно-білкова дисоціація 19. Зміна крові - - + + - + - - - + + + + Тести та нетипові задачі III рівня. Тести III рівня Основні диференціально-діагностичні ознаки менінгітів. Заповніть таблицю. Диференціально-діагностичні ознаки Менінгококовий менінгіт Туберкульозний менінгіт Грибковий менінгіт Вік (молодий) Швидкість розвитку захворювання Підвищення температури тіла Гіперемія обличчя Наявність порушення свідомості Шкірні висипання Наявність оболонкового с-му Наявність клітинно-білкової дисоціації Наявність порушення чутливості Наявність фібрінової плівки в лікові Нетипові задачі III рівня. № пп Нетипові задачі III рівня Еталон відповіді 1. Хворий, 40 років, доставлений у прийомний покій зі скаргами на різку головну біль, блювоту, підйом температури до 39 0 С. З анамнезу вияснено, що на протязі 2 років хворіє хронічним лівостороннім гнійним отитом. Тиждень назад виникла біль у лівому усі. Об’єктивно: позитивний с-м Керніга, ригідність м’язів потилиці, дезорієнтований, на запитання відповідає однозначно. Поставити топічний та клінічний діагноз. Який ведучий синдром? Які додаткові методи діагностики? Яке лікування? Оболонки головного мозку. вторинний гнійний менінгіт. Клінічне обстеження: загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз, офтальмоскопія, люмбальна пункція. МРТ, R-графія черепа, консультація ЛОР. Дегідратація, антибактеріальна симптоматична терапія. 2. Хвора 25 років на протязі 2 тижнів скаржилась на головний біль, нудоту, знетомленість. Стан поступово погіршувався, зростав головний біль, загальна слабкість, підвищення температури до 37,6 0 С, порушення зору. Об’єктивно: позитивний оболонковий синдром, частковий птоз правого віку, зовнішня косоокість праворуч, права зіниця розширена, реакція на світло в’яла. Загальна гіпералгезія, патологічні рефлекси не виявлені. Хвора працює в протитуберкульозному диспансері. Який попередній діагноз? Яка повинна бути тактика лікаря у даному випадку. Туберкульозний менінгіт. Провести люмбальну пункцію, пробірку з ліквором залишити на 12-24 години в холодильнику (для контролю „фібрінової плівки”). R-графія легень, загальний аналіз крові. У випадку туберкульозного менінгіту. Хвору перевести у неврологічне віділення тубдиспансеру. 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів Орієнтована карта самостійної роботи з літературою. Основні завдання Вказівки Вивчити Етіологічні фактори, та патогенетичні аспекти менінгітів (гнійні серозні, первинні, вторинні). Назвати основні етіологічні фактори та патогенетичні зміни при різних формах менінгіту. Особливості діагностики менінгітів. Перечислити основні діагностичні ознаки менінгітів. Клінічні особливості гнійних та серозних менінгітів та лабораторна діагностика. Провести диференціальну діагностику між гнійним та серозним (наприклад, менінгококовий та туберкульозний менінгіт) по клініці, перелічити основні діагностичні критерії з методів лабораторної діагностики. Диференціальну діагностику менінгітів з іншими захворюваннями. Заповнити таблицю. Лікування менінгітів (гнійні, серозні). Скласти план лікування хворих на менінгіт з ураженням характеру загального процесу, патогенез (первинні, вторинні) Методи профілактики менінгітів. Поліомієліт. Гострий мієліт. Боковий аміотрофічний склероз. Нейросифіліс I. Актуальність теми Нейроінфекції складають близько третини всієї патології нервової системи. З роками поширюються деякі нейроінфекції, деякі стають дуже рідкими. В навколишній природі з'являються нові види збудників в результаті трансформації та видозмінення старих. Деякі збудники переносяться в регіони географічно відділені від колишнього місця їх поширення. Боковий аміотрофічний склероз веде до прогресуючої дегенерації рухового нейрону і супроводжуються глибокими паралічами та смертельним наслідком. Рання діагностика і своєчасна терапія є дуже важливою для кожного лікаря. II. Навчальні цілі Студент повинен знати: 1. Етіопатогенез, клінічні прояви, методи діагностики, основні принципи лікування мієлітів (а=II). 2. Етіологію, патогенез, клінічні форми, методи діагностики та лікування гострого поліомієліту (а=II). 3. Сучасні погляди на етіопатогенез, клінічні форми та перебіг БАС, методи діагностики та лікування (а=II). 4. Класифікацію нейросифілісу; ранній нефросифіліс: - генералізований менінгіт - менінговаскулярний сифіліс - гуми головного та спинного мозку - латентний асимптомний менінгіт пізній нейросифіліс: - спинна сухотка - прогресивний параліч діагностика та лікування нейросифілісу неврологічні розлади полі міозиту-дерматоміозиту: - етіологія - патогенез - клінічні прояви - методи обстеження та діагностика (а-II) Студент повинен вміти: 1. Виявляти ознаки мієліту, поліомієліту, БАС та встановлювати топічний і клінічний діагноз (а=III). 2. Проводити диференціальну діагностику з хворобами, що мають подібну симптоматику (а=III). 3. Вибрати тактику лікування хворих на мієліт, поліомієліт, БАС з урахуванням ступеню тяжкості і нозологічної форми захворювання (а=III). 4. Проводити клініко-неврологічне обстеження хворих з нейросифілісом та поліміозитом-дерматоміозитом 5. Аналізувати результати додаткових методів обстеження встановити топічний, клінічний діагноз, визначати клінічні форми нейросифілісу та поліміозиту-дерматоміозиту 6. Проводити диференційну діагностику нейросифілісу з подібними захворюваннями 7. Призначити комплекс обстеження хворим 8. Скласти схему диференційованої терапії у залежності від стадії, тяжкості та форми захворювання III. Виховні цілі Виховувати у студентів чуйність, доброзичливість при контакті з хворими на мієліт, гуманне ставлення до хворих з БАС. Виховувати відповідальність майбутнього лікаря за долю пацієнта, за своєчасну його госпіталізацію та надання йому своєчасної кваліфікованої допомоги. Сформувати почуття відповідальності за долю хворого, своєчасне надання йому кваліфікованої допомоги. Освітити основні моменти медичної етики при бесіді з хворими з нейросифілісом та їх родичами. IV. Міждисциплінарна інтеграція Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни Нормальна анатомія Будова головного, спинного мозку, периферичної нервової системи. Показати на таблицях будову спинного и головного мозку. Паталогічна анатомія Запальні та дегенеративні зміни спинного та головного мозку у разі інфекційних хвороб, БАС. Макро- та мікроскопічні препарати дегенеративних змін спинного мозку. Фізіологія Фізіологію головного та спинного мозку, периферичної нервової системи Схематично зобразити спинальну рефлекторну дугу Мікробіологія Збудників мієліту та поліомієліту. Характеристика збудника сифілісу Мікроскопічно виявляти збудника сифілісу Фармакологія Фармакокінетику імуномодулюючих, протизапальних препаратів, вазоактивних, нейрометаболітів, які використовуються при лікуванні неврологічних хворих. Призначити необхідну терапію у разі мієліту, БАС, поліомієліту. Шкірні та венеричні хвороби Стадії перебігу захворювання Органи, які уражаються при сифілісі Симптоми ураження нервової системи на різних стадіях захворювання Виявляти патологію нервової системи у хворих на сифіліс Наступні дисципліни (що забезпечуються) Інфекційні хвороби Паралітичні та непаралітичні форми поліомієліту. Виявляти патологію нервової системи у хворих на поліомієліт. Нейрохірургія Диференціальну діагностику мієліту та поліомієліту з пухлинами спинного мозку. Провести диф.діагностику мієлітів, поліомієлітв з Об'ємні процеси головного мозку пухлинами мозку. Проводити диференційну діагностику об'ємних процесів головного мозку та сифілітичного ураження головного та спинного мозку Анестезіологія та реаніматологія Бульбарні розлади, що можуть виникнути хворих з БАС Надати невідкладну допомогу хворим на БАС (бульбарна форма) у разі дихальних та бульбарних розладів. Внутрішньопредметна інтеграція Рефлекторно- рухова функція Ознаки центрального та периферичного парезів, синдроми рухових порушень. Виявляти синдроми уражень рухової системи і встановити рівень ураження рухового шляху у разі БАС, мієліту. Чутливість Хід чутливих шляхів, синдроми чутливих порушень. Виявляти рівень чутливих уражень. Черепна іннервація та патологія черепних нервів Будову і функцію черепних нервів, синдроми їх ураження. Ознаки порушень черепної іннервації у хворих з БАС, поліомієлітом. Пухлини головного та спинного мозку Клінічні ознаки мієліту, БАС, поліомієліту. Проводити диференційну діагностику між БАС, мієлітом та пухлинами ЦНС. Демієлінізуючі захворювання Клінічні ознаки розсіяного склерозу, ГРЕМ, енцефалітів, менінгітів, мієліту, поліомієліту та БАС. Проводити диференціальну діагностику між цими захворюваннями. Судинні захворювання головного та спинного мозку. Клінічні прояви та діагностичні відмінності судинних захворювань головного та спинного мозку від мієліту, поліомієліту та БАС. Провести диференціальну діагностику судинних захворювань з БАС, мієлітом та поліомієлітом. V. Зміст теми заняття Схема 1 Боковий аміотрофічний склероз Локалізація ураження - Кора головного мозку - Кірково-спинальні шляхи - Кірково-ядерні шляхи - Передні роги спинного мозку - Ядра рухових черепних нерві Клінічні форми Бульбарна, церебральна, бульбо-спинальна, попереково-крижова. Клінічні симптоми Бульбарний синдром, псевдобульбарний синдром, змішані парези кінцівок з атрофією і фібриляціями м'язів, збереження черевних рефлексів і чутливості, збереження функції тазових органів. Лікування Антиглютаматні препарати (рилузол), габапентин, ламотрижин, антиоксиданти, міотрофін, анаболічні гормони, біостимулятори, вітаміни Схема 2 Гострий мієліт Схема 3. Поліомієліт Етіологія Віруси, бактеріальні, у разі туберкульозу, сифілісу, як ускладнення загальноінфекційних захворювань (кір, грип, скарлатина), поствакцинальні. Клініка Загальноінфекційні симптоми (висока температура, біль у спині, корінцеві болі, парестезії. Синдроми поперечного ураження спинного мозку: паралічі м'язів. Діагностика Запальні зміни в лікворі з підвищенням білка, відсутність блоку субарахноїдального простору Лікування Антибіотики. Глюкокортикоїди. Дезінтоксика- ційна, симптоматична терапія. Профілактика пролежнів. Три штами вірусів 1, 2, 3 типів Шлях зараження Повітряно-крапельним та аліментарним шляхом від здорових носіїв і хворих Форми Безсимптомна, абортивна, непаралітична, паралітична Етіологія Клініка паралітичного поліомієліту С Т А Д І Ї Інкубаційний період (10-14 днів) Продромальна (1-3 дні) Гарячка, запалення зіву, шлунково- кишкові розлади Препаралі- тична (1-3 дні) Після латент- ного періоду (2-3 дні) висо- ка t°, сонли- вість, менінго- радикулярні симптоми, су- доми, болі, зміни тонусу м'язів Паралітична (7-10 днів) В'ялі парези і паралічі м'язів. Спинальна, бульбарна, понтинна, енцефалічна Відновна (2 роки) Відновле ння рухів в паралі- зованих м'язах. Резидуальна Стійкі залишкові парези, атрофія, деформації кінцівок, тулуба Діагностика Наявність вірусу в носоглоткових зливах та фекаліях; визначення пипоспецифічних антитіл в сироватці крові. Профілактика Ізоляція хворого на 6 тижнів. Дітям, що були в контакті, вводять гамаглобулін. Вакцинація дітей згідно плану щеплень Лікування Симптоматичне. Антибіотики для профілактики пневмонії. Фізіотерапія у відновному періоді, санаторно-курортне лікування, у резидуальному – оперативне лікування Ураження нервової системи за наявності сифілісу Клінічні форми нейросифілісу Асимптомний нейросифіліс (виникає в перші 12-18-міс від моменту зараження). - запальні та серологічні зміни в спинномозковій рідині без неврологічних порушень. Можлива спонтанна санація ліквору, у 20% випадків прогресує в явні форми нейросифілісу. Сифілітичний менінгіт (в 1-2 роки після зараження) гостра сифілітична гідроцефалія гострий базальний менінгіт - гострий конвекситальний менінгіт Менінговаскулярний сифіліс (через 5-12 років після зараження) - на фоні змін в спинномозковій рідині - прогресуючий проліферативний артеріїт судин головного або спинного мозку - спінальний менінгомієліт Паренхіматозний нейросифіліс - прогресивний параліч - спинна сухотка - табопараліч Гумозний нейросифіліс - гума головного мозку - гума спинного мозку Критерії діагностики - позитивні нетрепонемні (реакція Вассермана, мікро реакція преципітації) та/або трепонемні (РІФ, PIT у разі дослідження сироватки) реакції; - зміни в спинномозковій рідині (позитивна реакція Вассермана та/або запальні зміни плюс позитивна PIT); - неврологічні синдроми, характерні для нейросифілісу Лікування (проводиться у разі асимптомного та явного нейросифілісу) - Пеніцилін 18-24 млн ОДЖ/добу протягом 14 днів внутрішньовенно, в подальшому у м'яз 2,4 млн ОД 1 раз на тиждень 3 місяці. - У разі алергії на пеніцилін- внутрішньомязово цефтриаксон по 1 г на добу протягом 3 тижнів. Оснбовний критерій ефективності і лікування є зміни складу спинномозкової рідини. Якщо через 6 міс концентрація клітин та білка не змінилась, показаний повторний курс лікування. VI. План і організаційна структура заняття № пп Основні етапи заняття, їх функції та зміст Навчальні цілі в рівнях засвоєння Методи контролю і навчання Матеріали методичного забезпечення Час (хв.) I. Підготовчий етап 1. Організація заняття. Академ журн. Див. „Навчальні цілі” „Актуальність теми 1 2. Визначення навчальних цілей і мотивація. 2 3. Контроль вихідного рівня знань: 1. Знати класифікацію, етіологію, патогенез, клініку, діагностику, лікування мієліту, поліомієліту, БАС 2. Ф орми раннього нейросифілісу - пізній нейросифіліс - неврологічні розлади при поліміозиті- дерматоміозиті - основні положення діагностики та лікування нейросифілісу, поліміозиту- дерматоміозиту II Індивідуальне опитування; тестовий контроль II рівня; рішення типових задач II рівня Таблиці, малюнки, питання для усного опитування, тести II рівня, типові задачі II рівня 10 II. Основний етап 4. Формування професійних навичок та вмінь. 1. Обстежити хворих з БАС, мієлітом, поліомієлітом. 2. На підставі виявлених симптомів встановити топічний діагноз. 3. Проаналізувати дані додаткових методів дослідження, провести диф.діагностику і встановити клінічний діагноз. 4. Призначити лікування. 5. Оволодіти методикою проведення клінічного обстеження хворих з нейросифілісом, 6. Діагностувати ранній та пізній нейросифіліс на основі збору анамнезу, скарг, клініко- невроло гічного огляду, 7. Провести курацію хворого з різними стадіями та формами нейросифілісу III Практичний тренінг у відпрацюванні навичок; професійний тренінг у вирішення нетипових клінічних ситуацій. Хворі, історії хвороби. Професійний алгоритм для оволодіння методикою обстеження хворих. Результати додаткових методів дослідження. 20 8. Вміти: скласти план обстеження хворого з нейросифілісом. 9. Визначити за симптоматикою форму та стадію захворювання; 10. Провести диференційну діагностику різних видів нейросифілісу скласти план лікувальних заходів для хворого знейросифілісом на різних стадіях захворювання 11. Оцінити ефективність лікування та розробити подальші лікувальні або профілактичні заходи |