Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
510 Важным мероприятием является введение антидотов, про- тивоядий, которые не позволяют яду оказать свое действие на организм или нейтрализуют его эффект. К физическим противо- ядиям относят активированный уголь, коалин, крахмал, тальк, мел, мелко тертые сухари. Наиболее целесообразно вводить активированный уголь через зонд после окончания промывания желудка в дозе 1 г/кг, а если количество яда известно, то в соотношении 8:1. Обычно в стакане воды растворяют 1—2 чайные ложки угля. Очень важно его ввести как можно скорее после принятия яда. Белковые вещества, содержащиеся в яичном белке, и не- кипяченое молоко применяются лишь при отравлении разъедаю- щими ядами, кислотами. Белки 4 яиц следует развести в 1 л воды для промывания желудка. Некипяченое молоко можно дать ребенку до вызывания искусственной рвоты, оно пригодно и для промывания желудка, однако не применяется при отрав- лении или подозрении на отравление жирорастворимыми ядами, фосфорорганическими соединениями. При отравлении жиро- растворимыми ядами вводят парафиновое масло. Специфические антидоты у детей имеют относительно не- большое применение. Лечение отравлений основано на метабо- лировании яда и выведении его из организма. Для дезинтокси- кации используют: гемодилюцию, форсированный диурез, фор- сированное дыхание, заменное переливание крови, гемосорбцию, гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, плазма- ферез и др. С целью разведения крови (гемодилюции) применяют обиль- ное питье, парентеральное введение водно-электролитных и плаз- мезамещающих растворов. Среди последних наиболее выра- женными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы, альбумина, а также декстраны. Полиглюкин используют в качестве гемодинамического средства, а гемодез и реополиглюкин как детоксикационные. Количество вводимых препаратов зависит от тяжести отравления, непосредственных целей лечения. Обычно гемодилюция служит основой для фор- сированного диуреза, диализа или сорбции, критерием ее лечеб- ного действия является улучшение гемодинамических показа- телей (артериальное, центральное венозное давление, ударный и минутный объемы крови) и кислотно-основного состояния. Форсированный диурез является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных ток- сических веществ, выделяемых из организма с мочой (табл. 59). Однако эффективность диуретической терапии значительно сни- жается из-за прочной связи многих химических веществ, по- павших в организм, с белками и липидами крови, например при отравлениях ноксироном, фенотиазинами, либриумом и др. 511 Таблица 59. Яды, выделяющиеся при форсированном диурезе (И. В. Маркова, А. М. Абезгауз, 1971) Форсированный диурез включает внутривенное введение жидкости с добавлением осмо- и салуретиков (табл. 60). Объ- ем и качественный состав жидкости для внутривенного введе- ния в целях форсированного диуреза приведен в табл. 61. В каждом конкретном случае необходимый объем внутри- Т а б л и ц а 60. Ориентировочная схема форсированного диуреза Водная нагрузка и диуретическое средство Жидкость Мочевина (30 % на 10 % раство- ре глюкозы) Маннитол 15 % Фуросемид 1 этап—форсированный 1/4 общего коли- чества 1 г ва сухого вещест- на 1 кг массы тела ребенка, 20— 40 0,5 1,0 капель в 1 мин г/кг мг/кг II этап—непосред- ственно форсиро- ванный диурез 1/2 общего ко- личества 0,5 г/кг 1 г/кг 2 мг/кг Ш этап—заключитель-' иый, коррекция водно-со- левого баланса 1/4 общего коли- чества Коррекция водно- электролитного ба- ланса 512 Препарат Особенности проведения форсированного диуреза Амидопирин Аминазин и другие произ- водные фенотиазинового ряда Барбитураты Беллоид Обязательное введение щелочных растворов Форсированный диурез более эффективен при отравлениях препаратами длительного действия (фенобарбитал) и менее эффек- тивен при отравлениях барбитуратами средней продолжительности действия (бар- бамил) Кофеин Морфин и препараты его группы Нитраты и нитриты, мети- ловый и этиловый спирты Сульфаниламидные пре- параты Салицилаты Обязательно введение щелочных растворов Введение щелочных растворов показано при тяжелых степенях отравлений. При легких степенях их вводят осторожно, так как наблюдается алкалоз Хинин Хлорорганические соеди- нения Т а б л и ц а 61. Объем жидкости для форсированного диуреза (А.М.Канев и соавт., 1971) Масса тела ребенка, кг ДО 10 10—15 15—20 20—30 30 Количество жидкости, мл/кг 180—220 150—180 120—130 100—120 90—120 Ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза Качественный состав Соотношение глюкозы и со- левых растворов у детей до 3 лет — 2:1, старше 3 лет — 1.1 Обязательно введение калия, натрия гидрокарбоната венной водной нагрузки ребенку устанавливают соответственно характеру диуретической реакции: при проведении форсиро- ванного диуреза следует добиваться равновесия между коли- чеством вводимой и выделенной из организма больного жид- кости. Во избежание «водного отравления», проявляющегося; картиной отека мозга и легких, максимальная задержка воды в течение суток не должна превышать 1,5- 2 % массы тела ребенка. Перед проведением форсированного диуреза необходи- мо оценить функцию почек, а по мере его проведения—-тща- тельно контролировать диурез, динамику массы тела, гемато- крит и концентрацию электролитов плазмы. Относительные противопоказания к форсированному диу^ резу—сердечная недостаточность с декомпенсацией, продол- жающееся шоковое состояние, отек легких,. отек головного мозга; абсолютное противопоказание—·почечная недостаточ- ность. Опасно использование осмодиуретиков в связи с воз- можностью развития острой левожелудочковои недостаточности сердца. Форсированный диурез является основным методом дезин- токсикации и рекомендуется "для "широкого применения. Форсированное дыхание — инструментальная гипервентиля- ция при помощи ИВЛ — может применяться также при отрав- лении ядами, которые в той или иной степени выводятся через легкие (спирты, бензин, растворители для масляных красок, ацетон и др.). Заменное переливание крови обеспечивает быстрый дезин- токсикационный эффект. Рассчитывать на его положительное действие можно только в тех случаях, когда объем переливае- мой крови превышает в 1,5- 2 раза объем крови реципиента. Количество крови, необходимое для детей раннего возраста, ориентировочно составляет 100- ПО мг/кг. Технически наиболее простым способом является вено-венозная инфузия. Произво- 17 4,597 513 дится веносекция большой поверхностной вены бедра в верх- ней трети, через которую катетеризируют нижнюю полую вену. Катетеризацию полых вен можно осуществить также путем чрескожного зондирования через подключичную или бедренные вены. Эти крупные вены используют для удаления крови боль- ного. Одновременно переливают донорскую кровь в одну из пери- ферических вен. У детей старшего возраста возможно использо- вание АИК. Скорость заменного переливания не должна пре- вышать 250—400 мл/ч, на каждые 500 мл крови вводится 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 1,3—2 % раствора натрия гидрокарбоната. Вливание крови чередуют с введением крове- заменителей (реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза), внутри- венно вводят 50—100 ЕД гепарина. Допускается применение только одногруппной резус-совместимой донорской крови под динамическим контролем АД, ЦВД, кислотно-основного состоя- ния. Гемосорбция — очищение крови с помощью активированных углей и ионообменных смол. Показания к проведению гемо- сорбции — высокая концентрация яда в крови, случаи невоз- можности определения концентрации яда в крови при тяжелой коме, ухудшение состояния больного при консервативном лече- нии, недостаточный эффект диализа или невозможность его проведения ввиду тяжести состояния больного, наличие ослож- нений — пневмонии, гемолиза и др. Противопоказана гемосорбция в следующих случаях: при наличии эффективного антидота; при эффекте от консерватив- ного лечения; при отравлении малотоксическими веществами или ядами, которые очень быстро разрушаются и выводятся; если отравление в стадии необратимой связи яда с тканями; в случае широкого распространения яда в организме; при ис- ключительно быстром действии яда, когда для применения этого метода нет времени. Осложнения гемосорбции — геморрагиче- ский диатез, воздушная эмболия, вторичная инфекция. Гемодиализ — эффективный метод освобождения организма от токсинов с помощью аппарата «искусственная почка». Преж- де всего необходимо установить, поддается ли данный яд диали- зу, использовать водные растворы или проводить масляный диализ. Гемодиализ должен проводить высококвалифицирован- ный персонал, нельзя его использовать при наличии у ребенка геморрагических проявлений, при стойком снижении АД, при разрушении форменных элементов крови. Перитонеальный диализ более доступен. Через полиэтиле- новый катетер, введенный хирургом в брюшную полость, вли- вают подогретую до 37—37,5 °С жидкость. Через 1 ч ее отсасы- вают и вливают новую порцию диализирующего раствора. Жидкость вливают несколько раз, но не более 10—15 ч под 514 Т а б л и ц а 6 2 . Количество и состав жидкости для перитонеального диализа Возраст ребенка До 1 года 1—3 года 3 года — 5 лет 5—10 лет Старше 10 лег Количество жидко- сти, мл/кг массы те- ла 100 80 70 60 40 Количество жидко- сти при прерыви- стом диализе,л/сут 2—3 3 - 4 4 - 5 6 - 8 10—12 Качественный состав жидкости Раствор Рингера, 5 % раствор альбумина или плазмы крови Натрия гидрокарбонат под контролем рН кро- ви и мочи строгим контролем водно-электролитного состояния и рН крови. Состав жидкости для перитонеального диализа представлен в табл. 62. Противопоказанием к перитонеальному диализу являются воспалительные процессы в брюшной полости. При кишечном диализе роль естественной полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишок. Через зонд, вве- денный в кишки ниже пилорического отдела под контролем гастроскопа, вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови. Через 20— 30 мин после начала перфузии должны появиться выделения из прямой кишки, при недостаточной перистальтике рекомен- дуется введение через зонд холодной воды или подкожное вве- дение 0,05 % раствора прозерина в возрастных дозах. Кишеч- ный диализ можно использовать для внепочечного очищения в случаях пероральных экзогенных отравлений и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации при этом методе значительно ниже, чем при других видах диализа. К недостат- кам этого метода относят также очень непостоянную скорость детоксикации и невозможность его применения при функциональ- ном парезе кишок (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989). Плазмаферез — один из методов экстракорпорального очи- щения крови, состоящий в частичном или полном замещении плазмы крови донорской плазмой или плазмозаменителями пос- ле отделения форменных элементов крови методом фильтрации или осаждения. Еще более перспективен избирательный плазма- ферез, при котором из плазмы крови выделяют определенные белковые фракции, «загруженные» вредными для организма ве- ществами. Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточ- ность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Детям с отравлениями необходимо проводить также пато- генетическое, симптоматическое лечение. Оно является основ- ным, если нет специфического антидота на этапе до применения методов дезинтоксикации. Купируют судорожный синдром, 17* 515 коллапс, назначают противошоковую, инфузионную терапию, проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, применяют гепатотропные, вита- минные препараты, антибиотики и др. В ряде случаев прибегают к реанимации, включающей интубацию с ИВЛ, массаж сердца, электростимуляцию. Чрезвычайно важна профилактика отравлений у детей, ко- торая включает: 1. Принятие особых мер при производстве медикаментов и продуктов бытовой химии. 2. Контроль за продажей и отпуском медикаментов и про- дуктов бытовой химии. 3. Осторожное хранение медикаментов и продуктов бытовой химии дома. 4. Присмотр за детьми и их воспитание. 5. Проведение санитарного просвещения среди взрослых и учащихся. 6. Создание центров по борьбе с детскими отравлениями. 25. УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЖИВОТНЫХ И НАСЕКОМЫХ Отравление в результате укуса ядовитыми животными или членистоногими протекает тяжелее у детей с меньшей массой тела. Дети более чувствительны к ядам, чем взрослые. Божьи коровки. Контакт с ядом божьих коровок чаще воз- можен в погожие дни на пляжах. По канальцам, расположен- ным в лапках, они выпускают оранжевую ядовитую каплю, со- держащую кантаридин. При этом могут возникать пузыри, некроз кожи. При попадании яда внутрь появляются тошнота, рвота, жажда, затруднение глотания, гиперсаливация, боль в животе. После энтерального или парентерального всасывания яда снижается АД, возможно появление судорог, гематурии, анурии. Смертельная доза кантаридина - 0,5 мг'кг. Шпанские мушки также содержат кантаридин и контакт с ними может привести к отравлению. Лечение. В первые же минуты следует смыть яд с кожи про- точной водой. Пузыри и некрозы обрабатывают, как при ожогах. Если кантаридин попал внутрь, необходимо вызвать рвоту, про- мыть желудок, дать активированный уголь. При массивности поражения обязательна срочная госпитализация. Основной терапией является инфузия с форсированием диу- реза и ощелачиванием мочи. Дальнейшую лечебную тактику и симптоматическую терапию желательно согласовать с врачами реанимационной службы. Осы, пчелы, шершни и шмели. Яд состоит из многочислен- 516 ных фракций (мелиттин, апамин, фосфолипазы, гиалуронидазы, кинины, гистамины и другие биологические амины) и попадает в кожу через жало, находящееся в хвостовой части брюшка насекомого. При этом возникает резкая жгучая боль, не утихаю- щая в течение нескольких часов, появляются гиперемия и отек в месте ужаления. Тяжесть отравления зависит от индивиду- альной чувствительности к яду: от легкой общей реакции до бурной, в основе которой лежит аллергический процесс. Опасны отек голосовых связок после укуса в область шеи или глотки (быстрое удушение), а также вторичная инфекция. Общее воз- действие возможно только в следующих случаях: — повышенная чувствительность (аллергические проявле- ния с уртикарной сыпью, астмоидными приступами, коллапсом; смертельный исход наступает чаще всего в течение первых 20—60 мин); — укус в кровеносный сосуд (мгновенное действие) или несколько укусов (для взрослых примерно 5 укусов пчел токсич- ны, несколько сотен — приводят к летальному исходу). По- являются головная боль, тошнота, рвота, олигурия, диспноэ, тахикардия. Летальный исход — при явлениях острой сосудистой недостаточности. Лечение. Следует немедленно удалить жало. Затем нало- жить повязку с любой охлажденной мазью или водно-масляной эмульсией, добавив в нее антигистаминные препараты. При укусе в слизистую оболочку рта внутривенно и (или) в виде ингаляции вводят глюкокортикоиды, подготавливают все необходимое для интубации трахеи. При тяжелой общей интоксикации — форсированный диурез с ощелачиванием крови, 10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата внутривенно, 1 % раствор димедрола под- кожно. Вводят максимальную суточную дозу гидрокортизона внутримышечно. Тараканы, клопы, комары, слепни. При контакте с этими насекомыми у детей и взрослых могут наблюдаться проявления острого аллергоза — от крапивницы, насморка до экземы. Укус клопа практически неощутим: сечение разреза в 500 раз меньше ранки, оставляемой медицинской иглой. Раздражение вызывает слюна. У одних людей место укуса зудит несколько дней, а у дру- гих — лишь минуту. Бывает и так, что на месте укуса возникает волдырь. Предотвратить заболевание можно, соблюдая ригиену жилища. Лечение. Место укуса таракана, клопа следует смазать мазью с антигистаминнымн препаратами. При бессоннице, ко- торая может быть у ребенка из-за зуда кожи, необходимо в течение 1—2 сут на ночь назначить седативные средства. Умень- шить боль после укуса комара или слепня можно, потерев 517 волдырь зеленым перышком лука или белым молочком одуван- чика. Чтобы лук и одуванчик проявили свою силу, нужно выдер- нуть из кожи жало. Муравьи, блохи, вши. Насекомые являются переносчиками гнилостных бактерий (муравьи), чумы от грызунов к человеку (блохи) и прочих многих опасных заболеваний (вши). В тех местах, где сосет вошь, появляются синеватые пятна, так как ее слюна разрушает гемоглобин крови. Кроме того, вши, как и блохи, вызывают мучительный зуд. На коже человека около тела блохи может образоваться гноящаяся язва. Избавиться от муравьев трудно. В домашних условиях ис- пробована антикомариная жидкость «Ангара». Препаратом сма- чивают стены и мебель. Повторяют процедуру 2—3 раза с ин- тервалом 3—4 дня. При поступлении в стационар больного тщательно осматри- вают. В случае выявления вшей или гнид проводят санитарную обработку: стрижку волос с последующим их сжиганием или обработку волосистой части тела одним из педикулоцидов. М е т о д и к а о б р а б о т к и л и ц с п е д и к у л е з о м . Волосы головы или волосистой части тела обильно смазывают одним из нижеперечисленных препаратов. Голову плотно повя- зывают полотенцем. После соответствующей экспозиции промы- вают теплой водой и мылом и вычесывают густым гребнем. После этого для растворения клеевого вещества, которым гниды прикреплены к корням волос, необходимо волосы промыть 5— 10 % водным раствором уксусной кислоты и повторно вычесать густым гребнем. Машинку для стрижки волос, ножницы, гребень после обработки замачивают в одном из растворов (табл. 63). После дезинфекции инструменты прополаскивают и хранят в сухом месте. Приводим описание некоторых лекарственных средств, применяемых при педикулезе. Мыльно-сольвентовая паста содержит сольвент (70 %) и зеленое мыло (30 % ) , имеет кремовый цвет, мягкую консистен- цию, специфический запах. Инсектицидное действие оказывает сольвент. Паста действует на половозрелых особей, ее приме- няют в виде 50 % водной Таблица 63. Растворы для эмульсии (соотношение с замачивания инструментов при водой 1:1, вода горячая педикулезе д о 5 0 - 6 0 °С, смесь раз- мешивается до однород- ной массы). Норма расхода на 1 че- ловека — 50 г, но может быть увеличена в зависи- мости от густоты или дли- ны волос. 100 % гибель |