Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
Лечение острых осложненных пневмоний. Комплексное лече- ние тяжело протекающих пневмоний включает следующие на- правления: 1) борьба с инфекцией; 2) ликвидация интоксика- ции; 3) оксигенотерапия; 4) иммунотерапия; δ) симптомати- ческое лечение (восстановление и нормализация нарушенных функций органов); 6) диетотерапия.При деструктивных процессах в легочной ткани целесообразно назначать в первую очередь цефалоспорины. Комбинацию анти- бактериальных средств применяют, если возбудителем пневмо- нии является грамотрицательная флора (клебсиелла, синегной- ная палочка, протей и др.). Полусинтетические пенициллины, кроме ампициллина, обла- дают сродством к пенициллиназе, блокируют активные центры этого фермента и таким образом защищают пенициллиназо- устойчивые препараты от разрушения. В случае заболевания, вызванных синегнойной палочкой, антибактериальный эффект усиливается при сочетании гентами- цина и карбенициллина динатриевой соли. Такое сочетание обеспечивает не только синергизм их действия, но и умень- шает выработку устойчивости микроорганизмов к карбеницил- лика динатриевой соли. Комбинированная антибиотикотерапия должна строго об- основываться, применяться только при отсутствии эффекта от ис- пользования одного антибиотика в достаточных дозах, при опти- мальных методах его введения и продолжительности лечения. Так, при сочетании аминогликозидов с полимиксином Μ может усиливаться токсический эффект. Не рекомендуется соче- тание нитрофуранов с левомицетином и ристомицина сульфа- том в связи с возможным усилением их побочного действия на кроветворение- Выбор метода введения антибиотика в организм является важным с точки зрения создания необходимой более эффектив- ной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Например, при осложнении пневмонии эмпиемой плевры внутримышечное и внутривенное введение антибиотика будет мало эффективным, так как содержание его в плевре составит небольшой процент от количества его в крови. В развившийся абсцесс антибиотик не проникает из-за ниогенной оболочки. Эти барьеры преодоле- ваются посредством введения антибиотиков в очаг инфекции. При лечении пневмонии используют несколько методов введе- ния антибиотиков: внутрь, внутримышечно, внутривенно (чаще через катетер в яремную или подключичную вену), транстрахе- альный, интратрахеальный, трансторакальный (при больших по- лостях абсцессов, расположенных поверхностно). Возможно при- менение одновременно нескольких методов введения антибиоти- ков в организм. Различают естественную (природную) и приобретенную рези- 295 Естественная устойчивость бактерий к определенному антибио- тику является специфической особенностью микроорганизма, его биологической сущностью. Например, кишечная палочка от при- роды резистентна к пенициллину. Приобретенная резистентность микроорганизмов возникает в процессе лечения антибиотиками. Механизм этой резистентности и скорость ее возникновения различны. В клинической практике особенно актуальна проб- лема резистентности стафилококков и ряда грамотрицатель- ных микроорганизмов (клебсиелл, протея, сальмонелл и др.). Следует учитывать скорость возникновения приобретенной устой- чивости. Быстро развивается резистентность к стрептомицина сульфату, эритромицину, канамицину; медленно — к левомице- тину, пенициллину, тетрациклину, гентамицину, линкомицина гидрохлориду. Необходимо учитывать возможность перекрестной резистент- ности не только внутри одной группы антибиотиков, но и между группами. Перекрестная устойчивость наблюдается между тетра- цикл'инами; тетрациклином и левомицетином (для грамотрица- тельной флоры); аминогликозидами (канамицином, неомицина сульфатом, гентамицином) и стрептомицина сульфатом; эритро- мицином, олеандомицина фосфатом и линкомицина гидрохлори- дом; эритромицином и левомицетином; метициллина натриевой солью и цефалоспоринами; пенициллином и эритромицином (частичная резистентность). При отсутствии эффекта в лечении одним антибиотиком, при неустойчивом возбудителе или тяжелом течении заболева- ния назначают комбинацию, как правило, из двух антибиоти- ков. Используя синергизм действия различных препаратов, мож- но в определенной мере предупредить или уменьшить побочное действие, назначая каждый антибиотик в уменьшенной дозе. До установления этиологического диагноза антибактериаль- ная терапия остается по своей сущности эмпирической. Комбинированная антибактериальная терапия признается оправданной в случаях тяжелого течения заболевания, тре- бующего немедленного начала лечения без этиологического диагноза. В случаях нетяжелого течения пневмонии назначают один антибиотик, а при отсутствии данных об этиологии пневмо- нии — другой, в частности антибиотик широкого спектра дей- ствия. Антибактериальную терапию продолжают до стойкой норма- лизации температуры и полного рассасывания инфильтратив- ных изменений в легких. Сочетание антибиотиков часто применяют с целью преду- преждения формирования устойчивости. При этом целесообразно 296 Может быть несколько вариантов взаимодействия антибиоти- ков при использовании их сочетания: 1. Индифферентное действие представляет собой тип соче- танного действия антибиотиков, когда изменения эффекта каж- дого из компонентов при применении их отдельно не наблю- дается. 2. Аддитивное (суммарное) действие — общий эффект двух антибиотиков равен сумме действия каждого из них в отдель- ности. При этом препараты действуют независимо друг от друга. 3. Синергидное действие (потенцирование). В этих случаях эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую сумму действия каждого препарата в отдельности; добиться эффекта, равного синергидному действию препаратов, не удается при увеличении доз каждого из антибиотиков. 4. Антагонистическое действие — эффект, достигаемый при сочетании двух препаратов, ниже, чем эффект взятого в отдель- ности наиболее активного препарата. С учетом этих возможностей нужно выбирать наиболее эффективные сочетания антибиотиков, обеспечивающие усиле- ние антибактериального действия, и избегать нерационального их применения (см. табл. 36). При этом необходимо учитывать механизм действия антибиотика на бактериальную клетку. В зависимости от механизма действия антибиотики делят на бактерицидные и бактериостатические. Бактериоцидный тип действия свойствен антибиотикам груп- пы А: бензилпенициллину и полусинтетическим пенициллинам, стрептомицина сульфату, неомицина сульфату, канамицину. полимиксину, ванкомицину, цефалоспоринам, бацитрацину. Пе- нициллины, стрептомицина сульфат, ванкомицин, цефалоспори- ны действуют на микроорганизмы лишь в стадии пролифера- ции; полимиксин, неомицина сульфат, канамицин — в стадиях размножения и покоя. Бактериостатический тип действия присущ антибиотикам группы В: тетрациклинам, левомицетину, эритромицину, цикло- серину, виомицину (флоримицина сульфату). В зависимости от механизма действия все антибиотики раз- деляют на 3 группы. В первой группе все антибиотики, актив- ные в отношении грамположительных микроорганизмов и грам- отрицательных кокков, принято разделять на несколько групп: а) с выраженным бактерицидным эффектом: пенициллин, ванкомицин, цефалоспорины, бацитрацин; б) с бактерицидным эффектом, который иногда проявляет- ся при использовании препаратов в высоких концентрациях: макролиды, новобиоцин, линкомицин; 297 Во вторую группу входят антибиотики широкого спектра действия (с бактериостатическим эффектом): тетрациклины, хлорамфеникол (левомицетин). Третья группа — антибиотики широкой спектра действия, высокоактивные в отношении грамотрицательных микроорганиз- мов (с выраженных! бактерицидным эффектом); канамицин, неомицина сульфат, полимиксин. При сочетании введения антибиотиков группы А возможно синергидное, аддитивное действие, реже индифференция. Слу* чаев антагонизма не наблюдается. Комбинация бактериостати- ческих препаратов внутри группы В может привести к аддитив- ному действию или отсутствию эффекта (индифферентность). Не наблюдается синергизма или антагонизма. При сочетании бактериостатнческих и бактерицидных анти- биотиков (групп А и В) возможно индифферентное, антагони- стическое или синергидное действие. В классе пеннциллинов выделяют пенициллиназорезиетент- ные препараты (метициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), препараты, устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, и препараты широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, карбенициллина динатриевая соль). Препараты цефалоспоринового ряда отличаются широким спектром антибактериального действия, устойчивостью к стафи- лококковой пенициллиназе, высокой активностью в отношении устойчивых к бензилпенициллину пенициллиназообразуюших стафилококков. При использовании этих средств возможна не- полная перекрестная аллергия с пенициллинами. При пневмо- ниях, вызванных пневмококком и стрептококком группы А, предпочтение отдается бензилпенициллинам. Активность оксациллина натриевой соли и диклоксациллина натриевой соли по отношению к пенициллиназообразующим стафилококкам в 5—8 раз превышает таковую метициллина натриевой соли. Группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия представлена ампициллином, карбенициллина ди- натриевой солью и ампиоксом. Ампициллин высокоэффективен при пневмониях. К нему чувствительны большинство штаммов протея, кишечной палочки и гемофильной палочки. Ампициллин отличается высокой эффективностью (на уровне бензилпеницил- лина) в отношении пневмококков и стрептококков группы А. Он обладает выраженной активностью в отношении энтеро- кокков. Ампициллин подобно бензилпенициллину не действует на пенициллиназообразующих стафилококков. Ампициллин не 301 Отсутствие эффекта ампициллина при заболеваниях, вызван- ных синегнойной палочкой, обусловлено природной устойчиво- стью этих микроорганизмов к данному антибиотику. Антибактериальная терапия, особенно продолжительная, должна контролироваться определением чувствительности мик- робов к антибиотикам. В клинической практике наибольшее рас- пространение получил метод диффузии в агар (метод дисков). При определении чувствительности микробов этим методом на поверхность агара, заселенного исследуемыми микробами, поме- щают диски, пропитанные антибиотиками. Диски изготавливают диаметром 6 мм из специального картона. Содержимое анти- биотика в диске соответствует рекомендациям ВОЗ. Результаты учитывают путем изменения зон задержки роста микробов вокруг дисков, включая диаметр самого диска. Отсутствие зоны задержки роста микроба вокруг диска свидетельствует о том, что данный штамм не чувствителен к данному антибиотику. Если зона задержки роста микробов до 10 мм, то это указывает на малую чувствительность. Ответ о чувствительности микро- организмов к антибиотикам с помощью метода бумажных дис- ков получают через IG—18 ч. В клинической практике можно использовать ускоренные методы определения чувствительности, которые в зависимости от принципов, положенных в основу ме- тода, можно разделить на несколько групп (С. И. Навашин, И. П. Фомина, 1974): 1) методы, основанные на изменении ферментативной актив- ности микроорганизмов при воздействии антибиотиков; 2) методы, основанные на изменении цвета редокс-индика- торов при изменении окислительно-восстановительного потен- циала среды в процессе роста микробов в присутствии анти- биотиков; 3) методы, основанные на цитологической опенке изменений морфологии бактериальных клеток под воздействием антибио- тиков. При сочетании бактерицидных и бактериостатических анти- биотиков из группы А и В возможно индифферентное, анта- гонистическое или синергидное действие. Эффект зависит от сте- пени чувствительности возбудителя к бактерицидному анти- биотику группы А. В тех случаях, когда возбудитель мало- чувствителен к бактерицидному антибиотику и более чувствите- лен к бактериостатическому препарату группы В, может воз- никнуть еинергидный эффект и действие бактерицидного типа. При наличии высокой чувствительности микроорганизма к бакте- рицидному антибиотику группы А, в случае комбинации его с 302 Кроме того, необходимо помнить, что бактериостатики —- ингибиторы белкового синтеза. Поэтому следует учитывать, что тетрациклины и макролиды являются антагонистами пеницил- лина, действующего лишь на микробы, находящиеся в стадии активного размножения, т. е. для эффекта пенициллина необхо- димо сохранение активного синтеза мукопептида клеточной стен- ки, на который направлено действие этого антибиотика. При сочетании пенициллина с бактериостатическими препаратами :(тстрациклином, лсвомицетином и др.) подавляется размноже- ние микроорганизмов, т. е. эти препараты нейтрализуют действие пенициллина. Исключение составляют гюлимиксины, оказывающие поверх- ностно-активное действие, они усиливают проницаемость цито- плазматических" мембран и в одинаковой степени действуют на размножающиеся в покое. Этим объясняется тот факт, что сочетание полимнксина с бактериостатическим препаратом не приводит к антагонистическому эффекту. Сочетание двух бактерицидных препаратов обеспечивает синергидный эффект. Все осложнения, вызванные антибактериальными препара- тами, разделяют на токсические, аллергические и биологиче- ские (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989). Токсические эффекты определяются групповой принадлежностью антибактериальных препаратов. Большая точность в определении дозы и продол- жительности лечения нужна при использовании аминогликози- дов, оказывающих нефротоксичный и ототоксичный эффекты. Нсфротоксичный эффект дают цефалоспорины. Осторожность необходима при назначении антибиотиков новорожденным и де- тям первых месяцев жизни в связи с присущей им недостаточ- ной функциональной зрелостью печени и почек. Клинический опыт показывает, что чаще токсические осложнения возникают тогда, когда врач превышает дозы и продолжительность лече- ния, не учитывает возможность синергизма токсического эффекта при сочетании антибактериальных препаратов, назначает препа- раты без учета фармакокинетики и фармакодинамикн. Аллергические реакции как осложнения антибиотикотерапии могут быть немедленного и замедленного типа. Возникнове- ние этих реакций обусловлено антигенами, представляющими собой комплекс антибиотика или продукта его биотрансформа- ции с белками плазмы крови, тканей, компонентов клеточных мембран. К методам выявления гиперчувствительности к антибиотику относится прежде всего тщательно собранный анамнез. Методы закапывания раствора антибиотика в конъюнктивальный мешок 303 животного или самого больного и антибиотик, к которому прове- ряется гиперчувствительность. Реакция производится под микро- скопическим контролем. О повышенной чувствительности к анти- биотику свидетельствует наличие дегрануляции 20 % и больше базофильных лейкоцитов. Немедленные аллергические реакции могут проявляться в виде анафилактического шока, цитотоксического эффекта или феномена Артюса. Анафилактическая реакция возникает и связи с освобожде- нием лейкоцитов, гистамина из лаброцитов, образования в них и освобождения лейкотриенов (медленно реагирующей субстан- ции анафилаксии), нростагландинов, протеолитлческих фермен- тов и кининов. Анафилактический шок проявляется одномомент- • ным развитием бронхоспазма, снижением АД, нарушением моз- гового кровообращения. При анафилактической реакции эти симптомы могут развиваться отдельно. При возникновении анафилактического шока следует немед- ленно внутривенно струйно ввести преднизолон ( 3 ^ 5 мг/кг), внутримышечно или внутривенно капелыю -димедрол или ди- празин на 50—J00 мл изотонического раствора натрия хлори- да. Одновременно производят обкалывание места введения анти- биотика 0,1 % раствором адреналина (0,5—1 мл), предвари- тельно разводят раствор адреналина в 3-^5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если причиной анафилактического шока является пенициллин, то в место инъекции вводят пени- циллиназу в дозе 10 млн ЕД в 2 мл изотонического раствора нат, рия хлорида. Цитотоксические реакции могут сопровождаться гемолизом эритроцитов, лейкопенией, в результате их слипания под влия- нием лейкоагглютининов возникают тромбоцитопения, токсиче- ский эпидермальный некроз (синдром Лайелла) При цитотоксической реакции внутривенно вводят преднизо- лон (от 3—5 до 10 мг/кг). Внутривенное введение преднизолона несколько раз повторяют. При наличии васкулита и диссемини- рованном внутрисосудистом свертывании крови кроме преднизо- лона назначают гепарин и дипиридамол. Феномен Артюса является результатом образования иммун- ных комплексов антиген -·-- антитело на стенке сосудов. Феномен Артюса может проявляться в виде васкулитов или сывороточ- ной болезни (полиорганная реакция). Замедленные аллергические реакции возникают через 9— 304 П и т а и и с. В первый год жизни дети должны получать пищу, соответствующую возрасту. У детей старше 1 года пища должна быть калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой. В первые дни заболевания при высокой лихорадке и выра- женных явлениях интоксикации пищу лучше давать в жидком или полужидком виде (бульон, фруктовые соки, минеральная вода). Д е з и н τ о к с и к а ц и о и π а я т е р а п и я . Необходимо внутривенное введение плазмы крови, низкомолекулярных плаз- мозаменителей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкип, альбу- мин), раствора Рингсра, 10 % раствора глюкозы. Количество вводимой жидкости зависит от выраженности эксикоза: 80- 100 мл/кг массы в сутки—детям грудного воз- раста и 50—65 мл/кг массы — детям более старшего возраста. Такие количества жидке оти — только при достаточном диурезе. При уменьшении диуреза назначают лазикс — 2-4 мг/кг мас- сы, эуфиллин. Б о р ь б а с г и п е р т е р м и е й . Различают физические и фармакологические методы борьбы с гипертермией. Необходимо раскрыть больного, провести обдувание тела вентилятором, обтирание раствором уксуса. Как жаропонижающие используют следующие препараты: 1 % раствор амидопирина — 0,5 мл/кг массы внутримышечно; 50 % раствор анальгина — 0,1 мл на год жизни внутримышечно; комбинацию этих двух препаратов; мефенаминовую и ацетилсалициловую кислоты; дроперидол, спо- собствующий расширению периферических сосудов и усиливаю- щий теплоотдачу. Т е р а п и я д ы х а т е л ь н ы х р а с с т р о й с т в . При большом скоплении слизи в трахее и бронхах как неотложное мероприятие необходимо произвести прямую ларингоскопию, провести через голосовую щель тонкий катетер и отсасывать слизь из трахеи и бронхов. При отсасывании слизи необходимо соблюдать следующие правила: 1) использовать нужно только стерильный катетер; 2) диаметр катетера не должен превышать половины про- света трахеи; 3) отсос следует включать после того, как катетер проведен к месту, откуда будет производиться аспирация; если отсос будет включен при проведении катетера, последний может присасы- ваться к слизистой оболочке и травмировать ее; 4) отсасывание необходимо производить не более 10—15 с; 5) перед отсасыванием и после него нужно увеличить содер- жание кислорода во вдыхаемой смеси. Постуральный дренаж — дренирование трахеи и бронхов пу- 306 кроме того, является отвлекающим мероприятием, приводящим к уменьшению притока крови в малый круг за счет перемещения ее на периферию, что проявляется гиперемией кожи. В результате применения постурального дренажа за счет уменьшения слизи и гноя в трахеобронхиалыюм дереве умень- шается обтурационная дыхательная недостаточность. Уменьше- ние рестриктивной дыхательной недостаточности происходит вследствие перемещения экссудата или альвеол в бронхи и уменьшения прилива крови к легким. Гиперкапния снижается за счет увеличения дыхательных объемов и включения в акт дыха- ния функционального «мертвого пространства». Для проведения постурального дренажа оголенного до пояса ребенка укладывают так, чтобы его голова находилась ниже туловища, а грудная клетка была опущена на 30—45° по отно- шению к поясничному отделу позвоночника. Затем производят постукивание, поглаживание и растирание грудной клетки. Продолжительность постурального массажа — 3—5 мин (опре- деляется состоянием ребенка). Показания к постуральному дренажу: острая пневмония и обострение хронической пневмонии с выраженным обструктив- ным синдромом; бронхиальная астма (нетяжелый, приступ и послепристунный период). Противопоказания к постуральному дренажу: 1) пневмония у детей в ранний послеоперационный период; у детей, оперированных по поводу заболеваний органов грудной клетки; 2) status astmaticus; 3) поражение кожи грудной клетки (ожоги, экзема). При нарастании явлений гипоксии иостуральный дренаж пре- кращают. В таких случаях следует постараться аспирировать мокроту с помощью электроотсоса и проводить оксигенацию. При недостаточной эффективности удалений слизи из трахеи и бронхов вышеописанными манипуляциями производят брон- хоскопическую санацию. В случае пареза кишок осуществляют лечение, как указано в разделе. При нарушении спонтанно- го дыхания и тяжелом дыхательном ацидозе больного пере- водят на аппаратное дыхание. Т е р а п и я н а р у ш е н и й с е р д е ч н о й д е я т е л ь - н о с т и проводится параллельно с мероприятиями но борьбе с интоксикацией и нарушением дыхания. 307 |