Новорожденые. Неонатология

• Название: Неонатология
• Анкор: Новорожденые.doc
• Дата: 14.01.2018
• Размер: 0.7 Mb.
• Имя файла: Новорожденые.doc
• Тип: Документы; #13978
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 11

Обработка рук. Перед пеленанием новорожденных и их осмотром медицинская сестра и врач тщательно моют руки до локтя ч течении 10 мин. теплой проточной водой с мылом стерильной щеткой, затем обрабатывают руки 80% этиловым спиртом, 0,5% раствором хлор гексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% раствором хлорамина и др. Руки погружают в раствор и моют в течении 2 мин. Высушивают руки воздушным электрополотенцам или стерипизоканними бумажными полотенцами. Уход за новорожденными с гнойно-септическими заболеваниями должен осуществляться в стерильных перчатках. С целью предупреждения сухости кожи персонала целесообразно обрабатывать руки после пеленания новорожденных 40% глицерином и 70% этиловым спиртом или таким составом: нашатырный спирт (10мл.) + этиловый спирт (96% - 30мл.) -г глицерин (50мл.) + 3% перекиси водорода (10мл.) 4- дистиллированная вода (10мл.).

Бактериологический контроль. Состояние санитарно-гигиенического режима палат новорожденных акушерских стационаров контролируют бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций не реже 4 раза в год (1 раз в мес.). Бактериологические лаборатории лечебных учреждений проводят посевы воздушной среды, смывая с оборудования (шкафы, кувезы, пеленательные столы и т.д.) 1 раз в месяц, а контроль за стерильностью материала, рук'персонала, грудного молока, растворов для питья, бутылочек и других предметов ухода - 1 раз в 10 дней.
В воздухе палат новорожденных суммарное количество колоний не должно превышать 750 в м ', а патогенного стафилококка не должно быть.
Содержание бактерий в грудном молоке и растворах для питья не должно превышать 500 на 1 мл., а титр кишечной палочки составлять 11 на 1мл.
Регистрации подлежат такие гнойно-септические заболевания матери и новорожденного: пиодермии, послеродовые маститы, эндолитриты, послеродовые гнойные процессы (после кесарева сечения и др.), послеродовой сепсис, везикуло-пустулезные поражения кожи (тела, век и слизистых оболочек, пузырчатка новорожденных, фурункулы, абсцессы, отиты, пнев-мониты, пиелонефриты и др.
Помимо гнойно-септических заболеваний, регистрации подлежат все случаи кишечных, острых респираторно-вирусных и других инфекций у новорожденных.
 

Вскармливание новорожденных - очень важная задача в неонатологии так как при рождении изменяется тип питания, его источник и режим. Приспособление к этой перемене - важный аспект адаптации к внеутробной жизни.


ВОЗ и ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали следующее: "10 принципов успешного грудного вскармливания":
 

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.
 

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливаня.
 

3. Информировать всех беременных женщин о преимущесгеах и технике грудного вскармливания.
 

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течении первого получаса после родов,
 

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
 

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи, кроме грудного молока. За исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
 

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
 

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
 

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
 

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
 

Первое прикладывание к груди ЗДОРОВЫХ доношенных новорожденных осуществляется в первые полчаса после рожденя.

Раннее прикладывание к груди способствует:
а) более быстрому становлению лактации у матери;
б) лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника;
в) раннему контакту ребенка с матерью ("кожа к коже" в течении 30-60 мин. после рождения), что усиливает чуоства материнства, способствует развитию психики ребенка и установлению психического контакта с матерью, увеличивает число дней, вскармливаемых грудью до 4 мес.;
г) более быстрому успокоению матери и исчезновению у нее стрессорного гормонального фона;
д) лучшей послеродовой инволюции матки;
е) уменьшению вероятности гнойно-септической заболеваемости как у матери, так и у ребенка;
ж) более длительному сохранению лактации у матери.
Длительность первого кормления не должна быть более 20 мин. Первое прикладывание к груди и контакт "кожа к коже" должны производится после отделения ребенка от матери и перевязки пуповины, обработки пуповинного остатка.
 

Техника прикладывания:
В первый день после родов мать кормит ребенка лежа в постели. Перед кормлением она моет руки с мылом, надевает косынку, обрабатывает область соска и ареолы стерильным тампоном, смоченным раствором фурациллина или калия перманганата (1:5000-8000). Ребенка кладут на стерильную пеленку так, чтобы ему было удобно захватывать ртом сосок. Мать II и III пальцами руки, поддерживающей грудь, несколько ее оттягивает, для того чтобы носовое дыхание ребенка не было затруднено сильным прижатием грудной железы. Сосок, находящийся между пальцами, мать вкладывает в рот ребенку так, чтобы он захватывал и околососковый кружок (ареолу). При этом голова ребенка не должна быть слишком запрокинута назад. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. По окончании кормления грудь надо обмыть проточной водой с мыло, тщательно обсушить стерильной пеленкой, смазать сосок и окружность его вазелином и прикрыть сосок кусочком стерильной марли.
 

Показаниями к более позднему прикладыванию к груди могут быть:
1) Со стороны ребенка: дети, родившиеся в асфиксии, с внутричерепной родовой травмой, кефалогематомой, глубоконедоношенные; срыгивания, пороки развития, родившиеся от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови;
2) Со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэклампсии и эклампсии, обильные кровотечения во время родов, наличие инфекционных процессов и др.
 

Противопоказания к кормлению грудью: открытая форма туберкулёза (бацилловы-деление) у матери, декомпенсированные пороки сердца и почек, крови, злокачественные опухоли и др.
 

Противопоказания для кормления ребенка молоком (как женским, так и коровьим) являются наследственные аномалии обмена веществ - фенилкетонурия, галактозелия, алактазия, гиполактазия.
 

Последующие кормления уже с 3-4 дня мать кормит ребенка, находясь в положении сидя или стоя. Длительность кормления до 20-30 мин. во 2-й половине 1-й недели жизни более 15-20 мин. здорового ребенка кормить не рекомендуется, ибо продолжительное оставление его у груди способствует возникновению трещин сосков. После кормления мать должна тщательно сцедить оставшееся молоко. При каждом кормлении, ребенка прикладывают обычно к одной молочной железе. В первые дни жизни иногда можно сделать исключение - прикладывать к обеим.
 

В условиях совместного пребывания матери и ребенка считается рациональным в первые дни жизни кормить ребенка по появлению у него беспокойства, ориентируясь на интервал между кормлениями 3 часа, т.е. 7 раз в сутки. Отклонения в интервалах между кормлениями вполне допустимы, но беспорядочное кормление все же не желательно. Допустимые потери массы тела в первые дни жизни, спокойное поведения ребенка между кормления -г наличие в груди матери молока после окончания кормления - критерии адекватности питания ребенка и показатели того, что нет необходимости взвешивать его до и после каждого прикладывания к груди и достаточности однократного определения в сутки массы тела (утром). Беспокойство ребенка между кормлениями, больше, чем в норме, потери первоначальной массы тела заставляют проводить контрольные влзошивания до и после каждого кормления с докормом до нормы донорским молоком.
 

Расчет питания для доношенного новорожденного:
 

Объемный метод:
от 2-6 недель - 1/5 массы тела;
от 6 недель до 4 месяцев - 1/6 массы тела;
от 4 до 6 месяцев - 1/7 массы тела.
Формула Шкарина:
< 2 мес. количество молока = 800 - 50(8-М), где N - число недель жизни;
> 2 мес. количество молока = 800 + 50(М-2), где N - число месяцев ребенку,
Калорийный метод:
в I четверть года 125 ккал. в сутки на 1 кг. массы;
в II четверть года 120 ккал. в сутки на 1 кг. массы;
в III четверть года 115 ккал. в сутки на 1 кг. массы;
в IV четверть года 110 ккал. в сутки на 1 кг. массы.
В 1 л. женского молока 700 ккал.
 

Затруднения при осуществленном вскармливании со стороны матери:
а) гипогалактия - сниженная деятельность молочных желез в период лакгации. Она бывает ранней (выявляется в первые 10 дней после родов) и поздней (спусти 10 дней); первичной (обусловленная гормональными изменениями у женщин) и вторичной (возникает на фоне соматических заболеваний у матеря, после тяжелых родов, психических травм, при нерациональном питании).

Выделяют 4 степени гипогапахтии: 1 - дефицит молока по отношению к суточной потребности ребенка не выше 25°''!, 1! - не аыше 50%, Ш - не выше 75%, IV - более 75%.
 

В лечении гигюгалпктии необходимо устранить причину; наладить сон матери (не менее 7-8 ч. в сутки); обеспечить разнообразное питание; соблюдать режим кормления ребенка; тщательно сцеживать молоко после каждого кормления с последующим использованием горячего душа на молочную железу и повторным сцеживапием, использовать дрожжевые продукты (способствуют увеличению количества молока), грецкие орехи, мед, грибные супы, судак; применять массаж грудных желез по 3 мин. 2 раза в день, никотиновую кислоту по 0,05 г. 3 раза в день за 20-30 мин. до кормления ребенка или глутамиьовую кислоту по 0,5 г. 3 раза вдень, апилакпо 0,01 г. 2 раза вдень под язык, витамины Е по 0,015 г. 2 раза в день С по1 г. 2 раза вдень, пирроксан по 0,015 г. 2 раза в день.

При ранней первичной гипогалак-тии положительный эффект на лактацию оказыпаег ежедневное вчутримышечное введение в течении кэдели лактина по 70-100 ЕД 1-2 раза в сутки в сочетании маммофизичом по 0,5 - 1,0 мл. также 1-2 раза вдень. Увеличивать секрецию пролаю ина и количество выделяемого женщиной молока можно дачей внутрь сульпирида по 0,05 3 раза в день.

Кроме того, полезными могут оказатся фитотерапия (отвар «рапиры, плоды аниса, укропа, фенхеля, трава дущнцы, экстракт чистеца), иглотерапия, УФ-облучение, УВЧ и электрофорез с никотиновой кислотой, ультразвук на молочные железы;
6) галакторея - самопроизвольное истечение молока. Патологической считается непрерывное истечение молока в промежутке между кормлениями и трактуют ее как проявление невроза. Лечение - нормализация режима дня, психотерапия, диета, бромиды с кальцием, валериана, иглотерапия и т.д.;
в) тугая грудь - устпачяется путем небольшого сцеживания молока перед прикладыванием ребенка к груди;
г) неправильная форма сосков (инфатмльные, втянутые, плоские, расщепленные и др.) - их еще до родов начинают вытягивать и дети приспосабливаются к ним;
д)ссадины и трещины сосков - из-за болезненности при сосании ребенка кормят через наклэдку. Очень важно сцеживать молоко после кормления для профилактики развития мастита. Трещины обрабатывают облепиховым маслом, мазью календулы, 5-10% раствором танина в глицерине, витамином А и др. При воспалении смазывают мазью или эмульсией с антибиотиками (синтомицичовая эмульсия), соком калэнхоэ, бальзамом Шостаковс;:"го, 0,2% раствором Фурациллина, местно - УФ-облучение;
ж) мастит - воспаление молочной железы. Рэбенка продолжают кормить грудью и тщательно сцеживают молоко после кормления (несмотря на боль), используя електрсотсос Кормление грудью прекращают пр.-' тяжелом заболевании у матери, наличии гноя в молоке, других инфекционных заболеваниях у матври, диареи у ребенка.
 

Затруднения, при вскармливании грудю со стороны ребёнка
1. Расщеплины губы и твердого неба. Ребенка кормят через соску, с ложечки и даже через желудочный катетер до -тех пор, пока не будет изготовлен индивидуальный обтуратор, закрывающий дефект. Оперативное лечение проводят в возрасте около 6 мес,
2. Синдром Пьера Робсна- характеризуется маленькой нижней челюстью, глоссор тозом и расщелиной мягкого неба. Если ребенок не приспосабливается к сосанию и нижня челюсть слишком мала с тенденцией к западанияю ребенка кормят с ложечки.
3. Короткая уздечка языка чаще не являегся препятствием к сосанию и со временем растягиваегся или ее подрезает хирург.
4. Молочница - кандиозный стомажт, лишь при большом саспоостранании затрудняет сосание
5. Острый средний катаральный отите возможным пеоеходом в гнойный отит.
6. Ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа, проявляется проявлением ОРВИ.

Организация сбора и хранения грудного молока в родильном доме. Это осуществляет  выделенная медицинская сестра. Сцеживают молоко в стерилпную сухую посуду и подвергают пастеризации. Бутылочки (емкость. 50-100 мл) с молоком после пастеризации охлаждают до комнаткой температуры, маркируют и хранят в холодильнике при температуре 4°С Перед кормлением молоко подогревают на водяной бане.


Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 28-й и 38-й недолями внутриутробного развития с массой от 1000 до 2500 г, длиной тела от 35 до 45 см и имгп признаки морфологической и функциональной незрелости.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо оттого, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие "плод" сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо ст массы тела новорожденный становится ребенком. Классификация недоношенных
 

Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:
I степень соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;
II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;
III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;
IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.
 

Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенно­сти:
1) Социально - экономические и демографические (доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслу­живания, брачное состояние матери и др.);
2) Социально - биологические (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, се­зонные влияния и др.);
3) Клинические - инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы бе­ременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, ньйроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств.

Характеристика недоношенных детей
Д. Морфологические признаки недоношенного новорожденного:
1) непропорциональное телосложение; нижние конечности и шея короткие;
2) высота головы составляет у недоношенного 1/3 длины тела, тогда как у доношенного она равна лишь 1/4 ;
3) преобладание мозгового черепа над лицевым:
4) мягкие, податливые кости черепа, швы и малый родничок открыты после исчезнове­ния родовой конфигурации;
5) недостаточная вогнутость и мягкость ушной раковины, недоразвитие ее хряща;
6) на коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах - обильное лануго (зародыше-пушок); толстый слой сыровидной смазки; кожа тонкая, отчетливо выражена эритема
 

Дыхание характеризуется лабильностью, меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движе ний, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением рее пираторных пауз. У здоровых недоношенных во время сна или покоя возможно дыхание тип;
 

Биота (правильные чередования периодов апноэ ", периодом дыхательных движений при мерно одинаковой глубины), типа

Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, з затем снижением амплитуды дыхательных движений), для глубоконе-доношенных характерны судорожные дыхательные движения. Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36-82 в 1 мин, причем она коррелируег со степень». недоношенности: большая частота дыхания наблюдается у детей с меньшей массой тела, частота сердечных сокращений в периоде новорожденности с пределах 140-160 уд." ров в мин; артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт.ст.), затом он;.' несколько повышается (85/40 мм рт.ст.);
 

Cимптом Финкельшгейна: в положении на боку .наблюдается разлитая окраска кожг нижняя половина - розового цвета, верхняя - белая). Этот симптом обусловлен незрелос­тью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи. Слюноотделение снижено. Объем желудочного сока почти з 3 раза меньше чем доношенных сверстников, рН желудочного сока составляет 4,4-6,6, уровень свободной соля -ной кислоты 0,3; фермэнтовыделительная функция кишечника отличается более низкой активность.-. по лактпзе, энтерокиназе, щелочной фосфатазе и др.; эндокринные железы хотя, к моменту рождения, структуочо дифференцированы, од­нако функциональные возможности ограничены; ретикуло-эндотелиальная система, выполняющая ведущую роль, в процессах иммуногенеза, морфологически и функционально развита недостаточно, суточный диурез у недоношенных колеблется от 50 до 130 мм, частота мочеиспусканий составляет 8-13 раз в сутки, объем каждого мочеиспускании от 1,5 до 15 мл;
 

Периоду новорожденности свойственны такие функциональные особенности. Очень низкий объем клубочксвой фильтрации (33,5 мл/мнн на 1,73 м2), пониженная канальцевг-. реабсорбция воды (95,9 - 96,4%).
В. Особенности метаболической адаптации недоношенных новорожденных детей