Новорожденые. Неонатология

• Название: Неонатология
• Анкор: Новорожденые.doc
• Дата: 14.01.2018
• Размер: 0.7 Mb.
• Имя файла: Новорожденые.doc
• Тип: Документы; #13978
• Категория: Медицина
• страница: 1 из 11

Неонатология - наука о выхаживании новорожденных, изыскании оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитации больных новорожденных, создании в неонатальном периоде условий, необходимых для фор­мирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Именно в перинатальном периоде (с 28 недели внутриутробного развития плода по 7-е сутки жизни ново­рожденного) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика многих заболеваний человека. Неонатология - молодая наука. Она выделилась как самостоятельный раздел педиатрии в XX веке. А с ноября 1987 года в номенклатуру врачебных специальностей внесен врач педиатр-неонатолог. Терминология, статистические показатели. Гестационный возраст. Под гестационным возрастом подразумевают количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемого времени зачатия) и датой родов, независимо, чем закончилась беременность - рождением живого ребенка или мертворожденном. Для определения срока гестации используют только полные, а не округленные до ближайшей недели (например, считается, что гестационный возраст ребенка 37 нед. даже если ему 37 нед. и 6 дней). "Малый для гестационного возраста" - термин, замененный на "задержку внутриутроб­ного развития" (см. по тексту далее). "Большой для гестационного возраста" – ребенок, имеющий массу тела выше 90% центилей для его срока гестации. Выкидыш (аборт). Рождение плода на сроке до 28 нед. беременности, длиной менее 35 см. и массой менее 1000 г., независимо от того, проявлял ли он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем (абортом). Если этот плод проживет первую неделю, т.е. 168 ч. с момента рождения, то он должен относится к числу живорожденных детей, родив­шихся при преждевременных родах. Живорожденность. Под рождением живого ребенка (живорождением) следует пони­мать полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременно­сти 28 нед. и больше (т.е. плода длиной 35 см. и более, массой 1000 г. и более), который после отделения от тела матери сделал самостоятельно хотя бы один вд- 3 -- 3 -ох или имеет другие признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтан­ные движение мышц. Мертворожденность. Критериями мортворохдения являются отсутствие самостоятель­ного внеутробного легочного дыхания при рождении и безуспешность оживления искусст­венным путем независимо от наличия или отсутствия сердцебиения или других признаков жизни. Ранняя смерть плода - это смерть до окончания 20 полных недель беременности; проме­жуточная смерть плода - смерть после конца 20-й недели беременности; поздняя фетальная смерть плода - смерть плода после 28 недели беременности, т.е. мертворожденно. Доношенный ребенок - родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, т.е. между 260 и 294 днями беременности. Новорожденный ребенок - это ребенок с момента рождения до 4 нед. жизни. Различают новорожденный зрелый - состояние, характеризующееся готовностью органов и сис­тем к обеспечению его внеутробного существования, устанавливается по комплексу вне­шних признаков (пропорции тела, развитие подкожной жировой клетчатки, состояние костей черепа и др.) и показателям функций (имеются выраженные сосательные и глотательные рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыханий и сердцебиений и др.); новорожденный незрелый - обычно недоношенный ребенок, редко - доношенный, развивающийся внутриут­робно при неблагоприятных условиях. В то же время недоношенный ребенок может быть достаточно зрелым в функциональном отношении. Незрелые - это те дети, функциональные системы которых развиты недостаточно для поддержания нормальной жизнедеятельности организма во внеутробных условиях. Дети с низкой массой соответственно сроку беремен­ности подразделяются на: "маловесный для срока плод без признаков недостаточности птания" и "маловесный для срока плод с признаками недостаточности питания " (сухость, шелушение кожи и др.); новорожденный недоношенный - ребенок, родившийся до оконча­ния нормального срока внутриутробного развития, т.е. между 28-й и 38-й неделями внутри­утробного развития с массой тела от 1000 до 2500 г. и длиной тела от 35 до 45 см. (подроб­ности см. раздел "недоношенные дети"); новорожденный переношенный - это ребенок, ро­дившийся при сроке беременности 294 дня и более (42 или более полных недель), масса и длина тела которого превышают показатели, соответствующие сроку беременности. Масса тела при рождении свыше 3500 г. Термин "чрезмерно крупный ребенок" используется тогда, когда масса тола при рождении - 4500 г. и более. Перинатальный период и перинатальная смертность. Период - ограничивается тринадцатью недолями. Он считается с 28 нед. внутриутробного развития (когда плод ста­новится жизнеспособным) до окончания первой недели внутриутробной жизни плода. Ис­пользуется три кригврия начальной границы перинатального периода: масса тела - 1000 г., длина тела - 35 см., срок беременности - 28 нед. В перинатальном периоде выделяют: поздний антенатальный период - с 28 нед до начала родовой деятельности, и ^ранний нео-натальный период жизни ребенка, т.е. первая неделя жизни, который со второй недели пе­реходит в поздний неонатальный период. Весь неонатальный период, таким образом, огра­ничен первыми четырьмя неделями жизни. Ранний неонатальный период продолжается 6 дней 23 ч. и 59 мин. Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней 23 часа и 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Младенческая смертность- число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живо­рожденных. Ранняя неонатальная смерть- количество детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (168 часов) на 1000 живорожденных. В структуре младенческой смертности преобла­дают врожденные аномалии, родовая травма, асфиксия, гипоксия, болезни органов дыхания, гемолитическая болезнь. Причинами ранней неонатальной смертности являются ателектаза, болезнь гиалиновых мембран, асфиксия, врожденные пороки развития, пневмония и др.

Клиническое обследование новорожденного - проводят при температуре в палате не менее 22°С, не раннее чем через 30 минут после кормления при естественном освещении. Проводят осмотр его на подогретом пеленальном столике или в кувезе. Руки врача должны быть теплыми, в противном случае, контакт будет нарушен, что затруднит процесс обследования.

Внешнее обследование новорожденного Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика, громкий эмоциональный крик. Движения избыточные, некординированные, нередко атетезоподобные. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое определяет позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Выражение лица и поза здорового новорожденного при осмотре зависят от положения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии и бедная мимика. Голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных. Выражение лица: недовольное, "болезненное" - отмечается при многих заболеваниях новорожденных, "испуганный" взгляд - при субарахноидальных кровоизлияниях, гипомимичное бывает у детей с субдуральными гематомами и энцефалопатией.
 

Крик ребенка оценивается как по силе, так и по длительности и модуляции. Слабый крик может отмечаться у глубоконедонешенного ребенка, афония бывает следствием проведения интубации трахеи или поражения ЦНС - субдуральной гематоме, кровоизлияниях в желудочки мозга, а также тяжелых соматических заболеваниях. Раздраженный ("мозговой") крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышенное внутричерепное давле ние. При врожденной гидроцефалии крик приобретает монотонный оттенок.
Двигательная активность у новорожденных бывает ослабленной при поражениях ЦНС и соматических заболеваниях и повышенной (гипервозбудимость).
При внешнем осмотре можно отметить такие признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости : мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при беспокойство ребенка и крупноразмашистый - бывает при билирубиновой энцелопатии.
Спонтанный рефлекс Моро, спонтанные вздрагивания, спонтанный и индуцированный клонус стоп, судороги ( при внутричерепной родовой травме, тяжелой гипоксии головного мозга, внутриутробной инфекции, токсическом поражении ядер головного мозга свободным билирубином, метаболических нарушениях, наследственных нарушениях обмена и др.).
 

Мышечный тонус у больных новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса является одним из диагностических критериев поражения плода в родах. При обследовании ослабление тонуса может быть обусловлено также недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус свидетельствует о перенесенных тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности и может сопровождать гипокликемию и ацидоз, наследственные болезни (болезнь Дауна и др.) Повышение мышечного тонуса возможно при субарахноидальном кровоизлиянии, гнойном менингите, билирубиновой энцефалопатии. Мышечный тонус оценивают по результатам пробы на тракцию и по способности удержания тела в горизонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника ( на ладони исследуемого), а также по симптому "вялых плеч". Обследуемому новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка "уходит в плечи" - это показатель ишемии определенных зон головного мозга.
Изменения мышечного тонуса лежат в основе возникновения таких патологических поз:
 

Поза "лягушки" - руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Эта поза является физиологической для глубоконедоношенных детей. У доношенных же она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Бывает при внутричерепных кровоизлияниях, острой надпочечниковой недостаточности;
Опистонус - голова запрокинута из-за регидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц - экстензоров. Характерна для гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.
Поза "Фехтовальщика" - голова повернута к плечу, одноименные рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сторону. Другая рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе. А нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе; голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу . Эта поза возникает при гнойных менингитах;

ассиметричные позы по гемитипу - рука и нога одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты с пониженным мышечным тонусом: по ТИПУ параплегии (снижение мышечного тонуса как в верхних так и в нижних конечностях);
по монотипу - снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности.
 

Ассиметричные позы возникают преимуществено у детей с поражением ЦНС.
Патологические установки кистей - "когтистая лапка", свисающая кисть, "обезьянья" кисть - характерны для поражения ЦНС различного генеза.
 

Патологические положения стоп: вагусная установка - отключение стопы от оси конечности в медиальном направлении; вальгусное положение - отключение стопы от оси конечности в латеральном направлении. Патологическое положение стоп может быть связана с ортопедической патологией; пяточное положение - тыльное сгибание стопы; свисающая стопа отмечается при поражении спинного мозга. Положение головы новорожденного бывает отклоненным от оси тела вплоть до плеча ( при травме 8тегпос1е!аота81о1аеиз). Пропорции тела иногда нарушаются при преждевременном рождении ребенка, микроцефалии, гидроцефалии. Особенности внутриутробного развития отражают и нарушения массы тела.
 

Макросомия выражена у детей с диабетической фетопатией и у переношенных; низкая масса тела при рождении в срок возможна в случае тяжелого гестоза второй половины беременности, неполноценного питания беременной жещины, при хромосомных болезнях и др.

О нарушении внутриутробного развития свидетельствуют дизэмбриогенетические стигмы. Диагностически значимым считается обнаружение 5 и более стигм.
Запах, исходящий от новорожденного может быть одним из ранних симптомов наследственных болезней: "мышинный" при фенилкетонурии; варенных овощей - при нарушении обмена валина,лейцина.
 

Кожа здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь, моментально расправляется при попытке собрать ее в складку. Ее суховатость возможна при низкой функциональной активности потовых желез. При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд особенностей - беловато-желтые точки, чаще на кончике и крыльях носа, реже - на носогубном треугольнике. Они представляют собой ретенционные кисты сальных желез и исчезают к концу периода новорожденности, лечения не требуют;
необильные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры, обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, появляются в процессе родов;
телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна на спинке носа, верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Они исчезают при надавливании, отличаясь этим от гемангиомы; 1апидо-пушковый волос преимущественно на лице, плечах, коже спины; монголоидные пятна - в области крестца и ягодиц, синюшного цвета, (обусловлены наличием пигментнообразующих клеток); родимые пятна чаще коричневого или синюшно-красного цвета любой локализации; тШапа сп51аНпа - точечные пузырьки, напоминающие "крапли росы" - результат закупорки потовых желез, отмечаются на лице, лечения не требуют.
Цвет кожи здоровых новорожденных . В первые минуты после рождения отмечается общий цианоз, акроцианоз, периоральный цианоз (вокруг рта), реже рождается розовым. После проведения первичного туалета или через несколько часов после рождения кожа приобретает ярко-розовый оттенок. Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражения. Данное состояние адаптации носит название физиологической эритемы, держится 1-2 суток, у незрелых и недоношенных- 1-1,5 недели. В конце вторых и третьих суток жизни у 60-70% детей кожа приобретает иктерич-ный оттенок. Желтушное окрашивание исчезает к концу первой - середине второй недели и относится к пограничным состояниям (подробности см. раздел адаптации новорожденных). Более раннее появление желтухи, большая ее интенсивность, затяжное или волнлобразное течение позволяет отнести ее к патологической..
 

Патологические изменения цвета кожи.При обследовании стойкий цианоз может служить признаком ряда заболеваний. Выделяют три группы причин, вызывающих цианоз:
а) центрального характера - при асфиксии, внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфекциях с поражением ЦНС;
б) легочного генеза - при пневмониях, пневмопатиях, диафрагмальной грыже, аплазии легкого и др.
в) кардиального происхождения - врожденные пороки сердца "синего" цвета, персисти-рующий, артериальный проток и др.
Цианоз лица отмечается у детей , родившихся с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Он может длится несколько суток.
Акроцианоз и дистальный цианоз - в раннем неонатальном периоде бывает у здоровых детей при нарушении температурного режима в отделении, крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз чаще бывает при врожденной кардиогенной патологии.
 

Цианоз и некоторая отечность ног отмечается у родившихся в тазовом (чаще ножном) предлежании, а также при повреждении спинного мозга; изолированный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки в родах при поперечном положении плода.
 

Голова новорожденного может быть брахицефалической, долихоцефалической и неправильной формы. Окружность головы обычно состовляет 34-37 см, что на 1-2 см больше окружности грудной клетки. Измерение окружности головы повторно проводят не ранее, чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку уменьшается конфигурация и исче:1;к'1 родоной отек.
 

Обследование глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они закрыты. Периодически может возникать сходящееся косоглазие, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при перемене положения. Перинатальные повреждении ЦНС могут сопровождаться такими патологическими симптомами как: птоз, лагофтальм, стойкий горизонтальный нистагм и сходящееся косоглазие, симптомы Грефе, "заходящего солнца", остановившегося взора, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок.
 

Обследование слизистых полости рта. Окраска ярко-розовая, суховаты (незначительное слюноотделение). При дефектах ухода появляются белые пятнышки. Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) - наиболее частые аномалии развития лица.
Обследование грудной клетки. Форма бочкообразная, нижняя апертура развернута, горизонтальное положение ребер. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания. Подсчет частоты дыханий и сердечных сокращений проводят во время сна при помощи стетоскопа (мембрана фонендоскопа искажает аускульта-цию). ЧД - 40-60 в 1 минуту, ЧСС 140-160 в 1 минуту, АД - 55/30-80/55 мм рт ст. Подсчет проводится на протяжении 60 секунд, так как эти показатели очень лабильны.