Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
390 ляции лишь при определенных условиях. Депонирование крови является одной из функций селезенки (устанавливается к 14 го- дам), печени, скелетных мышц и венозной сети. Одномоментно вышеуказанные депо могут содержать по 2 /з ОЦК. Венозное русло может содержать до 70 % ОЦК, эта часть крови находится в системе низкого давления. Артериальный отдел — система высокого давления — содержит 20 % ОЦК, в капиллярном русле находится только 6 % ОЦК- Из этого следует, что даже небольшая внезапная кровопотеря из артери- ального русла, например 200—400 мл (!), существенно умень- шает объем крови, находящейся в артериальном русле, и может повлиять на условия гемодинамики, тогда как такая же крово- потеря из венозного русла практически не отражается на гемо- динамике. Сосуды венозного русла обладают способностью расширяться при увеличении объема крови и активно суживаться при его уменьшении. Этот механизм направлен на поддержание нормаль- ного венозного давления и обеспечение адекватного возврата крови к сердцу. Уменьшение или увеличение ОЦК у нормоволеми- ческого суЗъекта (ОЦК составляет 50—70 мл/кг массы тела) полностью компенсируется изменением емкости венозного русла без изменения ЦВД. В организме ребенка циркулирующая кровь распределяется крайне неравномерно. Так, сосуды малого круга содержат 20— 25 % ОЦК. Значительная часть крови (15—20 % ОЦК) накап- ливается в органах брюшной полости. После приема пищи сосу- ды гепато-дигестивной области могут содержать до 30 % ОЦК. При повышении температуры окружающей среды кожа может вмещать до 1 л крови. До 20 % ОЦК потребляет головной мозг, а сердце (сравнимое по интенсивности течения обмена ве- ществ с головным мозгом) получает только 5 % ОЦК. Значи- тельное влияние на ОЦК может оказывать гравитация. Так, переход из горизонтального положения в вертикальное может обусловить накопление в венах нижней конечности до 1 л крови. При наличии сосудистой дистопии в данной ситуации обедня- ется кровоток головного мозга, что ведет к развитию клиники ортостатического коллапса. Нарушение соответствия ОЦК и емкости сосудистого русла всегда вызывает снижение скорости кровотока и уменьшение количества крови и кислорода, получаемых клетками, в далеко зашедших случаях — нарушение венозного возврата и остановку «незагруженного кровью» сердца. Гиноволемия может быть двух типов: абсолютная — при уменьшении ОЦК и относительная — при неизмененном ОЦК, за счет расширения сосудистого русла. Спазм сосудов в данном случае является компенсаторной реак- цией, позволяющей приспособить емкость сосудов к уменьшек- 391 ному объему ОЦК· В клинике причинами уменьшения ОЦК могут быть кровопотери различной этиологии, эксикоз, шок, обильное потоотделение, длительный постельный режим. Возмещение дефицита ОЦК организмом происходит прежде всего за счет депонированной крови, находившейся в селезенке, сосудах кожи. Если же дефицит ОЦК превышает объемы депо- нированной крови, то происходит рефлекторное уменьшение кровоснабжения почек, печени, селезенки, и все оставшиеся ре- сурсы крови организм направляет для обеспечения наиболее важных органов, и систем — ЦНС и сердца (синдром централи- зации кровообращения). Тахикардия, наблюдающаяся в данном случае, сопровождается ускорением кровотока и увеличением скорости оборота крови. В критической ситуации кровоток через почки и печень уменьшается настолько, что может развиваться острая почечная и печеночная недостаточность. Клиницист должен учитывать, что на фоне адекватного кровообращения с нормальными показателями АД может развиваться тяжелая гипоксия клеток печени и почек, и соответственно корригиро- вать терапию. Увеличение ОЦК в клинике встречается реже гииоволемии. Основными причинами его могут быть полицитемия, осложне- ния инфузионной терапии, гидремия и т. д. В настоящее время для измерения объема крови использу- ются лабораторные методы, основанные на принципе разведения красителя. Артериальное давление. ОЦК, находясь в замкнутом прост- ранстве кровеносных сосудов, оказывает на них определенное давление, и'такое же давление осуществляют сосуды на ОЦК. Таким образом, ток крови в сосудах и давление являются величи- нами взаимозависимыми. Величина АД определяется и регулиру- ется величиной сердечного выброса и периферического сопротив- ления сосудов. Согласно формуле Пуазейля, при нарастании сердечного выброса и неизмененном тонусе сосудов АД повышается, а при уменьшении сердечного выброса — снижается. При постоянном сердечном выбросе увеличение периферического сопротивления сосудов (главным образом артериол) приводит к повышению АД, и наоборот. Таким образом, АД обусловливает сопротив- ление, которое испытывает миокард при выбросе очередной пор- ции крови в аорту. Однако возможности миокарда не безграничны, и поэтому при длительном повышении АД может начаться процесс истощения сократительной способности миокарда, что приведет к сердечной недостаточности. АД у детей ниже, чем у взрослых, в связи-с более широким просветом сосудов, большей относительной емкостью сердечного 392 Т а б л и ц а 4 1 . Изменение АД у детей в зависимости от возраста, мм рт.ст. Возраст ребенка Новорожденный 1 мес 1 год 3 года 5 лет 10 » 14 » Артериальное давление систолическое 66 85 92 100 102 105 ПО диастолическое 36 45 52 55 60 62 65 Пульсовое давле- ние 30 40 40 45 42 43 45 русла и меньшей мощностью левого желудочка. Величина АД зависит от возраста ребенка (табл. 41), величины манжеты аппа- рата для измерения АД, объема плеча и места измерения. Так, у ребенка до 9-месячного возраста АД на верхних конеч- ностях выше, чем на нижних. В возрасте после 9 мес в связи с тем, что ребенок начинает ходить, АД на нижних конечностях начи- нает превышать АД на верхних конечностях. Повышение АД с возрастом происходит параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышеч- ного типа и связано с увеличением тонуса этих сосудов. Вели- чина АД тесно коррелирует со степенью физического развития детей, имеет значение также темп прироста параметров роста и массы. У детей в пубертатный период изменения АД отражают значительную перестройку эндокринной и нервной систем (преж- де всего изменение темпов выработки катехоламинов и минерало- кортикоидов). АД может повышаться при гипертонической болезни, гипер- тензиях различной этиологии (наиболее часто при вазореналь- ных), вегетативно-сосудистой дистопии по гипертоническому типу, феохромоцитоме и т. д. Снижение артериального давле- ния может наблюдаться при вегетативно-сосудистой дистопии по гипотоническому типу, кровопотерях, шоке, коллапсе, медика- ментозных отравлениях, длительном постельном режиме. Ударный и минутный объемы крови. Венозный возврат. Эффективность работы сердца определяется тем, насколько эффективно оно способно перекачивать объем крови, поступаю- щий из венозной сети. Уменьшение венозного возврата к сердцу возможно вследствие уменьшения ОЦК. или в результате депони- рования крови. Для сохранения на прежнем уровне обеспечения кровью органов и систем организма сердце вынуждено компен- сировать данную ситуацию увеличением частоты сердечных сокращений и уменьшением ударного объема. В обычных клини- ческих условиях непосредственное измерение величины венозного 393 возврата невозможно, поэтому об этом параметре судят на осно- вании измерения ЦВД, сопоставляя полученные данные с пара- метрами ОЦК. ЦВД повышается при застое в большом круге кровообраще- ния, связанном с врожденными и приобретенными пороками сердца и бронхо-пульмоналыюй патологией, при гидремии. ЦВД уменьшается при кровопотере, шоке и эксикозе. Ударным объемом сердца (ударным объемом крови) называ- ется то количество крови, которое выбрасывается левым желу- дочком в течение одного сердечного сокращения. Минутный объем крови Представляет собой объем крови (в миллилитрах), поступающий в аорту на протяжении 1 мин. Он определяется по формуле Эрландера — Гукера: где ПД - пульсовое давление, ЧСС — частота сердечных сокра- щений. Кроме того, минутный объем крови можно рассчитать, умно- жив величину ударного объема крови на частоту сердечных сокращений. Кроме венозного возврата на величины ударного и минутного объемов крови могут влиять сократительная способность мио- карда и величина общего периферического сопротивления. Так, повышение общего периферического сопротивления при постоян- ных величинах венозного возврата и адекватной сократительной способности .приводит к снижению показателей ударного и минут- ного объемов крови. Значительное уменьшение ОЦК вызывает развитие тахикардии и также сопровождается уменьшением величин ударного объема крови, а в стадии декомпенсации — и минутного объема крови. Нарушение кровоснабжения сказыва- ется и на сократительной способности миокарда, что может при- вести к тому, что даже на фоне тахикардии ударный объем крови не обеспечивает организм должным количеством крови и разви- вается сердечная недостаточность вследствие первичного нару- шения венозного притока к сердцу. В литературе такая ситуация получила название «синдрома малого выброса» (Е. И. Чазов, 1982). Таким образом, сохранение нормальной величины сердечного выброса (или минутного объема крови) возможно при условии обычной частоты сердечных сокращений, достаточного венозного притока и диастолического наполнения, а также полноценного коронарного кровотока. Только при этих условиях благодаря свойственной сердцу способности к саморегуляции автомати- чески поддерживаются величины ударного и минутного объемов крови. 394 Насосная функция сердца может изменяться в широких пре- делах в зависимости от состояния миокарда и клапанного аппа- рата. Так, при миокардитах, кардиомиопатиях, отравлениях, дистрофиях наблюдается угнетение сократимости и расслабле- ния миокарда, что всегда ведет к уменьшению минутного объема крови (даже при нормальных величинах венозного возврата). Усиление насосной функции сердца иод воздействием симпатиче- ской нервной системы, фармакологических веществ, при выра- женной гипертрофии миокарда может вести к увеличению минут- ного объема крови. В случае возникновения несоответствия величины венозного возврата и возможности миокарда перекачать его в большой круг кровообращения может развиться гипертензия малого круга кровообращения, которая затем распространится на правое пред- сердие и желудочек—разовьется клиническая картина тоталь- ной сердечной недостаточности. Величины ударного и минутного объемов крови у детей тес- но коррелируют с возрастом, причем ударный объем крови изме- няется более выраженно, чем минутный, так как с возрастом ритм сердца замедляется (табл. 42). Поэтому средняя интенсивность кровотока через ткани (соотношение минутного объема крови и массы тела) с возрастом уменьшается. Это соответствует сниже- нию интенсивности обменных процессов в организме. В период полового созревания минутный объем крови временно может уве- личиваться. Периферическое сопротивление сосудов. Характер крово- обращения в большой мере зависит от состояния перифери- ческого отдела артериального русла — капилляров и прекапил- ляров, определяющих кровоснабжение органов и систем орга- низма, процессы их трофики и метаболизма. Периферическое сопротивление сосудов является функцией кровеносных сосудов, направленной на регуляцию или распределение кровотока по организму, сохраняя при этом оптимальный уровень АД. Поток крови на своем пути ис- пытывает силу трения, ста- Таблица 42. Ударный и новящуюся максималь- минутый объемы крови (УОК и J МОК, мл) у детей ной на участке артериол, на протяжении которых (1—2 мм) давление сни- жается на 35—40 мм рт. ст. Значение артериол в регу- ляции сосудистого сопро- тивления подтверждается еще тем фактом, что на про- тяжении практически все- го артериального русла Возраст Новорожденный 1 год 4 года 7 лет 12 » 14 » Взрослые УОК 3,5 10,5 19 28 40 59 70 мок 420 1250 1990 2500 3200 4200 4800 395 (1—1,5 м) АД снижается только на 30 мм рт. ст. Работа лю- бого органа, а тем более организма в целом, в норме сопро- вождается усилением сердечной деятельности, что приводит к увеличению минутного объема крови, но прирост АД в этой ситуации значительно меньше, чем этого можно было ожидать, что является результатом увеличения пропускной способ- ности артериол за счет расширения их просвета. Таким обра- зом, работа и другая мышечная деятельность сопровождается увеличением минутного объема крови и снижением перифериче- ского сопротивления; благодаря последнему артериальное русло не испытывает существенной нагрузки. Механизм регуляции сосудистого тонуса сложен и осуществляется нервным и гумо- ральным путем. Малейшее нарушение координированных реак- ций этих факторов может обусловить развитие патологического или парадоксального ответа сосудов. Так, значительное сниже- ние сосудистого сопротивления может вызвать замедление крово- тока, уменьшение венозного возврата и нарушение коронарного кровообращения. Это сопровождается уменьшением количества крови, притекающей к клеткам в единицу времени, их гипоксией и нарушением функции вплоть до гибели вследствие изменений перфузии тканей, степень которой определяется периферическим сопротивлением сосудов. Еще одним механизмом нарушения перфузии может быть сброс крови непосредственно из артериол в венулу по артерио- венозным анастомозам, минуя капилляры. Стенка анастомоза является непроницаемой для кислорода, и клетки в этом случае также будут испытывать кислородное голодание, несмотря на нормальный минутный объем сердца. В кровь из клеток начина- ют поступать продукты анаэробного распада углеводов — раз- вивается метаболический ацидоз. Следует отметить, что при патологических ситуациях, связан- ных с кровообращением, первым, как правило, изменяется пери- ферическое кровообращение во внутренних органах, за исключе- нием сердца и сосудов головного мозга (синдром централи- зации). В последующем при продолжающихся неблагоприятных воздействиях или истощении компенсаторно-приспособительных реакций нарушается и центральное кровообращение. Следова- тельно, нарушения центральной гемодинамики невозможны без наступившей ранее недостаточности периферического кровообра- щения (за исключением первичного поражения миокарда). Нормализация же функции системы кровообращения происхо- дит в обратном порядке — только после восстановления цент- ральной улучшится периферическая гемодинамика. Контролировать состояние периферического кровообращения можно по величине диуреза, зависящего от почечного крово- тока. Характерным является симптом белого пятна, появляю- 396 щийся при надавливании на кожу тыла стопы и кисти, или ногте- вое ложе. Скорость его исчезновения зависит от интенсивности кровотока в сосудах кожи. Этот симптом важен при динамиче- ском наблюдении за одним и тем же больным, он позволяет оце- нивать эффективность периферического кровотока под воздейст- вием назначенной терапии. В клинике для оценки общего периферического кровообраще- ния или сопротивления (ОПС) пользуются методом плетизмо- графии. За единицу периферического сопротивления принимают сопротивление, при котором разность давлений в 1 мм рт. ст. обеспечивает кровоток 1 мм X с" .У взрослого человека с. ми- нутным объемом крови 5 л и средним ЛД 95 мм рт. ст. общее пе- риферическое сопротивление равно 1,14 ЕД, или при переводе в СИ (согласно формуле ОПС= АД/МОК) — 151,7 кПа X Х л " 1 X с. Рост детей сопровождается увеличением количества мелких артериальных сосудов и капилляров, а также их суммарного просвета, поэтому общее периферическое сопротивление с воз- растом снижается от 6,12 ед. у новорожденного до 2,13 ед. в ше- стилетнем возрасте. В пубертатный период показатели общего периферического сопротивления равны параметром у взрослых. Но минутный объем крови у подростков в 10 раз больше, чем у новорожденного, поэтому адекватная гемодинамика обеспечи- вается за счет роста АД даже на фоне снижения показателей периферического сопротивления. Сравнить возрастные изменения периферического кровообра- щения, не связанные с ростом, позволяет удельное перифери- ческое сопротивление, которое рассчитывается как отношение об- щего периферического сопротивления к массе или площади тела ребенка. Удельное периферическое сопротивление с возрастом значительно увеличивается ---от 21,4 ед/кг у новорожденных до 56 ед/кг у подростков. Таким образом, возрастное уменьше- ние общего периферического сопротивления сопровождается уве- личением удельного периферического сопротивления (В. Д. Гле- бовский, 1988). Низкое удельное периферическое сопротивление у грудных детей обеспечивает продвижение через ткани относи- тельно большей массы крови при низком АД. С возрастом крово- ток через ткани (перфузия) уменьшается. Повышение с возрастом удельного периферического сопро- тивления обусловлено увеличением длины резистивных сосудов и извилистости капилляров, снижением растяжимости стенок резистивных сосудов и увеличением тонуса гладких мышц сосу- дов. В пубертатный период удельное периферическое сопротив- ление у мальчиков несколько выше, чем у девочек. Акселерация, гиподинамия, умственное переутомление, нарушение режима и хронические токсико-инфекционные процессы способствуют спаз- 397 му артериол и повышению удельного периферического сопро- тивления, что может привести к увеличению АД, которое может достигнуть критических величин. При этом возникает опасность развития вегетативных дистоний и гипертонической болезни (М. Я. Студеникин, 1976). Величина, обратная периферическому сопротивлению сосу- дов, называется их пропускной способностью. Ввиду того, что с возрастом изменяется площадь поперечного сечения сосудов, изменяется и их пропускная способность. Таким образом, воз- растная динамика изменений сосудов характеризуется увеличе- нием их просвета и пропускной способности. Так, просвет аорты от рождения до 16 лет увеличивается в 6 раз, сонных артерий — в 4 раза. Еще быстрее с возрастом увеличивается суммарный просвет вен. И если в период до 3 лет соотношение величин суммарных просветов артериального и венозного русла состав- ляет 1:1, то у детей старшего возраста это соотношение равно 1:3, а у взрослых — 1:5. Относительные изменения пропускной способности маги- стральных и внутриорганных сосудов сказываются на распреде- лении кровотока между различными органами и тканями. Так, у новорожденного наиболее интенсивно снабжаются кровью го- ловной мозг и печень, относительно слабо — скелетные мышцы и почки (только 10 % минутного объема крови приходится на эти органы). С возрастом ситуация изменяется, увеличивается кровоток через почки и скелетные мышцы (до 25 % и 20 % минут- ного объема крови соответственно), а доля минутного объема крови, обеспечивающая кровью головной мозг, уменьшается до 15-20 %: |