Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
414 нестабильной стенокардии, групповые экстрасистолы, значитель- ная гипокалиемия, гиперкальциемия, митральный стеноз с бради- аритмией, амилоидоз, синдром WPW Риск интоксикации увеличивается при наличии почечной или печеночной недостаточности (особенности применения сердечных гликозидов см. ниже). П у т и в в е д е н и я с е р д е ч н ы х г л и к о л и д о is. Через рот назначают хорошо всасывающиеся сердечные гликозиды — дигитоксин, дигоксин, ацедоксин и др. Условия, ухудшающие всасывание сердечных гликозидов из пищеварительного канала, прием сердечных гликозидов во время еды или вскоре после нее, мальабсорбция, резекция кишок, общие нарушения гемодинами- ки, почечная недостаточность, одновременное назначение других лекарственных препаратов (альмагель, мезатон, тетрациклины, слабительные, др.), наличие балластных веществ в галеновых препаратах. Ректалыю сердечные гликозиды назначают редко, так как они медленно всасываются и интенсивно раздражают слизистую оболочку. Внутримышечное назначение малорационалыго, так как сер- дечные гликозиды медленно всасываются, инъекции болезнен- ны, возможны деструктивные изменения в мышце. Внутривенно сердечные гликозиды вводят при острой сер- дечной недостаточности и в случаях, когда нарушено всасыва- ние из пищеварительного канала. В ы б о р п р е п а р а т а . При острой недостаточности кро- вообращения и необходимости немедленного назначения сердеч- ных гликозидов целесообразно использовать внутривенно быстродействующие препараты: строфантин К, коргликон. В этих случаях можно начать с внутривенного введения диго- ксина (затем внутрь тот же гликозид). При хронической сердечной недостаточности показаны диги- токсин, дитален, цел анид, гитоксин, кордигит, диланизид, диги- цил, дигитален-нео, применяют дигоксин внутрь. Следует учиты- вать их способность кумулировать. При слабо выраженной сердечно-сосудистой недостаточности на фоне невротического состояния рекомендуют адонизид, кардиовален, настойку ландыша. При мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий используют сердечные гликозиды, ока- зывающие сильное брадикардическое действие дигокспн, изо- ланид и др При исходной брадикардии применяют сердечные гликозиды, слабо влияющие на ритм: адонис, талузин. Полярные сердечные гликозиды оказывают парасимпатиче- ское действие, неполярные — более выраженное симпатнко- 415 миметическое действие. Дигитоксин показан при брадикардии, нарушении атриовентрикулярной проводимости и противопока- зан при желудочковой экстрасистолии. При наличии почечной недостаточности целесообразно ис- пользовать дигитоксин; препараты же дигоксина, изоланида применяют с осторожностью и в меньших дозах. При печеночной недостаточности дигитоксин назначать нецелесообразно, так как большое его количество подвергается биотрансформации в печени. Дигоксин мало биотрансформи- руется в печени и не противопоказан больным даже со значи- тельными цирротическими изменениями в ней. Дигитоксин оказывает выраженное кумулятивное действие, дигоксин — менее сильное, цел анид умеренное, лантозид более слабое, строфантин слабое. Кумуляция строфантина возможна лишь при сочетании серьезных нарушений желче- и мочевыве- дения у больного с сердечной недостаточностью. Сердечные гликозиды необходимо назначать строго инди- видуально с учетом переносимости, силы действия, степени куму- ляции, различия между терапев!ической и токсической дозами, выраженности нарушений гемодинамики, показателей декомпен- сации сердечной деятельности и состояния других внутренних органов (прежде всего почек). Д о з и р о в к а с е р д е ч н ы х г л и к о з и д о в в зависи- мости от возраста ребенка — один из самых сложных вопросов. Клинический опыт показывает, что для достижения оптималь- ного терапевтического эффекта детям раннего возраста необ- ходимо назначать на единицу массы тела большую дозу. Кроме вышесказанного, необходимо помнить, что наиболее эффективны сердечные гликозиды при сердечной недостаточ- ности, вызванной перегрузкой и переутомлением миокарда (ге- модинамическая сердечная недостаточность). При изолирован- ном стенозе крупных сосудов и в случаях преобладания его при сочетанных пороках применение сердечных гликозидов требует большой осторожности, так как легко возникают побочные явления. Необходимо воздержаться от их использования при брадикардии и нарушениях проводимости. Большой осторож- ности требует применение сердечных гликозидов при митраль- ном стенозе, так как при инотропном эффекте левое предсердие может оказаться неспособным преодолеть стеноз, а усиливаю- щаяся сократительная способность правого желудочка при этом может вызвать повышение давления в сосудах малого круга кровообращения и способствовать таким образом развитию отека легких. Больным с выраженным митральным стенозом дигитализацию лучше проводить поддерживающими дозами. Большая осторожность требуется при назначении сердечных гликозидов больным с хроническим легочным сердцем, при 416 котором часто наблюдается повышение давления в легочной артерии, обусловленное увеличением силы сокращения правого желудочка. Дозы сердечных гликозидов у детей относительно большие, чем у взрослых. Это объясняется повышенной активностью Na +, К. + -АТФ-азы миокардиальных клеток у детей; для подав- ления активности этого фермента необходимы более высокие дозы. Исключение составляют новорожденные (доношенные и недоношенные), для которых дозы сердечных гликозидов должны быть ниже. В связи с тем что у новорожденных клубочковая фильтрация почек незрелая, сердечные гликозиды легко куму- лируют и вызывают токсический эффект- Кроме того, установлено, что у детей раннего возраста сер- дечные гликозиды выводятся в неизмененном виде, а у детей старшего возраста в моче определяются их метаболиты (A. Her- nandez и соавт., 1969). Это объясняется функциональной не- зрелостью печени у детей раннего возраста и, следовательно; недостаточным количеством ферментов, обеспечивающих рас- щепление сердечных гликозидов. Процесс дигитализации при сердечной недостаточности делится на периоды. Первый период называется периодом насы- щения. Это время, в течение которого в организме накаплива- ется определенное содержание сердечных гликозидов, обеспе- чивающее оптимальный терапевтический эффект. Оно достига- ется за счет концентрации сердечных гликозидов, т. е. свойства, благодаря которому количество введенного препарата превы- шает ту его часть, которая выводится в течение суток. Второй период — период поддерживающей терапии, который начинается после окончания периода насыщения сердечными гликозидами. Главной целью его является сохранение достигну- того уровня компенсации и дальнейшее улучшение кровообра- щения. Поддерживающая доза сердечных гликозидов должна равняться количеству элиминирующегося за сутки препарата с учетом коэффициента его реабсорбции при нероральном при- менении. Определение доз сердечных гликозидов производят но табл. 46—50 В клинической практике используют 3 метода дигитализа- ции— быстрый, умеренно быстрый и медленный. Б ы с т р а я д и г и т а л и з а ц и я заключается в том, что насыщающую дозу сердечных гликозидов вводят внутривенно в течение суток (в несколько приемов дробно), а в дальнейшем больного сразу переводят на поддерживающее лечение. Ориентировочно за насыщенную дозу сердечного гликозида принимают его среднюю дозу насыщения. Сразу можно ввести /•2 насыщающей дозы, затем оставшуюся часть используют 14 4-597 417 . Таблица 46. Ориентировочные дозы насыщения дигоксином и дигитоксином, мг/кг (В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989) Препарат Дигитоксин Дигоксин Дигокшн Путь введения Внутрь Внутрь Внутри- венно Дети с возрасте новорожденные медоно- тсчиыс 0,02— 0,03 0,04— 0,05 0,02— 0,03 ,"О!1О- inciiitbie 0,02— 0,03 0,05— 0,06 0,03— 0,04 1—2 там 0,03— 0,06 0,06— 0,08 0,04— 0,06 2 года — 10 лет 0,02— 0,04 0,04— 0,06 0,03— 0,04 старше 10 лет и взрослые 0,02— 0,03 0,03— 0,04 0,03 • Коэффи- циент элимина- ции, % 7—10 20—35 20—35 в 3—4 приема маленькими дозами, которые вводят не ранее чем через 1 ч после максимального эффекта предыдущей; вводят сердечный гликозиддо получения оптимального урежения часто- ты сердечных сокращений, проявления гемодинамического и кли- нического действия. Менее опасно, если разделить дозу насыще- ния на 4—5 равных частей и вводить равномерными порциями в течение суток, при этом также каждую последующую дозу вводят не ранее чем через 1 ч после оценки максимального действия предыдущей. После достижения эффекта или появления первых симптомов интоксикации дигитализацию заканчивают и считают введенную дозу насыщающей для данного больного. На следую- щий день проводят терапию, направленную на поддержание в крови достигнутой насыщающей дозы. При этом суточная поддерживающая доза сердечного гликозида должна быть равна его суточной экскреции. В связи с тем, что при проведении быстрой дигитализации Таблица 47. Дозы насыщения сердечными гликозидами, мг/кг (М. Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984) Препарат Строфантин К Коргликон Порошок наперстянки Дигитоксин Дигоксин Изоланид Способ применения Внутривенно Внутривенно Внутрь Внутрь Внутрь Внутривенно Внутрь Внутривенно новорожден- ные, в том числе недоно- шенные 0,007 0,01 20—25 0,02—0,025 0,04—0,05 0,02—0,03 0,04—0,05 0,02.-0,03 Дети в возра1 I мес — 2 года 0,01 0,013 35 0,03—0,04 0,06—0,075 0,04 0,075 0,04 те старше 2 лет 0,007 0,01 25—30 0,025—0,03 0,05—0,06 0,03—0,04 0,06—0,1 0,03-0,04 418 Таблица 48. Поддерживающие дозы сердечных гликозидов у детей в возрасте до 2 лет и старше (М Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984) Препарат Строфа!-тин К Коргликон Порошок наперстянки Дигитоксин Дигоксин Изоланид Способ Внутри- венно Внутри- венно Внутрь Внутрь Внутрь Внутри- венно Внутрь Внутри- венно Поддерживающие дозы и частях от дозы насыщение До 2 лет Разовая доза » 1/8—1/10 1/8—1/10 1/4—1/5 1/4-1/5 1/4—1/5 1/4—1/5 Старше 2 лет Разовая доза » 1/10 1/10 1/4—1/61 /4-1/6 1/4-1/6 1/4-1/6 мг/кг До 2 лет — 2—3 0,003 0,012 0,008 0,02 0,003 мг/сут 7—15 лет — 50—100 0,05—0,1 0,125—0,375 0,1—0,25 0,025—05 0,1—0,25 очень часто развивается гликозидная интоксикация, этот метод применяют крайне редко, и даже в случаях резкого обострения хронической недостаточности кровообращения удобнее исполь- зовать умеренно быструю дигитализацию. У м е р е н н о б ы с т р а я д и г и т а л и з а ц и я состоит в том, что оптимальную дозу насыщения для больного вводят в течение 3 сут. Ориентировка ведется на среднюю насыщающую дозу препарата. Н. М. Мухарлямов, В. Ю. Мареев (1985) пред- лагают следующий метод. В 1-е сутки вводят 50 % средней насыщающей дозы, во 2-е сутки примерно 30 %, на 3-е сутки — оставшуюся дозу для получения оптимального урежения частоты сердечных сокра- щений, улучшения клинических и гемодинамических показате- Таблица 49. Дозы дигоксина при приеме внутрь (А.А.Раугале, 1977) Дети в возрасте Доза насыщения, мкг/кг Поддерживающая доза в сутки <часть от дозы насыщения) Новорожденные (недоношенные) Новорожденные (доношенные) До 2 лет Старше 2 лет 40—50 50—70 60—90 50—80 1/6—1/7 1/5-1/7 1/4—1/5 1/5 Примечание. При парентеральном введении доза составляет 80 % от пероральной. 14* 419 Т а б л и ц а 50. Дозы дигоксина при приеме внутрь, мкг/кг (P.Gorodischer, 1980, «Pediatric pharmacology») Характер назначения Дозы насыщения Поддерживающие дозы (дают в 2 приема в сутки) Дети в возрасте Новорожденные с низкой массой тела 20—30 5—10 доношенные 30 10 1—]2мес 35 15—20 1—12лет 40 10 старше 12 лет 15—20 3,6—4,5 лей. Рассчитанная введенная доза и окажется насыщающей для данного больного. С 4-х суток начинается терапия поддер- живающими дозами. В течение 3 дней насыщающей терапии дозы сердечных гликозидов вводят дробно не реже 2 раз в сутки, причем каждую последующую дозу вводят только после оценки максимального эффекта предыдущей. Вводят сердечные глико- зиды внутривенно или назначают внутрь. Если к началу 4-х суток полный терапевтический эффект не достигнут, необходимо продолжить насыщение, назначая ту же дозу препарата, что и на 3-й сутки (в 2—3 приема), внимательно наблюдая за больным, чтобы не пропустить как лечебного эффекта, так и симптомов интоксикации. После достижения терапевтического эффекта подсчитывают, какая доза дигоксина (с учетом элиминации — см. табл. 45, 46) вызвала этот эффект, и затем больного переводят на поддерживающие дозы, равные количеству дигоксина, выводимому из организма за сутки (20—35 % от полученной величины полной терапевтической дозы у данного больного). В амбулаторных условиях методы быстрой и умеренно быстрой дигитализации применять опасно, поэтому использует- ся методика медленной дигитализации. М е д л е н н а я д и г и та л и з а н и я . При медленной диги- тализации ребенок ежедневно получает фиксированную дозу сердечного гликозида. Содержание гликозида в крови постепен- но нарастает и достигает такой степени, когда суточная экскре- ция становится равной ежедневно вводимой дозе препа- рата. В качестве ежедневной дозы выбирают среднюю поддержи- вающую дозу, разделенную на 2 приема в сутки. Приводим схему медленной дигитализации: 1. Выбор препарата и пути его введения (часто используется дигоксин перорально). 2. Выбор ежедневной насыщающей дозы, исходя из средней поддерживающей дозы по табл. 46—50. 420 3. Расчет максимально возможной концентрации (МВК) сер- дечного гликозида в крови по формуле: х % суточная экскреция 4. Определение момента достижения оптимального клинико- гемодинамического эффекта. 5. Определение содержания сердечного гликозида в крови к этому моменту по справочным таблицам. Так, для дигоксина через 1,5 сут в крови — 50 % от максимально возможною содержания препарата, через 3 сут — 75 %, через 5 сут — 90 %, через 7,5 сут — 100 %. Для строфантина через 1 сут — 50 % от максимально возможного содержания, через 2 сут — 75 %, через 3,3 сут — 90 %, через 5 сут — 100 %. 6. Исходя из установленного содержания сердечного гликози- да· в крови при насыщении, вычисляем поддерживающую дозу: Поддерживающая доза для внутривенного введения = содержание гликозида в крови в момент насыщениях с У П ) Ч | | а я экскреция 100 /о Поддерживающая доза внутрь = поддерживающая доза для вну- 100 % тривенного введения X коэффициент всасывания Например, ежедневная фиксированная доза строфантина для внутривенного введения — 0,25 мг при суточной экскреции 40 %. В 1-е сутки ввели 0,25 мг, экскреция — 0,1 мг, осталось в крови 0,15 мг. На 2-е сутки ввели 0,25 мг, содержание в крови составило 0,4 мг, экскреция — 0,16 мг, осталось в крови 0,24 мг. На 3-й сутки ввели 0,25 мг, содержание в крови — 0,49 мг, экскреция — 0,2 мг, осталось в крови 0,29 мг. На 4-е сутки вве- ли 0,25 мг, содержание в крови — 0,54 мг, экскреция — 0,21 мг, осталось в крови 0,33 мг. На 5-й день ввели 0,25 мг, содержание в крови —0,58 мг, экскреция приблизилась к 0,25 мг, т. е. воз- никло равновесие между вводимой дозой и суточной экскрецией. С этого момента данная доза является поддерживающей и может использоваться длительно. • К р и т е р и и э ф ф е к т и в н о с т и д е й с т в и я с е ρ - де ч п ы х г л и к о з и д о в. Наиболее надежными критериями эффективности сердечных гликозидов считаются уменьшение числа сердечных сокращений и исчезновение клинических при- знаков недостаточности кровообращения. Но иногда может от- мечаться несоответствие: когда уменьшение количества сердеч- ных сокращений значительно опережает исчезновение других симптомов сердечной недостаточности. Возможна также ситуа- ция, когда исчезновение клинических симптомов недостаточ- ности кровообращения опережает брадикардический эффект. 421 В случаях, когда развивается брадикардия, а клинические при- знаки сердечной недостаточности сохраняются, необходимо при- менение стимуляторов β-адренергических рецепторов (способ- ствуют учащению сердечных сокращений), эуфиллина, нонахла- зина. В процессе лечения сердечными гликозидами необходимо разграничивать признаки насыщения и интоксикации, обуслов- ленные этими препаратами. Причинами, вызывающими дигиталисмую интоксикацию, могут быть передозировка и повышенная чувствительность к сердечным гликозидам. С целью предупреждения дигиталисной интоксикации необходимо, в первую очередь, исключить при- чины, способствующие повышению чувствительности к сердеч- ным гликозидам (табл. 51). Назначают препараты калия, про- тивовоспалительные средства при миокардитах, анаболические нестероидные препараты — при кардиосклерозе. Требуется кор- рекция метаболических нарушений, дифференцированный под- ход к назначению сердечных гликозидов (почечная и печеноч- ная недостаточность, угроза развития нарушения сердечного ритма). К симптомам насыщения относятся: а) уменьшение частоты сердечных сокращений (но не менее 90-^100 в 1 мин) при пороках сердца с нарушением гемодинамики; б) изменения на ЭКГ (удли- нение интервала Ρ—Q, укорочение интервалов Q—Т, S—7"); в) уменьшение или исчезиовениеодышки; г) увеличение диуреза. Симптомы дигиталисной интоксикации можно разделить на кардиальные, желудочно-кишечные, глазные, психоневрологи- ческие, эндокринные, аллергические. Отмечаются потеря аппе- тита, тошнота, рвота, иногда понос. Клинически определяются брадикардия, бигеминия, желудочковые экстрасистолы, блокады (от частичной до полной), в тяжелых случаях может возникнуть мерцательная аритмия. Иногда выявляется синусовая тахикар- дия вместо синусовой брадикардии. При длительной дигитали- зации у некоторых мальчиков наблюдается гинекомастия в результате эстрогеноподобиого действия сердечных гликозидов. Аллергические проявления (крапивница, эозинофилия, тромбо- цитопения с носовым кровотечением) встречаются чрезвычайно редко и исчезают при отмене препарата или замене другим. Глазные симптомы бывают в случае выраженной гликозидной интоксикации. Больные жалуются на появление темных и цвет- ных пятен, колец, полос в поле зрения, видение в желтом и зеле- ном цвете, дрожание предметов, снижение остроты зрения. Эти признаки связаны с ретробульбарным невритом, возникаю- щим при дигиталисной интоксикации. К психоневрологическим симптомам интоксикации относятся: головная боль, адинамия, бессонница, депрессия, головокружение, бред. Реже бывают 422 Таблица 51.Факторы, влияющие на чувствительность (толерантность) к сердечным гликозидам (М. Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984) Факторы Причины развития изменений чувствительности Усиление перистальтики в результате заболевания или применения препаратов, уве- личивающих моторную фун- кцию пищеварительного ка- нала (слабительные, спазмо- литические средства) Снижение двигательной ак- тивности кишок (запор) Сочетанное применение сер- дечных гликозидов с некото- рыми препаратами (акти- вированный уголь, холести- рамин, холестипол) Снижение почечной клубоч- ковой фильтрации Применение препаратов, спо- собствующих ускорению био- трансформации сердечных шикозидов в печешь Спиролактоны, дифенин, фенобарбитал и др. Гипокалиемия. Применение салуретиков, глюкокортикои- дов Гипомагниемия (как прави- ло, сочетается с гипокалие- мией) 11еченочная недостаточность Гиперкальциемия Уменьшается всасывание. Дейст- вие ослабевает Увеличивается всасывание. Дейст- вие усиливается Адсорбирует сердечные гликози- ды, препятствующие всасыванию. Действие ослабевает Кумуляция и развитие интоксика- ции. Действие усиливается по мере снижения клиренса креати- нина. Клиренс дигоксина равен клиренсу креатинина. Дозу диги- токсина не изменяют, что объяс- няется его способностью выведе- ния экстраренальными путями Более быстрое разрушение сердеч- ных гликозидов, ослабление их действия Повышается чувствительность к сердечным гликозидам, возможна дигиталисная интоксикация Гипокалиемия косвенно указывает на недостаток магния. Повышает- ся чувствительность к сердечным гликозидам Сопутствующая гипокалиемия вы- зывает повышение чувствительно- сти к сердечным гликозидам Применение тиазидных диурети- ков вызывает гиперкальциемию. В период дигитализации не реко- мендуется назначение препаратов кальция. Повышение чувствитель- ности к сердечным гликозидам. Возможно развитие нарушений сердечного ритма 423 Продолжение таблицы 51 - Факторы Причины развития изменении чувствительности Гипокальциемия Изменения КОС Повышение уровня катехола- минов, тонуса симпатико-ад- реналовой системы, примене- ние симпатомиметических средств Применение препаратов рау- вольфии Состояние гипоксии Чувствительность к сердечным гли- козидам снижается. Дозы их мож- но увеличить При ацидозе чувствительность к сердечным гликозидам повышает- ся, при алкалозе — снижается Повышается чувствительность к сердечным гликозидам Лихорадка, тиреотоксикоз Повышается вероятность развития дигиталисной интоксикации Длительное кислородное голода- ние (синие пороки сердца, легоч- ное сердце и др.) сопровождается клеточной гипокалиемией. Повы- шается чувствительность к сердеч- ным гликозидам Наблюдается активация метабо- лизма в миокарде, увеличивается связывание сердечных гликозидов Са-специфическими рецепторами и повышается их экскреция мз организма. Снижается чувстви- тельность к сердечным гликозидам Уменьшается активность метабо- лизма миокарда. Чувствительность к сердечным гликозидам повыша- ется. Назначают более низкие дозы Чем выраженнее воспалительный процесс и кардиосклероз, тем бы- стрее возникает дигиталисная ин- токсикация. Требует применения меньших доз Дитилин способствует возникнове- нию дигиталисных аритмий. Фто- ротан препятствует их возникно- вению судороги, невралгия, парастезия, боль в конечностях и пояснице. При возникновении дигиталисной интоксикации рекоменду- ется: 1. Прекратить лечение сердечными гликозидами. 2. Увеличить выведение препарата посредством промывания желудка (повторно!!, приема солевых слабительных и назначе- ния мочегонных средств совместно с препаратами калия. Меро- Гипотиреоз Диффузный миокардит, кар- диосклероз Наркоз 424 приятия по удалению сердечного гликозида из организма зависят от его типа и пути выведения. Препараты группы строфантина выводятся печенью (до 90 % ) , почками (10—30 %). Дигоксин и дигитоксин выделяются преимущественно почками в неизме- ненном виде или как глюкурониды. На ранних этапах дигиталисной интоксикации назначают препараты, ускоряющие выведение сердечных гликозидов из пищеварительного канала благодаря их свойству адсорбировать гликозиды (холестирамин, холестипол, активированный уголь). Для ускорения выведения жирорастворимых сердечных гликозидов (дигоксина, дигитоксина) назначают слабительные (вазелиновое масло), очистительную клизму. Форсированный диурез, диализ и заменное переливание крови при тяжелой интоксикации не увеличивают выведение сердечных гликозидов, но устраняют гиперкалиемию. На поздних этапах отравления эти мероприятия малоэф- фективны. При отравлении дигитоксином препараты, адсорби- рующие на своей поверхности сердечные гликозиды, оказы- вают положительный эффект, что объясняется прерыванием кишечно-печеночного пути циркуляции дигитоксина. На поздних этапах интоксикации сердечные гликозиды связаны с тканями. Из препаратов, способствующих вытеснению сердечных глико- зидов из рецепторов Na+, К+-зависимой АТФ-азы мембраны миокардиальных клеток, наиболее эффективны калий и дифенин (М. Я· Студеникин, В. И. Сербии, 1984). Наиболее часто исполь- зуют растворы калия хлорида или панангин. Препараты .калия вводят внутривенно капельно в виде растворов на 10 % растворе глюкозы, Концентрация калия не должна превышать 100 ммоль/л (0,75 % ) , а идеально — 40 ммоль/л (0,3 % ) . Средняя суточная доза калия для внутривенного введения составляет 3 ммоль/ (кг-сут). Передозировка калия может быть причиной остановки сердечной деятельности в диастоле. Препараты калия противо- показаны при средней и тяжелой интоксикации и нарушениях функции проводимости. При тяжелой интоксикации сердечными гликозидами у больных отмечается высокая концентрация калия, введение его не показано. Необходимо назначать пре- параты, способствующие переходу калия внутрь клетки (инсу- лин, глюкоза, магния сульфат). При возникновении нарушения ритма сердечной деятельности и функции проводимости назначают дифенин. Вводят дифенин внутривенно медленно (в течение 5 мин) в дозе 2—5 мг/кг. При отсутствии эффекта дозу можно повторить. Дифенин угнетает эктопическую импульсацию и улучшает проводимость. При нару- шениях сердечного ритма можно использовать и другие анти- аритмические препараты из группы β-блокаторов. Необходимо помнить, что эти препараты оказывают отрицательное инотроп^ 425 ное действие, которое может усилить проявления сердечной недостаточности. Наименее выраженным отрицательным ино- тропным действием обладает окспренолол (тразикор). При выраженной синусовой брадикардии следует применять атропина сульфат, кофеин, эфедрина гидрохлорид. Наиболее эффективны β-адреномиметические средства: орципреналина сульфат (алупент), изадрин. Патогенетически обоснованно применение унитиола. Вводят его внутривенно, внутримышечно или внутрь из расчета 1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела. В случае необходимости препарат можно вводить 3—4 раза в сутки. Унитиол является донатором SH-групп и связывает сердечные гликозиды. При отсутствии атриовентрикулярной блокады для ликви- дации нарушений ритма можно использовать β-адреноблокато- ры. Вводят анаприлин из расчета 1—5 мг внутривенно струйно медленно (не быстрее 1 мг/мин) под контролем ЭКГ и АД. Повторное назначение — не ранее чем через 3—4 ч. Перорально анаприлин назначают по 10—15—20 мг через каждые 6 ч под контролем ЭКГ и АД. Существенное влияние оказывают вещества, снижающие уровень кальция посредством связывания ионизированной фрак- ции. С этой целью применяют динатриевую соль этилендиамин- тетрауксусной кислоты, натрия цитрат или изоптин. Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты обладает раздражаю- щим свойством и снижает сократительную способность миокар- да, натрия цитрат действует не более 20 мин. Поэтому лучше применять изоптин, который эффективен при дигиталисной экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и трепетании пред- сердий. При атриовентрикулярных блокадах 2—4 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (№г ЭДТА) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно (эффект кратковременный), при сохранении блокады вводят внутривенно или подкожно 0,1 % раствор атропина в возрастных дозах. Дефибрилляцию сердца применяют только по жизненным показаниям (на фоне солей калия или дифенина). |