Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
Раствор Уксусная кислота Карболовая кислота Лизол Концентрация, /о 5—10 2,5 2,5 Экспозиция, мин 5 10 5 518 вшей наступает через 30 мин. Мыльно-сольвентовую пасту вы- пускают фармацевтические заводы. Мыльно-керосиновая эмульсия. Ее приготавливают следую- щим образом: к 200 мл воды температуры до 50 °С добавляют 300 г зеленого мыла или нарезанного мелкой стружкой хозяй- ственного мыла. Смесь подогревают до температуры 80—90 °С (до растворения мыла), добавляют 450 г керосина и размеши- вают деревянной лопаткой до густой однородной массы. Экспо- зиция — 60 мин, норма расхода на человека — 50 г. Лицам с высокой степенью завшивленности проводят обра- ботку мыльно-керосиновой эмульсией, смешанной с мыльно- сольвентовой пастой (соотношение 1:1), экспозиция—15 мин, норма расхода — 15 г на человека. «Ниттифор» — лекарственный препарат, оказывающий педи- кулецидное действие, уничтожающий яйца насекомых, полово- зрелые особи и личинки. Волосы обильно увлажняют раствором «Ниттифор» и ватным или марлевым тампоном втирают пре- парат в корни волос. Экспозиция — 40 мин, расход на 1 чело- века — 10—60 мл. Больных с педикулезом, первично обработанных в приемном покое, наблюдают и подвергают повторной обработке через 7—10 дней до полного исчезновения вшей. Клещи. Т и р о г л и ф о и д н ы е к л е щ и . Их называют также амбарными, так как среди них немало форм, повреждаю- щих зерно в хранилищах, муку и другие пищевые продукты. Наиболее серьезные вредители зерна — мучной клещ и удлинен- ные клещи. Существуют также сырные, винные и луковичные клещи. Тироглифоидные клещи патогенны для человека. При про- глатывании с пищей они могут вызвать острые желудочно- кишечные заболевания, а при вдыхании — катар дыхательных путей и астматические явления. Ч е с о т о ч н ы е к л е щ и представлены немногими видами, паразитами животных и человека. У человека чесотку вызывает чесоточный зудень (Acarus siro). Заражение происходит при соприкосновении с больным чесоткой, в редких случаях — через одежду больного. Лечат чесотку химическими препаратами в виде мазей, растворов. Существует еще один вариант чесотки у человека, который вызывается железницей угревой. Этот клещ паразитирует в сальных железах. И к с о д о в ы е к л е щ и . В эту группу входят аргазиды, вызывающие клещевые возвратные тифы, таежный клещ — переносчик вируса весенне-летнего энцефалита. В Украине и в Крыму распространен вид клеща Н. plumbeum. Этот вид заражает человека вирусом крымской геморраги- ческой лихорадки. 519 Л е ч е н и е п о р а ж е н и й к л е щ а м и . При обнаружении клеща в коже ребенка необходимо удалить его вместе с хобот- ком, предварительно приложив к месту внедрения тампон с 9 % раствором уксуса. Затем приложить прохладную мазь с анти- гистаминными препаратами. Явления интоксикации, различные проявления острого аллергоза служат основанием для госпита- лизации больного и специфического (в инфекционном отделении) или симптоматического лечения. Паук каракурт. Укус паука каракурта сопровождается ост- рой жгучей болью, распространяющейся по всему телу (суставы, поясница, живот) и продолжающейся 2—3 дня. Местная реак- ция слабая, общие симптомы отравления резко выражены; силь- ная слабость и боль. Укус паука каракурта сопровождается сильным психическим возбуждением, тоническими и клоническими судорогами; при су- дороге мышц грудной клетки возникают удушье и страх смерти. Мышцы живота напряжены, пальцы конечностей скрючены. В связи со спазмом сфинктеров мочеиспускание затруднено или невозможно. Отмечаются одышка, сердцебиение, нарушение ритма дыха- ния, головокружение, озноб и потливость, тошнота, лицо гипе- ремировано, речь затруднена. Может быть нарушена реакция зрачков, расстройство зрения, отек и птоз век. АД повышено, в моче — протеин и эритроциты. На 3—4-й день температура повышается до 38 °С, на коже появляется сыпь. При среднетяжелом течении болезнь продолжается более 1 нед, однако еще на протяжении 1 мес могут появляться сла- бость, головокружение и одышка. В тяжелых случаях и без медицинской помощи в течение первых 2 сут может наступить смерть. Лечение. Наиболее эффективное средство — противокара- куртовая сыворотка. Ее выпускают в жидком виде в ампулах. Каждая ампула содержит одну лечебную дозу сыворотки, спо- собную нейтрализовать не менее 500 минимальных доз яда для белых мышей. Объем содержимого ампулы не должен превы- шать 10 мл. Учитывая быстроту развития явлений интоксикации и необходимость быстрого введения сыворотки после укуса, предварительную внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку не проводят, а сыворотку во избежание ана- филактических реакций вводят дробно. Сыворотку вводят под- кожно в любой участок кожи. При легкой степени клинических проявлений отравления укушенному вводят 1—2, при средней — 3, при тяжелой — 4—5 лечебных доз. После введения сыворот- ки больному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и гос- питализировать. 520 В особо тяжелых случаях сыворотку вводят внутривенно капельно. С этой целью ее разводят подогретым до 37 °С изо- тоническим раствором натрия хлорида из расчета 2 мл этого раствора на 1 мл сыворотки. Внутривенное капельное вливание проводят медленно: вначале 1 мл в течение 5 мин, в дальней- шем — по 1 мл в 1 мин. Наряду со специфической терапией проводят симптоматическое лечение. Предложен метод прижигания укушенного места воспламе- няющейся головкой спички, но обязательно не позднее 2 мин после укуса. При нагревании не успевший всосаться яд раз- рушается. Из других пауков, способных прокусить кожу человека, извес- тен южнорусский тарантул. Наиболее ядовиты самки тарантула летом. Обычно отмечаются местные болезненные явления, сход- ные с ужалением крупными осами, но яд тарантула может оказывать и общее действие, однако значительно более слабое, чем укус каракурта. Скорпионы активны ночью. При ужалении появляется ост- рая боль, распространяющаяся на нервные стволы, через 30— 60 мин возникают гиперемия и отек, повышенная чувствитель- ность кожи сменяется потерей ее. Возникают лимфангит и лим- фаденит. Симптомы: через 1 ч после ужаления появляются озноб, судороги, нарушения глотания и речи, головная боль, одышка, сердцебиение, потливость, боль в животе, тошнота. Общее беспокойство сменяется сонливостью. В тяжелых случаях могут наступить коллапс, паралич и смерть в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Лечение. Необходимо внутривенно медленно ввести специ- фическую сыворотку против яда скорпиона в дозе 10—15 мл. Больного следует согревать. Назначить кальция глюконат, глюкокортикоиды, атропин и другие средства. Глюкокортикои- ды вводят внутривенно перед введением сыворотки. Медицинская пиявка. При укусе человека заражения не происходит из-за нахождения в кишках пиявки бактерии псев- домонас гирудинис. В секрете слюнных желез пиявки кроме гирудина имеется гистаминоподобное вещество, расширяющее капилляры. Треугольные ранки, нанесенные животными, могут кровоточить около суток, иногда их даже приходится зашивать. В Средней Азии существует конская пиявка. Она не может прокусить кожу, но впивается в слизистые оболочки гортани и носовой части глотки. Скользкая и гладкая поверхность спо- собствует попаданию пиявок в мочевой пузырь и в конъюнкти- вальный мешок глаза купающихся. Лечение. Отдирать пиявок нельзя, поскольку ранка будет долго кровоточить и в ней могут оставаться челюсти. Целесооб- 521 разно прибегнуть к тампону со спиртом, спиртовым раствором йода или раствором поваренной соли. От тампона любая пиявка отцепит присоску. Жабы ядовитые. Ядовитая белая пена, которая выделяется кожными железами, содержит буфотенин и буфотоксин, по действию сходные со строфантином К. Лечение. Внутривенное капельное введение 0,5 % раствора калия хлорида в 5 % растворе глюкозы, 5 % растворе унитиола, внутримышечно 30 % раствор токоферола ацетата. При бради- кардии — 0,1 % раствор атропина. Змеи. Ядовитые змеи могут быть разделены на две группы: 1-я группа — гадюковые и ямкоголовые, 2-я — аспиды и морские змеи (гадюковые змеи — гадюка обыкновенная, гюрза, дабойя, эфа, шумящая гадюка, кассава; ямкоголовые — гремучая змея, копьеголовые, щитомордики; аспиды — кобра, тайпан, бунгар, мамба, морские змеи). На территории бывшего СССР обитают преимущественно змеи 1-й группы. Яд гадюковых и ямкоголовых змей содержит гемолизины, геморрагины, гемокоагулянты и цитотоксины. Все эти вещества вызывают лизис эритроцитов, повышают проницаемость сосу- дистой стенки, способствуют тромбозу сосудов. Затем про- исходит дефибринизация крови, вследствие чего наступает сни- жение свертываемости крови, приводящее к геморрагическому синдрому, особенно на фоне повышенной сосудистой прони- цаемости. Цитотоксины поражают паренхиматозные органы (почки, печень, сердце), может быть некроз тканей в месте укуса. Яд аспидов и морских змей содержит нейротоксины, поэтому после укуса быстро наступает поражение центральной и перифе- рической нервной систем, дыхательного центра и межреберных мышц, спинного мозга и вегетативной нервной системы. При укусах гадюковых и ямкоголовых змей сразу или в первые часы возникает боль (часто жгучая) в месте укуса, которая сопровождается отеком от незначительного до массив- ного. Может отекать целая пораженная конечность и даже часть туловища. Позже появляются геморрагический синдром, гемор- рагические пузыри, изредка некроз в месте укуса. Клиническая картина отравления в результате укуса гадюковых и ямкоголо- вых змей проявляется одышкой, сердцебиением, тошнотой, рво- той, лихорадкой, нарушениями функции почек и печени. Может развиваться недостаточность кровообращения (коллапс). Су- дорог и подергивания мышц не бывает При укусе аспидов и морских змей сознание затемнено после короткого периода возбуждения; боль в месте укуса от- сутствует. Наоборот, может быть снижена кожная чувствитель- ность; отек бывает редко и очень незначительный; нет некроза 522 кожи и геморрагических явлений. Всегда отмечается тремор век и пальцев верхних конечностей, могут быть подергивания мышц конечностей и даже судороги пальцев, цианоз кожи. Больной жалуется на общую слабость, чувство онемения и скованности в пораженной конечности. Появляются парезы, параличи нижних конечностей, гортани, языка, губ, затруд- ненное дыхание, нарушение зрения. Лечение. Главным фактором неотложной помощи является введение как можно быстрее противозмеинои сыворотки. Учиты- вая очень быстрое развитие интоксикации после укуса и необ- ходимость срочного введения сыворотки, предварительную внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку не проводят. Во избежание анафилактических реакций сыворот- ку необходимо вводить дробно: вначале 0,1 мл сыворотки, через 10—15 мин — 0,25 мл и при отсутствии реакции — всю осталь- ную дозу. Сыворотку вводят подкожно. Часть ее можно ввести подкожно путем обкалывания места укуса. После этого боль- ному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и госпита- лизировать. При легкой степени отравления ядом гадюковых змей лечеб- ная доза сыворотки составляет 500—1000 АЕ, при средней тя- жести — 1500 АЕ, при тяжелой форме — 2000—2500 АЕ. В ам- пулах содержится не менее 500 АЕ в каждой в объеме 2—5 мл. Рыбы. В Черном море широкое распространение получила колючая акула (squalidae) из отряда катранообразных (squ- aliformes), ее называют катраном. Характерной особенностью катрана являются острые колючие шипы, расположенные перед первым и вторым спинными плавниками. Для человека, нахо- дящегося в воде, катран не представляет никакой угрозы. Одна- ко взятый в руки катран, изгибаясь, может нанести своими колючками глубокие раны, которые неприятны тем, что слизь, покрывающая шипы плавников, имеет, по-видимому, ядовитые свойства. В Черном море встречается скат — морская лисица (Raja clavata). Вдоль средней линии тела у него расположен ряд из 24—32 крупных шипов. У крупных скатов-хвостоколов (Dasy- atidae) сила удара такова, что игла с легкостью пробивает кожаную обувь или несколько слоев одежды и глубоко входит в тело человека, который случайно потревожил ската. Яд, про- никающий в колотую рану, очень токсичен и вызывает резкую спазматическую боль. При этом снижается АД, возникает силь- ное сердцебиение, начинается рвота, иногда наблюдаются мы- шечные параличи. Известны случаи, когда уколы тропических скатов-хвостоколов приводили к смертельному исходу. В Черном и Азовском морях встречается хвостокол мор- ской кот (Dasyatis pastinaca). В наших водах водятся рыбы из 523 класса костных (Osteichthyes). Защитой от врагов многим рыбам служат не только специфические окраски, но и превра- щенные в шипы краевые лучи плавников, шипы на жаберной кромке и темени, скальпелевидные отгибающиеся шипы на боках хвостового стебля у рыб-хирургов. У некоторых рыб боковая и задняя поверхность шипов выстланы ядовитой железистой тканью, и уколы таких шипов могут вызвать сильную боль и опухание, а иногда и более тяжелые последствия. Такие ядови- тые шипы имеются у многих скорпеновых (морские ерши, мор- ские окуни), «змеек» или «драконов», рыб-звездочетов («мор- ские коровы»), лировых рыб. Особенно сильно развиты ядови- тые железы у обитающих в водах Черного моря «змеек» или «драконов». Сильные уколы шипов этих рыб причиняют острую жгучую боль, усиливающуюся в течение получаса до почти непереносимой, вызывающей рвоту, затемнение и потерю созна- ния, иногда сердечную слабость, конвульсии и другие явления, вплоть до смертельного исхода. На территории бывшего СССР широко распространены окуни (регса), судаки (atizostedion) и ерши (acerina) из семейства окуневых (Percidae), имеющие шипы. Местная и общая реакция на уколы шипами зависит от индивидуальной чувствительности человека. Яд морских живот- ных попадает в кровь в результате укола особыми шипами. На месте укола возникает резкая боль. Кожа вокруг ранки сна- чала бледнеет, затем появляются гиперемия, цианоз, отек, иногда распространяющийся на всю пораженную часть тела. В течение нескольких часов могут нарастать симптомы общей интоксикации. Раны могут осложняться вторичной инфекцией. Лечение. В область раны вводят 2 % раствор новокаина и 0,1 % раствор адреналина. Внутримышечно вводят 1 % раствор промедола и 50 % раствор анальгина. Дезинтоксикационная терапия заключается в применений инфузионных сред и форси- ровании диуреза. При травмах, нанесенных акулами, необходимо в первую оче- редь использовать обезболивающие средства (промедол), оста- новить кровотечение, произвести первичную обработку раны и срочно больного госпитализировать для проведения хирурги- ческой обработки и возможных хирургических вмешательств. 26. ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЫХАНИЯ Клиническая картина терминального состояния (клиниче- ской смерти) характеризуется полной остановкой дыхания и кровообращения, прекращением одной из этих функций или резким угнетением их. 524 Основными признаками клиниыеской смерти являются: 1. Изменение цвета кожи и слизистых оболочек (резко бледный, серо-зеленый, цианотичный). 2. Отсутствие или изменение характера дыхания (единич- ные судорожные вдохи с участием вспомогательных мышц). 3. Отсутствие пульсации на крупных артериях (общая сон- ная, бедренная артерии). Это наиболее ранний симптом останов- ки кровообращения. Поэтому не следует ждать появления более позднего симптома гипоксии мозга. 4. Расширение зрачков. Этот симптом появляется через 30—60 с после внезапной остановки кровообращения. Остановка дыхания и сердечной деятельности, резкое их нарушение являются прямыми показаниями для начала одновре- менного применения ИВЛ и массажа сердца. Не следует терять времени на более точную диагностику остановки дыхания и кровообращения. При подозрении на кли- ническую смерть необходимо приступить к реанимационным мероприятиям. Противопоказаниями к проведению реанимационных меро- приятий являются множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширное проникающее ранение левой половины грудной клетки, пневмоторакс, тампо- нада сердца, кровотечение из магистральных сосудов, явные признаки биологической смерти (трупные пятна; трупное око- ченение). В экспериментах и клинических наблюдениях показано, что клетки коры большого мозга в отсутствии кислорода могут суще- ствовать не более З^М мин. Единственным эффективным мето- дом защиты коры большого мозга от гибели является искус- ственное поддержание вентиляции, газообмена и кровообра- щения. Реанимационные мероприятия. Учитывая чрезвычайно ко- роткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия должен начать тот, кто первым обнаружил пострадавшего. Сердечно-легочную реанимацию можно условно разделить на два этапа. Первый этап (его иногда называют доврачебным) — вос- становление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца. Второй этап (врачебная помощь) включает мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообра- щения и дыхания (проведение медикаментозной терапии, элек- трокардиостимуляции, дефибрилляции) и постреанимационное ведение детей. 525 a б в Рис. 13. Приемы освобождения полости рта и дыхательных путей от аспирированных масс: а — у грудного ребенка, б—-у ребенка дошкольного возраста, в — у подростка Рис. 14. Схематическое изображение создания лучшей проходимости дыхательных путей Рис. 15. Искусственное дыхание «изо рта в трубку» Для восстановления проходимости дыхательных путей (рис. 13, 14) используют следующие способы: а) очищение верхних дыхательных путей (рта и глотки) лю- бым подручным предметом (полотенце, платок, бинт, марля) от слизи, мокроты, песка и т. д.; б) разгибание головы в шейном отделе позвоночника, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки; в) выдвижение вперед нижней челюсти — поддерживает корень языка. Если реанимацию проводит врач в карете скорой помощи или в стационаре, то он может сразу поставить воздуховод (рис. 15) или произвести интубацию трахеи с последующим лаважем (санацией) трахеобронхиального дерева. 526 Следующим реанимационным мероприятием является ИВЛ При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха в желу- док. Это может привести к выдавливанию содержимого желудка и забрасыванию его в дыхательные пути. Чтобы избежать ослож- нения, необходимо: а) провести декомпрессию желудка, для чего нужно знать методы его дренирования; б) обеспечить хорошую проходимость дыхательных путей; в) не надавливать на желудок. На догоспитальном этапе ИВЛ можно проводить методом «изо рта в рот.» (рис. 16) или «изо рта в нос». Частота вдуваний должна равняться нижней границе возрастной нормы, приводим ее: Возраст Количество дыханий в 1 мин Новорожденные 40 6 мес 3 4 - 3 5 1 год 30 5 лет 25 14 » ' 2 0 Старше 14 лет (в том чис- ле взрослые) 16—18 Критерием эффективности искусственного дыхания явля- ется движение грудной клетки. Если грудная клетка не подни- мается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей или более плотно прижать рот оказывающего помощь ко рту или носу пострадавшего, предотвратив утечку воздуха через нос или рот. ИВЛ можно проводить выдыхаемым или ат- мосферным воздухом, но лучше кислородом или смесью воздуха с кислородом. Для вентиляции воздухом широко применяется дыхательный мешок с маской. В условиях лечебного учреждения можно проводить ИВЛ смесью воздуха с кислородом после инту- бации трахеи. При остановке кровообращения введение любых медикамен- тозных средств даже внутривенно или внутриартериально не эффективно. Единственным средством, обеспечивающим искус- ственно адекватное кровообращение, является прямое воздей- ствие на сердце — массаж сердца. Достоинствами непрямого массажа являются: а) доступность осуществления даже для немедицинских ра- ботников; б) возможность применения в любых условиях; в) исключение потери времени, связанной со вскрытием груд- ной клетки. Техника проведения непрямого массажа сердца. 1. Ребенок должен лежать на твердой поверхности. 527 |