Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей

• Название: Непроходимость желчных путей
• Анкор: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Дата: 14.12.2017
• Размер: 6.19 Mb.
• Имя файла: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Тип: Документы; #11490
• Категория: Медицина
• страница: 21 из 25

Бипиодигестивные анастомозы

гепатикохоледоха

Внутреннее отведение желчи из общего печеночно-желч-

ного протока может быть достигнуто наложением его соустья с желудком, двенадцатиперстной или тонкой

кишкой. При этом в зависимости от имеющихся условий предложены и применяются различные оперативные ме­тоды, отличающиеся как по своим принципам, так и по технике.

Соустье общего печеночно-желчного протока с же­лудком. Внутреннее отведение желчи из гепатикохоледо­ха в желудок применяют редко. Вначале развития хи­рургии желчных путей к нему иногда прибегали Quenu (1905), Tuffier (1905), Kehr (1913). По данным отечест­венной литературы, такие операции производились А. Н. Бакулевым (1931), И. Л. Брегадзе (1959), Н. С. Ма-кохой (1964), И. Н. Ищенко (1966), Я. Д. Витебским (1967), Э. И. Гальпериным (1969), В. В. Виноградовым (1972) и другими хирургами.

Показанием к желудочному соустью служат случаи, когда для отведения желчи не могут быть использованы двенадцатиперстная или тонкая кишка. В обычных усло­виях анастомоз желудка с гепатикохоледохом чаще не­рационален из-за неудобства анатомических соотноше­ний, технической сложности вмешательства и опасности быстрого рубцевания соустья вследствие его сдавления мощной желудочной мускулатурой.

Техника операций различна. В наших наблюдениях обычно применялось латеро-латеральное соустье (рис. 63). Для этого вскрывают просвет общего печеночно-желчного протока и желудка, причем формирование соустья производят на скрытом дренаже с помощью уз­ловых шелковых швов и дополнительно фиксируют кисетными швами к протоку и желудку. После этого перитонизируют линию швов вокруг наложенного ана­стомоза.

Среди описываемых в литературе методов можно указать на метод Дрегстеда (1943), когда анастомоз на­кладывают на дренажной трубке, проводимой из гепа­тикохоледоха в желудок, и над ней производят сшива­ние желудочной стенки наподобие гастростомы по Вит-целю. Mammana (1955) применяет «тубопапиллярный анастомоз». Пересеченный общий желчный проток, ко­нец которого вывернут в виде манжетки, имплантируют в просвет желудка, создавая тем самым клапан для пре­дупреждения дигестивно-билиарного рефлюкса. Feretis (1959) соединяет соустьем конец в конец пересеченный гепатикохоледох с трубкой, формируемой из большой кривизны желудка. Я. Д. Витебский (1967) в ряде слу-



Рис. 63. Наложение латеро-латерального соустья общего печеночно> желчного протока с желудком на погружном дренаже (В. В. Вино­градов, 1972).

чаев использовал «инвагинационное соустье». Пересечен
ный общий желчный .проток он вшивал в небольшой
поперечный разрез желудка, погружая в него конец про
тока, образующего клапан в виде хоботка. Все эти спо
собы не получили широкого распространения и ограни­
чиваются описаниями отдельных наблюдений.^:_:

Соустье общего печеночно-желчного протока с две
надцатиперстной кишкой. В условиях непроходимости
желчных путей гепатико- и холедоходуоденостомия яв
ляются наиболее частыми оперативными вмешательст
вами. По абсолютным показаниям они применяются при

полной обтурации печеночно-желчного протока вследст­вие травматических повреждений, рубцовых стриктур, индуративного панкреатита, стенозе фатерова сосочка и при раковых опухолях. Часто эти операции приходится производить по относительным показаниям: осложнен­ные формы холецистита, холедохолитиаз, воспалитель­ные изменения желчного протока, панкреатит, холангит, а также атония желчных протоков с их резким расши­рением.

Если раньше показания к гепатико- и холедохосто-мии значительно суживались из-за технических сложно­стей и опасности послеоперационных осложнений, то в последние годы многие хирурги считают эти операции методом выбора-(В. С. Савельев, 1968; Я. Л. Ульманис, 1969; В. В. Виноградов и др., 1972; А. А. Вишневский и др., 1972; А. В. Гуляев и др., 1972).

Как указывают многие авторы, при холедохолитиазе необходимость операции диктуется как наличием самих камней желчных протоков, так и сопутствующими изме­нениями желчных путей. При множественных камнях-микролитах и замазкообразном детрите, когда нельзя быть уверенным в их удалении и когда возможен реци­див заболевания, необходимо наложение желчеотводя-щего соустья.

Внутреннее отведение желчи обязательно также при сопутствующих изменениях желчных путей — резком их расширении и атонии с явлениями желчной ги-пертензии, холангиостаза и холангита, особенно при со­четании холедохолитиаза с изменениями и блокадой тер­минальных отделов холедоха (С. В. Рынейский, Ю. И. Мо­розов, 1968; Я. Л. Ульманис, 1969; В. В. Виноградов и др., 1972).

Другим, патологическим процессом, при котором не­редко требуется наложение холедохо- или гепатикодуо-деноанастомоза, является холецистопанкреатит. Непро­ходимость общего печеночно-желчного протока обычно служит главным показанием к такой операции. Она оправдана не только при полной обтурации, но и при ди­намической непроходимости общего желчного протока, если его полное сдавление отсутствует, но имеется выра­женная желчная гипертензия. Кроме того, в результате отведения желчи, устраняющего желчную гипертензию, холагиостаз и холангит, Обратное развитие приобрета­ют и явления панкреатита (В. В. Виноградов, 1972).

Нередко показанием к внутреннему отведению желчи из гепатикохоледоха в двенадцатиперстную кишку слу- жит стеноз фатерова сосочка. Обычно это имеет место: 1) при распространенных стенозах фатерова сосочка, особенно сочетающихся со сдавленней терминального отдела общего желчного протока при панкреатите, и од- ного вмешательства на сосочке недостаточно для оттока желчи, 2) при сочетании стеноза фатерова сосочка со множественным холедохолитиазом и необходимости со­здания условий для отведения желчи непосредственно из общего желчного протока, 3) при резком расширении желчных протоков, когда сохраняется их динамическая непроходимость и холангиостаз.

В этих условиях супрадуоденальная холедоходуоде-ностомия несомненно имеет ряд преимуществ перед па-пиллосфинктеротомией, не обеспечивающей достаточно- го оттока желчи, поскольку блокада общего желчного протока обычно возникает выше уровня фатерова сосоч­ка. Однако холедоходуоденоанастомоз и папиллосфинк-теротомию не следует рассматривать как конкурирую­щие между собой операции, и наиболее правильно про­изводить их по соответствующим показаниям. Более того, как показали наши наблюдения, в некоторых случа­ях целесообразно сочетать наложение наружной супра-дуоденальной холедоходуоденостомы с одновременной папиЛлосфинктеротомией с целью обеспечения отведе­ния как желчи, так и панкреатического сока.

При травматических повреждениях и Рубцовых стрик­турах желчных путей наложение гепатико- 'или холедо-ходуоденоанастомоза нередко является наиболее целесо­образным способом реконструктивной операции для внутреннего отведения желчи. Основные преимущества таких операций — их меньшая травматичность и мень­шая техническая сложность по сравнению с другими оперативными методами. Однако в ряде случаев имею­щиеся условия, напротив, затрудняют или делают нера­циональным отведение желчи в двенадцатиперстную кишку и от такой операции приходится отказываться. Показанием к холедохо- или гепатикодуоденоанастомо- зу при опухолях терминального отдела общего желчного протока обычно служит невозможность выполнения об- ходного соустья с желчным пузырем. Такие условия воз- никают, если ранее было произведено удаление желчно- го пузыря или имеется его блокада вследствие прораста-

ния опухолью области конфлуенса. В подобных случаях, отведение желчи непосредственно из гепатикохоледоха является единственным оперативным методом, целесооб­разность которого не должна вызывать сомнений.

Предлагаемые в настоящее время способы холедохо-дуоденостомии и гепатикодуоденостомии отличаются как . принципами, так и техникой проведения этих операций.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия впервые была выполнена Riedel (1888) и независимо от него Schprengel (1891). В России ее первым произвел С. И. Спасокукоцкий (1911). В дальнейшем холедоходуо-деностомию применял лишь эпизодически Sasse (1913), но со временем она находит все более широкое примене­ние благодаря работам советских хирургов: А. Ю. Озо-лияга (1927), С. И. Спасокукоцкого (1929), Т. А. Грас-мика (1929), В. В. Лаврова (1929), Н. Н. Теребинского (1929), С. П. Федорова (1934) и И. М. Тальмана (1937), а также зарубежных авторов: Jurasz (1923), Florken (1923), Finsterer (1932).

В настоящее время супрадуоденальная холедоходуо­деностомия рассматривается как один из главных мето­дов завершения операции после вскрытия общего пече-ночно-желчного протока, когда необходимо обеспечить постоянное отведение желчи ло абсолютным или относи­тельным показаниям.

Однако наложение холедоходуоденоанастомоза нера­ционально при: 1) обтурации желчных протоков выше места наложения соустья, 2) узком печеночно-желчном протоке и невозможности создания широкого анастомо­за, 3) изменениях стенок общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, если' есть опасность разви­тия недостаточности швов анастомоза, 4) дуоденальном стазе и развившейся из-за стойкого дигестивно-билиар-ного рефлкжса восходящей инфекции желчных путей,. 5) близком расположению опухоли к соустью, которая может вызвать нарушение оттока через него желчи.

В настоящее время большинство хирургов использу­ет латеро-латеральные соустья общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой. При проведении этой операции наибольшее распространение получили спосо­бы, предложенные Sasse (1913), Jurasz (1923), когда об­щий желчный проток вскрывают продольно, а двенадца­типерстную кишку — поперечно с наложением на соустье непрерывного двухрядного шва (рис. 64, а). Способ раз-







работанный Florken (1923), заключается в том, что об- щий желчный проток и двенадцатиперстную кишку вскрывают продольно с наложением на соустье внутрен- него ряда швов непрерывным кетгутовыми швами (рис. 64, .б). По способу, предложенному Finsterer (1932), про- изводят продольный разрез общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, соустье накладывают сле­дующим образом, внутренний ряд швов непрерывным кетгутом, наружный — узловыми шелковыми швами (рис. 64, в). Наконец, вскрывают общий желчный проток поперечным, а двенадцатиперстную кишку—продольным разрезом с наложением соустья двухэтажными. узловы- ми шелковыми щвами .(метод Роуленда — Миризи) >(рис. 64, г). Кроме того, С. (В. Рынейсхий (1968) предложил производить наложение холедохоанастомоза механиче­ским швом, используя сшивающий аппарат НЖКА.

Главным условием, обеспечивающим хорошие непо­средственные и отдаленные результаты холедоходуоде-ностомии, является предупреждение недостаточности швов соустья и его последующего сужения, так как оно ведет к застою желчи и развитию восходящей инфекции . в системе желчных путей.

По наблюдениям В. В. Виноградова (1956), А. Н.Ба­кулева (1963), В. А. Вишневского (1969), Я. Л. Ульма-ниса (1969), Finsterer (1932), Bernhard (1932), Rathcke (1956) и _хдр., всегда необходимо накладывать широкое соустье, уменьшающее опасность дигестивно-билиарного рефлюкса и послеоперационного холангита.

Ширина сформированного холедоходуоденоанастомо-за должна быть не менее 3—4 см, поскольку в послеопе­рационном периоде постепенно происходит его сужение до половины первоначальной величины (Я. Л. Ульма-нис). Для создания такого широкого соустья необходи­мо: 1) производить продольный разрез общего желчного протока и поперечное рассечение дуоденальной стенки. 2) вскрывать на достаточном шротяжении просвет про­тока и кишки, 3) накладывать швы, не суживающие ана- стомоз.

Целесообразность вкрытия общего желчного протока с помощью продольной холедохотомии диктуется преж­де всего тем, что это не лимитирует величину разреза. Этому же требованию отвечает поперечный разрез две­надцатиперстной кишки, который, кроме того, обеспе­чивает лучшую адаптацию краев соустья, не нарушает

Рис. 64. Наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.
а —способ Зассе—Юраша; б — способ Флеркена; в — способ Финстерера- г —
способ Роуленда—Миризи.

кровоснабжения кишечной стенки и вследствие пери­стальтики кишки способствует замыканию наложенного анастомоза, предупреждая дигестивно-билиарный peф люкс.

Для наложения холедоходуоденоанастомоза многие хирурги используют обычный двухэтажный шов, накла­дывая его внутренний ряд непрерывным кетгутом или



узловыми швами, наружный — узловыми шелковыми
швами. По нашим данным, более рационален одноряд-
ный узловой шов на атравматической игле из синтети-
ческого материала. Преимущество такого шва заключа-
ется в лучшей адаптации краев соустья, предупреждении
его деформации, отсутствии нарушений кровообращения
и меньшей опасности сужения анастомоза при достаточ­
ной надежности герметизации линии швов (Е. М. Баг-
ненко, 1969; В. В. Виноградов, В. А. Вишневский, 1970,
• и др.)- Для дополнительной герметизации анастомоза
может быть использован также биологический клей
МК-6 (В. В. Виноградов, Г. Е. Островерхов, 1969).

При наложении холедоходуоденоанастомоза

Н. В. Вольфензон (1925), С. В. Рынейский (1968), Ju- rasz (1923), Saupault (1961) и др. подчеркивают иеобхо- димость располагать соустье возможно ниже, в ретро-дуоденальной части общего желчного протока для умень­шения величины «слепого мешка» во избежание разви­тия в нем явлений застоя и воспаления. Однако, как по­казывают наблюдения Florken, Finsterer и Bernard, a также наши данные, при достаточно широком соустье осложнения обычно не возникают. Наряду с этим стрем- . ление накладывать анастомоз с ретродуоденальным от- делом общего желчного протока может значительно ос­ложнить операцию. С учетом указанных предпосылок нами была разработана и успешно применяется следую­щая техника операции (В. В. Виноградов, 1956—1972). Вначале выделяем переднюю поверхность общего пече-ночно-желчного протока и широко мобилизуем по Кохе-ру двенадцатиперстную кишку. Непосредственно у стен­ки двенадцатиперстной кишки продольным разрезом на протяжении 3—4 см вскрываем общий желчный проток. Соответственно этому уровню в поперечном направле­нии, но несколько меньшим разрезом вскрываем двенад­цатиперстную кишку. Последнее следует производить в постбульбарной ее части во избежание регургитации желчи в желудок. Формирование анастомоза начинаем с нижнего угла его, накладывая симметрично швы, ис- пользуя тонкий шелк или нейлон на атравматических иглах. При наложении швов вкол иглы производим сна- ружи, а ее выкол—изнутри просвета желчного протока или кишки. По мере наложения швов берем их на от- дельные зажимы, которые помещаем по краям раны, прокладывая между ними марлевые салфетки, чтобы не

Рис. 65., Этапы наложения латеро-латерального супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (В. В. Виноградов, 1962).

запутать лигатуры. Закончив наложение швов, начинаем последовательно завязывать их один за другим в нап­равлении от нижнего угла анастомоза к верхнему (рис. 65). По окончании наложения швов линия анастомоза может быть перитонизирована за счет подшивания пери-тонеального покрова печеночно-дуоденальной связки к стенке двенадцатиперстной кишки или дополнительного покрытия биологическим клеем МК-6. При угрозе недо­статочности швов анастомоза для декомпрессии желч­ных путей используем наружный разгрузочный транспе-ченочный дренаж, 'который из двенадцатиперстной киш­ки через соустье, печеночные протоки и ткань печени выводим наружу. Скрытые дренажи нами не применяют­ся, поскольку они нередко служат причиной осложне­ний.

Гепатикодуоденостомия. При патологическом процес­се общего печеночного протока нередко приходится при­менять гепатикодуоденоанастомоз. По существу эта oпe-






рация имеет те же показания, что и холедоходуоденосто- мия. Однако ее редко выполняют при блокаде желчных протоков, вызванных холедохолитиазом, панкреатитом;,. стенозом фатерова сосочка. К ней чаще всего прибега­ют при обтурации гепатикохоледоха Рубцовыми стрикту­рами или прорастанием опухолью области конфлуенса. Методом выбора является латеро_:латеральное соустье общего печеночного протока с двенадцатиперстной киш­кой. Проведение такой операции должно предусматри­вать: 1)наложение соустья на общий печеночный проток возможно ниже с целью уменьшения величины «слепого мешка» и сохранения сфинктера Миризи, который пре­пятствует развитию дигестивно-билиарного рефлюкса,

2. 
   достаточную мобилизацию двенадцатиперстной киш­
   ки для свободного подведения к общему печеночному -
   протоку во избежание натяжения швов анастомоза,
   
3. 
   продольное вскрытие печеночного протока и попереч­
   ное вскрытие двенадцатиперстной кишки, создающих оп­
   тимальные условия для образования соустья, 4) наложе­
   ние широкого анастомоза, 5) наложение узловых атрав-
   матических швов. При этом сама техника операции
   такая, как при супрадуоденальной холедоходуодено-
   стомии.
   

В условиях восстановительных и реконструктивных
операций на общем печеночно-желчном протоке в неко­
торых случаях приходится накладывать соустье с две-
надцатиперстной кишкой конец в бок. .

Я. Д. Витебский (1968), Mammana (1955), Sterling
(1955), Arianoff (1968) вообще рекомендуют это как ме-
тод выбора с целью избежать инфекции желчных путей
и образования'слепого мешка общего желчного протока..
Однако такую точку зрения не разделяют большинство
хирургов из-за сложности оперативной техники. Кроме
того, эти операции не могут быть применены при непро-
ходимости фатерова сосочка вследствие опасности пан-
креатического стаза в результате перевязки дистального
участка общего желчного протока.

Для наложения термино-латерального соустья наибо-лее часто используют способ, предложенный Kehr (1903—1913), который в качестве стандартной операция рекомендует в настоящее время Champeau (1952), Que-nu (1959), Soupault (1961) и др. При этом вначале об-щий печеночно-желчный проток выделяют из элементов печеночно-дуоденальной связки и пересекают. Дисталь-
Рис. 66. Этапы наложения термино-латерального анастомоза общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой и перитонизация сформированного соустья.

ный его конец перевязывают, а проксимальный выделя­ют по протяжению до 1 см по всей окружности. Соответ­ственно ширине протока вскрывают просвет двенадцати­перстной кишки и формируют соустье, используя однорядные или двухрядные узловые нейлоновые швы на атравматической игле!(рис. 66).

Различные способы наложения термино-латерального соустья гепатикохоледоха с двенадцатиперстной кишкой предложены также М. X. Камаловым (1959), Е. В.Смир­новым (1961), Г. Г. Каравановым (1966), Я. Д. Витеб­ским (1967), W. Мауо (1905), Desjardins (1911), Drags-tedt (1943), Walton (1944), Mammana (1955), Sterling (1955), Grassi (1969). Однако эти операции не получи­ли широкого распространения в связи со сложностью оперативной техники и неудовлетворительными резуль­татами, а также трудностями сформировать достаточно широкое соустье. В связи с этим термино-латеральное

соустье гепатикохоледоха с двенадцатиперстной кишкой обычно является вынужденной операцией, когда при слу чайном повреждении, стриктурах и резекции общего желчного протока, по словам С. П. Федорова, «ничем иным нельзя помочь больному».

Соустья общего печеночно-желчного протока с тонкой кишкой. Внутреннее отведение желчи из общего печеноч­но-желчного протока в некоторых случаях целесообраз- но осуществлять, накладывая соустья с тонкой кишкой— холедохо- или гепатикоэнтероанастомоз. Необходимость таких операций иногда возникает при осложнениях .желчнокаменной болезни и холецистита, особенно когда вследствие изменений двенадцатиперстной кишки или дуоденостаза нельзя наложить холедоходуоденоанасто-моз. 3. И. Гальперин (1969), О. Б. Милонов (1969), А. И. Краковский (1972), Hollender (1970) и другие ав­торы видят в подобной ситуации принципиальное пре­имущество отведения желчи в тонкий кишечник благода­ря возможности избежать кишечный рефлюкс и восходя­щую инфекцию желчных путей и предлагают расширить показания к этим операциям. Однако, по нашим наблю­дениям, последнее не может иметь решающего значения, а сложность операции и их результаты вынуждают огра ничивать их применение и отдавать при прочих равных условиях предпочтение билиодигестивным анастомозам с двенадцатиперстной кишкой.

Наиболее частым показанием к анастомозам гепати-жохоледоха с тонкой кишкой служат травматические повреждения и рубцовые изменения желчных протоков. Обычно это определяется самим характером оператив- :ных методов, применяемых для" отведения желчи в соз­давшихся условиях и предлагаемых И. Л. Брегадзе, П. А. Ивановым (1965), И. Н. Ищенко (1966), В. В. Ви­ноградовым, В. А. Вишневским, В. И. Кочиашвили. (1972), Dogliotti (1958), Quenu (1959), Hess (1961), Sau- pault (1961), Patel и Leger (1969).

В ряде случаев билиодигестивное соустье общего пе- ченочно-желчного протока с тонкой кишкой применяют при непроходимости желчных путей, вызванной опухоля­ми. На целесообразность его наложения при паллиатив- ных операциях указывают В. И. Францев (1958), Я. Д. Витебский (1967), А. И. Краковский (1967), В. В. Виноградов (1972), А. В. Смирнов (1972), Е.С.Фу-торян (1973) и др. Кроме того, такие билиодигестивные .

соустья являются нормальным методом реконструктив­ного этапа панкреато-дуоденальной резекции (В. В. Ви­ноградов, 1956; Н. С. Макоха, 1964; А. А. Шалимов, 1964; В. И. Кочиашвили, 1970; Brunschwig, 1942; Cattell, 1953).

Наконец, гепатико- и холедохоэнтероанастомозы на­кладывают для отведения желчи при эхинококкозе и аль-веококкозе (И. Л. Брегадзе, 1959; Ю. М. Дедерер, 1970; Б. И. Альперович, 1972), а также при реконструктивных операциях по поводу врожденных аномалий развития желчных путей (Г. А. Баиров, 1970).

В целом, несмотря на необходимость применения анастомозов общего желчного тротока с-тонкой кишкой, показания к ним все же остаются ограниченными и при­меняют их главным образом при реконструктивных опе­рациях на желчных путях, когда нередко они являются методом выбора. Анастомозы общего печеночно-желчно­го протока с тонкой кишкой могут быть выполнены бок в бок, конец в бок, конец в конец или бок в конец. Вы­бор способа операции определяется анатомическими ус­ловиями и характером патологического процесса, при этом боковые соустья обычно оказываются более рацио­нальными, если проток можно использовать на достаточ­ном протяжении и он не расширен, а терминальные ана­стомозы— при коротком и резко расширенном гепатико-холедохе.

Анастомоз необходимо накладывать наиболее про­стым способом, причем для швов следует использовать атравматические иглы и синтетический шовный мате­риал. Большинство хирургов придают важное значение-предотвращению дигестивно-билиарного рефлюкса, при­меняя с этой целью: 1) анастомоз на длинной кишечной петле, отводящий конец которой должен быть не короче 40—60 см, 2) выключение кишечной петли с помощью У-образного или межкишечного соустья с дополнитель­ным выключением ее приводящего колена, 3) создание в кишечной петле различных клапанов или заслонок, препятствующих регургитации кишечного содержимого.

По нашим наблюдениям, ни один из этих методов не может полностью гарантировать от дигестивно-билиар­ного рефлюкса. Однако с практической точки зрения-следует считать все же целесообразным накладывать би-лиодигестивный анастомоз на длинной кишечной петле, которую следует выключать тем или другим способом.



Создание в кишечной петле клапанов и заслонок часто способствует появлению холангиостаза и поэтому не мо­жет быть признано рациональным.

Латеро-латеральный гепатикоэнтероанастомоз. Для

наложения широкого анастомоза необходимо, чтобы проток был достаточной длины и не расширен. Для это­го берут длинную кишечную петлю, которую сшивают бок в бок с печеночно-желчным протоком на протяжении 3—4 см узловыми однорядными атравматическими шва­ми. Отступя от желчеотводящего анастомоза на 30— 40 см, накладывают межкишечное соустье между приво­дящей и отводящей петлями тонкой кишки. Для выклю­чения приводящей кишечной петли ее прошивают аппа­ратом УКЛ-40, а линию механического шва перитонизи-руют (рис. 67). Кроме того, может быть использована выключенная У-образным межкишечным соустьем петля тонкой кишки длиной до 40—60 см, свободный конец-ко­торой ушивают и, отступя на 3—4 см, соединяют анасто­мозом бок в бок с общим печеночно-желчным протоком узловыми атравматическими швами.

Термино-латеральный гепатикоэнтероанастомоз. Не­обходимость наложения соустья конец в бок чаще всего возникает при высоких Рубцовых стриктурах желчных путей, после резекции желчных протоков или панкреато- дуоденальной резекции.

Главным условием проведения такой операции явля­ется достаточная ширина гепатикохоледоха, позволяю- щая наложить соустье. Предложен ряд вариантов тех­ники такой операции. Анастомоз накладывают с длинной петлей тонкой кишки, которую выключают наложением межкишечного соустья или используют с этой целью У-образный энтеро-энтероанастомоз (рис. 68). Общий печеночно-желчный проток перед наложением соустья следует выделить на возможно большем протяжении и пересечь как можно ниже, чтобы сохранить сфинктер -Миризи для уменьшения регургитации кишечного содер-жимого. При этом, если проток сравнительно узкий, его следует пересекать косо, чтобы увеличить ширину накла- дываемого анастомоза.

Наиболее простую технику рекомендуют В. В. Вино­градов (1963), Champeau и Pineau (1952), Cattell (1960), Hess (1961), Soupault (1961). Для этого вначале заднюю стенку протока подшивают к кишке. Затем, вскрыв прос-вет кишки, последовательно сшивают вначале заднюю, а

Рис. 67. Наложение латеро-латерального анастомоза общего печеноч-но-желчного протока с тонкой кишкой, добавочным межкишечным сспстьем и выключением его приводящей петли (В. В. Виноградов, 1972)

затем переднюю губу анастомоза узловыми нейлоновы­ми атравматическими швами. Спереди линию швов пе-ритоннзируют, подшивая стенку кишки к передней стен­ке протока. Вариантами техники операции являются ис-

пользование однорядных швов (В. В. Виноградов, 1963;

Soupault, 1961), а также подшивание кишки к печени

вокруг сформированного соустья (В. В. Виноградов, 1963;

Cole? 1949; Hess, 1961) (рис.69). Некоторые авто -

ры предлагают другие способы наложения термино-лате-



Рис. 68. Наложение термино-латерального гепатикоэнтероанастомоза с использованием для предупреждения дигестивно-билиарного реф-люкса длинной кишечной петли с У-образным межкишечным соусть­ем или длинной кишечной петлей с добавочным энтеро-энтероанасто-мозом с выключением его приводящей петли.

рального гепатикоэнтероанастомоза, при этом может быть использована такая же техника наложения гепати-кохоледохоэнтероанастомоза, как и с двенадцатиперст­ной кишкой, которую рекомендуют М. X. Кама-лов (19-59), Mammana (1955), Sterling (1955) и др. (рис. 70).

По способу А. А. Шалимова вначале подшивают про­ток к тонкой кишке, а затем накладывают между ними соустье отдельными узловыми швами и дополнительно прикрывают линию шва стенкой кишки. Sterling пересе­ченный желчный проток имплантирует в разрез стенки кишки тракционным швом (рис. 70, а), которым он фик­сируется, с дополнительной перитонизацией по всей ок­ружности образованного анастомоза. Mammana конец желчного протока выворачивает наружу в виде манжет- . ки (рис. 70, б), инвагинирует в просвет кишки и подши­вает к ее стенке, образуя «тубопапиллярный клапан».



Рис. 69. Формирование соустья общего печеночного протока с тонкой' кишкой конец в бок узловыми однорядными атравматическими шва­ми и его перитонизация подшиванием стенок кишки к печени-(Soupault, 1961; В. В. Виноградов, 1972).

Я. Д. Витебский пересеченный желчный проток через поперечный разрез кишки проводит в ее просвет, сши-вая узловыми швами стенки протока и кишки и обрлзуя «антирефлюксноеинвагинационное соустье» (рис. 70, в). М. X. Камалов пересеченный общий желчный проток подшивает снаружи к стенке кишки, его свободный ко­нец инвагинирует в просвет кишки, подшивая к ней уз­ловыми швами, и дополнительно перитонизирует, сши­вая над анастомозом свободные стенки кишки (рис. 70, г). Кроме того, можно инвагинировать конец протока в просвет кишки тракционными швами (рис. 70, д). После-