Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
Мерцательная аритмия — нарушения ритма сердца, харак- теризующиеся частыми и нерегулярными возбуждениями мио- карда, предсердий и полной разнородностью сердечных сокра- щений по частоте и силе. Причинами развития мерцательной аритмии у детей явля- ются острый миокардит ревматической этиологии, стеноз ми- трального клапана, некоторые врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой пере- городки, аномалии развития трехстворчатого клапана), дифте- рийный и первичный идиопатический миокардит, постмиокар- дитический миокардиосклероз. Появление данного вида аритмии 435 провоцируется психическим возбуждением, различными инто- ксикациями. Электрофизиологической причиной возникновения и поддер- жания мерцания предсердий является гетерогенная активность. При мерцании предсердий число сокращений их составляет 350—360 в 1 мин. Число сокращений желудочков при этом бывает в 2—3 раза меньше. Соответственно количеству сер- дечных сокращений в минуту выделяют три формы мерцания предсердий: тахи-, бради- и нормоаритмическую. При тахиаритмической форме отмечаются боль в области сердца, сердцебиение, ухудшение общего состояния, сна, аппе- тита. При аускультации выслушивается систолический шум, тоны сердца при частом сокращении становятся ослабленными. Выслушивается много хлопающих звуков с неодинаковыми про- межутками между ними. Объективная симптоматика в значи- тельной степени зависит от основного заболевания. При электрокардиографических исследованиях в случае мер- цательной аритмии определяются мелкие колебания предсердий с частотой 300—400 в 1 мин. Продолжительность приступов тахиаритмии колеблется от нескольких секунд до нескольких дней. Когда приступ затяги- вается на срок более 2 нед, его следует расценивать как переход в постоянную форму мерцательной аритмии. Лечение больных с тахиаритмической формой мерцательной аритмии необходимо начинать с применения сердечных глико- зидов. Под действием сердечных гликозидов повышается тонус блуждающего нерва, что резко снижает возбудимость предсерд- но-желудочкового узла и вследствие этого задерживается большая часть импульсов, идущих от предсердий к желудочкам. Это обеспечивает замедление желудочковых сокращений и бла- гоприятно влияет на энергетический баланс миокарда. Скорость дигитализации находится в прямой зависимости от степени нарушений гемодинамики и времени существования мерцания предсердий. При брадиаритмической форме исполь- зуют комбинацию сердечных гликозидов с β-блокаторами, изо- птином. Независимо от способа проведения насыщения, непосред- ственно после него переходят на поддерживающие дозы сердеч- ных гликозидов и соли калия. При приступообразной форме мерцательной аритмии, если нет данных об органическом заболевании сердца, для восста- новления синусового ритма все большее распространение полу- чает дефибрилляция, которая производится под поверхностным наркозом при напряжении тока 1000—4000 В и продолжитель- ности импульса 0,01 с. Разряд вызывает одновременно возбуж- дение всех волокон миокарда и приводит к устранению асинхрон- 436 Таблица Возрлст рсбс До 1 года 1—3 года 4 года — 7 лет 8—12 лет 13—16 » 53. Напряжение дефибриллирующего разряда в зависимости от возраста tipn пнтактнэй грудной 500—1000 1000—1500 1200—2000 2000—2500 2500—3500 ребенка, Мзпряжснп клетке πρι В вскрытой грудной клетке 300-500 500—700 500—1000 750—1250 1000—1500 но.сти возбуждения и установлению нормального проведения импульсов по сердцу. Фибрилляция желудочков — некоординированные сокраще- ния мышечных волокон желудочков. Является одним из грозных осложнений реанимационных мероприятий. Возникновению фи- брилляции желудочков способствуют гипоксемия, гиперкапния, гиперкалиемия, кровотечение, повышенная возбудимость мио- карда. Диагностика фибрилляции желудочков может быть про- изведена с помощью ЭКГ. : Если установлено, что сердце фибриллирует, необходимо произвести дефибрилляцию с помощью разряда электрического тока. Начинают при напряжении 1000 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 3500 В. Если серия последовательных разрядов не приводит к восстановле- нию сердечной деятельности, внутривенно вводят 10 % раствор новокаинамида — 1—3 мл. Затем используют новую серию раз- рядов. Величина напряжения в зависимости от возраста пред- ставлена в табл. 53. Полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Мор- ганьи — Адамса — Стокса развивается при нарушении прово- димости от предсердий к желудочкам, в результате чего пред- сердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Причинами полной атриовентрикулярной блокады могут быть дифтерийный миокардит, ревмокардит, скарлатина,сепсис, врожденные пороки сердца, врожденные аномалии развития проводниковой системы в области предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса. Уменьшение сокращений сердца до 20—30 в 1 мин приводит к анемйзации головного мозга и развитию синдрома Морганьи — АдамСа — Стокса. Внезапно появляется головокружение, затем наступает потеря сознания. Лицо вначале краснеет, затем от- мечается выраженная бледность с цианотическим оттенком. Шейные .вены набухают, пульс не прощупывается, дыхание становится глубоким. Появляется подергивание мышц лица, конечностей. Припадок может длиться от нескольких секунд до 437 1—2 мин. При более длительном приступе наступает смерть. На ЭКГ зубец Ρ в комплексе QPS располагается независимо друг от друга. Восстановление работы сердца при асистолии начинают с резкого, средней силы удара кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта немедленно начинают непрямой массаж сердца, а при остановке дыхания — искусственное дыхание рот ко рту. На этом фоне внутрисердечно вводят 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида и 0,1 % раствор атропина сульфата по 0,05 мл на год жизни с 10 % раствором кальция хлорида по 0,3-^0,5 мл на год жизни. В исключительных случаях прово- дится электростимуляция сердца. При коротких приступах асистолии сублингвально может быть использован изадрин ('/г—1 таблетка), внутривенно вводят 0,2 % раствор норадреналина (0,5—1 мл) или 0,05 % раствор алупента (0,1 мл/год, не более 1 мл) на 200 мл 5 % ра- створа глюкозы. Скорость введения — 10—12 капель в 1 мин под контролем ЭКГ. При выраженных брадиаритмиях у детей показания для по- становки кардиостимулятора возникают редко, так как дети достаточно долго находятся в компенсированном состоянии и неплохо адаптируются к возникшему нарушению ритма. 18. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ В связи с достижениями медицины течение многих детских инфекционных заболеваний в настоящее время стало более лег- ким, чем раньше, но еще встречаются тяжелые их формы, нуж- дающиеся в интенсивной, а иногда и в неотложной терапии. Лечение детей с тяжелыми формами острых инфекционных заболеваний основывается на главных принципах этиопатоге- нетической терапии. Эффект лечения зависит от умения выделить основной синдром болезни и оказать помощь по общим правилам посиндромной терапии: снятия отека мозга, судорожного синд- рома, острой надпочечниковой недостаточности, гипертермии. Однако некоторые детские инфекционные заболевания имеют особенности, связанные с необходимостью применения специфи- ческих средств лечения и понимания причины тяжести состояния. 18.1. БОТУЛИЗМ Ботулизм — отравление токсинами бактерий ботулинуса с тяжелым поражением центральной и вегетативной нервной систем. В настоящее время выделяют 3 принципиально различ- ные формы болезни: пищевой, раневой и ботулизм грудных 438 детей. Пищевой ботулизм развивается после употребления в пищу продуктов, содержащих токсин бактерий,— колбасы, кон- сервов, соленой рыбы и др. Две его другие формы встречаются крайне редко, вызываются токсином, вырабатываемым возбуди- телем в инфицированных ранах, пищеварительном канале детей грудного возраста. Инкубационный период ботулизма исключительно вариабе- лен и колеблется в пределах от 2—3 ч до 7 сут и более. Заболе- вание развивается остро и складывается из 3 основных синдро- мов— общеинтоксикационного, гастроинтестинального и пара- литического. Первые симптомы—общая слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, «туман» перед глазами при нормальной температуре. Иногда температура может быть субфебрильной. Несколько позже появляются двоение в глазах, параличи мимических мышц, птоз, мидриаз, отвисание нижней челюсти, невнятная гнусавая речь, афония, затруднение и невозможность глотания и дыхания, слабость мышц шеи. В зависимости от превалирования симптомов забо- левания различают офтальмоплегическую, фарингоглоссоплеги- ческую и дыхательную формы ботулизма. При офтальмоплегической форме отмечаются мидриаз, двое- ние в глазах, отсутствие реакции зрачков на свет, паралич ак- комодации, птоз, тотальная офтальмоплегия. При фарингоглос- соллегической форме бывает резкая сухость слизистых оболочек вследствие нарушения секреции слюны, слезной жидкости, сли- зи. Этим объясняются кератиты, фарингиты, глосситы. Парез мышц гортани проявляется сиплым голосом, дизартрией. При дыхательной форме затруднено дыхание на вдохе без выражен- ной одышки. Рано возникают парезы диафрагмы, характерны приступы удушья с участием вспомогательных дыхательных мышц. При тяжелых формах сочетаются глазодвигательные, бульварные и дыхательные расстройства. Больные тяжелыми формами ботулизма подлежат госпита- лизации в реанимационные отделения. Лечение начинают независимо от сроков отравления с про- мывания желудка 2—5 % раствором гидрокарбоната натрия, сифонной клизмы, назначения внутрь или через назогастраль- ный зонд слабительного, карболена—20—30 г в '/г стакана теплой воды. Необходимо иметь в виду, что промывание желудка при бульварных параличах и дыхательной недостаточности может оказаться тяжелой процедурой для больного. Из-за пара- лича мышц глотки, надгортанника, гортани и языка зонд может легко попасть в трахею. Необходимо проконтролировать пра- вильность введения зонда. Для нейтрализации циркулирующего в крови токсина вводят противоботулиническую сыворотку. Промышленностью выпус- 439 каются сыворотки типов А, В, Е, представляющие собой пре- параты, получаемые из крови лошадей, гипериммунизированных анатоксинами соответствующих тигюв возбудителей ботулизма. До введения сыворотки следует взять кровь, кал, промывные воды на обнаружение и идентификацию токсина. Перед введением сыворотки для выявления индивидуальной чувствительности к чужеродному белку ставят внутрнкожную пробу с нормальной лошадиной сывороткой в разведении 1:100, которая специально изготовляется для этой цели и имеется в наборе сывороток. Внутрикожно на сгибательную поверхность предплечья вводят 0,1 мл сыворотки и влечение 20 мин наблюда- ют за реакцией. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена. Проба считается положительной, если папула достигает 1 см и более и окружена большой зоной красноты. При отрицательной пробе неразведенную противоботулини- ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1. При отсут- ствии реакции через 30 мин вводят всю назначенную дозу. При положительной внутрикожной пробе противоботулини- ческую сыворотку либо не вводят, либо вводят с особыми предо- сторожностями дробно подкожно с интервалом в 20 мин сыво- ротку, разведенную 1:100 изотоническим раствором натрия хлорида, в дозах 0,5, 2,5 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 неразведенной сыворотки, а затем через 30 мин подкожно все назначенное количество сыворотки. 1 лечебная доза сыворотки состоит из 10 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В. Дозы сыворотки при легкой форме — I—2 лечебные дозы, при сред-нетяжелой — 2—3 дозы, при тяжелой — 3—δ ле- чебных доз. Суточная доза равняется разовой. В тяжелых слу- чаях введение сыворотки повторяют 2 раза в сутки. ' Для предотвращения вегетации возбудителя из спор в пище- варительном канале рекомендуется назначать левомицетин или тетрациклин в течение 7—8 дней. Для поддержания свободной проходимости дыхательных путей производят трахеостомию. Показаниями к ней являются паралич мышц глотки, гортани и языка, дыхательных мышц, бронхолегочная патология. Парезы и параличи дыхательных мышц со снижением жизненной емкости легких до 25 %, а при быстром прогрессировании — до 40 % должных величин явля- ются показанием для ИВЛ. Больного кормят через зонд до полного восстановления глотания. 440 18.2. ТОКСИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДИФТЕРИИ Лечение начинают с введения антитоксической противодиф- терийной сыворотки. Основным условием эффективности лечения яадяется возможно раннее и повторное введение этой сыворотки в достаточной дозе до значительного уменьшения явлений мест- ного процесса. Противодифтерийную сыворотку вводят дробно после пред- варительной внутрикожнои пробы на индивидуальную переноси- мость чужеродного белка и десенсибилизации организма. Для этого 0,1 мл сыворотки, разведенной на 100 мл нормальной лошадиной сыворотки, ампула которой имеется в наборе сыво- роток, вводят внутрикожно в сгибательную поверхность пред- плечья. Результат оценивают через 20 мин. Если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена, то проба считается отрицательной. При положительной пробе папула достигает 1 см и более и краснота вокруг нее распространенная. При отрицательной пробе 0,1 мл неразведенной противодиф- терийной сыворотки вводят подкожно, а через 30 мин вводят всю назначенную дозу внутримышечно. При положительной пробе сыворотку вводят на фоне пред- варительной десенсибилизации гормональными и противогиста- минными препаратами медленным способом: сначала разведен- ную 1:100 противодифтерийную сыворотку в подкожную основу плеча в количестве 0,5, 2 и 5 мл последовательно с интервалами в 20 мин, затем, в случае отсутствия реакции,— 0,1 мл неразве- денной сыворотки, через 30 мин — все назначенное количество подкожно (табл. 54). При введении сыворотки больной все время должен находиться под наблюдением медицинского пер- сонала. Для предупреждения возможных осложнений следует дер- жать наготове шприц с адреналином (1:1000) или с 5 % раство- ром эфедрина. При появлении признаков анафилаксии препарат вводят внутривенно, кроме того,вводят 1—8 мл 0,5 % раствора новокаина, 3—10 мл 10 % раствора кальция хлорида, антигиста- минные препараты. Таблица 54. Дозы сыворотки, применяемые в лечебных целях при токсической дифтерии, ME Форма дифтерии Субтоксическая Токсическая, I степень Токсическая, .11 степень Токсическая, III степень Гипертоксическая Первая разовая доза 40 000—50 000 50 000—70 000 60 000—80 000 100 000—120 000 До 150 000 Средняя доза на курс 60 000—80 000 100 000—120 000 100 000—200 000 250 000—350 000 Не более 450 000 441 Одновременно с сывороткой с целью стимуляции активной продукции антитоксина вводят дифтерийный анатоксин (0,5— 1 мл): первые 2 инъекции — с интервалом в 5—6 дней, 3-ю — через 1 мес. Для усиления антитоксического действия противодифтерий- ной сыворотки за 30 мин до внутримышечного введения ее при нормальном АД вводят магния сульфат (10 % раствор из расче- та 1 мл на 1 год жизни или 25 % раствор — 2—5 мл). Больным назначают ежедневные в течение 7—10 дней внутри венные вливания 20 % раствора глюкозы с 5 % раствором аскорбиновой кислоты (2—5 мл) и кокарбоксилазой (50— 100 мл), дополнительно — переливание нативной плазмы (60— 150 мл). С целью дезинтоксикации применяют гемодез или его аналоги—внутривенно в дозах ГО—15 мл на 1 кг массы тела ребенка. Внутривенно и внутримышечно, а затем внутрь назначают преднизолон (2—3 мг в сутки на 1 кг массы в течение 10— 12 дней). В начальной стадии токсической дифтерии шоказаны препа- раты, повышающие тонус сосудов,— кордиамин, коразол. Ши- роко применяют стрихнин 1:1000 (по 0,5—1 мл 3 раза в день в течение нескольких недель), инъекции 1 % раствора ди- натриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты (0,3—1 мл) и кокарбоксилазы (50—100 мл) в течение 10—12 дней. Для прекращения токсинообразования и устранения палочек Леффлера показаны внутрь или парентерально антибиотики: полусинтетические пенициллины. Необходимо проводить активную витаминотерапию. В этих целях назначают аскорбиновую (по 300—500 мг в сутки в 2— 3 приема в течение 7—10 дней) и никотиновую кислоту (1 % раствор по 15—30 мг 2 раза в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно), внутрь или парентерально тиамин в течение 10 сут. В связи с возможностью внезапной смерти от паралича серд- ца больных транспортируют только на носилках. В стационаре им показан строгий постельный режим на протяжении не менее 3 нед. При злокачественных формах токсической дифтерии зева (геморрагической, гипертоксической, гангренозной) сыворотку вводят внутривенно и внутримышечно после предварительной десенсибилизации. Для этого внутривенно струйно медленно вводят половину суточной дозы преднизолона из расчета 3— 5 мг/кг массы тела в сутки, 5—10 мл 5 % раствора аскорбината натрия, 50—100 мг кокарбоксилазы на 15—20 мл 20 % раствора глюкозы, затем сыворотку — 40 000—60 000 ME внутримышеч- но, 40 000—60 000 ME внутривенно капельно, разведенную в 442 200—300 мл 10 % раствора глюкозы, и одновременно — 40 00Θ- 60 000 ME внутримышечно. При развитии дифтерийного миокардита в конце 1-й— начале 2-й недели заболевания показаны инъекции стрихнина нитрата, введение растворов глюкозы (20 % ) , кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, АТФ в течение 2 нед, кальция пангамата по 50—100 мг в сутки. При выраженной астенизации применяют средства, влияющие на тканевый обмен,— анаболические пре- параты (метандростенолон) внутрь в зависимости от тяжести состояния в течение 1 —1,5 мес. Назначают калия оротат в дозе 10- 20 мг/кг в сутки или папашин — 3 раза в день после еды в течение 2 -3 нед. При тяжелом миокардите показаны глюко- кортикостероиды в течение 7 дней. При дифтерийном крупе, несмотря на то что интоксикация выражена незначительно, сывороточную терапию необходимо проводить как можно в более ранние сроки, пока еще не обра- зовались плотные налеты в гортани. Доза противодифтерийной сыворотки зависит от стадии крупа и составляет от 15 000— 20 000 МБ до 40 000 ME. Дозу вводят повторно через 24 ч, в последующие дни показана половинная доза от начальной в течение 2—-3 дней, до значительного уменьшения или исчезно- вения явлений стеноза. Параллельно со специфическим лечением проводят патогене- тическую терапию, включающую борьбу с рефлекторным спаз- мом мышц гортани. Рекомендуется местно применять противо- отечные и противовоспалительные средства с помощью ингаля- ций. При фибринозной форме воспаления применяют тепло- влажные ингаляции 1 % раствора натрия гидрокарбоната или минеральных вод (боржоми, джермук) в чередовании с аэро- зольными ингаляциями 3 % водно-спиртового раствора пропо- лиса, антибиотиков, масла облепихи. Ингаляции проводят 2— 3 раза в день по 10 мин. При стенозе II—III степени назначают кортикостероиды, способствующие уменьшению отека гортани, снижению проницаемости капилляров, в дозе 2—3 мг/кг в сутки курсом 5—7 дней. Для снятия психомоторного возбуждения назначают окси- бутират натрия — 50—100 мг/кг, дроперидол — 0,1—0,15 мл/кг массы, но не более 1,5 мл детям до 2 лет. При выраженной инто- ксикации показаны дезинтоксикационная терапия, коррекция кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена. Больным дифтерийным крупом с первых дней назначается антибактериальная терапия — полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины, аминогликозиды. Если при локализованном крупе после введения противо- дифтерийной сыворотки, отвлекающей и патогенетической тера- пии явления стеноза в течение суток не уменьшаются, следует 443 провести продленную назотрахеальную интубацию специаль- ными пластиковыми трубочками на фоне общего обезболивания под контролем прямой ларингоскопии. Эти же меры принимают и при выраженном стенозе II степени. При распространенном крупе А (ларинготрахеите) необхо- дима длительная назотрахеальная интубация термопластиче- скими эластическими трубками из полимерных материалов, при нисходящем крупе — трахеостомия с последующим механиче- ским удалением электроотсосом фибринозных пленок из гортани, трахеи, бронхов. Оперативное вмешательство показано при первых признаках декомпенсации дыхания. У детей раннего возраста при дифте- рийном крупе показания к оперативному вмешательству расши- ряются, потому что переходный период от стеноза к асфиксии у них короткий. Пневмония у больного с тенденцией к усилению стеноза также является основанием к срочному оперативному вмешательству. |