Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии

• Название: Неотложныесостоянияв педиатрии
• Анкор: Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М..pdf
• Дата: 13.05.2017
• Размер: 3.09 Mb.
• Имя файла: Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М..pdf
• Тип: Документы; #7525
• Категория: Медицина
• страница: 40 из 64

15.7. ОБСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ
ОСТРЫХ БРОНХИТОВ
К обструктивным формам острых бронхитов относят острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит. Оба состояния представляют собой диффузные воспалительные заболевания бронхов (с участием в процессе мелких бронхов и бронхиол),
клинически характеризующиеся симптомами нарушения брон- хиальной проходимости вследствие бронхоспазма или закупорки просвета бронхов фибринозным экссудатом.
Развитие обструктивных форм острых бронхитов характерно для новорожденных и детей грудного возраста.
Этиология. В большинстве случаев обструктивный бронхит и бронхиолит развиваются как проявление вирусной инфекции —•
респираторно-синцитиальной, аденовирусной, парагриппозной
III тина, реже — гриппозной, риновирусной и др. Возбудителями могут быть также различные микробы — пневмококки, стафило- кокки, стрептококки, гемофильная палочка и др., индуцирующие развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ и таким образом образующие вирусно-микробные ассоциации. Как правило, обст- руктивные формы острых бронхитов возникают у детей с аллер- гически измененной реактивностью организма, на фоне аллерги- ческого (чаше атопического) диатеза.
Патогенез. В результате вирусного или вирусно-бактери- ального воздействия возникает воспалительное поражение брон- хов, особенно мелкого калибра. При этом слизистая оболочка бронхов вследствие вазосекреторных нарушений становится отечной, набухшей, инфильтрируется клеточными элементами,
в просвете появляется воспалительный экссудат серозного (при вирусных процессах) или серозно-гнойного (при участии бакте- рий) характера; отмечается спазм гладких мышц бронхов. Отек и набухание слизистой оболочки, гиперсекреция, бронхоспазм обусловливают развитие бронхообструктивных нарушений.
При обструктивном бронхите на первый план выступают отек и набухание слизистой оболочки, при бронхиолите — гииер- секреция мокроты; в обоих случаях, в отличие от бронхиаль- ной астмы, бронхоспазм выражен умеренно, из трех патофизио- логических механизмов бронхообструкция занимает по значи- мости в патогенезе последнее место. Однако при повторении бронхообструктивных эпизодов роль бронхоспазма повышается,
нарастают явления сенсибилизации, теряются черты инфекцион- ного процесса. Рецидивирующий обструктивный бронхит рас- сматривается как состояние предастмы.
Клиника. Явления бронхообструкции, как правило, развива- ются на фоне симптомов ОРВИ — интоксикации (повышение температуры тела, вялость, слабость, адинамия, отказ от еды,
365

нарушение сна) и катаральных явлений (ринит, конъюнктивит,
кашель). При возникновении бронхообструкцни кашель стано- вится приступообразным, мучительным, с отхождением густой,
вязкой мокроты, ребенок часто ее проглатывает, что приво- дит к рвоте. Появляются и нарастают одышка экспиратор- ного типа, цианоз губ и носогубного треугольника, при усу- гублении состояния — цианоз лица, конечностей, в дальней- шем—тотальный цианоз. При объективном исследовании опре- деляются вздутие грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки, на всем протяжении легких тимпанический или коробоч- ный перкуторный звук, ослабленное дыхание, разнообразные сухие и влажные хрипы.
Обструктивный бронхит характеризуется превалированием сухих хрипов-- свистящих, жужжащих, «музыкальных», «хри- пов-писков», влажные хрипы могут отсутствовать. Хрипы слыш- ны не только при аускультации, но и на расстоянии, так называе- мые дистантные хрипы, делающие дыхание ребенка шумным,
свистящим (weezing — в англо-американской литературе).
Для бронхиолита характерны мелкопузырчатые влажные хрипы на всем протяжении легких.
В случаях развития тяжелой дыхательной недостаточности отмечаются ослабленность сердечных тонов, тахикардия, уве- личение печени и селезенки; при дальнейшем усугублении бронхообструкции возможны развитие гиповентиляции, гипер- капнии и гипоксии, картина «немого» легкого, судороги,
симптомы глюкокортикоидной недостаточности, обезвоживание организма.
При исследовании крови определяются лейкопения, лимфо- цитоз (при вирусных процессах) или нейтрофильный лейко- цитоз, сдвиг формулы влево, умеренно увеличенная СОЭ (при участии в процессе бактерий), возможна эозинофилия. Рентгено- логические исследования обнаруживают симметричное усиление бронхо-сосудистого рисунка, картину эмфиземы легких (повыше- ние прозрачности легочной ткани).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита уста- навливают на основании характерной клинической картины бронхообструкции на фоне (М^ВИ, данных общего анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки.
Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с пнев- монией и бронхиальной астмой.
Для пневмонии характерны большая выраженность интокси- кации, выявление локальности поражения легких при физикаль- ном и рентгенологическом исследовании легких, выраженные воспалительные изменения периферической крови.
366

Приступам бронхиальной астмы свойственны связь бронхо- обструкции с воздействием аллергена, отсутствие интоксикации,
удовлетворительное общее состояние, как правило, серозный характер мокроты, эозинофилия крови и секретов, другие прояв- ления аллергически измененной реактивности, высокая эффек- тивность бронхоспазмолитической терапии.
Лечение. Детям с обетруктивными формами бронхитов не- обходимы щадящий режим, легкоусваиваемое питание, повы- шенный в 1,3—1,5 раза объем жидкости (фруктовые отвары,
чай, щелочное питье—I % раствор соды, «Боржоми») для восполнения потерь воды с дыханием. Медикаментозное лечение данных состояний сходно с купированием астматических присту- пов. Для снятия бронхоспазма наиболее эффективно примене- ние эуфиллина в суточной дозе 15-—20 мг/кг, в тяжелых случаях до 30 мг/кг в 3 - 4 приема внутрь, внутримышечно, внутри- венно.
Широко используют β-адреностимулирующие препараты —
беротек, сальбутамол, алупент, астмоиент, реже — изадрин,
новодрин, эуспиран — внутрь, в ингаляциях, внутримышечно,
внутривенно.
Показано также назначение но-шпы, папаверина, платифил- лина, галидора.
В качестве муколитических средств используют 2 % раствор калия йодида, бисольвон, бромгексин, мукалтин, ацетилцистеин,
протеолитические ферменты, отвары и настои трав (термопсис,
мать-и-мечеха, алтей, фиалка трехцветная). Параллельно прово- дят массаж грудной клетки, постуральный дренаж.
Муко.штический и одновременно бронхолитический эффект оказывают комбинированные препараты, такие, как солутан,
«йодистые» микстуры, микстура Траскова, бронхолитин.
Показано назначение нротивогистаминных препаратов (таве- гил, супрастин, диазолин и др.).
При отсутствии эффекта спазмолитической, муколитической и противогистаминной терапии и нарастании тяжести бронхо- обструкции назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по
3-^-5 мг/кг) внутривенно, одновременно дезинтоксикационные мероприятия (глюкозо-солевые растворы, гемодез, неокомпен- сан), средства, улучшающие микроцир-куляцию (реополиглюкин,
компламин, трентал), сердечные метаболиты. Крайне редко при- ходится прибегать к бронхоскопической санации.
Описанную патогенетическую терапию целесообразно прово- дить на фоне этиотропных назначений. Противовирусные пре- параты (интерферон, реоферон, оксолиновая мазь, противогрип- позный иммуноглобулин, ДНК-аза, РНК-аза) особенно эффек- тивны в первые I— 3 дня болезни. При бактериальном участии,
угрозе развития пневмонии необходимо использовать антибио-
367

тики (пенициллиновая группа, макролиды, цефалоспорины,
аминогликозиды).
При рецидивировании бронхообструкции, что рассматрива- ется как состояние предастмы, показано проведение профилак- тической противорецидивной терапии, включающей назначение гшюаллергенной диеты, создание гипоаллергенных условий жиз- ни, применение мембраностабилизаторов, иммунокорректоров,
препаратов иммуноглобулинов (гистаглобулии, аллергоглобу- лин), стимуляторов коркового вещества надпочечников, реф- лексотерапии, санаторно-курортного лечения.
16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОРОРГАНОВ
16.1. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ
ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ
Одним из самых распространенных заболеваний у детей является ОРВИ, которая нередко осложняется стенозирующим ларинготрахеобронхитом (СЛТБ). Особенно часто СЛТБ наблю- дается в эпидемический период по гриппу и другим острым респи- раторным заболеваниям. Своевременная диагностика и лечение
СЛТБ у детей имеет большое значение, так как это заболевание приводит к различным осложнениям и летальному исходу. Сни- жение летальности возможно при его ранней диагностике и свое- временном комплексном лечении. Все дети с данным заболева- нием должны быт|) госпитализированы независимо от его стадии.
В крупных городах целесообразно создавать в многопрофиль- ной детской больнице ларингитное отделение на 20—25 коек для лечения детей с СЛТБ.
В районных и межрайонных больницах детей с указанной патологией необходимо госпитализировать, обеспечить изоля- цию и постоянное наблюдение педиатра, оториноларинголога или хирурга и анестезиолога. Госпитализации в соматические и инфекционные отделения подлежат дети со средними и тяжелыми формами ОРВИ и дети раннего возраста с факторами риска
(дети с аномалиями и пороками развития, ослабленные недоно- шенные, перенесшие асфиксию в родах и т. д.), дети дошколь- ного и школьного возраста с различными хроническими заболе- ваниями, у которых ОРВИ часто приобретает затяжное течение и сопровождается осложнениями. У этого контингента детей нередко возникает СЛТБ. Даже при начальных признаках (I ста- дии) СЛ ГБ ребенка необходимо немедленно госпитализировать в соматическое или инфекционное отделение. Детей со II, III, IV
стадиями СЛТБ госпитализируют в детские больницы в реанима- ционное отделение, если таковое имеется. Лечение таких детей осуществляется при непосредственном участии оториноларин- голога. Оставлять ребенка дома нельзя даже при наличии усло-
368

вий для надлежащего ухода и проведения соответствующего лечения, так как течение заболевания может принять молние- носную форму, при которой лечение возможно в специали- зированной многопрофильной детской больнице.
Лечение детей с СЛТБ осуществляет педиатр, оториноларин- голог и если необходимо реаниматолог или анестезиолог. В отде- лении рядом с приемным покоем должна быть создана палата интенсивной терапии.
Она оснащается централизованной подачей кислорода, аэро- зольными установками, дыхательной аппаратурой, электроотсо- сами, аппаратами Боброва, ларингоскопами (с набором клин- ков, инструментов для трахеостомии), медикаментами, интуба- ционными трубками различных размеров, набором инструментов для веносекции и катетеризации крупных вен.
Диагностика острого СЛТБ в большинстве случаев не пред- ставляет болыпихзатруднений, так как он .характеризуется тремя основными симптомами: осиплостью голоса, грубым и «лающим»
кашлем, стенотическим дыханием. Постепенное или острое нача- ло острого респираторного заболевания с присоединением стено- тического дыхания и грубого «лающего» кашля дает основание поставить диагноз СЛТБ. Однако необходимо провести диффе- ренциальную диагностику с дифтерией, крупом (при кори, скар- латине, ветряной оспе, афтозном стоматите, кандидозе, инород- ном теле дыхательных путей), пневмонией. Одним из решающих методов диагностики СЛТБ является прямая ларингоскопия.
При прямой ларингоскопии видны воспалительные процессы в гортани и в начальных отделах трахеи. По характеру измене- ний в гортани различают следующие формы острого СЛТБ:
ката рал ьно-отечная, отечно-инфильтративная, фибринозно-гной- ная, язвенно-некротическая, геморрагическая. Последние две формы встречаются очень редко.
Наряду с этим необходимо установить стадию дыхательной недостаточности, которая соответствует стадии СЛТБ и во мно- гом определяет тактику его лечения.
Различают 4 стадии дыхательной недостаточности при остром
СЛТБ: I стадия — компенсации, II—субкомиенсации, III —
декомпенсации, IV — асфиксии.
Развитие СЛТБ всегда начинается с I стадии дыхательной недостаточности, и при первых признаках нарушения дыхания ребенок должен быть госпитализирован. Необходимо провести дифференциальную диагностику между I стадией и последую- щими стадиями дыхательной недостаточности, так как это имеет значение при решении вопросов госпитализации и проведения соответствующих лечебных мероприятий. При переходе заболе- вания во II и последующие стадии ребенок должен быть переведен в реанимационное или отоларингологическое отделение.
369

I стадия дыхательной недостаточности (компенсации) харак- теризуется удлиненным шумным вдохом, дыхание становится углубленным и уреженным. При беспокойном поведении боль- ного отмечается птяжение над- и подключичных ямок, нарастает инспираторная одышка. При спокойном состоянии инспиратор- пая одышка ослабевает, работа дыхательных мышц уменьша- ется, однако остаются шумное дыхание, небольшие сосудисто- нервные расстройства как ответная реакция на инспираторную одышку Прямая ларингоспия позволяет выявить воспаление слизистой оболочки гортани, особенно в подскладочном прост- ранстве.
В I стадии дыхательной недостаточности среди дополнитель- ных методов исследования целесообразно проводить лаборатор- ную диагностику вирусного антигена в клетках эпителия слизи- стой оболочки дыхательных путей, а также определение нараста- ния титра противовирусных антител в сыворотке крови. В настоя- щее время в целях экспресс-диагностики применяют методы,
позволяющие выявитьлокализацию вирусного антигена. Исполь- зуется метод иммунофлюоресценции в прямой модификации по
Кунсу или реакция непрямой гемосорбции. Для исследования готовят мазки-отпечатки на стеклах со слизистой оболочки ниж- них носовых раковин или берут материал ватным тампоном.
Тампон помещают в пробирку с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Хенкса (2--3 мл) и отправляют в лабо- раторию.
Для серологических исследований берут не менее 0,7—1 мл крови. Положительные данные фиксируются при увеличении тит- ра антител в 4 раза и больше но сравнению с исходным. Однако следует иметь в виду, что у детей грудного возраста нарастание титра антител часто бывает незначительным. Он может быть даже ниже у детей, которым вводили в начале заболевания донорский гамма-глобулин. Наибольшая частота положительных результатов отмечается при ОРВИ. Однако гриппозный антиген может быть обнаружен лишь до 9-го дня, парагриппозный

до 8-го дня, аденовирусный — до 17-го дня и позже от начала заболевания. Важное значение приобретает бактериологическое обследование.
II стадия дыхательной недостаточности —• субкомпенсирован- ный стеноз — развивается на 2—-3-Й день острого СЛТБ и .харак- теризуется тяжелым общим состоянием, инспираторной одыш- кой, стридорозным дыханием, а также грубым «лающим» каш- лем. Инспираторная одышка нарастает, дыхание становится шумным, дыхательная экскурсия грудной клетки увеличивается,
отмечается втяжение межреберных промежутков и других подат- ливых мест грудной клетки.
Слизистая оболочка голосовых связок умеренно гиперемиро-
370

вана, в подскладочном пространстве определяются валикообраз- ные инфильтраты с различной интенсивностью гиперемии, кото- рая может переходить на заднюю стенку подскладочного про- странства.
Ш стадия дыхательной недостаточности декомпенсации ха- рактеризуется тяжелым общим состоянием. Ребенок возбужден.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, иногда землистого цвета, кожа покрыта холодным потом. Инспираторная одышка резко выражена, часты приступы «лающего» кашля. Наблюда- ется выраженное западение грудины. В легких дыхание настоль- ко ослаблено, что нередко едва прослушивается. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, о чем свидетельствуют цианоз губ, кончика носа и пальцев, тахикардия. Вследствие накопления в организме недоокисленных продуктов развивается ацидоз, который усиливается нарушением периферического кро- вообращения. Возникает спазм артериол. Венозная сеть внутрен- них органов переполняется, вследствие чего пульс становится частым, слабого наполнения.
При IV стадии дыхательной недостаточности (асфиксии)
ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, безучастен,
силы его истощены, кожа цианотична. Дыхание поверхностное,
бесшумное (состояние мнимого благополучия), тоны сердца глу- хие, появляется брадикардия как грозный симптом прибли- жающейся остановки сердца, пульс еле ощутим или отсут- ствует.
Ребенок делает несколько попыток глубокого вдоха, наступает потеря сознания, зрачки расширяются, может быть непроиз- вольное мочеиспускание. Наступает остановка дыхания и сердеч- ной деятельности.
Такое тяжелое течение СЛТБ бывает при альвеолитах и пневмонии и свойственно заболеваниям у детей первых лет жиз- ни, что обусловлено возрастным анатомическим строением горта- ни и ослабленными иммунозащитными силами.
Лечение острого СЛТБ является комплексным, включающим антибактериальную, седативную, десенсибилизирующую, отвле- кающую, симптоматическую терапию и применение протеолити- ческих ферментов.
Комплекс лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного и степенью выраженности дыхательной недостаточности. Для подавления бактериальной флоры назна- чают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламид- ные препараты в общепринятых возрастных дозировках.
Большое значение следует придавать десенсибилизирующей терапии, которая включает применение димедрола, дипразина и супрастина в возрастных дозировках. Противогистаминное действие этих препаратов обусловливает десенсибилизирующий
371

и противоотечиый эффект, способствуя уменьшению локальных изменений и снятию явлений стеноза трахеи и бронхов.
Важное значение в лечении больных имеет отвлекающая терапия, которую следует начинать с горчичников на грудную клетку и область гортани. Хороший эффект, особенно у малень- ких детей, дают горчичные ванны 3—4 раза в сутки, а также горчичные общие ванны (I столовая ложка сухой горчицы на 1 л горячей воды).
При этом температуру воды постепенно доводят до 39—:
40 "С, после чего необходимо давать ребенку обильное основное питье (0,5 % раствор соды), делать полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки, а также горчичные укутывания грудной клетки. В обязательном порядке в целях предупреждения спазмов назначают спазмолитические препара- ты (новодрин. в ингаляциях— 10- 15 капель, эфедрин в инъек- циях 2 раза в сутки и в дозах, соответствующих возрасту).
Комплексную терапию следует проводить в зависимости от стадии дыхательной недостаточности. Так, при I стадии ее уже в приемном отделении проводится комплексное лечение, которое начинается с седативнои терапии и назначения ингаляций кисло- рода и противоотечных смесей. Наиболее эффективны ингаляции аэрозолей такого состава: 5 % раствор аскорбиновой кислоты —-
5 г; 5 % раствор эфедрина гидрохлорида — 1 г, 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — 1 г; 0,1 % раствор атропина суль- фата — 0,3 г, 1 % раствор димедрола — 1 г; 2,5 % раствор пи- иольфена — I г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг раствор пипольфена — 1 г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг гидро- кортизона) ; раствор химотрипсина (1—2 мг химотрипсина в 1 мл воды; водные растворы химотрипсина быстро инактивнруются,
особенно при высокой температуре). На одну процедуру исполь- зуют 4 мл аэрозоля. В 1-е и 2-е сутки ингаляции аэрозолей делают
4 раза в сутки, на 3-й сутки —3 раза, на 5—6-е сутки — 1 —
2 раза. Назначают кортикостероидные препараты, противовоспа- лительное лечение, десенсибилизирующие и дезинтоксика- ционные средства, отвлекающую и симптоматическую терапию.
После оказания неотложной помощи в приемном отделении при I стадии дыхательной недостаточности назначают следую- щее лечение. Применяют парентерально антибиотики широкого спектра действия без сочетания с сульфаниламидными препа- ратами. Назначают один из кортикостероидных препаратов:
гидрокортизон — 3—5 мг/кг массы в сутки в 2 приема; предни- золон ·— 1—2 мг/кг; дексаметазон — 0,5 мг/кг.
Проводят отвлекающую терапию (горчичники или банки на грудную клетку, горчичные ножные ванны). Широко исполь- зуют ингаляции кислорода в смеси с настоями трав (через аппарат Боброва).
372

Методика ингаляции следующая. Смесь (взятых по 2 столо- вые ложки) ромашки аптечной, зверобоя, эвкалипта заливают
1 л кипятка, через 15 мин процеживают и заливают в аппарат
Боброва. Затем аппарат Боброва подключают к централизо- ванной подаче кислорода и кислород в смеси с травами подают через полиэтиленовую маску, зафиксированную на лице ребенка лейкопластырем. Настои трав в аппарате Боброва меняют каж- дые сутки. Следует отметить, что шалфей в комплексе трав ис- пользовать нецелесообразно, так как он раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. Указанная методика проста, выгод- но отличается от применения различных методов лечения.
Такая комплексная терапия при I стадии дыхательной не- достаточности позволяет в течение 2—3 дней устранить стеноз бронхов и трахеи. Кортикостероидные препараты сразу отменяют,
а остальное лечение продолжают до полного выздоровления.
При Η стадии дыхательной недостаточности назначают комп- лексное лечение такое же, как при I стадии, однако с целью устра- нения выраженного возбуждения применяют внутримышечно литическую смесь, состоящую из рарных объемов 1 % раствора промедола, 2 % раствора папаверина, 1 % раствора димедрола и 2,5 % раствора аминазина. Дозировка лекарственных веществ зависит от возраста (в пределах 0,5—2 мл). В случае слабой эффективности применяют внутривенно медленно, струйно 20 %
раствор натрия оксибутирата в дозе 50—70 мг/кг массы. При отсутствии седативного эффекта можно добавочно ввести натрия оксибутират в дозе 20 мг/кг, при этом седативный эффект про- является через несколько минут. Ребенок успокаивается, дыхание становится глубоким и более редким, пульс урежается, улучша- ется гемодинамика. Одновременно с 5—10 % раствором глюко- зы внутривенно в возрастных дозах вводят 2,4 % раствор эуфил- лина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазу.
В целях снятия интоксикации производится капельное внутривенное вливание лекарственных веществ: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина или реополиглюкина, изотони- ческого раствора натрия хлорида, сывороточного альбумина,
10 % раствора кальция гликоната, раствора натрия гидро- карбоната.
Кроме того, проводят симптоматическое лечение: при гипер- термии— охлаждение и введение жаропонижающих средств;
при сердечно-сосудистой недостаточности — раствор строфан- тина К или коргликона в возрастной дозе.
Таким образом, лечение должно основываться на патогенезе заболевания и морфологических изменениях в гортани. Лекар- ственные средства используют в зависимости от особенностей клинического проявления СЛТБ (с преобладанием отека или высохшего экссудата).
373

Лечить больных СЛТБ в III стадии (субкомпенсации дыха- тельной недостаточности) следует более продолжительное время
Кортикостероидные препараты применяют в течение 3^4 дней без снижения дозы, затем их отменяют Если кортикостероид- ные препараты в первые 10—12 ч не оказывают эффекта, то их дозу увеличивают в 2 раза и более. Например, дозу гидрокорти- зона можно увеличить до 15-—20 мл/кг. Седативную терапию отменяют по мере успокоения ребенка. Остальное лечение про- должают до полного выздоровления.
В большинстве случаев действительно наступает выздоров- ление. Однако в некоторых случаях СЛТБ переходит в стадию декомпенсации дыхательной недостаточности. В этой стадии в комплекс мероприятий необходимо включать туалет трахеоброн- хиального дерева. Последний осуществляется во время поднар- козной ларингоскопии через тефлоновый катетер, который легко проходит суженное подскладочное пространство, не травмируя воспаленную слизистую оболочку гортани и трахеи. Промывают дыхательные пути теплым изотоническим раствором натрия хлорида совместно с гидрокортизоном, химотрипСином, эуфилли- ном, 1 % раствором натрия гидрокарбоната и антибиотиком широкого спектра действия.
Удаление патологического содержимого дыхательных путей приводит к резкому уменьшению дыхательной недостаточности и быстрому выздоровлению.Однаконередки случаи, когда туалет дыхательных путей не оказывает должного эффекта. В таких случаях необходимо произвести нижнюю трахеостомию или инту- бацию. В настоящее время продленная интубация термопласти- ческими трубками является методом выбора. Однако не во всех стационарах имеются термопластические трубки, и, кроме того,
необходимо обращать внимание на размеры интубационных трубок, контролировать время их нахождения в гортани. Дли- тельность интубации зависит от степени поражения гортани и возраста ребенка. У детей в возрасте до 3 лет оптимальное время нахождения термопластической трубки -до 3 сут (при отсут- ствии язвенно-некротического или геморратического процесса в гортани). У детей старшего возраста термопластическая трубка может находиться в дыхательных путях до 10 сут. Однако в каж- дом отдельном случае вопрос решается индивидуально, так как пролонгированная интубация вызывает осложнения. К ним отно- сятся: подскладочные рубцовые мембраны, инфильтративная форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интубацион- ная форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интуба- ционная гранулема подскладочного пространства. Наиболее частые причины осложнений следующие: грубые манипуляции,
нередко повторные, резкие воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, несоответствие интубационной трубки про-
374

свету гортани и трахеи, удлиненные сроки нахождения интуба- ционной трубки в гортани и другие причины.
Нижнюю трахеостомию следует производить иод эндотрахе- альным наркозом для уменьшения возможных грозных ослож- нений, которые значительно отягощают течение основного забо- левания и его лечение.
При IV стадии дыхательной недостаточности лечение СЛТБ
необходимо начинать с трахеостомии или интубации с переводом на управляемое дыхание. Интубацию осуществляет реанима- толог или анестезиолог. Местонахождение термопластической трубки контролируют аускультативно. За ребенком осуществля- ют круглосуточное наблюдение. Периодически производят туалет трахеобронхиального дерева. После восстановления проводи- мости дыхательных путей и управляемого дыхания общее состоя- ние ребенка улучшается. Затем проводят интенсивное комплекс- ное лечение, включая противовоспалительную, десенсибилизи- рующую, дезинтоксикационную, стимулирующую, симптоматиче- скую терапию. Осуществляют коррекцию водно-солевого обмена.
Постоянно применяют подачу увлажненного кислорода и созда- ют влажность дыхательных путей с помощью аппарата Боброва.
Продолжительность кортикостероидной терапии составляет
5—6—8 сут с постепенным снижением дозы до полной отмены.
Кормление таких больных осуществляется через желудочный зонд, который вводят через полость носа и оставляют на не- сколько дней, ежедневно его меняя. В тяжелых случаях энерго- баланс поддерживается внутривенными вливаниями. Экстуба- цию производят после улучшения состояния ребенка, прохож- дения воздуха помимо интубационной трубки на фоне седатив- ной терапии. По мере улучшения общего состояния удаляют желудочный зонд, ребенка переводят на естественное питание.
Деканюляция должна быть ранней. После нее трахеостома закрывается вторичным натяжением.
Следует отметить, что в результате использования современ- ных методов лечения острого СЛТБ в настоящее время редко приходится прибегать к применению трахеостомии или продлен- ной интубации. Трахеостомия приводит в большинстве случаев к полной компенсации дыхательной функции, которая обусловли- вается сокращением в 2—3 раза «мертвого пространства» дыха- тельных путей, уменьшением коэффициента сопротивления дыха- ния и хорошим туалетом трахеобронхиального дерева. Однако трахеостомия, особенно у маленьких детей, является сложным оперативным вмешательством, утяжеляет течение основного за- болевания и иногда приводит к смерти ребенка.
Профилактика СЛТБ и особенно СЛТБ III — IV стадии заклю- чается в ранней госпитализации и своевременно начатом комп- лексном лечении больных с дыхательной недостаточностью.
375