Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
16.3. ЗАГЛОТОЧНЫЙ И ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕССЫ Заглоточный абсцесс развивается вследствие гнойного пора- жения глубоких заглоточных лимфатических узлов и рыхлой клетчатки, расположенных в заглоточном пространстве. Указан- ные лимфатические узлы являются регионарными для задних отделов полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха, носовой части глотки и нёбных миндалин. Загло- точный абсцесс может наблюдаться у новорожденных, но чаще он выявляется у детей до 3-летнего возраста. У детей старше 3 лет заглоточный абсцесс встречается очень редко, потому что в этом возрасте происходит инволюция глубоких заглоточных лимфатических узлов. Заглоточный абсцесс возникает как осложнение острых рес- пираторно-вирусных и инфекционных заболеваний, ринофарин- ΠΓΠΙ, острого синусита, аденоидита, ангины. Инфекция может распространяться из полости рта при ее неправильном уходе или из груди матери при маститах и даже трещинах соска груди. 383 В инфицировании заглоточного пространства играют роль бытовые и хирургические травмы задней стенки глотки. Безус- ловно, заглоточные абсцессы развиваются вследствие снижения защитных сил организма. Клиника заболевания зависит от многочисленных факторов: состояния реактивности организма, локализации и величины абсцесса и др. Из анамнеза часто выясняется, что ребенок 1 - 2 нед назад перенес одно из вышеуказанных заболеваний, после чего возникло беспокойное состояние. Он стал плаксивым, плохо спит, отказывается от еды. Во время еды пища нередко попадает в гортань, что сопровождается приступами кашля. Температура повышается до фебрильной, а затем может быть субфебрильной. Если абсцесс расположен в носовой части глот- ки, то к указанным симптомам присоединяются нарушение носо- вого дыхания, изменение голоса, гнусавость. При локализации абсцесса в средней части глотки появляется затрудненное шум- ное дыхание. При абсцессе в нижней части глотки или при очень большом заглоточном абсцессе быстро развивается острая дыха- тельная недостаточность, которая вначале имеет стадию суб- компенсации, а затем декомпенсации. Инспираторная одышка обусловлена сужением вдоха в гортань или сдавленней трахеи, иногда и тем и другим одновременно. Дыхательная недоста- точность иногда быстро нарастает и может закончиться асфик- сией. Кроме того, асфиксия может возникнуть при спонтанном прорыве заглоточного абсцесса, а чаще при его вскрытии. В та- ких случаях необходимо принимать экстренные меры, так как возможен смертельный исход. [Три дифференциальной диагностике, в первую очередь, не- обходимо исключить острый стенозирующий ларинготрахеоброн- хит, заболевания гортани, инородные тела в верхних дыхатель- ных путях, тяжелую пневмонию и другие заболевания, которые вызывают острую дыхательную недостаточность. Для постановки диагноза решающее значение имеют данные объективных методов обследования. Характерными признаками заглоточного абсцесса являются вынужденное положение голо- вы ребенка с наклоном в больную сторону, реакция регионарных лимфатических узлов, расположенных под углом нижней челюсти и походу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При фарингоскопии видны гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и асимметричное подушкообразное выпячивание. Следует подчеркнуть, что произвести фарингоскопию и осмотр средних и нижних отделов глотки у детей грудного возраста трудно в связи с тем, что ребенок сопротивляется осмотру. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно произвести пальцевое обследование задней стенки глотки, при котором обна- руживается мягкоэластическое выпячивание. Для постановки 384 окончательного диагноза производят пункцию толстой иглой с коротким срезом. При наличии абсцесса в шприце будет патоло- гическое содержимое, при отрицательном результате исследова- ния можно предположить наличие заглоточного абсцесса в ста- дии инфильтрации или доброкачественной опухоли. У старших детей во время фарингоскопии производится отведение кверху мягкого нёба и таким образом диагностиру- ется заглоточный абсцесс, расположенный в носовой части глот- ки. В гортанной части глотки заглоточный абсцесс обнару- живается при форсированном отлавливании корня языка книзу или с помощью прямой гипофарингоскопии. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция. Однако выполнять эти манипуляции необходимо щадяще, поскольку возможна рефлекторная остановка дыхания в связи с перераздражением веток блуждающего нерва. Для постановки диагноза другие объективные методы исследования (зеркальную эндоскопию, рентгенографию глотки и т. д.) обычно не используют. При ис- следовании крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ — 30—40 мм/ч. В настоящее время в связи с применением антибиотиков и химиотерапии частота заглоточного абсцесса уменьшилась. Течение этого заболевания обычно затяжное — до 2 нед и не- редко латентное. При своевременной диагностике и комплекс- ном лечении прогноз исхода заглоточного абсцесса благоприят- ный. Нелеченый заглоточный абсцесс дает значительное число осложнений, иногда со смертельным исходом. Смерть возможна при самопроизвольном вскрытии абсцесса с последующей асфик- сией или в результате механического закрытия входа в гортань, сдавления трахеи. В случаях таких тяжелых осложнений по жизненным показаниям иногда производится трахеостомия, ко- торая также дает большое число различных осложнений. Пред- почтительна интубация трахеи. Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь при заглоточном абсцессе. Показана госпитализация в оториноларингологическое или хи- рургическое отделение. До образования абсцесса проводят кон- сервативное лечение. Назначают два антибиотика с разным механизмом действия, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, аэрозоли с антибиотиками и антисептическими сред- ствами. При появлении признаков абсцедирования (флюктуация) показано немедленное вскрытие абсцесса. Однако перед его вскрытием целесообразно произвести пункцию с последующим отсасыванием. У детей старшего возраста при полной уверен- ности в наличии заглоточного абсцесса можно производить вскрытие его в положении сидя без предварительной пункции. У детей грудного возраста вскрытие заглоточного абсцесса целе- 13 4-597 385 сообразно производить в положение лежа с запрокинутой кзади головой. При этом необходимо пользоваться отсосом для аспира ции гноя. Разрез производят в месте наибольшего выпячива- ния, при этом следует разрезать только слизистую оболочку, а затем корнцангом или зажимом медленно раздвинуть края раны. Яри правильно проведенной операции сильного крово- течения не бывает. Для предупреждения слипания краев раны на следующий день ее раздвигают· Иногда при небольшом раз- резе приходится расширять края раны на 3-й день. В послеопера- ционный период назначают полоскания горла антисептическими средствами, а детям грудного возраста целесообразно делать орошения задней стенки глотки с последующим отсасыванием. При таком лечении выздоровление наступает в течение несколь- ких дней. Паратонзиллярный абсцесс, или паратонзиллит,— воспали- тельный процесс в клетчатке, окружающей нёбную миндалину. Заболевание развивается в результате попадания инфекцион- ного начала в паратонзиллярную клетчатку при наличии благо- приятных местных нли общих факторов. Обычно паратонзиллит является осложнением ангины и реже возникает при заболева- нии зубочелюстной системы. Паратонзиллярный абсцесс встреча- ется у новорожденных и грудныхдетей, но наиболее часто наблю- дается у старших детей, так как в этом возрасте формируется паратонзиллярное пространство, заполненное богатой кровенос- ными и лимфатическими сосудами рыхлой клетчаткой. Инфекция из миндалины проникает в паратонзиллярную клетчатку главным образом через верхний полюс миндалины, в связи с чем преимущественно наблюдается верхний и верхне- передний паратонзиллярные абсцессы. Другие локализации встречаются редко. Возможен гематогенный путь распростране- ния инфекции при острых детских инфекциях, сепсисе. Клинически различают 3 формы паратонзиллита: отечно- инфильтративную, абсцедирующую и стадию обратного разви- тия. Вначале развивается отечная или отечно-инфильтративная стадия, а затем через 5—6 дней или раньше происходит нагное- ние. Общие симптомы: головная боль, боль в горле на стороне паратонзиллита, температура 39^-40 °С, ребенок не может гло- тать пищу, сначала твердую, затем и жидкую. Местные симптомы: появляется боль при глотании, которая с каждым днем нарастает Боль резко усиливается при попытке проглотить пищу или слюну (в связи с чем дети отказываются от еды и питья), слюна стекает из угла рта. Появляется тризм, речь становится гнусавой. Голова ребенка наклонена в больную сторону. Если происходит самостоятельное вскрытие паратонзил- лярного абсцесса, в клинике заболевания наступает перелом. 386 Постепенно общие и местные симптомы исчезают, и через 5— б дней наступает клиническое выздоровление. У детей фарингоскопию произвести трудно в связи с тризмом. При небольшой степени тризма обнаруживаются значительная гиперемия и инфильтрация передней и задней дужек нёба. По- движность мягкого нёба ограничена, миндалина гиперемиро- вана и смещена к средней линии. После опорожнения полости абсцесса тризм значительно уменьшается, боль стихает и улуч- шается общее состояние. Диагноз устанавливают на основании острого начала, общего тяжелого состояния больного, односторонней боли в глотке. Характерны страдальческое выражение лица, гримаса при по- пытке глотания, припухлость боковой поверхности шеи, вынуж- денное положение головы, данные фарингоскопии; сдвиг лейко- цитарной формулы влево, повышение СОЭ до 40—50 мм/ч. В сом- нительных случаях прибегают к диагностической пункции. Прогноз паратонзиллита благоприятный, при наличии ослож- нений (кровотеч-ение, медиастинит и др.) — серьезный. Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь при паратонзиллярном абсцес- се. Независимо от стадии заболевания больные должны быть госпитализированы. В стадии инфильтрации проводят комплекс- ное лечение для ускорения обратного развития воспалитель- ного процесса. В этих целях назначают антибиотики (преиму- щественно полусинтетические пенициллины), сульфаниламидные препараты, антигистаминные средства и общеукрепляющую те- рапию. Местное введение антибиотиков в паратонзиллярную клетчатку не применяют- Назначают полоскание горла теплым антисептическим раствором после еды, согревающие компрессы и другие легкие тепловые процедуры (воздействие соллюкс- лампой, лампой с синим светом, парафином, ультрафиолетовое облучение, грязетерапию). Показана симптоматическая терапия. В случае неэффективности консервативного лечения в ста- дии абсцедирования паратонзиллярный абсцесс вскрывают в месте наибольшего выпячивания. В большинстве случаев опера- цию производят без анестезии. Лучше всего ее выполнять под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором ново- каина. Предварительно на стороне поражения смазывают слизи- стую оболочку среднего носового хода, особенно его задние отделы, 0,1 % раствором адреналина и 10 % раствором димедро- ла, а у детей школьного возраста — 1 % раствором дикаина. Это значительно уменьшает тризм жевательных мышц, что по- зволяет легче произвести местную анестезию. В целях профилактики кровотечений разрезают только слизи- стую оболочку. Лезвие скальпеля следует обернуть стерильной ватой, оставив свободным его конец длиной 0,5—1 см. Затем в рассеченную слизистую оболочку вводят в сомкнутом виде 13* 387 корнцанг или зажим и несколько продвигают его вглубь, после чего разводят бранши в стороны для расширения входа в полость абсцесса. Верхне-передние абсцессы у детей не вскрывают через надминдалинную ямку, поскольку эта операция очень травма- тична. После опорожнения гнойника рану не дренируют. Сразу назначают теплые обильные полоскания с антибиотиками или антисептическими средствами. Применяют симптоматическую терапию. Антибиотики назначают только в случае тяжелого общего состояния. На следующий день края раны раздвигают для полного опорожнения гнойника. После этого больной быстро выздоравливает. При заднем паратонзиллярном абсцессе вскрытие произво- дят в области задней нёбной дужки в месте наибольшего выпячивания, при нижнем — в нижней трети передней нёбной дужки. Наружный паратонзиллярный абсцесс дренировать очень сложно по техническим причинам, поэтому прибегают ктонзилл- эктомии. Однако в настоящее время показания к тонзиллэктомии у детей сужены. Ее изменяют при латеральном паратонзиллите, в случае неэффективности консервативно-полухирургического лечения и при осложнениях — окологлоточном абсцессе, флег- моне шеи, медиастините, кровотечении, сепсисе и др. Двусторон- нюю тонзиллэктомию производят на фоне антибиотикотерапии. 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 17.1. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Сердечно-сосудистая система у детей по сравнению со взрос- лыми имеет существенные морфологические и функциональные различия, которые тем значительнее, чем младше ребенок. У де- тей на протяжении всех возрастных периодов происходит разви- тие сердца и сосудов: нарастает масса миокарда, желудочков, увеличиваются их объемы, изменяются соотношение различных отделов сердца и его расположение в грудной клетке, баланс парасимпатической и симпатической частей вегетативной нерв- ной системы. До 2 лет жизни ребенка продолжается дифференцировка сократительных волокон, проводящей системы и сосудов. Нарас- тает масса миокарда левого желудочка, несущего основную на- грузку по обеспечению адекватного кровообращения. К 7 годам жизни сердце ребенка приобретает основные морфологические черты сердца взрослого человека, хотя оно меньше по размерам 388 и объему. До 14 лет масса сердца увеличивается еще на 30 %, в основном за счет увеличения массы миокарда левого желу- дочка. Правый желудочек в этот период также увеличивается, но не столь значительно, его анатомические особенности (удли- ненная форма просвета) позволяют сохранять тот же объем ра- боты, что и у левого желудочка, и затрачивать при работе значи- тельно меньше мышечных усилий. Соотношение массы миокарда правого и левого желудочков к 14-летнему возрасту состав- ляет 1:1,5. Необходимо также отметить во многом неравномерные темпы роста миокарда, желудочков и предсердий, калибра сосудов, что может привести к появлению признаков сосудистых дисто- ний, функциональных систолических и диастолических шумов и т. д. Вся деятельность сердечно-сосудистой системы контролиру- ется и регулируется рядом нервно-рефлекторных и гумораль- ных факторов. Нервная регуляция сердечной деятельности осу- ществляется с помощь центральных и местных механизмов. К центральным относятся системы блуждающего и симпати- ческого нервов. В функциональном отношении эти две системы действуют на сердце противоположно друг другу. Блуждающий нерв снижает тонус миокарда и автоматизм синусно-предсерд- ногоузла и в меньшей степени атриовентрикулярного, вследствие чего сердечные сокращения урежаются. Он также замедляет проведение возбуждения от предсердий к желудочкам. Симпати- ческий нерв учащает и усиливает сердечную деятельность. У детей раннего возраста преобладают симпатические влия- ния, а воздействие блуждающего нерва выражено слабо. Вагус- ная регуляция сердца устанавливается к 5—6-му году жизни, о чем свидетельствуют хорошо выраженная синусовая аритмия и урежение частоты сердечных сокращений (И. А. Аршавский, 1969). Однако, по сравнению со взрослыми, у детей симпати- ческий фон регуляции сердечно-сосудистой системы остается преобладающим до пубертатного периода. Нейрогормоны (норадреналин и ацетилхолин) одновременно являются продуктами деятельности вегетативной нервной систе- мы. Сердце, по сравнению с другими органами, обладает высо- кой связывающей способностью по отношению к катехоламинам. Считают также, что другие биологически активные вещества (простагландины, тиреоидный гормон, кортикостероиды, гиста- миноподобные вещества и глюкагон) опосредуют свое воздей- ствие на миокард в основном через катехоламины. Влияние корковых структур на аппарат кровообращения в каждый возрастной период имеет свои особенности, которые определяются не только возрастом, но и типом высшей нервной деятельности, состоянием общей возбудимости ребенка. 389 Кроме внешних факторов, воздействующих на сердечно- сосудистую систему, существуют системы ауторегуляции миокар- да, которые управляют силой и скоростью сокращения мио- карда. Первый механизм саморегуляции сердца опосредован механизмом Франка — Стерлинга: вследствие растяжения мы- шечных волокон объемом крови в полостях сердца меняется взаиморасположение сократительных белков в миокарде и повы- шается концентрация ионов кальция, что увеличивает силу со- кращения при измененной длине миокардиальных волокон (гетерометрический механизм сократимости миокарда). Второй путь ауторегуляции сердца основан на повышении сродства тропонина к ионам кальция и увеличении концентрации послед- них, что ведет к усилению работы сердца при неизмененной длине мышечных волокон (гомометрический механизм сократимости миокарда). Саморегуляция сердца на уровне миокардиалыюй клетки и нейрогуморальные влияния позволяют приспособить работу миокарда к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Все вышеуказанные особенности морфофункционального со- стояния миокарда и обеспечивающих его деятельность систем неизбежно сказываются на возрастной динамике параметров кровообращения у детей. К параметрам кровообращения отно- сятся основные три составляющие системы кровообращения: сердечный выброс, АД и ОЦК. Кроме того, существуют другие прямые и косвенные факторц, определяющие характер циркуля- ции крови в организме ребенка, все они являются производ- ными основных параметров (частоты сердечных сокращений, венозного возврата, ЦВД, гематокрита и вязкости крови) или зависят от них. Объем циркулирующей крови. Кровь является субстанци- ей кровообращения, поэтому оценка эффективности последнего начинается с оценки объема крови в организме. Количество крови у новорожденных детей — около 0,5 л, у взрослых — 4— 6 л, но количество крови, приходящееся на единицу массы тела, у новорожденных больше, чем у взрослых. Масса крови по отношению к массе тела составляет у новорожденных в среднем 15 %, у грудных детей — 11 %, у взрослых — 7 %. У мальчиков относительное количество крови больше, чем у девочек. Относи- тельно больший, чем у взрослых, объем крови связан с обеспе- чением более высокого уровня обмена веществ. К 12 годам отно- сительное количество крови приближается к величинам, харак- терным для взрослых. В период полового созревания количе- ство крови несколько возрастает (В. Д. Глебовский, 1988). ОЦК можно условно разделить на часть, активно циркули- рующую по сосудам, и часть, не участвующую в данный момент в кровообращении, т. е. депонированную, участвующую в цирку- |