Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
15.2. КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется зудом и высыпаниями на коже и реже на слизистых оболочках (крапивница) или отеком, локализующимся в местах, богатых подкожной основой (ангионевротический отек Квинке). Эти ре- акции могут быть вызваны различными эндо- и экзогенными факторами. Согласно классификации П. Михайлова, Н. Беровой (1972), выделяют следующие виды крапивницы: аллергическая (алиментарная, медикаментозная, ингаляционная, бактериаль- ная, аутоаллергическая), неаллергическая (вызванная насеко- мыми или растениями, неврогенная, симптоматическая) и кра- пивница, обусловленная воздействием физических факторов; холода, тепла, воды, облучения. 338 Острая крапивница в большинстве случаев бывает аллер- гической, хроническая — неаллергической. Клиника и диагностика. Высыпания могут локализоваться на любых участках кожи и слизистых оболочек, чаще — на животе, шее, бедрах, груди. Элементы сыпи могут иметь раз- личную форму, иногда, сливаясь между собой, они образуют причудливые узоры, выступающие над поверхностью кожи. При надавливании на них ямки не остается. Высыпания на слизи- стой оболочке пищеварительного канала могут сопровождаться болью в животе, симулируя «острый живот». Появление элемен- тов крапивницы и отека Квинке сопровождается зудом и очень часто общетоксическими симптомами, особенно у детей младшего возраста: повышением температуры, сердцебиением, головной болью, беспокойством. Отек Квинке чаще отмечается на лице. Клиническая диагностика крапивницы и отека Квинке не сложна. Специфическая же требует определенных практических навыков, диагностических тестов и не всегда бывает успешной. Неотложная помощь. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена, если его удается выявить по данным анамнеза. Нужно назначить противогистаминные препараты в обычных дозировках внутрь, внутримышечно, внутривенно. Способ введения зависит от тяжести состояния и ситуации, в которой оказывают помощь. В случае поражения слизистой оболочки пищеварительного канала (абдоминальный синдром), тяжелого состояния, локали- зации патологического процесса на слизистой оболочке гортани следует назначить глюкокортикоидные гормоны в дозе 1 ·· 2 мг/кг массы но преднизолону. При попадании аллергена через пищеварительный канал делают промывание желудка и очистительную клизму. Необходимо ввести кальция хлорид или кальция глюконат внутрь или внутривенно в возрастных дозировках. Для уменьшения зуда пораженные места нужно смазывать мазями, в состав которых входят глюкокортикостероидные гор- моны, протирать спиртовыми растворами. При наличии призна- ков острой обтурационной дыхательной недостаточности пока- зана интубация или трахеостомия. Выраженные общетоксиче- ские симптомы и синдромы требуют назначения симптомати- ческой и инфузионной посиндромной терапии. 15.3. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок является одним из опасных и тяже- лых проявлений аллергии. Данная аллергическая реакция напо- минает анафилактический шок у животных и чаще возникает у детей с аллергическими заболеваниями и у детей, имеющих 339 наследственную или конституциональную предрасположенность к ним. Наиболее частая причина возникновения анафилакти- ческого шока — гиперчувствителыюсгь к лекарственным препа- ратам или к укусам насекомых (пчел, ос). Клиника. Начало анафилактической реакции наблюдается, как правило, через несколько минут после введения аллергена, к которому имеется гиперчувствителыюсть, или после укуса насекомого. Первые признаки анафилактического шока — появ- ление чувства дискомфорта, жара, ажитации, неприятных ощу- щений в животе и груди, затруднение дыхания (трудно сделать вдох и выдох), сильная боль в животе, чувство «нехватки воз- духа», невозможность говорить, страх смерти, слабость, голово- кружение, резкая бледность, повышение температуры, зуд кожи и слизистых оболочек, загрудинная боль и боль в области сердца и многие другие жалобы. В тяжелых случаях нарушение дыха- ния, сердечной деятельности, сосудистая и надпочечниковая недостаточность в течение нескольких минут приводят к потере сознания, тяжелой гипоксии и гипоксемии, судорогам. В случае крайне тяжелого анафилактического шока (молниеносного) шо- ковая реакция возникает настолько быстро, что больной почти, мгновенно теряет сознание. Причиной возникновения анафилак- тической реакции является выделение большого количества ме- диаторов аллергической реакции, которые воздействуют на глад- кие мышцы бронхов, кишок, вызывая их спазм, приводят к рас- ширению артериол и венул, увеличивая их проницаемость, повы- шают секрецию бронхиальных желез. Воздействие медиаторов на сосуды и гладкие мышцы вызывает нарушение функций практи- чески всех органов и систем организма. Диагноз анафилактического шока ставят на основании дан- ных анамнеза, жалоб, которые очень напоминают приведенные выше симптомы, и клинического состояния. Неотложную помощь необходимо оказывать сразу же после появления первых признаков анафилактической реакции. Чем раньше начинается интенсивная терапия, тем оптимистичнее про- гноз. Каждая потерянная минута снижает эффективность интен- сивной терапии. Прежде всего следует немедленно прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена. Особенно легко это при введении его путем внутривенной капельной инфузии. При внутримышечном введении аллергена следует наложить жгут проксимальнее места введения (если возможно!) на 25—30 мин, а место инъекции обколоть 0,1 % раствором адреналина гидро- хлорида (0,3—0,5 мл) или 1 % раствором мезатона, разведен- ного в 3—'5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ребенка в состоянии шока немедленно госпитализируют в палату интен- сивной терапии или отделение реанимации. Для профилактики 340 аспирации рвотных масс его укладывают на бок и производят эвакуацию содержимого желудка зондом. Согревают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, а при необходимости проводят оксигенотерапию. Каждые 10—15 мин до выведения ребенка из шока под- кожно вводят 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидро- хлорида. Внутривенно вводят 10 % раствор кальция хлорида или каль- ция глюконата (1 мл на год жизни), противогистачинные пре- параты (димедрол, дипразин, супрастин или другие) в возраст- ных дозах, назначают глюкокортикостероидные гормоны — гидрокортизон, преднизолон, дексазон или другие из расчета 2—5 мг/кг по преднизолону. Предпочтительнее вводить гидро- кортизон ввиду его более быстрого действия. Сердечные гликози- ды вводят на изотоническом растворе натрия хлорида в возраст- ных дозах. При асфиктическом течении шока, когда наблюда- ются явления бронхоспазма, назначают бронхолитические средства (эуфиллин, алупент, новодрин) в возрастных дозах. При наличии признаков острой обструктивной дыхательной недостаточности необходимо немедленно отсосать слизь из ды- хательных путей и ротовой части глотки при помощи электро- отсоса и предотвратить западение языка или устранить его, если западение уже произошло. Проводят ингаляцию кислорода. Возникновение отека гортани требует интубации или даже тра- хеостомии. При неэффективном дыхании проводят ИВЛ с по- мощью объемно-частотных аппаратов. При быстром и особенно при молниеносном возникновении анафилактического шока необ- ходимо проводить хорошо контролируемую инфузионную тера- пию в центральные вены (наиболее часто в подключичную или наружную, или внутреннюю яремную). Это позволяет посто- янно контролировать центральное венозное давление и набирать кровь для исследования КОС и водно-электролитного состоя- ния в динамике. Нормализация центрального венозного давления достигается путем увеличения ОЦК (введения плазмозамещаю- щих жидкостей) и увеличения возврата крови от периферии к центру. При артериальной гипотензии внутривенно капельно! вводят норадреналина гидротартрат или мезатон в обычной дозе. Сердечные гликозиды (коргликон, целанид, строфантин К) вводят внутривенно струйно в изотоническом растворе натрия хлорида в обычной дозировке. Также проводят симптоматическую и посиндромную терапию в зависимости от того, в каком клиническом варианте протекает шок. Эффективность лечения анафилактического шока, в первую очередь, зависит от того, как быстро после начала шока начали 341 оказывать помощь, и от правильности ее проведения. В связи: с этим в каждом отделении должны быть отпечатанная схема оказания неотложной помощи и укомплектованная противошоко- вая аптечка. Не только врачи, но и медицинские сестры должны знать, что следует делать при возникновении шока. В манипуля- ционной или палате интенсивной терапии должны быть приборы, аппаратура, инструменты, которые используют при выведении больного из шока. Профилактика анафилактического шока заключается в тща- тельном изучении общего и аллергологического анамнеза. Особое внимание следует уделять детям, у которых в анамнезе отмечены аллергические реакции. Родителям детей с аллергическими реак- циями нужно выдавать на руки сведения о том, на какой препа- рат обнаруживалась реакция и в чем она заключалась. В исто- рии болезни на видном месте должна быть запись о наличии аллергической реакции в анамнезе. 15.4. ПОЛИМОРФНАЯ ЭРИТЕМА Полиморфная эритема характеризуется появлением поли- морфной сыпи (папулы, везикулы, буллы, геморрагии и др.), возникающей чаще всего в результате воздействия лекарствен- ного препарата при наличии гиперчувствительности к нему. Одновременно наблюдаются обшетоксические симптомы. Неко- торые авторы считают, что полиморфная эритема (I стадия), синдром Стивенса—Джонсона (II стадия) и синдром Лайелла (III стадия) представляют собой разные стадии одного и того же процесса. При легком течении этого заболевания общетокси- ческие симптомы выражены меньше, а клинические проявления на коже легче поддаются лечению. Наличие синдрома Стивен- са — Джонсона, синдрома Лайелла или геморрагической вазо- патии свидетельствует о тяжелом течении заболевания, в основе которого лежат аллергические и токсические механизмы. Путь поступления лекарственного средства в организм, как правило, не имеет значения, хотя чаще полиморфная эритема возникает при парентеральном введении препарата. Клиника. На фоне медикаментозного лечения (чаще анти- биотиками) появляется сыпь (папулы, везикулы, кореподобная сыпь), которая очень быстро трансформируется в буллезную или буллезно-геморрагическую, местами сливающуюся. Поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается повышением темпе- ратуры или на ее фоне отмечаются явления токсикоза. Пузыри достигают размеров 5—10 см и более, легко вскрываются, наблю- дается положительный симптом Никольского. На коже наряду с полиморфной сыпью обнаруживаются участки эрозивной по- верхности. Поражение распространяется на слизистые оболоч- 342 ки глаз, полости рта и носа, крайней плоти, прямой кишки. Отмечаются признаки поражения сердца (очаговый или диффуз- ный миокардит), почек и других органов и систем. Лечение следует начинать как можно раньше, сразу же после диагностики одной из форм заболевания. Необходимо не- медленно исключить парентеральное введение препарата или устранить его воздействие при местном применении. При поступ- лении аллергена внутрь следует удалить его остатки (промы- вание желудка, очистительная клизма). Нужна срочная госпи- тализация, лучше в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Назначают противогистаминные препараты внутри- мышечно или внутривенно в обычных дозах или несколько боль- ших. Вводят глюкокортикоидные гормоны в дозе по преднизо- лону 2—5 мг/кг массы в сутки внутривенно или внутримышечно. Доза глюкокортикоидов зависит от тяжести состояния, с утяже- лением его дозу увеличивают. Серьезное внимание уделяют обработке слизистых оболочек и уходу за ними, чтобы не допус- тить образования спаек. Для обработки кожи и слизистых оболо- чек применяют глюкокортикоидные мази, не содержащие про- тивобактериальных средств (например, иреднизолоновую). Хоро- шо зарекомендовал себя аэрозоль пантенол, действующим нача- лом которого является вещество, близкое по своей структуре к пантотеновой кислоте. Этим аэрозолем опыляют пораженный участок с расстояния 10—20 см., регулируя толщину слоя до 3—5 раз в течение суток. Флакон перед применением следует встряхнуть. Рекомендуется делать примочки из фурацилина, резорцина на эрозированные участки кожи. Необходимо проводить дезинтоксикационную терапию и лече- ние кардиоваскулярного синдрома, включая сердечные глико- зиды, кокарбоксилазу, панангин, аскорбиновую кислоту и другие препараты. Большая поверхность поражения требует лечения под каркасом, как при ожогах, с обязательным включением анти- бактериальной терапии для профилактики септических осложне- ний и пневмонии. Если причиной возникновения полиморфной эритемы явились противомикробные средства (антибиотики или сульфаниламидные препараты), то антибактериальные препара- ты следует назначать из других групп, чтобы избежать пара- аллергических и перекрестных реакций. Клиницисты хорошо знают, как тяжело протекает полиморф- ная эритема, но все же своевременно начатое лечение с учетом этиологических и патогенетических механизмов в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению. 343 15.5. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ . > И СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ Проведение плановых профилактических прививок привело к значительному снижению уровня опасных инфекционных забо- леваний или исчезновению их. Например, человечество избави- лось от натуральной оспы, против которой не так давно еще проводили вакцинацию. Применение крови и ее препаратов в комплексном лечении многих заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза позволяет значительно улучшить эффек- тивность проводимой терапии. Тем не менее введение чужерод- ного белка не всегда безопасно и может обусловить развитие поствакцинальных осложнений или сывороточной болезни. Пост- вакцинальные осложнения так же, как и сывороточная болезнь, возникают у детей с наследственной и конституциональной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям и особен- но часто у детей с аллергическими заболеваниями. При отсутствии противопоказаний плановые профилактиче- ские прививки проводят всем детям. Реакция на прививки может быть местной и общей. Время, через которое она возникает после вакцинации, зависит от введенного препарата, «готов- ности» организма ребенка ответить аллергической реакцией, некоторых других факторов. Возникновение поствакцинальных осложнений может быть связано с нарушением правил асептики и антисептики, природой, качеством и специфическими свой- ствами вводимых препаратов, индивидуальными особенностями детского организма и его способностью дать аллергическую реакцию, наличием интеркуррентных заболеваний и других фак- торов, которые могут понизить «аллергический порог». Местная реакция может отмечаться через I—2 ч, достигает максималь- ного развития через I —2 сут, а в последующие сутки посте- пенно угасает. Клиническими проявлениями местной реакции являются гиперемия, инфильтрат, холодный абсцесс, возникно- вение аллергической сыпи и отека в месте введения, регионар- ный лимфаденит, некроз мягких тканей. При нарушении правил асептики и антисептики могут раз- виться абсцесс, флегмона, токсико-ссптичсское состояние, остео- миелит и др. Общие реакции часто сочетаются с местными. С. Д. Носов, В. П. Брагинская (1972) систематизировали по органно-синдромальному принципу патологические процессы, возникающие в поствакцинальный период при иммунизации наиболее распространенными вакцинами (БЦЖ, АКДС, про- тивополиомиелитной, коревой, оспенной, тифо-паратифозной, антирабической). Противооспенная вакцинация в настоящее вре- мя не проводится, тем не менее в нижеприведенном перечне 344 осложнений, необычных реакций и других патологических про- цессов, возникающих после профилактической иммунизации, мы считаем целесообразным ее оставить (табл. 39). Клиника и диагностика. Осложнения после первой вакцина- ции встречаются реже, чем после повторных вакцинаций. Наи- более опасными поствакцинальными осложнениями являются анафилактический шок, отек гортани, кардиопатия, поражение нервной системы. Возникновение этих осложнений требует не- медленного начала лечения, так как от его своевременности часто зависит не только здоровье ребенка, но и его жизнь. Поставить диагноз поствакцинального осложнения легко в том случае, если известно, что была вакцинация и имеются мест- ные проявления. Симптомы сывороточной болезни обычно возникают через 6—12 сут, чаще на 8— 9-е сутки после введения сыворотки. Этот латентный период может сокращаться до 3 ч или увеличиваться до 24 сут. Если сыворотка введена впервые, то в скрытый период наряду с элиминацией чужеродного белка происходит выработка антител. При достижении уровня антител, достаточного для кли- нического проявления сывороточной болезни, возникают ее симп- томы. Клиническая картина заболевания зависит от того, в ка- ких органах и тканях фиксированы антигены. Первым признаком сывороточной болезни обычно является реакция в месте введения сыворотки. В дальнейшем возникают общие ее проявления: повы- шение температуры тела, полиморфная сыпь на теле, системное увеличение лимфатических узлов, отеки и др. Диагностика сывороточной болезни обычно не представляет трудностей, если имеются указания на введение сыворотки. Неотложная помощь при поствакцинальных осложнениях и сывороточной болезни сходна с оказанием помощи при крапив- нице и отеке Квинке: назначение антигистаминных препаратов внутримышечно или внутривенно в обычных дозах; кальция хло- рид или кальция глюконат внутривенно или внутрь; назначение аскорбиновой кислоты; в тяжелых случаях используют глюко- кортикоидные гормоны коротким курсом в обычных дозах. Про- водят симптоматическую и посиндромную терапию. Профилактика. Профилактические прививки и введение бел- ковых препаратов парентерально должны осуществляться после уточнения аллергологического анамнеза и при отсутствии про- тивопоказаний. Наличие отягощенного аллергологического ана- мнеза не является абсолютным противопоказанием для введе- ния сывороток и вакцин, но требует вдумчивого отношения врача и его готовности к оказанию неотложной помощи больному. 345 Т а б л и ц а 39. Необычные поствакцинальные реакции и осложнения Реакции и осложнения Проявления Местные Преимуществен- ное поражение нервной системы I ^имуществен- ное поражение кожи и слизи- стых оболочек Поражение раз- личных органов и систем Обострение хро- нических болез- ней и оживление латентной инфек- ции Патологические процессы, свя- занные с интер- куррентноп ин- фекцией Инокуляция и введение с вак- циной посторон- ней флоры (бак- териальной) Присоединение иитеркуррентной инфекции в по- ствакцинальный период Инфильтрат (БЦЖ, ЛКДС, ТАБ, АРВ), холодный абсцесс (БЦЖ, АКДС), некроз мягких тканей (БЦЖ, ОСВ), лимфаденит регионарный (БЦЖ, ЛКДС, ОСВ, ТЛБ, ЛРВ), ползучая и некротическая вакциния (ОСВ) Гипертермия (АКДС, ОСВ, ЖВК, ТАБ). Анафилак- тический' шок (АКДС, ТАБ, АРВ), энцефалитиче- ская реакция (АКДС, ОСВ, ЖВК, ТЛБ), энцефалит, мепиигоэицефалит (ОСВ, ЛКДС, ЖВК, ТАБ, ЛРВ), энцефаломиелит (ОСВ, АРВ), полирадикулоневрит, мононеврит (АРВ, ТАБ, ОСВ), психические нару- шении (ΛΡΒ) и др. Генерализованная вакциния (ОСВ), аутоинокуляция вирусной вакцины (ОСВ), вакцинальная экзема (ОСВ), аллергическая сыпь и отеки (все вакцины) и др. Геморрагический синдром (все вакцины кроме ЖВС), астматический синдром (АКДС, ЖВК), абдоминальный синдром (ЖВК), желудочно-кишеч- ный синдром (ЛКДС, ОСВ, ЖВК, ТЛБ), нефропатия (ЛКДС, ОСВ, ЖВК, ТЛБ), кардиопатия (АКДС, ОСВ, ТАБ), лимфаденопатия (ЖВК, ТЛБ) и др. Экссудативный диатез, дерматоз (АКДС, ЖВС, ОСВ), бронхиальная астма (АКДС, ОСВ), геморра- гический диатез, болезни крови (ЛКДС, ОСВ, ТЛБ, ЖВК), ревматизм, другие коллагенозы (ЛКДС, ОСВ, ТАБ), гепатит (ЛКДС, ОСВ, ТАБ), болезни почек (ЛКДС, ОСВ), туберкулез (БЦЖ, ЛКДС, ОСВ, ТЛИ), хроническая дизентерия (ЛКДС, ЖВК, ЖВС, ОСВ, ТАБ), эпилепсия, спазмофилия (ОСВ, АКДС), эндокринные заболевания (ОСВ, АКДС) и др. Абсцесс, флегмона, гнойный лимфаденит, сепсис (все вакцины, кроме ЖВС) Отит, пневмония (все вакцины), ангина (ОСВ, ЖВК, БЦЖ, АКДС, ТЛБ), ларингит с явлениями стеноза (ЛКДС), гнойный менингит (ОСВ, АРВ), сепсис (АКДС, ОСВ) и др. |