Новорожденые. Неонатология
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Пальпация грудной клетки. При переломе ключицы выявляют отек, крепитацию или костную мозоль. Повышение ригидности грудной клетки характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых аномалий развития (диафрагмальная грыжа). Перкуссию при обследовании новорожденных легких проводят средним пальцем, положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. Укорочение перкуторного звука, притупление, коробочный оттенок характерно для инфекционных и неинфекционных поражений легких. Дыхание над всеми легочными полями - пуэрильное, то есть выслушивается вдох и 1/3-1/2 часть выдоха. У недоношенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослабленное (ателектазы легких). Изменение характера дыхания (ослабленное, жесткое) может быть обусловлено экстрапульмональными причинами (узкие носовые ходы, отек слизистой носа при ОРВИ или травматизация при проведении реанимационных меролприятий) или являться признаком большой группы заболеваний и аномалий дыхательной системы. Хрипы над легкими в первые минуты жизни выслушиваются у большинства здоровых новорожденных (наличие в легких остатков внутриутробной легочной жидкости). Обилие разнокалиберных хрипов свидетельствует об аспирационном синдроме. Наличие хрипов при рождении и в последующем всегда говорит о патологии. Нарушение ритма дыхания в первые часы жизни могут проявляться кратковременными апноэ и наличием гаспов. Длительные апноэ сопровождаются цианозом и остановками дыхания (более 6-10 сек). Тоны сердца ясные, звучные чистые. Число сокращений сердца менее 100 в 1 минуту - брадикардия, более 160 в 1 минуту - тахикардия. Приглушение или глухость тонов сердца характерны для тяжелой внутриутробной гипоксии, инфекционным поражением миокарда, врожденных пороков сердца. Наличие систолического шума в первые часы и дни жизни не всегда говорит о врожденном пороке сердца (функционирование артериального протока и/ или овального окна). Систолический шум на 3-5 сутки жизни, имеющий тенденцию к нарастанию и проведению в аксиллярную область и на спину, свидетельствует о врожденном пороке сердца. Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания, подкожно-жировой слой развит-хорошо. Вздутие возможно при перекармливании (искусственном), а также может быть симптомом низкой кишечной непроходимости, некроти-зирующего энтероколита, перитонита, при сепсисе, пневмонии, внутриутробной инфекции. Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости, при обезвоживании. Ассиметрию живота наблюдают при диафрагмальной грыже (втянут), аномалиях развития передней брюшной стенки (выпячивание). Изменение цвета кожи передней брюшной стенки (блестящая, ярко-розового оттенка) характерно для воспалительных изменений в брюшной полости. При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации при спокойном поведении. Передняя брюшная стенка элатичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенки возможна у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалии развития почек. Пуповинный остаток отпадает между 4 и 7 днями жизни. Пупочная ранка сухая, чистая. Наличие гиперемии, серозно-гнойного отделяемого говорит об омфолите. Печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по средне-ключичной линии. Увеличение печени возможно при перинатальных инфекциях, тяжелой асфиксии, врожденных пороков сердца, некоторых желтухах, ГБН. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Спленомегалия при перинательных инфекциях, тяжелых формах ГБН, наследственном микросфероцитозе. Почки (чаще правая) доступны пальпации у недоношенных у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Нарушения перистальтики кишечника при аускультации живота нередко сопровождают тяжелую асфиксию, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробные инфекции. Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые; у недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек характерно зияние половой щели. Мошонка может быть увеличена в размерах (водянка яичек, дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей). Значительная гипертрофия клитора у девочек иногда вызывает необходимость определения полового хроматина для уточнения пола ребенка. Фиксируется наличие ануса, отхождения мекония, начало мочевыделений. Осмотр тазобедренных суставов. Несмотря на физиологический гипертонус мышц, разведение ног возможно почти до поверхности пеленальника. Ограничение подвижности - при поражении ЦНС или дисплазии тазобедренных суставов (положительный симптом Маркса - симптом щелчка); патологическая подвижность - при снижении мышечного тонуса нижних конечностей (недоношенность.спинальная травма, болезнь Дауна, артрогрипоз). Завершая осмотр, неонатолог еще раз оценивает реакцию новорожденного на проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует неврологические и соматические особенности, динамику состояний адаптации. Скурпулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным анамнезом способствует своевременной диагностике и правильному лечению больного. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - вызывается надавливанием на ладонную поверхность кистей с обеих сторон, что проявляется открыванием рта, в некоторых случаях наступает также закатывание глаз, небольшое сгибание головы, разгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, тыльное сгибание стоп. физиологичен в течение 2 месяцев жизни. Ротовой феномен Эшериха - вызывается коротким ударом неврологического молоточка в области круговой мышцы рта или надавливанием пальцем в области верхней или нижней губы. Ответная реакция - хоботковое выпячивание губ. Физиологичен в течение 1 месяца жизни. Поисковый рефлекс Куссмауля и Генимера - вызывается поглаживанием щеки около угла рта. В ответ наступает поворот головы в сторону раздражения. Сосательный рефлекс - при раздражении губ путем прикосновения или поглаживания возникают сосательные движения, иногда вместе с жевательными и глотательными. Защитный рефлекс новорожденного - в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (физиологическая защита). Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных - ребенка берут под и переводят в вертикальное положение, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом ноги сгибаются вследствие физиологического повышения мышечного тонуса в сгибателях. Если же его поставить, то наступает медленное выпрямление сначала ног, а затем и туловища (рефлекс выпрямления). При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая походка). Указанный рефлекс хорошо выявляется до 2-3 месяцев. Ладонный хватательный рефлекс Робинсона - если вложить в кисть ребенка палец или другой предмет, слегка надавливая на ладонь, то происходит тоническое сгибание пальцев и предмет удерживается. В таком положении ребенка можно даже приподнять. Физиологичен в первые 2-3 месяца. Рефлекс ползания Бауэра - в положении на животе ребенок попеременно сгибает и разгибает ноги (имитация ползания). Если в таком положении плотно приставить ладонь к стопам, то ребенок выпрямляет ноги и отталкивается. Возникает к концу первой недели жизни, сохраняется в течение грудного возраста. Рефлекс Моро - вызывается различными приемами: похлопывание по бедру, небольшой удар по грудине, внезапное разгибание ног, разгибание и приподнимание рук. В ответ наступает разгибание рук в локтевых суставах с отведением их в стороны и разжатием кистей (I Фаза рефлекса), затем руки приводятся в исходное состояние и даже могут обнимать собственное туловище (II фаза рефлекса). Сохраняется до 3 - 4месяцев. Рефлекс Гапанта - вызывается штриховым раздражением кожи спины сверху вниз в паравертебральной области. В ответ наступает изгибание позвоночника дугой открытой сторону раздражения. Рефлекс Певеса - положение ребенка лицом вниз на горизонтальной поверхности или на ладони врача. Исследователь проводит пальцем по остистым отросткам от копчика к шее с небольшим нажимом. Возникает сложная ответная реакция: резкий пронзительный крик приподнимание головы и таза, лордоз грудного отдела позвоночника. I. Уход за новорожденным. Первичный туалет новорожденного осущэствляется в родильном зале, в котором для этих целей имеются: 1) индивидуальные комплекты стерильного белья (одеяло, 3 бязевых или бумажных пеленок); 2) индивидуальные стерильные комплекты для для первичной обработки новорожденного (2 зажима Кохера, скобки Роговина и щипцы для их наложения, шелковая лигатура, марлевая салфетка, сложенная в 4 слоя, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, бумажная лента длиной 60 см. и шириной 1 см. для измерения длины тела, окружности головы и груди новорожденного, 2 клеенчатых браслета для обозначения фамилии, имени и отчества матери, даты и часа рождения младенца, его пола, массы и длины тела, номера истории родов и номера кроватки ребенка, баллон или грушу для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей ребенка). | В момент рождения головы ребенка, акушерка отсасывает содержимое из ротовой поло-I сти и верхней части глотки (с целью профилактики аспирации) при помощи стерильной ! резиновой груши. Акушерка в стерильных перчатках принимает ребенка на специальный I стерильный металлический лоток, покрытый стерильной подогретой пленкой. Ребенок по-| мещается выше уровня плаценты. При операции кесарево сечения пережимают пуповину прежде, чем извлечь плод из полости матки, чтобы предотвратить фетоплацентарную трансфузию. Перевязка и обработка пуповины осуществляется в течении первых 10 секунд после рождения. На пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера: первый на расстоянии 10 см. от пупочного кольца, а второй - на 2 см. снаружи от него. Затем участок пуповины между двумя зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекают его. Отделенного от матери младенца зэворгзчивают в стерильн'"^ пеленку, переносят на пеленальный стол и кладут с наклоном в 15° (в положении Тренделер-бурга). Стол обогревается сверху источником лучистого тепла, чтобы свести к минимуму потери тепла новонарождекным в результате испарения околоплодной жидкости. Остаток пуповины протирают спиртовой, а затем стерильной сухой марлевой салфеткой, туго обжимают между указательным и большими пальцами акушерки, и сакладывпюг на э."о место на расстоянии 0,2-0,Зсм. от пупочного кольца с помощью стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобку Роговина. Новонарождснным о г манэри с резус-огрицательной кровью вместо скобы Роговина на остаток пуповины длиной 2-Зсм. накладывают стерильную шелковую лигатуру, поскольку им может понадобится заменное переливание крови. На расстоянии 1,5см. от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза обрабатывают 5% сплртовь'м раствором йода или 5% раствором калия перманганата. После обработки на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку (повязку Чистяковой). Удаляют избыточную первородную смазку слизь, кровь из кожи ребенка стерильной марлевой салфеткой, смоченную стерильным вазелиновым или растительным маслом, а шейные, подмышечные, паховые, коленные и локтевые сгибы припудривают, ксероформом. Профилактику гонобленнореи начинают сразу после рождения закапыванием в конъ-юктиву нижнего века 30% раствор натрия сульфацила (натриевая соль альбуцида) по 1 капле поочередно на оттянутое нижнее веко. Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза. Повторно закапывают в конъюнктивальный мешок обеих глаз по 1 капле 30% раствора натрия сульфацила через 2 часа после рождения, в отделении новорожденных. Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2% раствора серебра нитоита. Антропометрию проводят по окончании первичного туалета. Взвешивают новорожденного в стерильной пеленке на лотковых медицинских весах, предварительно обработанных 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором хлора.мина, хлоргексицина. Длину тела измеряют при вытянутых ногах его от затылочного (верхушка) до пяточного бугров. Окружность головы измеряют через линию надбровных дуг и малый родничок. Окружность груди измеряют по линии, идущей через соски и подмышечную впадины. У здоровых новорожденных окружность головы превышает окружность груди на 2-4 см. Измерение длины тела и других параметров проводят бумажной лентой с надрывами ее и последующими измерениями. Браслетики из стерильной клеенки с вышеупомянутыми обозначениями закрепляют с помощью марлевых завязок на запястьях новорожденною. В первые полчаса жизни ребенка (по окончании первичного туалета) прикладывают к груди матери. Перевод в отделение из родильной комнаты осуществляется не позднее 1ч. после рождения. Ежедневный туалет новорожденного осуществляют утром перед первым кормлением, взвешивают и измеряют температуру тела. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата (1 :8000) от наружного угла глаза к переносице. Рационально со второго дня жизни пеленать ребенка с руками поверх одеяла, а на голову одевать шапочку. Подмывание делают при пеленании перед каждым кормлением проточной водой в направлении спереди назад. Ежедневный осмотр ребенка врач начинает с обработки остатка пуповины. Повязку Чистяковой снимают при первом же осмотре вне родильной комнаты. Культю пуповины обрабатывают вначале 70% этиловым спиртом или 3% раствором перекиси водорода а далее -5% раствором калия перманганата. Для стимуляции отпадения остатка пуповины ежедневно под скобкой накладывают шелковую лигатуру, хранящуюся в 96% спирте. После отпадения остатка пуповины при ежедневной обработке пупочной ранки необходимо удалять корочки на ее дне. Профилактика туберкулеза. Вакцинацию проводят на 4 - 5 день жизни ребенка. Вакцина БЦЖ - ослабленные живые бактерии, высушенные под вакуумом из замороженного состояния. Вакцинальный штамм БЦЖ представляет собой измененный вариант туберкулезных бактерий бычьего тина с ослабленной вирулентносгью. Вакцину выпускают в ампулах, в которых содержится 1мг. сухой белой массы, что соответствует 20 вакцинальным дозам. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с 2мл. стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Вводят вакцину внутрикожно (0,1мл., содержащий 0,05мг. вакцины) по границе верхней и средней трети левого плеча, после обработки кожи 70% спиртом. Показаниями для отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойно-воспалительные заболеваг-.яя кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутренние инфекции, пери-натальные энцефалопатии в неонатальном периоде, ГБН, недоношенность при массе тела менее 2300г., врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей - 1 - 3 месяца после клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами. На месте введения вакцины образуется папула беловатого цвета диаметром 5-6 мм. Через 15-20 мин. папула исчезает. После вакцинации прививочная реакция у новорожденных появляется через 4-6 недели в виде инфильтрата диаметром 5-8 мм. с небольшим узелком в центре и корочкой или без нее. Такая реакция считается нормальной и подвергается обратному развитию без всякого лечения. Из осложнений БЦЖ в неонатальном периоде изредка наблюдают холодные подкожные абсцессы, поверхностные язвы и поствакцинальные лимфадениты. Очень редко возникает БЦЖ-сепсис (исключительно у детей с наследственным» иммунодефицитнь.ми состояния-ми - дефектами Т-лимфоидной системы). Иммунитет против туберкулеза после вакцинации БЦЖ образуется через 1,5-2 мес. Профилактика гнойно-септических заболеваний и внутригоспитальной инфекции в отделении новорожденных. Источниками инфекции в родильных домах (отделениях) могут служить здоровые бациллоносители из числа персонала, рожениц или родильниц и больные новорожденные. Распространение инфекции может происходить аэрозольным (воздушно-капельным), алимснтарным и контактным путем. Для предупреждения и ликвидации внутригоспитальных инфекций необходимы: 1) выявление и ликвидация путей передачи инфекции; 2) санация и изоляция источников инфекции; 3) повышение устойчивости организма новорожденных к инфекции. Неспецифическая профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденного; сводится к следующему: 1. Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного с целью умонмигния инфицирования ребенка при проведении реанимационных мероприятий; 2. Раннее (в первые 2 часа) прикладывания к груди; 3. При необходимости докорма или кормления донорским молоком пастеризация ею при температуре 65°С в течении 30 мин., что позволяет максимально сохранить про тивоинфекционные свойства молока; 4. Назначение бифидум-бактерина ослабленным новорожденным (асфиксия, родовая травма, ЗВУР, недоношенность и др.) по 1 дозе 2 раза в сутки в течении 3 нед.; 5. При проведении антибактериальной терапии с целью профилактики дисбактериоза кишечника показано назначение лактобактерина по 1 дозе 2 раза в день. Санитарно-гигиенический режим отделений новорожденных должен приравниваться к режиму работы операционных: а) персонал проходит санитарную обработку и врачебный осмотр перед каждой сменой; б) сотрудники с гнойничковыми заболеваниями, ОРВИ, кишечной патологией че допускаются к работе до момента выздоровления; в) персонал родильных домов должен ежедневно обеспечиваться новым комплектом стерилизованной одежды (халат, шапочка, маска, кожаные тапочки и т.д.), которую обрабатывают после каждой смены в дезкамере; г) перед началом работы персонал детского отделения тщательно моет руки теплой водой, используя стерильные щетки и мыло с последующей их дезинфекцией безвредными растворами; д) категорически запрещается ношение на работе колец, часов, а также применение маникюра; ж) к студен гам и практикантам предъявляются такие же требования, как и к сотрудникам родильного дома; з) необходимо проводить полную дезинфекцию освобождающихся палат перед новым их заполнением; и) отделения родильного дома закрываются на проветривание не менее двух раз в год; к) косметический ремонт детских отделений необходимо проводить ежегодно и по эпидпо- казаниям. |