Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ Стойкая непроходимость желчных путей нередко сочетается с паренхиматозными поражениями печени. Особенно это касается так называемого холестатического гепатита и билиарного цирроза печени при длительной обтурации внепеченочных желчных протоков, когда происходит блокада мелких желчных ходов печени. Как указывает А. Ф. Блюгер (1962), а также как свидетельствуют 3 наших наблюдения, весьма эффективным методом лечения холесгатических форм гепатита оказалось дренирование общего желчного протока и промывание его теплым раствором новокаина на протяжении 2 нед. При билиарном циррозе печени оперативное лечение применяют с целью восстановления свободной проходимости внепеченочных желчных путей. При этом если патологический процесс не чрезмерно запущен, можно ожидать обратного развития цирротических изменений и стойкого выздоровления больного. В ряде случаев если наряду с непроходимостью желчных путей имеется гепатит, сопровождающийся пече-ночно-клеточной желтухой, для устранения последней может быть произведена операция денервации печеночной артерии, предложенная Mallet-Guy (1947). Это улучшает артериальное кровоснабжение печени, способствует регенерации клеточных элементов паренхимы и нормализации ее функционального состояния. В СССР денервация печеночной артерии была выполнена В. В. Виноградовым (1960). В настоящее время наш опыт составляет 40 подобных вмешательств. Изучение этих наблюдений показало, что денервация печеночной артерии в большинстве случаев быстро приводит к уменьшению, а в дальнейшем к полному исчезновению желтухи, возникшей вследствие хронического паренхи-  ной железы определяют пульсацию печеночной артерии, которую в этом месте после рассечения париетальной брюшины тупо диссектором выделяют из окружающих тканей (рис. 94). Это требует известной осторожности из-за возможности кровотечения при повреждении лежащих рядом левой желудочной вены и обычно гиперпла-зированного крупного лимфатического узла. Выделенную артерию берут на держалки, а в ее адвентицию вводят несколько миллилитров новокаина. Затем глазным скальпелем делают продольный разрез длиной до 2 см и с помощью диссектора осторожно выделяют окутывающие в виде футляра артерию многочисленные нервные веточки солнечного сплетения. Захватив края этого «футляра», иссекают его в виде муфты на протяжении 1-—2 см. Иногда можно повредить сопутствующую нервному сплетению артериальную веточку, при этом следует наложить пристеночный сосудистый шов. Операцию заканчивают перитонизацией выделенного артериального ствола. Рис. 94. Техника операции денервации печеночной артерии. матозного гепатита. Однако денервация печеночной артерии сравнительно малоэффективна при выраженном циррозе печени (В. В. Виноградов, Ю. Ф. Пауткин, 1972). Операцию начинают с отведения кверху печени и книзу желудка, после чего рассекают малый сальник. Соответственно верхнему краю головки и тела поджелудоч- ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подведя итог сказанному, легко убедиться, что непроходимость желчных путей является по существу одной из главных проблем этиологии, патогенеза, диагностики и хирургического лечения самых разнообразных заболеваний гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной зон. Это обусловлено прежде всего тяжестью страдания и далеко не удовлетворительными методами их лечения. Последнее касается не только злокачественных новообразований, но и даже, казалось бы, банальных осложнений желчнокаменной болезни и холецистита. За последние годы во многом были пересмотрены привычные взгляды. Это касается в первую очередь различных осложнений холецистита, удельный вес которых значительно возрос в обычной больничной практике. Большие успехи достигнуты и в более ранней диагностике различных опухолей печени, желчных путей, поджелудочной железы и фатерова сосочка, причем наметился реальный прогресс в их лечении. Очевидны также достижения в разработке новых способов хирургических вмешательств при реконструктивных операциях на желчных путях. Успешно, разрабатываются операции хирургической коррекции врожденных аномалий желчных протоков. Наконец, новые методы исследования по-иному освещают проблему паразитарных заболеваний печени и желчных путей. Все это сделало оправданным изложение проблемы непроходимости желчных путей в свете накопленного нами опыта, который включает свыше 1500 операций. Это представляется нам достаточным для объективной оценки применяющихся операций, а также критики опыта других хирургов. Одновременно мы далеки от мысли считать проблему непроходимости желчных путей полностью решенной. В первую очередь это касается вопросов ее диагностики, так как применение современных рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других специальных методов исследования открывает новые перспективы. Достигнут определенный прогресс в совершенствовании хирургической техники отдельных операций, которые еще не так давно рассматривались как казуистика, а в настоящее время уже прочно зарекомендовали себя непосредственными и отдаленными результатами. Настоящая работа не претендует на полное и исчерпывающее изложение всех проблем непроходимости желчных путей. Главным мы считали необходимость отразить состояние вопроса на сегодня и успехи за последние годы. При этом многие выдвинутые положения вытекают из личного опыта, и поэтому мы не стремились приводить многочисленные литературные ссылки или отдельные казуистические сообщения. Конечная цель работы — напомнить и указать, как трудна борьба с непроходимостью желчных путей, хотя уже многое достигнуто. Но это далеко еще не является пределом, требуя дальнейших исследований и работы в данном направлении. |