Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
Лечение. Своевременное лечение острых отравлений осно- вано на следующих принципах·. 1. Очищение пищеварительного канала, кожи и слизистых оболочек от попавшего туда яда. 2. Адсорбция, разрушение или нейтрализация ядов с по- мощью антидотов. 3. Элиминация всех резорбированных ядов из крови и тканей. 4. Патогенетическое, симптоматическое лечение и реанима- ция. Каждый ребенок с отравлением или подозрением на него должен быть госпитализирован и должен находиться под наб- людением не менее нескольких часов, лучше 1-—2 дня. В детском возрасте почти все яды попадают в организм через рот. Схематически развитие отравления можно изобразить сле- дующим образом: I стадия наблюдается в период нахождения яда в пищеварительном канале, II стадия —^Β период, когда яд уже всосался и содержится в крови и тканях. Практически через 1—2 ч любой яд уже находится в крови. Очищение желудка возможно при искусственно вызванной рвоте и промывании желудка. Даже отравление очень большими дозами опасных ядов протекает благополучно, если сразу про- мыть желудок. И наоборот, при небольшой дозе яда у детей, не получивших вовремя этого элементарного лечения, отравле- ние нередко заканчивается смертью. Даже подозрение на отрав- ление является абсолютным показанием для промывания желуд- ка. Несколько лишних промываний лучше одного позднего про- мывания желудка. При подозрении на отравление необходимо сразу же искус- ственно вызвать рвоту, пока идет подготовка к промыванию 502 Т а б л и ц а 5 8 . Клиническая картина и неотложная помощь некоторых важнейших отравлений в детском возрасте 503 Яд Клинические проявления Неотложная помощь Бензин, керо- син Кислоты Щавелевая кислота Щелочи Угарный газ Специфический запах изо рта, удушье, кашель, тош- нота, боль в животе, рво- та, возбуждение. Бронхит, пневмония, отек легких. Поражение печени. Смерть от коллапса вслед- ствие паралича вазомо- торных центров, дыхания, отека легких Крик, боль во рту, горле, за грудиной. Ожог слизи- стой оболочки рта и кожи. При попадании кислоты в глотку — отек и затрудне- ние дыхания, в желудок — рвота цвета ржавчины. Смерть при попадании в бронхи мгновенна, смерть может насту пить от шока, отека гортани, перфорации пищевода или желудка Гипокальциемия, судоро- ги, острая почечная недо- статочность Ожог кожи вокруг рта, слизистой оболочки. Боль. Кровянистая рвота и по- нос с примесью крови. Смерть от шока, перито- нита Головокружение, шум в ушах, головная боль, тош- нота, боль в животе, рво- та, слабость, потеря со- знания, кома, частый ма- лый пульс, снижение АД. Лицо краснеет, затем После введения в желудок зонда нужно сначала отсо- сать содержимое, затем провести промывание, затем ввести растительное или па- рафиновое масло—3 мл/кг. Симптоматические средства (седативные, аналептиче- ские и др.), ИВЛ, антиби- отикотерапия Противоядие—жженая маг- незия (10—20 г на стакан воды), белковая вода (4 белка на 1 л воды), неки- пяченое молоко, мыльная вода (10 г мыла на 500 мл воды) вводится через рот или через зонд. Назначают глюкокортикоиды, антибио- тики, аналептические и обезболивающие средства Соли кальция, некипяченое молоко внутрь, внутривенно 10 % раствор глюконата каль- ция 0,5 мл/кг Противоядие: уксус, разве- денный водой в соотноше- нии 1 : 4 в объеме 50—100 мл, лимонная кислота (1—2 чайные ложки на 200 мл воды), раствор яичного бел- ка (4 белка на 1 л воды), сок лимона (1 лимон на стакан воды), некипяченое молоко, растительное, масло через рот или через зонд. Противошоковая терапия, обезболивающие средства, антибиотики, глюкокорти- коиды Вынести из помещения, где содержится угарный газ. Оксигенотерапия. Гиперба- рическая оксигенация. ИВЛ. Переливание эритро- цитарной массы (10—20 мл/кг), маннитол, кардио- Продолжение табл. 58 504 Яд Клинические проявления Неотложная помощь Нитриты Свинец Соли ртути Соли железа Таллий бледнеет. Отек легких. Судороги Диспепсия. Цианоз, ха- рактерный для метгемог- лобинемии: от серо-голубого до сине-черного. Затем ста- дия острого гемолиза с жел- тухой. Цвет крови ржаво- шоколадного цвета Тошнота, рвота, сильная боль в животе, диспепсия. Острая энцефалопатия. Головная боль, возбужде- ние, судороги. Острая пе- ченочная недостаточность. Анемия. Отставание в ум- ственном развитии Тяжелые жедудочно-ки- шечные расстройства. Де- гидратация, гиповолеми- ческий шок. Тяжелые по- ражения почек до анурии и уремии. Стоматит, гин- гивит Токсический геморрагиче- ский гастроэнтероколит. Дегидратационный и ток- сический шок. Судороги. Поражения печени и по- чек Дисфункция пищевари- тельного канала, поражение ЦНС: возбуждение, судоро- ги, кома. Токсический поли- неврит, периферический парез. Дистрофия кожи, ногтей, алопеция тонические средства, диуре- тики, новокаин внутривенно 0,01 г/кг Солевые слабительные или парафиновое масло. Внут- ривенно вводится толуиди- новый синий 2—4 мг/кг, 0,2 % раствор тионина 3—10 мг, метиленовый синий 1—2 мг/кг, аскорбиновая кислота в больших дозах. Оксигено- терапия. Переливание кро- ви 10—30 мл/кг. Инфузи- онная терапия. Диализ Промывание желудка. Акти- вированный уголь. Слаби- тельные. Антидот: CaNa 2 , ЕДТА внутривенно капельно 15—20 мг/кг вместе с глю- козой 3—5 дней. Применяют также унитиол и D-пеницил- ламин. Форсированный диурез. Симптоматическое лечение Искусственная рвота. Неки- пяченое молоко или яичный белок. Промывание желуд- ка раствором унитиола, вве- дение через зонд активиро- ванного угля или слабитель- ного. Антидот: унитиол 2,5 мг/кг — 3—6 дней. Проти- вошоковая терапия. Диализ Промывание желудка 5 % раствором натрия бикарбона- та. Антидот: десфероксамин до 2—6 г вместе со слаби- тельными. Внутримышечно, внутривенно десфероксамин 15 мк/кг в 5 % глюкозе. Диализ. Коррекция водно- электролитного баланса и противошоковое лечение. Промывание желудка, ак- тивированный уголь, слаби- тельные. Противоядие: СаNа 2 ЕДТА 0,15 г/кг 2 раза в день, соли калия, тиамин Продолжение табл. 58 505 Яд Клинические проявления Неотложная помощь Ингибиторы холинэстеразы (фосфороргани- ческие препа- раты, карбама- ты) Никотин и его производ- ные Органические соединения хлора (гекса- хлоран, ДДТ и др.) Сульфат ме- ди, или мед- ный купорос Этиловый спирт Метиловый спирт Боль в животе, рвота, головокружение, усилен- ное потоотделение, беспо- койство, одышка; зрачки сужены, могут быть и расширены, пульс замед- лен. Судороги. Паралич дыхания Бледность кожи, сердце- биение, боль в животе, холодный пот. Головная боль, рвота, понос. Дели- рий, судороги. Коллапс и кома Диспепсия, головная боль, генерализованные судоро- ги, напоминающие тета- нические. Повышение температуры. Кома, пара- лич дыхания. Поражения печени и почек Боль в животе, упорная рвота, понос с тенезмами; рвота и испражнения си- не-зеленого цвета. Дегид- ратация. Гемоглобинурия, острая гемолитическая анемия с желтухой, пора- жение почек 4 стадии: возбуждение, гипноз, наркоз, асфиксия. Нарушение сознания. Циркуляторный коллапс. Делирий, судороги. Смерть от паралича жиз- ненно важных центров Картина опьянения. Аци- доз с гиперпноэ. Цианоз. Отек мозга, делирий. Ча- При попадании на кожу: выкупать в теплой воде с мылом, 5 % растворе натрия бикарбоната. Если яд прогло- чен, промыть желудок, ввести активированный уголь, соле- вое слабительное. Молоко про- тивопоказано. Антидот: внутривенно атропин 1/20— 1/10 мг/кг до признаков атро- пинизации. Симптоматическое и патогенетическое лечение При попадании на кожу выкупать ребенка. При пе- роральном отравлении-про- мывание желудка 1 % рас- твором танина или 0,5 % раствором калия перманга- ната. Форсированный диу- рез. Введение атропина. Симптоматическое лечение Промывание желудка. Ак- тивированный уголь. Соле- вые слабительные. Молоко противопоказано. Диализ. Симптоматическое лечение Промывание желудка, вве- дение через зонд D-пени- цилламина 30—50 мк/кг, промывание желудка неки- пяченым молоком или яич- ным белком. Внутривенно D-пеницилламин вводят из расчета 25 мг/кг. Диализ Промывание желудка. Фор- сированный диурез. Внутри- венно капельно вводят 10 % раствор глюкозы, 8,4 % рас- твор бикарбоната натрия, ле- вулезу, аминокислоты, вита- мины. Гемоперфузия, гемо- диализ, гипервентиляция. Аналептические средства. Нельзя вводить барбитураты Промывание желудка водой, 1 % раствором гидрокарбона- та натрия. Антидот-внутри- Продолжение табл* 58 506 Яд. Клинические проявления Неотложная помощь стачная или полная сле- пота венное введение 5 % рас- твора этилового спирта 0,5— 0,75 г/кг. Внутривенно вводят 10 % раствор глюко- зы, 8,4 % раствор бикар- боната натрия. Диализ. Гемоперфузия Зонд для промывания же- лудка смазать растительным маслом. Желудок промыть 0,5 % раствором калия пер- манганата, ввести 100 мл 1% раствора танина. Акти- вированный уголь, слаби- тельные. Противоядие: под- кожно 0,5 мг физиостигмина или пилокарпин 1/5—1/4 мг/кг массы тела многократ- но в той же дозе каждые 20—30 мин до достижения эффекта. Седативные препа- раты при возбуждении (бар- битураты) . Форсированный диурез. При коллапсе — аналептические средства. Промывание желудка 1—5 % раствором тиосульфата на- трия, 0,5 % раствором калия перманганата, 3 % раствором перекиси водорода, разведен- ной обыкновенной водой в соотношении 1 : 5. Активи- рованный уголь, солевые сла- бительные. Пострадавшему дают вдыхать амилнитрит. Внутривенно вводят 1 % раствор натрия нитрата, 0,5 мл/кг, 10 % раствор натрия тиосульфата 50—100 мг/кг. Антидот: CaNa 2 ЕДТА внут- ривенно 1,5 % раствор 0,2—0,5 мл/кг с гипертони- ческим раствором глюкозы. Форсированный диурез, ИВЛ, оксигенотерапия. Вве- дение адреналина, цианоко- баламин Гемодиализ, перитонеаль- ный диализ, гемоперфузия, плазмаферез, обменное пе- Растения и лекарствен- ные препара- ты с атропи- новым дейст- вием (красав- ка, дурман, бе- лена) Сухость во рту, горле. Сильная жажда. Расши- рение зрачков с парали- чом аккомодации, нару- шение ближнего зрения. Тахикардия. Диффузное покраснение кожи. Повы- шение температуры. Эйфория, болтливость, шатающаяся походка, гал- люцинации, делирий. За- держка мочи и кала Ядра косто- чек фрукто- вых плодов Тошнота, рвота, сильная головная боль, удушье, расширение зрачков. За- пах горького миндаля изо рта. Синюшность. Кол- лапс, гипотермия, гипо- тензия. Судороги, кома, смерть в результате оста- новки дыхания Грибы, содер- жащие фал- лоидин Боль в животе, рвота, понос. Токсический энте- роколит. Эксикоз с гипо- Продолжение табл. 58 507 Яд Клинические проявления Неотложная помощь (бледная по- ганка) волемией. Циркуляторный коллапс. Поражение пече- ни и почек. Гепатаргия реливание крови, форсиро- ванный диурез. Коррекция водно-солевого баланса, борьба с ацидозом. Глюко- кортикостероиды. Антибио- тики (канамицин, гентами- цин, ампициллин). Симпто- матическая терапия Промывание желудка. Ак- тивированный уголь. Соле- вое слабительное. Внутри- венно инфузионная тера- пия. Форсированный диурез. Перитонеальный диализ. Ге- моперфузия. Обменное пе- реливание крови. Плазма- ферез. Симптоматическая терапия Салицилаты Тошнота, рвота, шум в ушах, возбуждение, голо- вокружение, жажда, за- пах ацетона изо рта. Тя- желый метаболический ацидоз. Спутанное созна- ние, возбуждение, дели- рий. Гипертермия. Увели- чение печени. Коллапс. Почечная недостаточ- ность. Судороги. Пневмо- нии. Паралич дыхания. Гипергликемия. Ацетону- рия Шатающаяся походка, атаксия, невнятная речь, сонливость, угнетение ре- флексов. Кома. Снижение АД. Глубокое замедленное дыхание. Отек легких. Паралич дыхания Вялость, мышечная гипо- тония, головокружение, неуверенная походка, су- хость во рту. Мидри- аз.Снижение АД. Иногда миоз. Двигательное беспо- койство. Кома с циркуля- торным коллапсом, судо- рогами. Гипотермия. По- ражение печени Клиническая картина сходна с картиной отрав- ления производными фе- нотиазина Бледность, кома, дыхание Чейна — Стокса. Миоз. Ги- Барбитураты и небарбиту- ровые сно- творные Большие тран- квилизаторы (производные фенотиазина: аминазин и др., производные тиоксантена, бутирофенона; дроперидол и др.) Транквилиза- торы (диазе- пам, элениум, тазепам и др.) Производные опия Промывание желудка, ак- тивированный уголь, слаби- тельные. Физостигмин в до- зе 1/25 мг/кг. Плазмаферез, заменное переливание кро- ви, гемоперфузия. Симпто- матическое лечение Промывание желудка 0,5 % раствором калия перманга- Промывание желудка. Ак- тивированный уголь. Сла- бительные. Антидот: бемег- рид 1 мг/кг внутривенно капельно. Форсированный диурез. Гемодиализ Промывание желудка. Ак- тивированный уголь. Сла- бительные. Плазмаферез. Гемоперфузии через акти- вированный уголь. Обмен- ное переливание крови. Симптоматическое лечение, кофеин, эфортил Продолжение табл. 58 508 Яд Клинические проявления Неотложная помощь потермия. Пульс замед- лен, затем учащен, сла- бый, неправильный. Задержка мочи, судороги, паралич дыхания ната, последние 50 мд остап- ляют в желудке. При попа- дании яда в виде инъекций выше места инъекции на- кладывают жгут Эсмарха, в место инъекции вводят изо- тонический раствор натрия хлорида и 1/4 мг адренали- на. Антидот: аллилнорфин внутривенно, внутримышеч- но 1/10 мг/кг. Внутривенно инфузионная терапия Промывание желудка, ак- тивированный уголь, слаби- тельные. При судорогах— барбитураты. Форсированный диурез. Оксигенотерапия и другие методы реанимации. Гемоперфузии Производные ксантина (эуфиллин и ДР-) Беспокойство, возбужде- ние, сердцебиение, тре- мор, мышечные подерги- вания, делирий, судороги, гипертермия. Аритмии. Снижение АД. Циркуля- торный коллапс. Пораже- ние почек Сухость во рту, тошнота, сонливость, атаксическая походка. Покраснение ко- жи. Тахи- или брадикар- дия, мидриаз или миоз. Дезориентация, галлюци- нации, нистагм, наруше- ние сердечной деятельнос- ти, кома Гастроинтестинальный синдром, нарушение зре- ния, неврологический син- дром (бессонница, го- ловокружение, мышечная слабость, галлюцинации, делирий, кома, судоро- ги), брадикардия, блока- ды, экстрасистолия, мер- цание желудочков, изме- нения ЭКГ Полиурия, жажда, дегид- ратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипотен- зия, судороги, кома Антигистамин- ные препара- ты Сердечные гликозиды Диуретики Промывание желудка, ак- тивированный уголь, слаби- тельные. Физиостигмин. Заменное переливание кро- ви. Гемоперфузия через ак- тивированный уголь. Плаз- маферез. При судорогах— барбитураты Промывание желудка. Соли калия. Введение N^ ЕДТА, унитиола. При атриовент- рикулярных блокадах—хи- нидин, при брадикардии— атропин Промывание желудка, ак- тивированный уголь, слаби- тельные. Борьба с дегидра- тацией и коррекция водно- электролитного баланса, кислотно-основного состоя- ния Продолжение табл. 58 желудка, до прибытия врачебной помощи. Если это не было сделано до прибытия врача, то он обязан вызвать искусствен- ную рвоту, чаще всего механическим раздражением мягкого неба и зева. Рекомендуется дать ребенку '/г—1 стакан теплой соленой воды (3 чайные ложки поваренной соли на стакан воды) для закрытия привратника и раздражения слизистой оболочки желудка. Беззондовое промывание желудка с искусственным вызыва- нием рвоты при отравлении прижигающими жидкостями (на- пример, уксусной кислотой) крайне опасно, поскольку их повтор- ное прохождение по пищеводу усиливает ожог. Кроме того, существует опасность аспирации и развития тяжелого ожога дыхательных путей. К промыванию желудка необходимо приступить, не теряя времени. Оно показано не только в первые минуты отравления, но и через несколько часов. Толщина зонда должна соответ- ствовать возрасту, предпочтительнее пользоваться зондом с 2—3 боковыми отверстиями во избежание закупорки зонда ос- татками пищи. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом. Промывание проводят лежа на боку, голова находится ниже туловища. После введения зонда в желудок сперва отсасывают желудочное содержимое, которое сохраняют для химического анализа. У больных в бессознательном состоянии промывание 509 Яд Клинические проявления Неотложная помощь Антикоагулян- ты (гепарин и ДР·) Геморрагический синдром, кровоизлияния в жизненно важные органы Антидот: протамина суль- фат 1 мг на каждые 100 ЕД гепарина. Викасол 0,5— 1 мг/кг, аскорбиновая кис- лота, соли калия. Переливание свежей крови Промывание желудка, сла- бительные. Форсированный диурез. Заменное перелива- ние крови. Терапия гепати- та Сульфанила- мидные пре- параты Кальциферол Диспепсия, повышение тем- пературы, головная боль, гемолиз, вялость, блед- ность, желтуха, гемоглоби- нурия, лейкоцитоз, пораже- ние почек, токсический гепатит Токсикоз. Диспепсия, от- сутствие аппетита, рвота, потеря массы тела, беспо- койство или вялость. Жаж- да, дегидратация. Протеи- нурия, лейкоцитурия, ци- линдрурия. Пшеркальцие- мия, повышение АД, азоте- мия, кальциурия Отменить прием кальцифе- рола, УФО, солнечные ван- ны. Внутривенно вводят Na 2 ЕДТА 10 мг/кг. Умеренные дозы дегидрокортизона. Вну- тривенно инфузионная те- рапия, гипокальциевая дие- та желудка осуществляется после интубации трахеи трубкой с ман- жеткой для профилактики затекания жидкости в трахею. Для промывания используют теплый изотонический раствор натрия хлорида, при отсутствии его можно воспользоваться обыкновенной водой. В желудок многократно вводят и выводят от 50 до 250 мл жидкости (в зависимости от возраста ребенка) через воронку, которую затем наклоняют над тазом ниже уровня желудка.Ориентировочное количество жидкости 0,2 3 л в зави- симости от возраста. По окончании промывания, прежде чем извлечь зонд, вводят соответствующее противоядие и ставят очистительную клизму. В некоторых случаях промывание производят антидотом, на- пример, при отравлении кислотами —слабым щелочным раство- ром, при отравлении щелочами — 1 % раствором лимонной кис- лоты или уксусной кислоты, разведенной водой в соотношении 1;4, при отравлении алкалоидами - 1 °/ооо -5 °/ооо раствором калия перманганата или 1 3 % раствором танина. Зонд перед извлечением пережимают во избежание аспирации вытекающей из него жидкости. Рвотные массы и промывные воды сохраняют для химического анализа в целях выяснения характера отравле- ния и возможной судебно-медицинской экспертизы. В качестве слабительного чаще используют магния сульфат в дозе 0,5 г/кг, предварительно растворив его в 50- 100 мл воды в зависимости от возраста. Касторовое масло назначают в дозе 0,5 г/кг, однако оно противопоказано при отравлениях жиро- растворимыми ядами, также оно не применяется, если характер яда не установлен. В некоторых случаях, например, при отравлении производ- ными морфина, ядами, выделяющимися через кишки, возникает необходимость в очистительной клизме, для которой используют изотонический раствор натрия хлорида. При попадании токсических веществ на ребенка его надо тщательно выкупать в теплой воде с мылом. В случае проникно- вения яда через конъюнктиву необходимо произвести обильное промывание глаз изотоническим раствором натрия хлорида или обыкновенной водой. При попадании разъедающих веществ на конъюнктиву ни в коем случае не следует применять химические противоядия. Рекомендовано обильное струйное промывание глаз теплой кипяченой водой, после чего конъюнктиву смазы- вают нейтральной мазью. Если яд введен в виде инъекции, на конечность наклады- вают жгут Эсмарха выше места инъекции, вводят 1 % раствор адреналина в место инъекции. При отравлении, опасном для жизни, рекомендовано проводить раннюю инцизию в месте инъекции или даже иссечение всей инфильтрированной ядом подкожной основы. |