Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
16.2. ОСТРЫЙ И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Острый средний отит — острое воспаление слизистых оболо- чек полостей среднего уха — у детей встречается часто (25— 40 % случаев), особенно в возрасте до 5 лет. Причиной острого среднего отита является бактериальная, вирусная, вирусно-бактериальная инфекция на фоне измененной местной и общей реактивности организма. Клиническая картина острого среднего отита разнообразна и зависит от этиологии и многочисленных предраспологающих факторов (состояния слизистой оболочки полостей среднего уха, выраженно короткой и широкой слуховой трубы), состояния верхних дыхательных путей, наличия сопутствующих заболева- нии, острых инфекционных заболеваний, переохлаждения или перегревания, аллергической перестройки организма и др.). У детей первых лет жизни острый средний отит, как правило, является вторичным заболеванием, которое может протекать в явной, латентной и рецидивирующей форме. Явная форма острого среднего отита характеризуется острым началом. У ребенка появляется беспокойство, он капризничает, плачет, отказывается от груди в связи с болью в ухе. При плаче, кашле, чихании и глотании боль в ухе усиливается. Сон стано- вится прерывистым: когда боль в ухе утихает, ребенок засыпает и через определенный промежуток времени снова просыпается, тянет руку к уху, трется головой о подушку. Дети старше 3 лет отмечают боль в ухе, которая распространяется в зубочелюст- ную систему, и головную боль. После перфорации барабанной перепонки в слуховом проходе появляется патологическое содер- жимое слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера. При этом ребенок успокаивается, у него нормализуются сон и аппетит. При осмотре в начале заболевания обращают на себя внима- ние общее беспокойство, страдальческое выражение лица, через 2—3 дня нередко общее состояние мало нарушено, а в слуховых проходах появляется обильное количество слизисто-гнойных вы- делений. Однако часто после перфорации барабанной перепонки температура остается высокой, общие симптомы интоксикации продолжают наблюдаться, что отражается на общем состоянии ребенка. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, ин- фильтрирована, выпячена в верхних квадрантах. Перфорация наиболее часто обнаруживается в передних квадрантах барабан- ной перепонки, четко виден пульсирующий рефлекс. Отмечается болезненность мягких тканей сосцевидного отростка. Латентной форме острого среднего отита свойственны выра- 376 женные общие симптомы, при отоскопии отмечаются нечеткие изменения барабанной перепонки, перфорация и гноетечение из уха отсутствуют. Для постановки диагноза латентной формы острого среднего отита решающее значение имеют тимпано- пункция или парацентез. Эти манипуляции не приводят к осложнениям, в связи с чем их целесообразно широко внедрять в практическую деятельность врача-оториноларинголога. Рецидивирующая форма острого среднего отита характери- зуется периодическим воспалением слизистых оболочек полостей среднего уха, т. е. она может наблюдаться 1—2—4—10 раз в году на протяжении нескольких лет. По клиническому течению выделяют гиперергическую и гипоэргическую формы. Гиперер- гическая форма характеризуется острым началом, бурным разви- тием клинической картины вследствие интоксикации. Гипоэрги- ческая форма возникает на фоне удовлетворительного общего состояния: при нормальной или субфебрилыюй температуре по- является слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в наруж- ном слуховом проходе. Отоскопическая картина рецидивирующей формы мало отличается от такокой при других формах острого среднего отита. Клиника рецидивирующего среднего отита зависит также от этиологического фактора. Стафилококковый рецидивирующий средний отит может протекать с выраженной обшей реакцией или имеет вялое длительное течение. Клиника его нередко обу- словлена стафилококковыми заболеваниями (интоксикация, пневмония, стафилококковые поражения пищеварительного ка- нала, заболевания почек, сепсис и др.). Поэтому в клинической картине рецидивирующего среднего отита превалируют общие симптомы стафилококковых инфекций (повышение температуры, явления общей интоксикации и др.). Рецидив среднего отита длится 2—3 нед. При отоскопии определяются выраженная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки. Нередко быстро наступает перфорация в любом квадранте барабанной перепонки с появлением гнойного отделяемого в наружном слухо- вом проходе. В некоторых случаях присоединяется антрит и редко — парез лицевого нерва. Для стафилококкового рецидиви- рующего среднего отита характерно наличие длительно наблю- даемых после перфорации или тимпанотомии общих симптомов стафилококковых инфекций (беспокойство, повышение темпера- туры, выбухание большого родничка, диспепсические расстрой- ства и т. д.). Изменения крови нередко характеризуются выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом (редко лейкопения), нарастанием анемии. Для диагностики стафилококкового рецидивирующего сред- него отита очень важными являются стафилококковые заболс- 377 вания в анамнезе у ребенка или матери. Учитываются клиника заболевания, данные лабораторных исследований, включая бак- териологические исследования содержимого барабанной по- лости, при которых выделяется патогенный стафилококк. Рецидивирующие средние отиты, вызванные синегнойной па- лочкой, протекают длительно. Клиническая картина заболева- ния в большинстве случаев маловыражснная. Температура бы- вает субфебрилыюй или нормальной. В наружных слуховых проходах слизисто-гнойное отделяемое без запаха, но может иметь характерный запах земляничного туалетного мыла. Диаг- ноз подтверждается бактериологическим исследованием содер- жимого барабанной полости. Гемограмма не имеет характерных особенностей. Таким образом, при учете этиологии, патогенеза и клиниче- ской картины заболевания поставить диагноз рецидивирующего среднего отита несложно. Важное значение в постановке диагно- за имеет анамнез. Частые воспалительные процессы в среднем ухе дают основания поставить клинический диагноз. Однако одного анамнеза недостаточно, так как в детском возрасте не- редко наблюдается частое обострение хронического мезотимпа- нита. Для дифференциальной диагностики имеют значение воз- раст ребенка и объективные данные, позволяющие исключить хронический мезотимпанит. Последний встречается, как правило, у детей школьного возраста и характеризуется стойкой централь- ной перфорацией натянутой части барабанной перепонки с утол- щенными краями. Перфорация самопроизвольно не закрывается, тогда как при рецидивирующем среднем отите она закрывается всегда. Выделения из уха носят характер слизистых, слизисто- гнойных или гнойных и наблюдаются постоянно или появля- ются периодически во время обострения. Длительные постоянные выделения из уха характерны для хронического мезотимпанита. Отоскопическая картина явной и латентной форм острого среднего отита существенно не отличается от таковой приреци- дивирующей форме. Однако в неиерфоративной стадии заболева- ния можно заподозрить наличие рецидивирующего среднего оти- та на основании того, что барабанная перепонка является неравномерно гиперемированной и инфильтрированной. Эти из- менения более выражены в передних квадрантах барабанной перепонки. В стадии перфорации барабанной перепонки на реци- дивирующий средний отит указывает длительность заболевания. В межрецидивный период среднего отита у '/я больных бара- банная перепонка имеет обычный вид, а у 2 /з детей отмечаются ее небольшие изменения — отложения солей, нежные рубцы, втянутость различной степени. Для выявления неперфоративного рецидивирующего сред- него отита большое значение имеют данные диагностической 378 тимпанопункции. Она обладает бесспорными преимуществами перед тимпаното.чией. Кроме того, что более четко устанавлива- ется консистенция барабанной перепонки, при тимпанопункции получаем патологическое содержимое непосредственно из бара- банной полости. Оно бывает скудным, слизистым или ел из исто- гнойным. Такой пунктат дает достоверную антибиотикограмму, которая имеет важное значение для выбора этиологического лечения. Экссудат из барабанной полости подвергается цитоло- гическому, цитохимическому исследованию для определения сте- пени воспалительного процесса, и эти данные служат показа- телем эффективности проводимого лечения. Из цитохимических исследований производится определение активности кислой и щелочной фосфатаз, иероксидазы, содержания гликогена. Для определения поражения функции слуха у детей с реци- дивирующим средним отитом осуществляют аудиометрические исследования в зависимости от возраста. У детей в возрасте до 1,5 года производится аудиометрия, основанная на выработке условного рефлекса на звук. У детей в возрасте от 1,5 года до 3-^-4 лет производится игровая аудиометрия, а старше указан- ного возраста — тональная и речевая аудиометрия. У детей в возрасте до I года для ориентировочной оценки слуха можно использовать определение рефлекса Моро (общей двигательной реакции на звук) или ауропальпебрадьного и ауромупилляр- ного рефлексов. Необходимо исследовать вестибулярный аппарат у детей с рецидивирующим средним отитом. Обращают внимание на вести- булологический анамнез, уточняют характер головокружений, их периодичность, частоту и продолжительность, наличие на их фоне вегетативных нарушений. Исследуют статокинетическую функцию. В связи с возрастными анатомо-физиологическими особен- ностями ЛОРорганов и организма в целом у детей в возрасте старше 3 лет течение рецидивирующей формы острого среднего отита характеризуется четкой клинической картиной, поэтому при оториноларингологическом обследовании не возникает труд- ностей. Лечение. При выявлении первых симптомов острого среднего отита необходимо провести мероприятия, направленные на лик- видацию воспалительных изменений в слизистой оболочке по- лости носа и глотке. С этой целью назначают сосудосуживающие капли в нос после предварительного удаления слизи из полости носа с помощью резиновой груши. В случае наличия корок в носу их следует извлекать с помощью ватных тампонов, смоченных любым масляным раствором. Из сосудосуживающих средств целесообразно применять 2 % раствор эфедрина, 0,1 % раствор адреналина совместно с цинком, 0,05 % раствор нафтизина или 379 галазолина. После применения сосудосуживающих капель на- значают вяжущие средства: 3 % раствор протаргола или коллар- гола. Лучший терапевтический эффект оказывают аэрозольные ингаляции с эритромицином, новоиманином, прополисом, инта- лом, интерфероном, гидрокортизоном. Эти лекарственные сред- ства можно применять и в виде капель в нос на протяжении 5—7 дней. Для снятия болевого синдрома назначают полуспиртовой согревающий компресс на больное ухо с использованием аналь- гезирующих средств в возрастной дозировке. Применяют отвле- кающую терапию —· горчичники, (при отсутствии аллергии), бан- ки, ножные горячие ванны. Применение согревающих компрес^ сов показано в любом возрасте, даже новорожденным, но сле- дует правильно ставить компресс. Для наложения компресса используют только гигроскопическую ткань, разведенный попо- лам с водой спирт или водка должны быть теплыми. В ткани делают разрез для ушной раковины. Компресс накладывают на 3—4 ч. Между двумя компрессами делают перерыв в 4—6 ч. После снятия компресса необходимо кожу вытереть насухо, сма- зать индифферентной мазью для профилактики мацерации и наложить теплую сухую повязку на ухо. Кроме согревающих компрессов используют физиотерапевтические методы (соллюкс, УФО, УВЧ-терапию, облучение лампой с цветным фильтром). Целесообразно на ночь накладывать согревающий компресс, а днем применять физиотерапевтические процедуры и сухую по- вязку на ухо. Закапывание в наружный слуховой проход любых спиртовых капель нецелесообразно в связи с недостаточной их эффектив- ностью, а главное, усилением болевого синдрома в результате контакта спирта с воспаленной барабанной перепонкой. Для полоскания горла применяют отиар ромашки, шалфея, 2—3 % раствор натрия гидрокарбоната, настойку календулы (20—30 ка- пель на 1 стакан воды), настойку эвкалипта, раствор фураци- лина 1:5000. Жаропонижающие препараты показаны при гипер- термии (температуре свыше 38,5 °С) и наличии данных в анамне- зе о судорожных реакциях на температуру. При психомоторном возбуждении применяют настойку вале- рианы (количество капель на прием составляет 1 капля на год жизни), фенобарбитал (детям до 1 года — 0,005 г 1—2 раза в день, после года — 0,01 г на год жизни в сутки), 0,5 % раствор натрия бромида по 1 чайной ложке 2—3 раза в день. При возникновении судорожных состояний терапию лучше начинать с быстродействующих препаратов типа ГОМК, седук- сена и дополнять препаратами длительного действия (магния сульфат, фенобарбитал). При отсутствии клинического эффек- та показаны применение дегидратационных и дезинтоксикацион- 380 ных препаратов и как вынужденная мера люмбальная пунк- ция. При коматозном состоянии применение седативных и нейро- плегических препаратов противопоказано. Для лечения острых средних отитов широко используются антибиотики и сульфанил- амидные препараты. Их назначают до полной ликвидации воспа- лительного процесса в полостях среднего уха (обычно через 7—10 дней). При рецидивирующем среднем отите антибиотики назначают детям первых лет жизни на фоне ОРВИ и при разви- тии осложнений (отоантрит, мастоидит, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения). В других случаях назначать анти- биотики нецелесообразно. В случае нарастания болевого синдрома и симптомов инто- ксикации показаны парацентез и промывание барабанной по- лости лекарственными средствами, содержащими антибиотики слабой концентрации, гидрокортизон, протеолитические фермен- ты. Показания к этим манипуляциям у детей должны быть макси- мально расширены. При рецидивирующем среднем отите эффективно промыва- ние полостей среднего уха по следующей методике. После туа- лета наружного слухового прохода с помощью тонкой иглы дли- ной 8—10 см с коротким срезом (1 —1,5 мм) через перфорацию барабанной перепонки производят промывание барабанной по- лости раствором антибиотика малой концентрации. Полусинтети- ческие пенициллины применяют в виде растворов, которые гото- вят непосредственно перед промыванием барабанной полости из расчета 20—30 ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или на 1 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Количе- ство раствора на одно промывание составляет 10 мл. К нему добавляют 1 мл эмульсии гидрокортизона и протеолитические ферменты из расчета 1-2 мг в 1 мл. Барабанную полость про- мывают 1 раз в 2—3 дня. Курс лечения составляет 3—4 промы- вания. В случае его неэффективности полости среднего уха про- мывают под давлением с помощью шприца Жанэ. Методика про- мывания следующая. На шприц Жанэ укрепляют соответствую- щий форме начального отдела наружного слухового прохода пластмассовый наконечник, который вставляют в слуховой про- ход, и поддавлением промывают полости среднего уха. Жидкость вытекает через полость носа. Положение ребенка горизонталь- ное с наклоном головы вниз над умывальником. Детям в воз- расте до 3 лет промывание таким методом производят через день или ежедневно на протяжении 4—б дней (в зависимости от выраженности воспалительного процесса в полостях среднего уха). При частых рецидивах показан антродренаж для ежеднев- ного промывания полостей среднего уха. С помощью антродре- 381 нажа удаляют патологическое содержимое и вводят лекарствен- ные средства. У детей в возрасте до 1,5 года антродренаж выполняют с применением антропункции. Через иглу в антрум вводят тефлоновую трубку диаметром до 1 мм, которую фикси- руют лейкопластырем к коже заушной области. Необходимо отметить, что методика введения тефлоновой трубки в антрум несложна, если достаточно хорошо владеть антропункцией. Ан- тропункцию производят без анестезии или с анестезией с по- мощью безыгольного инъектора. Ежедневно после промывания полости среднего уха через антродренаж вводят антибиотики согласно антибиотикограмме (ототоксические исключаются) или антисептики. Дренирование осуществляется до полного прекра- щения выделений из уха и выздоровления. У детей в возрасте после 1,5 года антродренаж выполняют по заушному методу под местной анестезией с предварительным внутривенным вливанием нс-барбитуровых препаратов, действую- щих на ЦНС. Методика состоит в следующем. После премеди- кации атропином и антигистаминными препаратами в дозе, соответствующей возрасту, и внутривенного введения 20 % раст- вора натрия оксибутирата в дозе 80—100 мг/кг массы произво- дят инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина и типичный заушной разрез. Обнажают сосцевидную пещеру, в области надпроходной ямочки производят отверстие диамет- ром 3—4 мм. Под микроскопом осматривают антрум и вводят в него тефлоновую трубку до тугой посадки. В дистальном конце трубки делают 1—2 отверстия. Проксимальный конец трубки подшивают к мягким тканям заушной области. Ретроградное промывание полостей среднего уха начинают со 2 —3-го дня после операции. На проксимальный конец тефло- новой трубки туго насаживают десятиграммовый шприц. Промы- вания осуществляют ежедневно или через день до полного пре- кращения выделений. Клинический опыт свидетельствует о целе- сообразности применения антродренажа влечении рецидивирую- щих средних отитов. В редких случаях, когда воспалительный процесс не поддает- ся такому поэтапному лечению, применяют в комплексном лече- нии антротомию. Через нижний угол раны вставляют тефлоно- вую трубку, и операционную рану закрывают наглухо. С 3-го дня после операции промывают полости среднего уха. В дальнейшем после появления рецидива заболевания барабанную полость про- мывают методом тимпаноиункции. Таким образом, местное по- этапное лечение рецидивирующего среднего отита оказывается эффективным в комплексном лечении. С целью контроля эффек- тивности лечения, кроме клинических методов, проводятся в ди- намике цитологические, цитохимические исследования экссудата. Легкие формы острого среднего отита можно лечить в амбу- 382 латорных условиях. Среднетяжелые и тяжелые формы необхо- димо лечить только в стационаре. При этом с первого момента надо проводить интенсивные общие и местные мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса в полос- тях среднего уха. Придается важное значение раннему удалению экссудата из барабанной полости. Ранний парацентез и промы- вание барабанной полости вышеуказанными лекарственными средствами ускоряют выздоровление и являются мерами профи- лактики осложнений. Антибиотики применяют в максимально допустимых дозах, не оказывающих ототоксического воздейст- вия, вводят парентерально. При среднетяжелых и тяжелых формах среднего отита рекомендуется раннее введение гамма- глобулина и проведение неспецифической патогенетической тера- пии для борьбы с интоксикациями и осложнениями. Неотлож- ная терапия при нейротоксикозе должна быть направлена на устранение неадекватных рефлекторных реакций нервной систе- мы, а также на ликвидацию сосудистого спазма, нарушений обмена веществ, набухания мозга и профилактику отита. С этой целью применяют литические смеси, содержащие аминазин, дро- перидол, димедрол, пипольфен, супрастин, новокаин. Аминазин и антигистаминные препараты назначают по 2—4 мг/кг в сутки. Препараты используют таким образом/суточную дозу аминазина и одного из антигистаминных препаратов разводят в 10 мл ново- каина и вводят внутримышечно или внутривенно в половинной дозе, а затем •—остальную часть в течение суток в 3-^4 приема. |