Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
18.6. МЕНИНГОКОККЕМИЯ Менингококкемия представляет собой менингококковый сеп- сис, развивающийся на фоне резкой сенсибилизации организма. В возникновении заболевания играют роль следующие пато- генетические факторы: бактериемия, сенсибилизация организма микробными токсинами; нарушение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции, что приводит к развитию тром- боваскулитов; некроз тканей на участках, снабжаемых кровью затромбированного сосуда; интоксикация организма аутоток- синами, освобождающимися в очагах некроза тканей; нарушение функции ряда органов как в результате интоксикации, так и в связи с появляющимися в них очагами некроза; поражение надпочечников с некрозом их ткани; коллапс, обусловленный недостаточностью надпочечников; нарушение водно-электролит- ного обмена-, нарушение кислотно-основного состояния. Менингококкемия сопровождается лихорадкой, головной болью, общей слабостью, адинамией, поражением сердечно-сосу- дистой системы, суставов и сосудистой оболочки глаз, высы- паниями в участках бактериальных эмболии сосудов кожи. Заболевание начинается остро, нередко бурно. Температура тела повышается до 39,-40 °С, появляются слабость, вялость, адинамия, а у детей раннего возраста — приступы судорог, рвота, беспокойство, повышенная раздражительность. Через 2 -5 ч на коже появляются типичные элементы геморрагической некротической сыпи темно-вишневого цвета, неправильной от- ростчатой формы, размерами от мелких пете.хий до крупных кровоизлияний. Высыпания могут быть единичными или обиль- ными, преимущественно локализуются в области бедер, ягодиц, живота, предплечий, реже—на стопах, ладонях, лице. Абсо- лютного параллелизма между числом элементов сыпи, их раз- мерами и тяжестью заболевания нет. Однако обильные (с появ- лением крупных элементов) высыпания всегда указывают на большую тяжесть болезни. Процесс может прогрессировать, и даже легкая поначалу форма менингококкемии может закон- читься через 8-24 ч нарастающими явлениями инфекционно- токсического шока с развитием недостаточности надпочечников. Молниеносная форма менингококкемии (сверхострый менин- гококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная ме- нингококкемия) возникает вследствие массивной бактериемии, эндотоксинового «удара» и характеризуется развитием инфекци- онно-токсического шока. Болезнь прогрессирует в течение не- скольких часов. Сыпь обильная. Наряду с многочисленными петехиями появляются обширные кровоподтеки, нередки некрозы кончиков пальцев рук и ног, ушных раковин. Кожа бледная, возникает озноб. Пульс частый, едва уловимый. АД прогресси- 454 рующе снижается. Усиливается цианоз, на коже появляются гипостатические пятна, напоминающие трупные. Больные перио- дически впадают в обморочное состояние, наблюдаются дви- гательное беспокойство, судороги, а затем прогрессирующая прострация с потерей сознания. Различают три стадии бактери- ального шока — компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В отдельных случаях явления инфекционно-токсического шока сразу приобретают декомпенсированныи характер или тя- жесть состояния нарастает в течение нескольких часов. АД сни- жается до величин ниже критических, а затем до нулевых вели- чин. Пульс слабого наполнения, а потом исчезает. Тоны сердца прослушиваются с трудом. При таких явлениях тяжелого коллап- са, расстройства дыхания, олигурии и анурии может наступить смерть. Для спасения жизни ребенка дорога каждая минута. Лечение начинают немедленно в ближайшем медицинском учреждении после установления диагноза или при подозрении на менингококкемию: внутривенно (в мышцы неэффективно!) вводят гидрокортизон струйно (10—14 мг/кг) или преднизолон (2—4 мг/кг) до повышения АД выше критического, затем ка- пельным методом. Дозу гидрокортизона уменьшают до 5 мг/кг, преднизолона — до 2 мг/кг. Кроме стероидных гормонов капельно внутривенно вводят реополиглюкин (полиглюкин), гемодез, перистон, 10 % раствор глюкозы с инсулином с учетом диуреза, аскорбиновую кислоту (5 % раствор — 5—10 мл). При стойко низком АД назначают раствор эфедрина (0,3—1 мл внутривенно), кокарбоксилазу (50—100 мг), плазму или альбумин; после повышения АД по показаниям — внутривенно строфантин (0,05 % раствор — 0,15—0,35 мл). Если лечение начато в период до 12 ч с момента заболевания, то внутривенно вводят 3000—5000 ЕД гепарина и фибриноли- зина, 3—4 раза в день под контролем свертывающей системы крови. Внутримышечно вводят 5—10 мг ДОК.СА. Пенициллин внутримышечно — 200 000—500 000 ЕД/кг и более, в том числе 500 000—1 000 000 ЕД натриевой соли пени- циллина внутривенно капельно (!). Чем позже начато лечение и чем тяжелее состояние, тем больше доза пенициллина. В последнее время не применяют большие дозы пенициллина внутривенно во избежание развития токсического шока при массовой гибели менингококков. В связи с этим назначают инъекции левомицетина сукцината внутримышечно (50— 100 мг/кг в сутки). При судорогах и коме вводят натрия оксибутират внутри- венно. 455 Проводят коррекцию водно-электролитного обмена и кислот- но-основного состояния. При развитии синдромов с нарушением функций органов и систем проводят посиндромную терапию (при асистолии — мас- саж сердца, при расстройстве дыхания — аппаратную вентиля- цию легких и т. п.). При появлении показаний больного пере- водят в реанимационное отделение. Схема лечения гипертоксических форм менингококковой ин- фекции приведена в табл. 55. 18.7. СТОЛБНЯК Столбняк — инфекционное заболевание, вызванное нейро- тропным токсином анаэробной столбнячной палочки, характе- ризующееся приступами тонических судорог. У новорожденных инфекция проникает через пупочную ранку, у детей старшего возраста — через любую рану, особенно загрязненную. Чрезвычайно опасны загрязненные землей коло- тые и рваные раны с размозженными тканями, в связи с опас- ностью анаэробного развития столбнячной палочки. Скрытый период составляет от 2 до 14 дней, а иногда от не- скольких недель до нескольких месяцев. Чем длиннее скрытый период, тем благоприятнее течение заболевания. Начало столбняка проявляется типичными клиническими при- знаками: тризмом, тоническими судорогами, повышенной рефлек- торной возбудимостью и проливным потом. На фоне недомогания, повышения температуры, болезнен- ных ощущений в ране у ребенка появляется беспокойство, он отказывается от еды, отмечаются затруднение при открывании рта, затем длительный спазм жевательных и мимических мышц, лицо застывает в сардонической улыбке. У грудного ребенка сосание и глотание затруднены, он пронзительно кричит, выги- бается дугой, защемляет материнский сосок между деснами, часто наблюдаются запор и задержка мочи. Прием пищи и речь у детей старшего возраста затруднены. Тонические судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей, судороги переходят в опистотонус. В связи с резким повышением рефлекторной возбудимости механическое прикосновение, звук, свет вызывают приступ судо- рог, наступает расстройство дыхания, появляются обильное слю- нотечение и потливость. Частое, поверхностное с остановками дыхание чередуется с отдельными глубокими вдохами и сменяется дыханием откры- тым ртом — «дыхание рыбы». Тоны сердца ослаблены, пульс учащен, часто аритмичен. 456 Т а б л и ц а 5 5. Лекарственная терапия гипертоксических форм менингококковой инфекции в стационаре (М. А. Дадимова и соавт., 1988) Препарат Левомицетина сукцинат натрия (1—2 сут до вы- ведения из шока) Бензилпенициллин (по- сле выведения из шока) Гидрокортизон Дексаметазон Преднизолон Дофамин (домпин) Реополиглюкин Альбумин — 10 % рас- таор Гехсдез Плазма (при наличии- менингококковая) Степень инфскционно-токсического шока I — 20—30 мг/кг массы тела 0,5 мг/кг массы те- ла 5 мг/кг массы тела II 80—100 мг/кг массы тела в сутки в 4 при- ема 300000—500000 ЕД/сут в 6 приемов 40—50 мг/кг массы те- ла 2 мг/кг массы тела 8—10 мг/кг массы те- ла ш — 75 мг/кг массы тела 2—5 мг/кг массы тела 15—20 мг/кг массы тела 5 мл (200 мг) в 200 мл 5 % раствора глюкозы 10—15 мг/кг массы тела 10 мл/кг массы те- ла То же 5—10 мл/кг массы тела 15 мг/кг массы тела 10 мл/кг массы тела То же 15 мг/кг массы тела 10 мл/кг массы тела То же Способ введения Внутривенно Внутримышечно Внутривенно струйно То же » Внутривенно капельно (поя контролем АД) ; При шоке I степени внутри- венно капельно, II—Ш сте- пени — струйно до повыше- ния АД Внутривенно капельно То же » Продолжение табл. 55 Препарат Натрия гидрокарбонат — 4 % раствор Глюкоза — 20 % рас- твор, кислота аскорби- новая — 5 % раствор Кокарбоксилаза Пиридоксин — 5 % рас- твор Глюкозо-электролитная смесь: глюкоза — 10 % раствор; инсулин; ка- лия хлорид — 7,5 % раствор, кальция хло- рид — 10 % раствор Фуросемид (лазикс) Маннит — 10—15 % рас- твор Эуфиллин — 2,4 % рас- твор Глюкоза — 10 % раствор Панангин Пентоксифиллин (трен- тал) Степень инфекшюнно-гоксического шока 1 11 4—5 мл/кг массы тела До 5 лет 4—6 мл, старше 5 лет 10—20 мл — 50—100 мг 1—3 мл Объем смеси рассчитывают, исходи из соот- ношения коллоидных и кристаллоидных рас- творов 1:2—1:3, 2 ЕД на 100 мл 1 0 % раствора глюкозы, 3—4 мл/кг массы тела в сутки, 1 мл на год жизни 1—2 мг/кг массы тела 1—1,5 г/кг массы тела — — — — — — 2 мг/кг массы тела 200 мл 1 мл/год жизни 2 мг/кг массы тела III — — — — — — — — — — Способ введения Внутривенно капелыю мед- ленно BtryTpHBCHHO струйно Внутривенно То же Внутривенно капельно Внутривенно струйно Внутривенно капельно; через 6—8 ч ввести фуросемид Внутривенно · Внутривенно капельно Аденозинтрифосфорная кислота Противогриппозный гамма-глобул ни Трасилол (коитрикал) Этамзилат (днцинон) — 12,5 % раствор Гепарин Свежегепарипизированпая донорская кровь Магния сульфат 25 % — раствор Диазепам (седуксен) — 0,5 % раствор Натрия оксибутират (ГОМК) — 20 % рас- твор Дроперидол — 0,25 % раствор 50—100 ЕД 25—50 ЕД/кг мас- сы тела каждые 6 ч 0,2 мл/год жизни До 3 лет — 1 доза, старше 3 лет — 2 дозы 2000—5000 ЕД/кг массы тела 0,5—-2 мл в зависимо- сти от возраста, каж- дые 4—6 ч 10—15 ЕД/кг массы тела. При фибрнноли- зе не вводить 15 мл/кг массы тела 1 мл/год жизни До 3 мес — 0,3 мл, 4—6 мес — 0,5 мл, 7 мес — 2 года — 0,5— 1 мл, старше 2 лет — до 2 мл 50—100 мг/кг массы тела 0,1 мл/кг массы тела Внутримышечно Внутривенно капелыю Внутривенно струйно или ка- пельно Внутривенно капельно Внутривенно капельно Внутримышечно Внутривенно Внутривенно медленно в 10 % растворе глюкозы Внутривенно Таблица 5 6. Схема выбора профилактических средств Предшествующие прививки протис столбняка Наличие документов о пред- шествующих прививках Имеется документальное подтверждение о ранее проведенных прививках Нет документального под- тверждения ранее прове- денных прививок Курс предшествовавших прививок (любым препаратом, содержащим столбнячный анатоксин) Полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом Курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации Не менее трех прививок Две прививки Одна прививка Прививка не проводилась О прививках нет сзеде- ний. В анамнезе не было про- тивопоказаний к привив- кам Возрастная группа Дети и подростки Дети и подростки Взрослые Все возраста Все возраста Дети до 5 мес Остальные возраста Дети до 5 мес Дети старше 5 мес, подростки, воен- нослужащие Взрослые, не слу- жившие в армии * Применять один из >к препаратов. Противостолбнячная сииоротка применяется Характерно отсутствие рвоты. Длительность судорог — от нескольких секунд до 20 мин. Общая продолжительность их может составлять 10—30 дней. Общие судороги и судороги дыха- тельных мышц, наряду с обильным слюнотечением, создают угрозу возникновения асфиксии. Больного столбняком госпитализируют в отделение реанима- ции и помещают в изолированные от шума, затемненные палаты; он должен находиться под постоянным наблюдением подготов- ленного персонала. Транспортировать больного следует только после внутримышечного введения литической смеси и барбиту- ратов. При соответствующих показаниях необходимо проведение тщательной хирургической обработки раны с иссечением нежиз- неспособных тканей, удалением инородных тел, адекватным дре- нированием. Швы на рану не накладывают. Рану несколько раз в сутки промывают перекисью водорода. 460 при проведении экстренной профилактики столбняка Сроки, прошедшие ьосле последней при- вивки Независимо от срока Не белес 5 лет Не более 2 лет Более 2 лет Не более 5 лет Более 5 лет Не более 2 лет — — — — Применяемые препараты Столбнячный анаток- син, мл Не вводят Не вводят Не вводят 0,5 0,5 1,0 0,5 1,0 Не вводят 1,0 Не вводят 0,5 1,0 Противостолбнячный иммуноглобулин, МП* Не вводят I1е вводят Не вводят Не вводят Не вводят 250 Не вводят 250 250 250 250 11е вводят 250 Противостолбнячная сыворотка, ME* I Ic вводят Не вводят 11е вводят Не вводят I1с вводят 3000 I1е вводят 3000 3000 3000 3000 Не вводят 3000 только и случае, если нет противостолбнячного иммуноглобулина. Неотложная помощь и лечение. Неотложная помощь заклю- чается в нейтрализации циркулирующего в крови токсина проти- востолбнячной сывороткой (табл. 56). Ее вводят дробно с предварительной внутрикожной пробой на чувствительность к чужеродному белку. Пробу проводят нормальной лошадиной сывороткой, разведенной 1:100, в дозе 0,1 мл, на внутренней по- верхности предплечья. Через 20 мин учитывают результат. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не пре- вышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена. При положи- тельной пробе папула достигает 1 см и более, а краснота вокруг нее распространенная. При отрицательной пробе 0,1 мл неразведенной противо- столбнячной сыворотки вводят подкожно, а через 30 мин — всю остальную назначенную дозу внутримышечно. Дозы сыворотки: новорожденным — 10 000—20 000 ME, детям до 1 года 30 000—50 000 ME, после года и старше — 461 50 000—100 000 ME. Эти дозы обеспечивают высокий антиток- сический титр в крови в течение 2—3 нед, в связи с чем в послед- нее время считают нецелесообразным их повторное введение. При тяжелых формах столбняка сыворотку вводят внутри- венно капельно, разводя ее 5 % раствором глюкозы или изотони- ческим раствором натрия хлорида в соотношении не менее чем 1:10. В последнее время лучшим антитоксическим средством счи- тается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Его вводят однократно внутримышечно в дозе 900 ME (6 мл). Препараты необходимо применять как можно раньше, так как они нейтрализуют лишь токсин, циркулирующий в крови. Спе- цифических средств против токсина, фиксированного тканями, не существует. Целесообразно внутримышечное введение столбнячного ана- токсина по 0,5 мл трижды в течение болезни с интервалом в 3—5 дней. Возбудитель столбняка чувствителен к пенициллину, амино- гликозидам, поэтому назначение пенициллина и его синтети- ческих аналогов, стрептомицина сульфата, канамицина в обыч- ных дозах обязательно. Уменьшение или полное снятие тонических или тетанических судорог является одной из важнейших задач в лечении больного столбняком. Противосудорожная терапия при столбняке не мо- жет укладываться в стандартную схему. Возникающая со вре- менем устойчивость к вводимым медикаментозным средствам требует гибкой, продуманной комбинации препаратов, резуль- татом которой должно быть эффективное купирование судорож- ного синдрома с минимальным угнетением витальных функций. При легкой и среднетяжелой формах заболевания судороги удается снять с помощью нейролептиков (аминазин, дропери- дол), транквилизаторов (седуксен). Наиболее рациональны эти средства в виде литических смесей или коктейлей в сочета- нии с противоаллергическими средствами, аналгезирующими препаратами. Курс применения этих препаратов во избежание экстрапирамидных. нарушений не должен превышать 10— 12 дней. Для снижения возбудимости нервно-мышечного аппарата, устранения спазма голосовой щели и дыхательных мышц ис- пользуют фенобарбитал, барбамил, омнопон, диазепам по 4 раза в сутки в полуторных возрастных дозах. Диазепам назначают детям до 1 года преимущественно внутрь в дозе 0,2—0,3 мг/кг на прием 3 раза в сутки, детям старшего возраста (до 10 лет) — внутривенно в виде 0,5 % раствора в дозе от 0,2 до 1 мл в 20 мл 20 % раствора глюкозы. Литическая смесь: 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 462 1 % раствора димедрола, 4 мл 0,25 % раствора новокаина. Детям до 2 лет — 0,5 мл смеси, 2—5 лет — 1,5 мл, 5—10 лет — 3 мл, 10—15 лет — 4—5 мл смеси 3—4 раза в день внутримышеч- но под контролем пульса, дыхания и АД. Противосудорожный эффект усиливают введением гексенала (см. «Нейротоксикоз»). Введение барбитуратов продолжают до тех пор, пока при нанесении раздражения возникает лишь незначительное тоническое напряжение. Для купирования судорожного синдрома при крайне тяже- лом течении столбняка показано применение мышечных релак- сантов с одновременным проведением ИВЛ. Разводят дитилин (листенон) в дозе 2—3 мг/кг внутривенно в виде 2 % раствора, внутримышечно из расчета 3—4 мг/кг в виде 10 % раствора. Дитилин оказывает быстрое, но кратковременное действие. Максимальная эффективность препарата наблюдается через 7 мин после введения. Дитилин чаще применяют перед интуба- цией. Назначают 2 % раствор диплацина внутривенно — от 0,8—1 мг/кг до 2 мг/кг (до 4 раз в сутки). Миорелаксация при его введении длится около 1 ч. При необходимости удлинения расслабления мышц следует ввести '/ 3 —'li первоначальной дозы препарата повторно. При длительной ИВЛ наряду с дитилином вначале лучше использовать малотоксичный миорелаксант смешанного типа действия—диоксоний (внутривенно 0,03—0,04 мг/кг). Через 40—50 мин для удлинения действия препарата следует ввести '/з или '/г первоначальной дозы. Действие препарата легко потенцируется фторотаном и эфиром для наркоза. Важным мероприятием при лечении больных столбняком является трахеостомия. Наложение трахеостомы улучшает аль- веолярную вентиляцию, предотвращает острую асфикцию, вы- зываемую фаринголарингоспазмом на высоте судорог, обеспе- чивает возможность эвакуации обычно обильного секрета из трахеобронхиального дерева. Большие энергозатраты при столбняке, несмотря на массив- ную противосудорожную терапию, требуют эффективного их восполнения. Правильно организованное питание является одной из важных задач лечения больных. При нарушении акта глота- ния питание осуществляется через зонд или проводится парен- теральное питание. Сердечные гликозиды, диуретики и витаминные препараты применяют по показаниям. Прогноз зависит от раннего выявления и комплексного лече- ния заболевшего с использованием всех реанимационных меро- приятий. 463 |