Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
с грудным молоком. До- пустимое содержание цезия-134 в организме ребенка составляет 18 мкКи; цезия-137 —33 мкКи. В целях гипердиагностики лучевой патологии у детей необ- ходим тщательный анализ данных анамнеза матери. Возможные клинические реакции и синдромы вследствие воздействия радиационного фактора. В ранний неонатальный период (до 7-го дня после рождения) развитие синдромов диз- адаптации: синдромы —-дистресс, отечный, отечно-геморрагиче- ский, ангиотрофический, желтушный, надпочечниковой недоста- точности, гипогликемии, гипокальциемии, нарушение водно- электролитного обмена; метаболические расстройства, угнете- ние безусловных рефлексов новорожденного. Может отмечаться значительная потеря в массе с медленным ее восстановлением, нарушение терморегуляции, изменение фазности сна, появление судорожного синдрома, обусловленного поражением ЦНС или гипогликемией и дефицитом других электролитов. Возможно также возникновение пострадиационных синдро- мов, обусловленных возникшими хромосомными аберрациями или генными мутациями. В этих случаях необходимо провести кариотипирование, консультацию генетика. П р о ф и л а к т и к а л у ч е в ы х п о р а ж е н и й пред- усматривает проведение ряда мероприятий по трем ее направле- ниям с использованием: • :. . . 1) физических методов: своевременное применение инди- видуальных и коллективных средств защиты, своевременное проведение санитарной обработки, строгое соблюдение правил поведения на загрязненной местности; эти меры направлены на уменьшение поглощенной дозы и прекращение воздействия облучения; . 2) химических средств, способствующих повышению устой- чивости организма к радиационному воздействию, так назы- ваемых радиопротекторов, применение препаратов йода для защиты щитовидной железы при опасности инкорпорации радио- активного йода; 3) биологической защиты, направленной на повышение устойчивости организма к любым вредным воздействиям:, со- блюдение оптимального гигиенического режима сна, питания:, двигательной активности; применение биостимуляторов. 493 23.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Травма нарушение целости тканей и физиологических процессов в них вследствие воздействия на организм определен- ного фактора окружающей среды. Травмы у детей встречаются часто. Различают следующие виды детского травматизма· бытовой, уличный, транспортный, школьный, спортивный и др. Детский травматизм имеет свои характерные особенности. Они обусловлены возрастом, полом, психическим и физическим развитием. Благодаря непрерывному росту ткани обладают большой пластичностью, в них происходят интенсивные восстановитель- ные процессы. Поэтому у детей значительно быстрее, чем у взрослых, заживают раны, срастаются переломы костей, восста- навливается функция органов. При любой травме не только повреждаются отдельные участки кожи, но и происходит опре- деленная общая реакция организма на раздражение, например обморок, коллапс и др. Наиболее угрожающими для жизни по- страдавшего являются кровотечение, шок, инфекция. При оказании помощи в случае травмы перед врачом стоят следующие задачи: спасение жизни больного, сохранение постра- давшего органа, восстановление его анатомической целости и функции. Ушиб - травма мягких тканей и органов различной локали- зации и разной распространенности без нарушения целости кожи. Повреждение возникает вследствие прямого быстрого и кратковременного действия травмирующего фактора на тот или другой участок человеческого тела. При этом разрываются внутренние мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания. Возникает припухлость, кровоизлияние под кожу- Кровоподтек имеет багрово-синюшную окраску- Через несколько дней припухлость рассасывается, место ушиба при- обретает желто-зеленую окраску. Лечение. При ушибах в 1-е сутки необходимо создать покой больному органу, применить холод в виде орошения хлорэтилом, холодные компрессы, примочки, давящие повязки, возвышенное положение конечности. Холод применяют в течение суток. Со 2 3-х суток применяют теплые компрессы, легкий массаж по- врежденного участка тела, УВЧ-терапию, электрофорез калия йодида, ронидазы, при боли — анальгезирующие средства. При больших гематомах, гемартрозах производят пункцию с отса- сыванием содержимого с последующим накладыванием давящей повязки. Сдавление мягких тканей — травма, возникающая в усло- виях, когда повреждающая сила действует медленнее и более 494 продолжительное время, чем при ушибах. При сдавлении сохра няется целость костей и связок, конгруэнтность суставов, но имеется болезненность, припухлость, гематома, нарушение функ- ции. Особый вид повреждений составляет так называемый синдром длительного сдавления (раздавливания). При этом повреждении раздавливаются мягкие ткани, особенно мышцы. Первая помощь состоит в освобождении конечности или части тела пострадавшего. Если конечность жизнеспособна, то жгут не накладывается, конечность обкладывается холодом и бинтуется от периферии к центру, проводят иммобилизацию и вводят обезболивающие и сердечные средства. При нежизне- способности конечности накладывают жгут. Растяжение (distorsio) и разрывы (ruptura). Причиной рас- тяжений и разрывов фасций, связок, сухожилий и мышц явля- ется внезапное сильное натяжение при прямом или непрямом насилии. Диагноз растяжения связок славят после исключения полного разрыва той или иной связки. О разрыве связок с до- стоверностью можно говорить в тех случаях, когда после травмы сустава возникает подвижность в том направлении, в котором ее не должно быть. Подкожные разрывы сухожилий отмечаются как на участке прикрепления их к кости, так и на месте их перехода в мышеч- ное брюшко. Чаще всего наблюдается разрыв сухожилий раз- гибателей II—V пальцев кисти, очень редко разрыв пяточного (ахиллова) сухожилий, разрыв сухожилий четырехглавой мыш- цы бедра и собственной связки надколенника и др. Подкожные разрывы мышц редки и происходят от внезапного и чрезмерного сокращения или растяжения мышцы, иногда вследствие непосредственного прямого удара по сократившейся мышце. Разрывы мышц бывают полные и частичные. В месте разрыва определяются припухлость, боль, нарушение функции. При полном разрыве обнаруживается щелевидный дефект, при неполном выявить дефект в мышце пальпаторно не удается. При всех указанных выше повреждениях в порядке первой помощи необходимо приложить холод, обработать место пора- жения хлорэтилом, провести иммобилизацию конечности и ис- пользовать обезболивающие средства. Полные разрывы сухожи- лий, мышц, а иногда связок требуют оперативного лечения; час- тичные разрывы и растяжения подлежат консервативному лече- нию в поликлинических условиях. Травматические вывихи. У детей травматические вывихи встречаются значительно реже, чем у взрослых. При вывихе суставные концы смещаются по отношению друг к другу и про- исходит разрыв капсулы сустава. Различают полные вывихи и подвывихи, если между суставными поверхностями сохраняет- ся частичное соприкосновение. Вывихнутым считается сустав, 495 расположенный дистально. Своевременно нераспознанный и не- устраненный вывих неизбежно приводит к тяжелым нарушениям функции сустава. Устранение свежего вывиха не составляет особого труда и заканчивается обычно выздоровлением, чего нельзя сказать о застарелом вывихе. Если вывих неоднократно повторяется после травмы, то говорят о привычном вывихе. При переломо-вывихе вывих од- ного из суставных концов сочленения сочетается с внутрисустав- ным или околосуставным переломом. При травматическом вывихе вслед за травмой- появляются сильная боль, полная невозможность движений в суставе, дефор- мация области сустава. Деформация носит стойкий характер, при движении отмечается пружинящее сопротивление напря- женных мышц. Как правило, вывихи возникают вследствие непрямой травмы. На основании указанных признаков диагнос- тика вывиха не представляет трудностей, но эти данные под- тверждают рентгенологическими исследованиями, чтобы исклю- чить переломо-вывих. Первая помощь состоит в иммобилизации конечности, на- значении обезболивающих средств. Лечение заключается в не- медленном устранении вывиха, удержании на месте вправлен- ных концов, а затем через 1,5—2 нед проведении восстанови- тельного лечения. Обезболивание при устранении вывиха следует считать обязательным, это облегчает действие хирурга и мани- пуляцию делает менее травматичной. Переломы костей. Среди всех повреждений у детей переломы костей составляют до 20 %. Переломы костей возникают в ре- зультате различных видов травм (бытовых, уличных) и бывают открытые и закрытые. Открытыми называются такие, при ко- торых повреждается кожа, закрытыми — без повреждений кожи. По характеру переломы бывают поперечными, косыми, спи- ралевидными, оскольчатыми, со смещением отломков и без смещения. По локализации — эпифизарные, метафизарные, метаэпифизарные (эпифизеолизы), диафизарные, анофизар- ные. Переломы у детей имеют ряд специфических особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими данными костной системы. Чем меньше ребенок, тем эластичнее все ткани, в том числе и костная. Надкостница отличается относительной проч- ностью, связочный аппарат очень растяжим, объем движений в суставах возможен в больших размерах. Все это определяет характер переломов, часто по типу «зеленой ветки», надломы и поднакостничные переломы. Одной из особенностей является строение эпифизарного хряща, который как зона роста пред- ставляет наиболее уязвимое место в кости, и на нем при переломе происходит смещение эпифиза, возникает эпифизеолиз. Встре- 496 чаются отрывы эпифизов и отрывные переломы апофизов — апофизеолизы. При постановке диагноза нужно стремиться использовать клинические данные, а затем прибегнуть к рентгенографии. Из симптомов перелома отмечаются боль, деформация, иногда обнаруживается на уровне перелома патологическая подвиж- ность, крепитация отломков, укорочение конечности. Обяза- тельно обращают внимание на состояние периферической ин- нервации и кровотока. Лечение детей с переломами основывается на принципах неотложной помощи. Первой помощи следует уделять большое внимание, так как грамотное оказание ее — залог правильного лечения в дальнейшем. При любом переломе первая помощь должна быть направ- лена на уменьшение боли, предупреждение дальнейшего трав- мирования тканей и увеличения кровоизлияния на месте пере- лома. Главный момент первой помощи — создание покоя повреж- денному участку тела, т. е. применение иммобилизации. Созда- ние максимального покоя поврежденной конечности служит на- дежной мерой борьбы с болью и шоком. В покое быстрее оста-' навливается кровотечение. Различают три основных вида иммобилизации: примитив- ную, транспортную и лечебную. При оказании первой помощи примитивную иммобилизацию осуществляют импровизирован- ными шинами или подручными средствами (палка, доска, лыжи, зонтик, одежда и т. д.). Руку можно прибинтовать к туловищу или подвесить на косынке. Поврежденную ногу подвязать к здо- ровой полотенцем, поясом, косынкой, бинтом. Для уменьшения боли необходимо пострадавшему дать обезболивающее. Примитивную иммобилизацию заменяют транспортной. Она должна обеспечить неподвижность фрагментов сломанных кос- тей и покой поврежденному участку тела на период транспорти- ровки пострадавшего в лечебное учреждение. Эти условия спо- собствуют значительному уменьшению боли и предупреждают развитие или углубление травматического шока. Для транспорт- ной иммобилизации используют стандартные шины (металли- ческие проволочные шины Крамера, фанерные). Для иммо- билизации конечностей у детей применяют проволочные шины двух размеров: для рук и для ног. В последнее время хорошо зарекомендовали себя транспортные шины из пластмасс, а так- же надувные пневматические. Основные принципы транспортной иммобилизации: 1. Транспортная иммобилизация должна быть возможно более ранней. 2. Одежда и обувь обычно не препятствуют иммобилизации, они служат мягкой прокладкой под шину. 497 3. Перед транспортной иммобилизацией необходимо осущест- вить обезболивание (промедол, омнопон, новокаиновая блокада). 4. При открытом переломе нужно наложить асептическую повязку на рану, а затем жгут и иммобилизацию. В отдельной записке обозначают время наложения жгута (дата, часы и минуты). Выступающие в рану концы кости вправлять не сле- дует, чтобы дополнительно не инфицировать рану. 5. Проволочные шины предварительно подгоняют по длине конечности так, чтобы шина фиксировала не меньше двух со- седних суставов — один выше, другой ниже места перелома, а при переломе плеча и бедра шина должна фиксировать не меньше трех суставов. Центр шины должен совпадать с местом перелома. Смоделированную шину забинтовывают и наклады- вают так, чтобы не сдавливать сосуды и нервы. Под выступаю- щие места помещают ватно-марлевые прокладки. 6. Конечность фиксируют в среднем физиологическом поло- жении. Руку сгибают в локте и укладывают на грудную клетку так, чтобы ладонь была на уровне соска противоположной стороны. Ногу сгибают так, чтобы кулак было можно поместить под коленные суставы, между суставами — два кулака. В голе- ностопных суставах — под прямым углом. При переломах тазо- вых костей и позвоночника пострадавшего необходимо щадяще уложить на спину на твердые носилки, на которые положить доски или фанеру. Чтобы расслабить тело, ноги сгибают в коле- нях и под коленные ямки подкладывают сверток одежды или другой мягкий материал. При открытом переломе костей черепа на дому накладывают асептическую повязку, голову пострадавшего укладывают на округлой формы валик, сделанный из одежды. При переломе костей пальцев и кисти последней придают физиологическое положение, для чего под ладонь подкладывают ватно-марлевый шар, затем кисть с предплечьем закрепляют к шине и подвеши- вают на косынке. При переломах ключицы в подмышечную ямку кладут валик из мягкого материала и прибинтовывают руку к туловищу или подвешивают на косынке. Иммобилизацию клю- чицы производят также 8-образной повязкой из косынки или широкого бинта. Всех пострадавших после иммобилизации поврежденных органов необходимо направить в лечебное учреждение. В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отмо- рожению, чем здоровая. При транспортировке конечность необ- ходимо утеплить. Лечебная иммобилизация в отличие от транспортной имеет цель фиксации отломков в правильном положении длительное время, необходимое для сращения перелома. Для лечебной им- мобилизации обычно применяют гипсовую повязку. 498 Лечение переломов у детей, как правило, проводится кон сервативными методами. При переломах со смещением отломков требуется их сопоставление, и после этого отломки фиксируют гипсовой повязкой или постоянным вытяжением до полного сращения. При вправлении обязательным является устранение смещения отломков по оси и ротационные мероприятия. При внутри- и околосуставных переломах адаптация отломков долж- на быть полной. Репозиция отломков производится преимуще- ственно под наркозом, позволяющим получить расслабление мышц. Вправление производится ручными щадящими приемами, одномоментно. Оперативные методы вправления и фиксации отломков у детей применяются лишь по определенным показаниям. Абсо- лютными показаниями к оперативному вмешательству служат переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков, отрывы медиального надмыщелка и головки плечевой кости со смещением, перелом шейки бедра у детей старшего возраста. Травматическая ампутация — отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического насилия. Может быть полная и неполная травматическая ампу- тация. При неполной отторгается часть конечности с культей, лоскутом кожи, мышцами или сухожилиями. Причинами травматической ампутации чаще всего являются травмы, нанесенные колесами двигавшегося транспорта. Другими причинами могут быть затягивание конечности в движущиеся части механизмов, падение на конечности больших грузов, ранения при взрывах мин, нарушениях техники безопас- ности при использовании электропил. Неотложная помощь при травматической ампутации: 1. Реанимационные мероприятия при остановке сердца и дыхания. 2. Борьба с шоком и остановка кровотечения. 3. Остановка кровотечения давящей повязкой. Жгут при- меняют только при профузном кровотечении, если его невоз- можно остановить наложением кровоостанавливающего зажима в ране. 4. После наложения повязки иммобилизация культи прово- лочной шиной Крамера. 5. Срочная госпитализация в хирургическое отделение. 6. Возможно раннее проведение инфузионной терапии (см. «Геморрагический шок»). 7. Обеспечение реплантации конечностей или пальцев: ам- путированный сегмент охладить до 4 °С, для чего последний по- мещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой и льдом (лед и вода снаружи). Ампути- 499 рованная часть не должна соприкасаться со льдом, что позволя- ет увеличить время ишемии с 10—15 до 20 ч и повысить вероят- ность эффекта этой операции. 24. ОТРАВЛЕНИЯ Отравлением называется патологическое состояние, разви- вающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество, вызывающее нарушение нормаль- ных физиологических функций организма. Общий токсический эффект зависит от дозы, концентрации, скорости введения яда, пути проникновения, возраста ребенка, состояния организма. У детей яды чаще всего проникают в организм через рот, реже — через кожу, легкие, слизистые оболочки в виде инъекций и клизм. Дети поглощают на 1 кг массы тела относительно большую дозу жидких ядов, чем взрослые. Таблетки, драже и порошки принимают в количестве, зависимом от их вкуса и от индивидуальных особенностей ребенка. При попадании ядови- тых веществ через дыхательные пути всасывание яда происхо- дит очень быстро и полностью, приближаясь по токсическому эффекту к внутривенному ведению. Кожа также обладает высокой способностью к резорбции, как и слизистая оболочка прямой кишки. При одинаковой дозе на 1 кг массы тела отравле- ния у новорожденных и грудных детей развиваются быстрее и тяжелее, чем у взрослых, в связи с быстрой резорбцией и несо- вершенством детоксикационной функцией печени. Диагностика отравлений проводится на основании данных анамнеза, объективного обследования и лабораторного изуче- ния рвотных масс, жидкости из желудка, получаемой при его промывании, исследования крови, мочи и остатков яда. Необходимо выяснить социальное положение, место прожи- вания, возраст ребенка, где, когда произошло отравление, ин- тервал между поглощением яда и моментом осмотра, каким образом попал яд в организм, какие вещества, лекарства нахо- дятся дома, где хранятся, проверить их, а также постараться уточнить количество принятого яда. Нередко диагноз можно установить по специфическому за- паху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс, промыв- ных вод, характерной окраске одежды рвотными массами, ок- раске губ, изменению слизистой оболочки полости рта. Помогает обнаруживаемая в карманах, руках ребенка или рядом с ним оставшаяся часть яда. При объективном исследовании необходимо определить, какой симптом является основным. Метгемоглобинемия и цианоз наблюдаются при отравлении нафталином, анилиновыми красками, сульфаниламидными пре- 500 паратами, нитритами, фенацетином и т. д. Нарушения равно- весия и атаксия — при отравлении спиртами, барбитуратами, нейролептическими, антигистаминными, противосудорожными средствами, атропином, опием, продуктами переработки нефти и т. д. Судороги — при отравлении стрихнином, кофеином, кам- форой, антидепрессантами, кальциферолом, никотином, индоме- тацином, фенолами, свинцом и т. д. Параличи и полиневриты — при отравлении угарным газом, спиртами, ДДТ, курареподоб- ными веществами, свинцом, сульфаниламидными препаратами, полимиксином, производными нефти. Ацидозное дыхание — при отравлении салицилатами, кислотами, антифризом, ацето- ном, метиловым спиртом, формалином, нефротоксическими ве- ществами и т- д. Острый отек легких — при отравлении фосфор- органическими соединениями, угарным газом, хлором, напер- стянкой, производными нефти и т- д. Приступы апноэ—при отравлении угарным газом, щелочами, барбитуратами, кураре- подобными веществами, кокаином, хлорсодержащими углево- дородами и т· д. Поражение почек — при отравлении солями ртути, золота, меди, железа, фенолами, салицилатами, кальци- феролом, фенацетином, хлорсодержащими углеводородами, ан- тифризом, свинцом, метиловым спиртом, грибами, содержащими фаллоидин, и т. д. Брадикардия — при отравлении наперстян- кой, фосфорорганическими соединениями, грибами, содержащи- ми мускарин, вагомиметическими средствами, хинином, опием, резерпином, барбитуратами и т. д. Тахикардия — при отравлении атропином, адреналином, никотином, кофеином, спиртом, угар- ным газом и т. д. Артериальная гипертензия — при отравлении адреналином, камфорой, никотином, кортизоном, угарным газом, кальциферолом, свинцом и т. д.; гипотензия — при отравлении резерпином, ингибиторами моноаминооксидазы, барбитуратами, ганглио- и симпатоблокаторами, диуретиками, производными опия и т. д. Острая дистрофия печени — при отравлении грибами, содержащими фаллоидин, хлорсодержащими углеводородами, хлороформом, желтым фосфором, нафталином, мышьяком и т. д. Мидриаз — при отравлении атропином, адреналином, анти- гистаминными препаратами, спиртами, папаверином, палочкой ботулизма, колхицином, грибами, содержащими фаллоидин, и т. д. Миоз — при отравлении фосфорорганическими соедине- ниями, симпатомиметическими средствами, кофеином, никоти- ном, барбитуратами, грибами, содержащими мускарин, и т. д. Понос — при пищевой токсикоинфекции, отравлении кислотами, щелочами, фосфорорганическими соединениями, вагомиметиче- скими средствами, производными нефти, растворителями красок, никотином, салицилатами, наперстянкой, слабительными пре- паратами и т. д. Сочетание гипотензии, брадикардии и сонли- вости часто указывает на отравление клофелином. 501 Рвотные массы с примесью крови наблюдаются при отрав- лении разъедающими веществами, салицилатами, борной кисло- той, антикоагулянтами, цитостатиками, иммунодепрессантами. Рвотные массы имеют сине-зеленую окраску — при отравлении медью, желтую — при отравлении азотной кислотой, кофей- ную — хлористоводородной кислотой; черную — висмутом, серной; азотной, щавелевой кислотами и т. д. Экспресс-диагностика возможна при наличии хорошо обо- рудованной токсикологической лаборатории, однако дополни- тельные методы исследования (крови, мочи и др.) не должны быть причиной отсрочки оказания медицинской помощи. Резуль- таты лабораторных исследований необходимо сопоставлять с клинической картиной отравления и оценивать не только каче- ственные данные, но и концентрацию яда. В табл. 58 приведены клиническая картина наиболее часто встречаемых важнейших отравлений у детей и мероприятия неотложной помощи при них. |