Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
1 год—5 лет— стиральные порош- ки («Чайка», «Мечта») — средства для мытья, чистки и дезинфекции предметов домашнего обихода (порошок «Пемоксоль») — средства для ванн (хвойный концентрат) Негашеная известь (оксид кальция) Фенол входит в состав ве- ществ: — клеи (клей декстри- новый конторский, клей канцелярский ка- зеиновый) — чернила (чернила для письма фиолето- вые, чернила для ав- торучек «Радуга») — туши — аппертура для обу- ви «Сочи» средства для ухода за полами (самоблестящая пол- имерная эмульсия для пола «ВЭСП»), само- блестящая эмульсия для пола («Само- блеск») — туши (тушь жид- кая несмываемая «Ко- либри», тушь цветная жидкая ярко-синяя, а также другие цвета) Средство для удаления ржав- чины («Цуд») Уксусная кислота или эс- сенция входит в состав веществ: — автокосметик — стеклоочиститель Средства для мытья сте- кол («Нитхинол», паста «Ювелирная») Пятновыводитель для чер- нил (флакон № 2) Средства, используемые в ветеринарии Бромметил Стерилизаторы почвы Инсектициды До госпитализации необходимо определить степень и глубину поражения. Для химического ожога I степени характерно по- краснение кожи, при ожоге II степени появляются волдыри и отечная жидкость. Ожоги III степени могут быть сухими и без- болезненными. Степень глубины химического ожога зависит от пяти фак- торов: 1) химической активности агента; 2) его количества; 3) формы и продолжительности контакта с кожей; 4) глубины проникновения в ткани; 5) механизма действия. В зависимости от механизма действия и эффекта химические агенты можно разделить на пять видов: 1) разъедающие; 2) обезвоживающие; 3) окисляющие; 4) разрушающие; 5) от- равляющие с кожно-нарывным действием. Л е ч е н и е . Независимо от того, каким химическим вещест- вом был вызван ожог, прежде всего необходимо очистить пло- щадь ожога и промыть рану большим количеством воды. Большое количество воды снижает высокую температуру, которая возни- кает в результате растворения химического вещества. Промы- вание водой должно длиться не менее 20—30 мин, если оно вы- полняется непосредствен но после повреждения, и 2—12 ч, если после повреждения прошло какое-то время. При ожогах глаз промывание водой должно продолжаться не менее 48 ч. В случаях ожогов кислотами рану следует промывать не менее 6 ч, а при ожогах щелочами — более длительное время. Это обусловлено тем, что щелочи образуют химические связи с белками. Рану промывают водой до тех пор, пока не уменьшатся болевые ощущения, жжение и зуд. Процедура неэффективна, если ее начать через 1 ч после травмы. Из всех кислот самое сильное действие оказывает фтористо- водородная кислота. В мягких тканях растворимы только ее соли кальция и магния. Фтористоводородная кислота входит в состав пятновыводителей от ржавчины. Немедленная обработка места ожога заключается в обильном промывании раны водой в течение 20—30 мин. После этого рану нужно облить водным раствором бензалкония (циферан) —четвертичного аммониево- го соединения, что способствует выведению оставшегося фто- рида и уменьшает зуд и жжение в ране. Затем на время перевоз- ки пострадавшего в больницу на рану накладывают мазь на водорастворимой основе, содержащую магния гидроксид и магния сульфат. Врачебная помощь заключается в определении площади поражения и лечении ожога. При ожогах, составляющих менее 20 % общей поверхности тела, в рану и близлежащие участки вводят 5 мл/см 2 10 % раствора кальция глюконата. Иногда в больницах накладывают 484 При оказании первой помощи следует быть осторожным, что- бы самому не получить повреждений. Поэтому целесообразно пользоваться защитной одеждой и перчатками. Площадь поражения при химических ожогах, как и в случае термических травм, измеряют по номограммам всей поверхности кожи. Однако на начальном этапе лечения эти измерения следует проводить несколько раз через небольшие промежутки времени. Пораженная область может увеличиваться, если какие-то ее участки не были вовремя промыты водой. Таким образом, пло- щадь поражения невозможно установить на начальном этапе. Поэтому любой химический ожог у детей служит основанием для госпитализации. У детей наиболее тяжелыми считаются химические ожоги пищевода и желудка. Как правило, щелочи поражают пищевод, а кислоты — желудок, однако бывают и исключения (I. A. Hal- ler и соавт·, 1972; L. P. Goldman и соавт·, 1984). Этапы лечения при ожогах щелочами (Дж. Т· Цвирен, 1987): 1. Избегать применения рвотных средств, чтобы не повредить пищевод. 2. Прием воды неэффективен, поскольку для развития повре- ждения достаточно 10—15 с. В связи с этим нецелесообразно использовать слабые кислоты. 3. Необходимо определить степень поражения дыхательных путей: а) отек гортани и надгортанника — проводят трахео- томию; б) нарушение глотания — осуществляют гастростомию. 4. Одновременно нужно проводить инфузионную терапию с введением антибиотиков и стероидов. Этапы лечения при ожогах кислотами: I. Противопоказаны: 1. Применение рвотных средств, так как это может продлить период контакта в связи с отрыжкой кислоты и усилить ожог. 2. Лечение разбавлением и нейтрализацией кислоты, что может привести к значительному повышению температуры тела и дальнейшему распространению поражения. П. Показаны: 1. Назогастральная аспирация и удаление кислоты через зонд. 2. Интубация или трахеотомия для коррекции респиратор- ных нарушений. 3. Вспомогательной мерой является длительное паренте- ральное питание. Ожог электрическим током. Тяжесть этого ожога зависит от площади и глубины повреждения кожи. Степень ожога и пло- 485 а степень некроза структур, лежащих глубже, практически не поддается точному учету и может быть сравнима с размозже- нием тканей (G. Arturson, A. Hedlund, 1984). Развитие гемоглобинемии и миоглобинемии, а также образо- вание цилиндров, которые могут полностью закупорить почеч- ные канальцы, часто приводит к выраженной олигурии и дис- функции почек, что еще больше затрудняет оценку тяжести повреждений. Обширные ожоги, как правило, смертельны. Этапы помощи при ожогах электрическим током. 1. Прекращают воздействие электрического тока. 2. Немедленно определяют наличие и эффективность дыха- ния и кровообращения. При неэффективности этих функций при- меняют правило ABC·. Air way open— восстановить проходи- мость дыхательных путей; Breathe for victim - начать ИВЛ; Circulation his blood — приступить к массажу сердца. 3. Проводят инфузионную терапию, направленную на пре- дотвращение почечной недостаточности. Ожоговый шок. При ожоге более 5 % поверхности тела раз- вивается шок, обусловленный нарушениями микроциркуляции и водно-электролитного баланса. В развитии ожогового шока главным патогенетическим фак- тором, влияющим на клинические симптомы, является плазмо- рея, приводящая к дефициту белка и калия в крови. У постра- давших развиваются токсемия, гемоконцентрация и нарушение функции почек, по степени выраженности которого дают оценку ожоговому шоку· Проведение неотложной помощи начинают с инфузионной терапии. Внутривенно вводят полиглюкин, реополиглюкин, изотони- ческий раствор натрия хлорида. Объем вводимых растворов дол- жен быть таким, чтобы на 1 м 2 поверхности тела в сутки прихо- дилось 1500 мл солевых и коллоидных растворов. При этом количество солевых растворов необходимо определять по формуле: 1 мл X площадь ожоговой поверхности в %. Количество коллоидных растворов (крови, плазмы) следует определять по формуле: 1,5 мл раствора-площадь ожоговой поверхности в %· масса тела в кг. В течение первых 8 ч суток инфузионной терапии вводят '/г объема раствора, другую половину его вводят за оставшееся время суток. В процессе инфузионной терапии контролируют клинические и биохимические показатели крови (содержание глюкозы, белка, 486 диурез. Назначают глюкокортикоиды в суточной дозе 5 мг/кг по преднизолону. Для обезболивания и уменьшения психического напряжения вводят дроперидол в дозе 0,5—0,8 мг/кг 1 раз в сутки (в ампу- ле — 10 мл 0,25 % раствора; в 1 мл содержится 2,5 мг). Дропе- ридол — нейролептик с быстрым, но непродолжительным эффек- том. Он оказывает противошоковое, противорвотное, антиарит- мическое действие, снижает АД. Ему свойственно своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы. Дроперидол снижает психомотор- ное возбуждение, подавляет чувство страха, снимает бред, галлюцинации, автоматизм. Назначают транквилизаторы (лат. tranquillo — успокаи- вать). Сибазон (седуксен, реланиум) стимулирует структуры мозга, участвующие в образовании γ-аминомасляной кислоты. Сибазон выпускают в таблетках по 0,001, 0,002 и 0,005 г. Седуксен выпускают в таблетках по 0,005 г и в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора. Реланиум выпускают в таблетках по 0,002; 0,005 и 0,01 г и в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора. В экстренных случаях седуксен или реланиум вводят внутри- венно или внутримышечно в дозе 0,3—0,5 мг/кг. В связи с возможностью абсорбции седуксена пластиковыми материалами его нельзя вводить с помощью пластмассовых шприцев для одноразового использования и капельниц с плас- тиковыми трубками. Ввиду того, что транквилизаторы усиливают эффекты лекар- ственных средств, угнетающих функцию ЦНС, при сочетанном применении таких препаратов дозы их должны быть уменьшены. В качестве обезболивающего средства можно использовать промедол в дозе по 0,1 мл 1 % раствора на год жизни, но не более 1 мл. При ожогах, электротравме и переохлаждении может также развиваться шок (патогенетические особенности различных видов шока описаны в разделе «Шоки у детей»). Наиболее тяжелым последствием действия электрического тока является фибрилляция желудочков. В основе патогенеза шока при электротравме лежит повреждение током ЦНС и сердечно-сосудистой системы, что приводит к повышению про- ницаемости капилляров с выходом плазмы и эритроцитов в пери- васкулярное пространство, главным образом во внутренних органах. Шок при электротравме — это сочетание болевого и кардио- генного эффектов, характеризующееся потерей сознания и нару- шениями гемодинамики вследствие аритмии или асистолии. 487 Различают три периода лучевой болезни: формирование; вос- становление; исходы и последствия. В период формирования лучевой болезни выделяют 4 фазы: первичная реакция; кажу- щееся клиническое благополучие (латентная, или скрытая); выраженные клинические проявления (разгар заболевания); раннее восстановление. Ф а з а п е р в и ч н о й о б щ е й р е а к ц и и . Основной симптом этой фазы заболевания — диспепсические расстройст- ва — возникает через 2—2,5 ч после облучения. Появляются тошнота, однократная или двукратная рвота или только позывы, жажда, ощущаются сухость и горечь во рту, снижается или исчезает аппетит· Наблюдаются общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в голове, головная боль, сон- ливость, ощущения дискомфорта как проявление, признаков сосудистой дистонии. При анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз до 10-10 9 /л; увеличение содержания лейкоцитов до 20-10 9 /л — прогностически неблагоприятный признак. Ф а з а к а ж у щ е г о с я к л и н и ч е с к о г о б л а г о п о - л у ч и я ( л а т е н т н а я ) . Через сутки симптомы первичной реакции исчезают, самочувствие больного улучшается или нор- мализуется. Клинические симптомы латентной фазы лучевой болезни — выпадение волос (мало выраженное), вегетативно- сосудистая дистония с тенденцией к снижению АД или сниже- нию АД. Однако уже в первые дни лучевой болезни обнаружи- вается выраженная аплазия костного мозга, а в перифериче- ской крови — лейкопения (3—4-10 9 /л) и лимфопения ( 1 — 0,6-10 9 /л). Ф а з а в ы р а ж е н н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е - н и й характеризуется прогрессирующим поражением костно- мозгового кроветворения. Глубокая цитопения вплоть до вы- раженного агранулоцитоза служит основой угнетения защитных сил организма и появления тяжелых инфекционных ослож- нений. Резко увеличивается слабость, наблюдается повышение тем- пературы вплоть до гипертермии. Возникает резкая, нестерпи- мая головная боль, развиваются бессонница, угнетенное адина- мическое состояние. Выраженная тахикардия, неадекватная температуре. Отмечаются лабильность пульса и АД при перемене положения тела. Часто возникает аритмия, ослабленность тонов, снижено АД. Дыхание частое, больные дети отказываются от еды, теряют в массе. Постоянная изнуряющая тошнота. Живот вздут, болез- ненность по ходу кишок. В конце 1-й — начале 2-й недели могут появиться признаки энтероколита (плеск, урчание в надчревной 489 приобретающих синюшно-багровую окраску, кровоточивость. Кожа сухая, шелушится, отечная, с темными пятнами. На коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния — от точеч- ных до выраженных кровоподтеков. Могут возникать выражен- ные кровотечения из носовой части глотки, органов мочевой системы, пищеварительного канала и др. Кровоизлияния в мозг могут стать причиной смерти. Л у ч е в ы е о ж о г и . При локальном характере поражения дозой более 10 Гр критическими могут быть любой орган и систе- ма организма. При внешнем воздействии слабо проникающим излучением таким критическим органом оказывается кожа. Площадь и степень лучевых ожогов в таких случаях определяют исход местного и общего поражения организма. Л е ч е н и е л у ч е в о й б о л е з н и . В первую очередь не- обходимо устранить причину облучения. При облучении от ста- ционарного источника необходимо удалить пораженного на достаточное расстояние. В случае контакта с радиоактивными веществами с поверхности тела их удаляют обильным промы- ванием водой комнатной температуры с мылом, необходимо мно- гократно прополаскивать полость рта, носовую часть глотки и горло. При подозрении на инкорпорацию через пищеваритель- ный канал проводят двукратное промывание желудка, кишок (с помощью сифонной клизмы), назначают сорбенты, солевые слабительные. В фазе первичной общей реакции применяют следующие лекарственные средства: 1- Препараты, уменьшающие диспепсические нарушения. При легких формах поражения назначают аэрон, этаперазин (в таблетках), пармидин в таблетках или парентерально, атропин с антигистаминными препаратами; при более выраженных симптомах - церукал, дроперидол, галоперидол. 2. Дезинтоксикационные средства — 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида (внутривенно и подкож- но), гемодез, при развитии синдрома внутрисосудистого свер- тывания показано введение реополиглюкина. 3. Лекарственные препараты для коррекции электролитного состава - гипертонический раствор натрия хлорида (10 %), специальная смесь (на 1 л дистиллированной воды 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида). 4. Мочегонные средства — лазикс, маннитол, фуросемид, мочевина. 5. Сердечно-сосудистые препараты — кордиамин, мезатон, норадреналин. 6. Седативные, снотворные средства. В латентной фазе лучевой болезни необходим щадящий 490 так как на фоне развивающейся миелодепрессии любая меха- ническая травма может привести к возникновению некроза. Проводят симптоматическое лечение (поливитамины, антигиста- минные, седативные средства, адаптогены). В тяжелых случаях продолжают дезинтоксикационную терапию. При угрозе аграну- лоцитоза начинают профилактику инфекционных осложнений —- назначают антибиотики широкого спектра действия. К концу латентного периода даже при удовлетворительном состоянии больного следует поместить в стерильные условия, а при кож- ных поражениях использовать бактерицидное белье. В фазе выраженных клинических проявлений лучевой болез- ни осуществляют комплекс лечебных мероприятий по профи- лактике и ликвидации инфекционных осложнений. Строгий по- стельный режим, асептические условия, меры, подавляющие эндогенную микрофлору (санация слизистой оболочки пище- варительного канала с помощью неадсорбирующих препара- тов) , комплексное назначение антибактериальных препаратов. В период агранулоцитоза при глубокой тромбоцитопении под- кожные и внутривенные инъекции отменяют; все препараты вво- дят через катетер в подключичной вене. При развитии некро- тической энтеропатии (кишечный синдром) питание осуществ- ляют только парентерально до исчезновения всех симптомов, а затем назначают специальную диету. При язвенном стоматите проводят гигиенические орошения слизистой оболочки полости рта грамицидином, 0,5 % раствором новокаина, смазывание маслом шиповника, облепихи, кипяченым растительным маслом. Продолжается лечение диспепсических расстройств, дезин- токсикация. При гипертермии назначают жидкость, при упор- ной лихорадке (температура тела выше 39 °С) — анальгин. В случае развития геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и анемии проводят заместительное перели- вание свежеприготовленной тромбоцитарной массы, вводят ве- щества с тромбопластиновой активностью, осуществляют пере- ливание крови, эритроцитарной массы, вводят средства, умень- шающие высокую проницаемость сосудистой стенки. Назначают симптоматические средства — сердечно-сосудистые, седативные. В период восстановления постепенно отменяют антибакте- риальные и гемостатические средства. Назначают богатую бел- ковую диету, общеукрепляющие препараты, витамины, анабо- лические гормоны. Постепенно осуществляют переход на нор- мальный режим. В период реабилитации назначают санаторно- курортное лечение. Л е ч е н и е л у ч е в ы х о ж о г о в . На облученный участок накладывают асептическую повязку. При необходимости для 491 противоожоговой жидкостью. При обширных ожогах проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-солевого обме- на. При развитии глубоких язв, некроза, гангрены—• хирурги- ческое лечение. Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а л у ч е в ы х п о р а - ж е н и й п р и в н у т р е н н е м о б л у ч е н и и ( и н к о р - п о р и р о в а н и и р а д и о а к т и в н ы х в е щ е с т в ) . Для предотвращения или частичного ослабления воздействия радио- нуклидов на организм принимают защитные меры, препятствую- щие депонированию и ускоряющие выведение радионуклидов: 1- Механическое удаление —• применение рвотных средств, адсорбентов нуклидов, повторные промывания желудка и кишок, обильное питье. Для удаления 137 Cs, ! H и 2 4 Na необходимо применять метод изотопного разбавления. 2. Ускорение выведения радионуклидов методами замеще- ния или комплексообразования. Для 8a Sr, " b Ra, 90 Sr, 14u Ba используют бария сульфат до 50 г/сут, кальция глюконат, каль- ция хлорид, аммония хлорид; для 2 3 9 Ри и РЗЭ применяют внутривенное введение пентацина; для l 3 1 i ; } 5 l используют ка- лия и од ид (выпускается в порошке и в виде 3 % водного раство- ра, таблетки «Антиструмин» содержат по 0,001 г калия йодида). Критическим контингентом населения с точки зрения опас- ности облучения изотопами йода являются дети в возрасте до 2 лет- Основным фактором опасности является пероральное поступление радионуклидов с молоком, а не ингаляционное — при вдыхании йода. В соответствии с отечественными нормами радиационной безопасности (НРБ-76) щитовидная железа отнесена ко второй группе критических органов, для которых предельно допустимая доза (у всех контингентов населения, включая беременных жен- щин и детей) равна 1,5 рад в год. Профилактика поражения щитовидной железы у плода в ус- ловиях инкорпорирования радиоактивного йода у беременной женщины заключается в одновременном приеме ею 0,75 г калия перхлората и 0,125 г калия йодида. Защитное действие одно- кратного применения данных препаратов сохраняется 1 сут. Таблетки принимают (после еды, запивая чаем или молоком) продолжительный период времени вплоть до устранения угрозы поступления в организм радиоактивных изотопов йода. Радиоизотопы цезия легко переходят через плаценту в плод. 492 |