Новорожденые. Неонатология
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
IV. Паренхиматозные желтухи 1. Могут возникать при фетальном гигантокпегочном гепатите недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель, получающих парентеральное питание .более 3 недель. Биопсия печени у таких детей показывает гепатоцеллюлярные повреждения, холес-таз, гигантоклеточную трансформацию гепатоцитов. Нарушение функции гепатоцитов развивается под влиянием вводимых аминокислот и жировых эмульсий. Желтуха обусловлена прямой гипербилирубинемией. Отмена парентерального питания приводит к быстрому исчезновению симптомов гепатита. 2. Желтухи при фстальном гепатите, связанном с внутриутробными инфекциями: цитомегалией, лисгериозом, пжсоппззмозам, герпесом, краснухой, вирусным гепатитом А, В, С, ни А ни В. Клинически желтуха проявляется уже при рождении или в первые 2-3 недели жизни. Гипербилирубинемия носит смешанный генез, т.е. высок в крови уровень прямого и непрямого билирубина- Другими характерными признаками являются увеличение печени с паль-патсрно определяемыми плотными ее краями, плохой аппетит, срыгивание, низкая прибавка массы тела, субфебрилитет, вздутие живота, вялость, обесцвеченный стул, увеличение селезенки, иногда геморрагический синдром, признаки холестаза, печеночной недостаточности. Диагноз ставится на основании обнаружения в сыворотке высокой активности гепатос-пецифических энзимов (аминотрансферазы, глутаматдегидрогеназы, урокиназы и др.), а также нередко повышенного уровня а-фетопротеина, обнаружения антител к НВзАд и результатов серологических исследований на цитомегалию, краснуху и ТА (подробности см. раздел внутриутробные инфекции). 3. Желтуха смешанного генеза при токснко-септическом поражении печени. При сепсисе у новорожденных может развиться желтуха, особенно часто при коли-сепсисе. Токсины бактерий поражают гепатоциты, подавляя их экскреторную функцию. При биопсии печени обнаруживают признаки холестаза, очаговые некрозы гепатоцитов и участки фиброза без развития гнойного воспаления. Несмотря на высокие уровни билирубина в сыворотке крови, подъем активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, чаще невелик или вообще отсутствует. Специфического лечения не требует (лечение бактериального сепсиса см. раздел сепсис новорожденных). Поражение печени обычно проходит бесследно, иногда в дальнейшем развивается холецистит. 4. Неонатальные желтухи с непряной бипирубинемией при наследственных заболеваниях обмена веществ: - галактоземии - аномалия обмена веществ, при которой накапливается в организме галактоза. Следствием этого может быть и неонатальная желтуха. Заболевание наследуется по аугосомно-рецессивному типу. Отмечается функциональный дефицит ферментов галак-токиназы или галактоэо-1-фосфатуридилтрансферазы. Желтуха появляется на 2-3 день жизни. Несколько позже выявляют гепатомегалию, рвоты, большую потерю массы тела, приступы гипогликемии, судороги, слленомегалию, диарею, умственную отсгалосгь и катаракту. Постепенно развивается цирроз печени. Диагноз ставят на основании обнаружения сахара в моче (галактозурия), аминоацидурии, повышенного уровня в крови галактозы, снижения в эритроцитах активности галактокиназы и анализа генеалогического анамнеза. Лечение: кормление безмолочными смесями (не содержащих лактозу). Применяют симптоматическую терапию: - тирозииемии - результат нарушения утилизации в организме тирозина, в связи с дефицитом активности ряда ферментов (тирозин-трансаминаэы и др.). При острой форме желтуха обусловлена прямым и непрямым билирубином. Появляется на 2 неделе жизни; развивается гепатомегалия, признаки гипервозбудимости, появляются рвота, диарея, лихорадка, приступы гипогликемии, экхимозы, гематурия, мелена, кровотечения и др. Хроническая ' форма тнрозинемии в периоде новорожденное™ клинически не проявляется. Она развива ется на втором году жизни и проявляется нарушением питания, отставанием в развитии, Прогрессирующим циррозом печени, задержкой психомоторного развития. Лечение: диета с исключением или резким ограничением продуктов, содержащих тиро-,аин; трансплантация печени. 1. Везикулопустулез - заболевание, преимущественно стафилококковой природы, прояв-яется уже в середине раннего неонатального периода и характеризуется воспалением ус-|ьев эккриновых потовых желез. Основными симптомами заболевания являются мелкие поверхностные пузырьки размером до нескольких миллиметров в диаметре, наполненные вначале прозрачным, а затем тным содержимым. Наиболее излюбленным местом их расположения являются кожа ягодиц, бедер, естественных складок и головы. Течение заболевания доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2-3 дня с момента явления. Образовавшиеся маленькие эрозии покрываются сухими корочками, которые после тпадения не оставляют рубцов или пигментации. Лечение заключается в коррекции режимных моментов, проведении гигиенических ванн ; учетом состояния пупочной ранки) с применением дезинфицирующих средств (раствор пия перманганата 1:10000, чистотел, ромашка). До ванн гнойнички удаляют стерильным териалом, смоченным в 70% растворе спирта. Показано двукратное в день местное применение 1-2% спиртовых растворов анилино-х красок или бриллиантового зеленого. Применяют присыпку ксероформа, УФ-облучение. При наличии значительного количества кожных элементов у ослабленных новорожден-йх, температурной реакции и воспалительных изменений в анализе крови - госпитализация , назначается антибиотикотерапия. 2. Пузырчатка новорожденных (пемфигус) - стафилококковая патология, которая клини-ски может протекать в доброкачественной или злокачественной формах. Доброкачественная форма характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен , зырьков и пузырей до 0,5-1,0 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. округ пузырей имеется венчик гиперемии. Локализация: нижняя половина живота, область пка, конечности, естественные складки. После вскрытия пузырей появляются эрозии без разования корок. Основные клинические симптомы: общее состояние новорожденных может быть не на-шенным или средне-тяжелым, температура нормальная или субфебрильная, отмечается значительная вялость, беспокойство, уменьшается прибавка в массе тела. Симптом Ни-пьского отрицательный. Выздоровление достигается через 2-3 нед. от начала заболева- Е; Злокачественная форма по течению напоминает сепсис. Ее основные проявления: на ке много вялых пузырей размерами до 2-3 см в диаметре (их называют фликтенами), келое общее состояние, фебрильная температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдви-И влево до молодых форм, увеличенная СОЭ, анемия, лимфоаденопатия, иногда гепатомегалия , глухость тонов сердца и др. Симптом Никольского чаще положительный. Дифференцируют пузырчатку новорожденных от пиодермии, врожденного буллезного Мдермолиза, врожденного сифилиса, эритродермии Лейнера. ^Лечение: прокалывают пузыри, после чего обрабатывают спиртовыми растворами ани-овых красок; проводят инфузионную терапию (5-10% глюкоза, изотонический раствор да натрия, 2:1,10-15 мл/кг); назначается антибиотикотерапия (используют метициллин, .иллин, цефалоспорины 1-И поколения), специфическая иммунотерапия (антистафило-вые иммуноглобулины, плазма). При тяжелом течении показаны аминогликозиды - ген- 69 - тамицин, амикацин, тобрамицин в возрастных дозах, курсами 7-10 дней. 3. Эксфолиативный дерматит Риттера - тяжелая форма стафилококковых пиодермии новорожденных, рассматривается как септический вариант пемфигуса. Вызывается золотистым стафилококком, который продуцирует экзотоксин - эксфолиа-тин. Заболевание начинается в конце 1 -и - начале 2-й недели жизни. Основные клинические проявления: покраснение и мокнутия кожи, трещины в области пупка, паховых складок и вокруг рта. В тяжелых случаях - тенденций к распространению яркой эритемы на кожу живота, туловища, конечностей. Позже появляются вялые пузыри, обширные эрозии, тело новорожденного принимает вид обожженного кипятком. Нередко возникают другие очаги гнойной инфекции (омфалит, отит, пневмония и др.), дети отказываются от груди, беспокойны. Температура фебрильная, имеется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, глухость тонов сердца, гепатомегалия, реже - увеличение селезенки. Симптом Никольского чаще положительный . Лечение: 1) щадящий уход за кожей (стерильные пеленки и др.), помещение ребенка под лампу соллюкс или специальный каркас, кувез с контролем температуры тела каждые 2-3 часа, после измерения которой поддерживают или меняют температуру окружающего воздуха; 2) если позволяет состояние ребенка, его 1 -2 раза в день купают в стерильной воде при температуре 35-36° С с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды; 3) участки непораженной кожи смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей, на пораженные участки накладывают компрессы с жидкостью Бурова или стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора серебра азотнокислого; смазывают их 0,5% раствором калия перманганата; 4) при обильных мокнутиях, с целью адсорбции серозного содержимого и защиты кожи от раздражения пеленкой, применяют присыпку из 5% окиси цинка с тальком; 5) антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия (антибиотики те же, что и при злокачественной форме пузырчатки). 4. Стафилококковый синдром обожженной кожи (ССОК) Возбудители: стафилококки II фаговой группы, продуцирующие экзотоксин - эксфолиа-тин. Клиника: генерализованная эритема, отек вокруг глаз и лица, позже появляются волдыри, отслоения эпидермиса (положительный симптом Никольского) на лице и других участках тела, явления токсикоза (беспокойство, плохой аппетит, лихорадка) и признаки обезвоживания. Через 2-3 дня после эксфолиации обнаженные участки подсыхают и заживают без следов. ССОК по симптоматологии во многом напоминает клинику дерматита Риттера, но при нем не поражаются базальные слои кожи, а течение более доброкачественное и чаще все же сепсис не развивается. Лечение идентичное, как при дерматите Риттера. 5. Псевдофурункулез Фигнера - заболевание, начало и проявление которого напоминает везикулопустулез (см. выше) с распространением на всю потовую железу. Появляются подкожные узлы до 1-1,5 см в диаметре багрово-красного цвета. Позже в их центре созревает гнойное содержимое. Локализация: кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Типичными являются синдром интоксикации, лихорадка, лимфоаденопатия, метастазирования гнойных очагов, анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, увеличенная СОЭ. Лечение : щадящий уход за кожей, санация пораженных участков кожи стерильным материалом, наложение компрессов; назначается антибактериальная, инфузионная и др. терапия по принципу лечения дерматита Риттера (см. выше). 6. Мастит новорожденных относится к тяжелому воспалению грудных желез, которое обычно развивается на фоне их физиологического нагрубания. Клиника: увеличение и гиперемия одной грудной железы, ее инфильтрация и болезненность. Ребенок беспокоен, плачет, плохо сосет. Температура тела повышается. Появляются другие симптомы интоксикации. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, возникает флюктуация. Из ее протоков при надавливании или спонтанно выделяется гнойное отделяемое. Возможно развитие метастатических гнойно-септических осложнений. Лечение см. ниже лечение флегмоны новорожденных. 7. Некротическая флегмона новорожденных - наиболее тяжелая форма гнойно-воспалительного процесса. Заболевание начинается с появления участков плотной гиперемии кожи. Выделяют 4 стадии развития: - начальная - характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, распространением 1Га поражения на подкожную жировую клетчатку с гнойным расплавлением. Этому способствует богатая сеть лимфатических сосудов и широкие лимфатические щели; - альтернативно-некротическая - возникает уже через 1 -1,5 сут. после начала заболева-^ Пораженная кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размяг- - отторжения - характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой вуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами; - репарации - наступает развитие грануляций и эпителизация раневой поверхности с «дующим образованием рубцов. Заболевание часто протекает по септическому типу (лихорадка, рвота, явления диспеп-, очаги гнойных метастазов). Лечение проводится в условиях специализированного отделения детской больницы с ем детского хирурга. Новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и п, назначают бифидумбактерин. Широко используется местная терапия (см. лечение ^кулопустулеза), стерильная обработка очагов поражения с широким использованием инфицирующих средств. Общая терапия включает: антибактериальное и антибиотическое лечение. Используют-лолусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины (метициллин, оксациллин. экс и др.), цефалоспорины ИНН поколений, линкомицин (особенно при развитии осте-литов), аминогликозиды (тобрамицин, гентамицин) с учетом определения чувствитель-I микрофлоры. Нироко используются: инфузионная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, лексы витаминов, специфическая иммунотерапия (противостафилококковые иммуно-(улины и плазма). Питание новорожденных, больных стафилодермиями: грудное молоко в объеме, соответ-ющем возрасту с учетом инфузионной терапии. Молоко матери применяется тольк<- -|!лучае, если оно стерильно. Ц. Стрептодермии ?, Рожистое воспаление. Локализация: кожа лица, область пупка с тенденцией быстрого странения на другие участки кожи. лптомы: фебрильная температура, озноб, локальная гиперемия с инфильтрацией кожи )жной клетчатки, гиперестезия. Бывает "белая рожа" без гиперемии, иногда возника-зыри, подкожные абсцессы, некрозы. Отмечается синдром интоксикации - тяжелое »состояние, вялость, отказ от груди, явления диспепсии, миокардит, поражение почек. Интертригинозная сгрептодермия - резко отграниченная гиперемия кожи с незначительым мокнутием за ушами и в естественных складках с возможным развитием трещин. В период угасания воспаления появляется отрубевидное шелушение. ^ Пепулоэрозивная стрептодермия характеризуется появлением на коже ягодиц и бедер папул синюшно-красного цвета размером 0,1-0,3 см, которые быстро эрозируются и покрываюаются корочками. Вульгарная эктима - язвенная форма стрептодермии. Выделяют формы: Простую. Характеризуется образованием пустул на коже нижних конечностей. После разрушений пустул образуется язва, дно которой покрыто гноем и корочками, на месте которых формируются рубцы; Прободную. Проявляется множественными эктимами, нередко сливающимися между Локализация: кожа волосистой части головы. Симптомы: лихорадка, интоксикация, отказ от груди, диспепсия, регионарный лимфаденит. Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков. Типичным для воспаления является появление на фоне гиперемии и отека пузырей с последующим развитием эрозий. Возможен регионарный лимфаденит. Лечение стрептодермий: принципы общей и местной терапии аналогичны таковым при стафилодермиях. III. Заболевания пуповидного остатка и пупочной ранки. 1. Неинфекционные заболевания Кожный пупок - представляет собой переход кожи передней брюшной стенки на оболочку пуповины. Величина кожного выроста не превышает 1-1,5 см и уменьшается с возрастом. Лечения не требует. Амниотический пупок - переход амниотических оболочек с пуповины на переднюю брюшную стенку в сочетании с отсутствием на данном участке кожного покрова. Возможна инфи-цированность участка. Лечение: наложение асептических повязок с эпителизирующими препаратами. Дефект исчезает через несколько недель без остаточных явлений. Пупочная грыжа- выпячивание округлой или овальной формы в области пупочного кольца. Пальпаторно выявляется широкое пупочное кольцо. Возможны незначительное расхождение прямых мышц живота, а при плотном крае пупочного кольца - болезненное ущемление. Лечение: массаж передней брюшной стенки, раннее выкладывание ребенка на живот, вправ-ление пупочной грыжи в ванне при температуре 36-37° С (при резком беспокойстве ребенка). Заклеивание пупочной грыжи пластырем нежелательно, так как возможно раздражение кожи, возникновение эрозий с инфицированном и развитием омфалита. Грыжа пупочного канатика - выпячивание органов брюшной полости под амниотические оболочки пуповины через имеющийся в области пупочного кольца дефект передней брюшной стенки. Размеры грыжи - 5-8 см в диаметре и больше. Бывают неосложненные или осложненные разрывом оболочек с эвентрацией внутренних органов с их инфицированном и гнойным расплавлением. При наличии толстой или необычной формы пуповины необходимо исследование ее в проходящем свете для исключения грыжи пупочного канатика малых размеров. Лечение: немедленно после рождения ребенка следует наложить стерильную марлевую салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, на переднюю брюшную стенку и прикрыть сверху стерильной пеленкой. Эта манипуляция предупреждает высыхание, отхождение и инфицирование амниотических оболочек. После этого ребенок переводится для дальнейшего лечения в хирургическое отделение. Свищи пупка бывают полные и неполные. Полные обусловлены незаращением протока между пупком и петлей кишки или сохранением мочевого протока. Симптомы: упорное мокнутие пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка; при широком просвете желточного протока возможны выделения кишечного содержимого, а в области пупочного кольца - ярко-красная кайма слизистой оболочки кишки. При повышении внутрибрюшного давления возникает инвагинация подвздошной кишки с частичной кишечной непроходимостью; из пупочной ранки может каплями выделяться моча; характерны раздражение и мацерация кожи вокруг пупка. Лечение полных свищей оперативное. Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желчного протоков. Клиника и лечение таковы, как при катаральном омфалите (см. ниже). В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер. Диагноз подтверждается зондированием свищевого канала и рентгеноконтрастным исследованием. |