Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
В. В. ВИНОГРАДОВ П. И. ЗИМА В. И. КОЧИАШВИЛИ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Москва Медицина 1977 «Относительно законности хирургического вмешательства при непроходимости желчевы-водящих путей не может быть двух мнений. Симптомы так тягостны, что отведение желчи является настоятельной необходимостью». С. И. СПАСОКУКОЦКИЙ ВВЕДЕНИЕ Тяжесть клинической картины и трудность лечения непроходимости желчных путей всегда привлекали внимание хирургов. Именно такие больные составляют наиболее сложную труппу при различных заболеваниях ге-патобилиарной и панкреато-дуоденальной системы. Учитывая наиболее яркие признаки страдания, обычно раньше его рассматривали как «механическую желтуху», (хотя, по существу, понятие непроходимости желчных путей всегда выходило за более узкие рамки данного понятия. Отсюда мы, начав с изучения механической желтухи, закономерно столкнулись с трудной проблемой непроходимости желчных путей в ее современном аспекте. Что касается этиологии заболевания, то некоторые его причины все еще остаются неясными и требуют дальнейшего разрешения. Последнее прежде всего относится к динамическим формам непроходимости желчных путей. Кроме того, несомненно, нуждаются в более глубоком изучении как воспалительные поражения гепатоби-лиарной системы, так и особенно отдельные формы их опухолей. Наконец, широкому кругу хирургов мало известны редко встречающиеся причины нарушения желче-выделения, обусловленные врожденными аномалиями билиарной системы, ее травматическими повреждениями, Рубцовыми стриктурами, инородными телами, а также поражения желчных путей при глистных инвазиях и некоторых других патологических состояниях. Другим важным вопросом является изучение патологических состояний, возникающих вследствие непроходимости желчных путей и являющихся ее осложнением. Сюда должны быть отнесены желчная гипертензия, хо- лестаз, а также холемия и ахолия, определяющие общие патоморфологические и патофизиологические нарушения вследствие блокады желчевыделения, что нередко и характеризует общую клиническую картину заболевания. Не только при скрытых формах течения, но и в случаях его выраженной симптоматики распознать непроходимость желчных путей, установить ее причины часто бывает очень трудно. Современные условия диктуют необходимость широкого использования специальных диагностических методов. В связи с этим наряду с оценкой клинической симптоматики здесь имеет значение применение ряда лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других методов исследования желчных путей. Для устранения непроходимости желчных путей обычно требуется хирургическое лечение. В зависимости от характера заболевания, уровня блокады желчных протоков и других условий применяются для этой цели операции различные как по характеру, так и по степени сложности. Отсюда возникает важная задача — определить выбор показаний к рациональному способу оперативного пособия, рекомендовать необходимую хирургическую технику и наметить пути их дальнейшего развития. В свете поставленных задач нам кажется необходимым осветить сложную проблему непроходимости желчных путей на основе накопленного опыта. Фактическим материалом для этого послужили данные о 1510 операциях, произведенных нами в 1-й Градской больнице имени Н. И. Пирогова, Центральной больнице Министерства здравоохранения РСФСР, Институте хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР и на кафедре хирургии Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы. Эти наблюдения освещают клиническую картину, роль диагностических методов и результаты проводившихся хирургических вмешательств, чтобы наметить наиболее рациональные способы лечения непроходимости желчных путей. Мы сочли необходимым иллюстрировать работу оригинальными рисунками, большинство которых выполнены одним из ее авторов — В. И. Кочиашвили. Важность проблемы непроходимости желчных путей позволяет нам надеяться, что данная работа окажется полезной для хирургов. I. ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕЗ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Факторы, вызывающие непроходимость желчных путей, весьма разнообразны. Это могут быть многочисленные заболевания печени, желчного пузыря, магистральных желчевыводящих протоков, фатерова сосочка, а также смежных органов, первичное поражение которых вызывает обту.рацию гепатобилиарной системы. Заболевание может быть обусловлено желчнокаменной болезнью, воспалительными изменениями желчного пузыря и желчных протоков или поражением поджелудочной железы и фатерова сосочка. Нередко оно является следствием травматических повреждений и Рубцовых сужений магистральных желчных протоков или наличия в них инородных тел. Весьма часто обтурацию желчевыводящих (путей вызывают первичные или метастатические опухоли гепатобилиарной или панкреато-дуоденальной зоны. В других случаях причиной заболевания служат глистные инвазии или, наконец, врожденные пороки развития желчных путей. Как показывает изучение литературы и материалов отдельных авторов, клиническая картина непроходимости желчных путей отличается значительным разнообразием. Это зависит как от характера наблюдений, так и от направленного изучения определенных групп больных, исключая даже влияние других факторов. Вследствие такого положения весьма трудно привести точные статистические данные о частоте конкретных причинных факторов, вызывающих непроходимость желчных путей. По нашим данным, обычная частота страдания в условиях клинических хирургических учреждений Москвы была следующей (табл. 1). Эти данные в основном совпадают с наблюдениями 3. А. Бондарь (1952), В. И. Францева (1958), А. Н: Ве-ликорецкого (1962), У. А. Арипова с соавт. (1971) и др. Одновременно следует отметить, что мы не располагали достаточным материалом по врожденным аномалиям и Таблица 1 ПРИЧИНЫ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Различные воспалительные заболевания часто сочетались. Не включены больные с пробной лапаротомией. паразитарным заболеваниям желчных путей, которые редко встречаются в обычной хирургической практике, исключая больничные учреждения с краевой патологией и специализированные педиатрические клиники. 1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Воспалительные заболевания, сопутствующие калькулез-ному холециститу, служат одной из наиболее частых причин непроходимости желчных путей. Согласно нашим данным, они имели место у 927 (61,3%) из 1510 больных. В большинстве случаев мы наблюдали калькулез-ный холецистит, сопровождавшийся холедохолитиазом, панкреатитом, стенозом фатерова сосочка, холангитом, которые вызывали обтурацию или*иногда динамическую непроходимость желчных путей. При этом нередко отдельные причины, дающие обтурацию магистральных желчных протоков, сочетались и должны были рассматриваться в качестве конкурирующих факторов. Желчнокаменную болезнь, несомненно, следует считать наиболее частой причиной воспалительных заболеваний желчных протоков и их непроходимости. В настоящее время установлено, что в подавляющем большинстве случаев первичное образование камней происходит в желчном пузыре. Лишь у незначительного числа больных при гемолитической болезни, нарушениях пигментного обмена и застое желчи наблюдается первичное ка-мнеобразование в печени и в желчных протоках. Так, по статистическим данным В. В. Виноградова (1967), Mallet-Guy (1953), Mirizzi (1957), Hess (1961) и других авторов, первичное образование камней в пузыре отмечается у 97—99%, а в желчных протоках только У 1-3%. Изучение морфогенеза калькулезного холецистита показывает, что вначале имеет место хроническое воспаление желчного пузыря, протекающее как с образованием, так и без образования камней или с возникновением холестероза желчного пузыря. В пользу этого свидетельствует развитие в желчном пузыре так называемого шеечного сфинктера Люткенса, который отсутствует в норме и бывает при патологии в качестве компенсаторного механизма только при воспалительных изменениях желчного пузыря (В. В. Виноградов, 1970). По мере развития воспалительного процесса, в условиях временного затруднения оттока желчи из желчного пузыря в последнем могут обнаруживаться конкременты. Причиной их образования служат воспалительные изменения стенки пузыря, изменения состава желчи и ряд других факторов, значение которых еще окончательно не установлено. Камни и цикличное течение воспалительных процессов в желчном пузыре приводят к прогрессирующему течению калькулезного холецистита. Чаще всего вначале постепенно прогрессирует хронический воспалительный процесс, который последовательно сменяется гипертрофической, переходной и атрофической стадиями .морфологических изменений в желчном пузыре. Для первой—гипертрофической фазы характерны гипертрофия слизистой оболочки желчного пузыря, иногда с явлениями воспалительного полипоза, особенно в об ласти инфущщбулярной части и шейки пузыря, что может даже вызывать их обтурацию. Одновременно отмечается гипертрофия мышечной оболочки пузыря и, как уже указывалось, образуется мышечный жом шейки пу- зыря —сфинктер Люткенса. По мере развития хронического воспаления в его переходной стадии в слизистой и .мышечной оболочках желчного пузыря начинается ат-рофический процесс, который сочетается с остающимися еще гипертрофическими изменениями последних. Наконец, в заключительной атрофической фазе процесса наблюдаются резкие изменения слизистой оболочки вплоть до полного ее исчезновения. Происходят атрофия мышечных элементов пузыря и их -замещение рубцовой тканью, иногда с явлениями гиалиноза и кальцииоза. Наличие камней способствует возникновению изменений желчного пузыря в виде изъязвлений его стенки и усиливает воспалительный процесс. Наиболее резкие изменения бывают при осложненных формах калькулезного холецистита, чаще всего при остром воспалении желчного пузыря — остром холецистите. Последний обычно обусловлен блокадой пузырного протока или шейки желчного пузыря в результате их воспаления или обтурации камнем, что приводит, помимо застоя желчи, к инфицированию содержимого пузыря, вызывая различные проявления острого холецистита, начиная от катаральных и кончая гангреной пузыря с его перфорацией. Хронический и острый воспалительный процессы в желчном пузыре нередко сопровождаются непроходимостью магистральных желчных протоков. Согласно нашим данным, на 2200 операций при калькулезном холецистите непроходимость желчных путей наблюдалась в 713 (32,4%) случаях. При этом непроходимость желчных путей органического характера вследствие холедохо-литиаза, стеноза фатерова сосочка, панкреатита и воспалительных сужений имелась у 658 (92,3%) больных. Кроме того, в 55 (7,7%) наблюдениях, несмотря на свободную проходимость желчных протоков, отмечалась их динамическая непроходимость, обусловленная нарушением их моторики или изменением тонуса сфинктерного аппарата. Из отдельных факторов, вызывающих непроходимость желчных путей, следует в первую очередь указать на камни желчных протоков — холедохолитиаз, сопутствующий панкреатит и стенотические изменения фатерова сосочка. Кроме того, несомненную роль в качестве временного фактора, нарушающего1 отток желчи, иногда играют холангит и воспалительные изменения желчных протоков. Нередко патологические процессы, вызывающие блокаду оттока желчи, сочетаются, вследствие чего бывает трудно решить вопрос, что является ведущим. ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Одним из наиболее частых факторов, ведущих к обтура-ции желчных протоков, являются конкременты — холедохолитиаз. По статистическим данным В. В. Виноградова и 3. А. Цхакая (1967), Mallet-Guy (1933), Mirizzi (1957), Hess (1961), камни желчных протоков обнаруживаются у 20—30% больных желчнокаменной болезнью, при этом они могут служить причиной непроходимости желчных путей, а также вызывать холангит, рубцовые стриктуры желчных протоков, панкреатит, стеноз фатерова сосочка и другие осложнения. Механизм возникновения холедохолитиаза может быть различным. Первичное образование камней желчных протоков бывает редко и встречается не более чем у 1—3% лиц. Обычно это наблюдается при нарушениях пигментного обмена и повышенном выделении билирубина при гемолитической 'болезни, а кроме того, при воспалительных и Рубцовых стенозах желчных протоков, сопровождающихся холангиостазом и хроническим инфицированием желчи. У подавляющего большинства больных имеет место вторичный холедохолитиаз, который возникает в результате миграции камней в желчные протоки из желчного пузыря. Это доказывают исследования, определяющие идентичность структуры и состава конкрементов, которые находят одновременно в пузыре и желчных протоках. Попадание камней из пузыря в желчные протоки происходит при их прохождении через пузырный проток или иногда вследствие образования внутренних свищей между пузырем и гепатикохоледохам. Изучение характера камней при холедохолитиазе обнаруживает наличие смешанных холестериново-пигмент-ных или холестериново-известковых конкрементов воспалительного происхождения, образующихся в пузыре. Но такие конкременты, имеющие наложения вокруг своего ядра, возникают при длительном нахождении в просвете протока. В отличие от них первичные камни желчных протоков обычно имеют пигментный состав и встречаются редко. При холедохолитиазе наблюдаются множественные или реже одиночные камни. Так, нами одиночные камни обнаружены у 85 (16,2%), а множественные — у 439 (83,8%) больных. Размеры камней протоков весьма различны— от микролитов до конкрементов размером 2— 5 см. При множественном холедохолитиазе чаще находят камни мелкого и среднего размера. Крупные камни, напротив, нередко оказываются одиночными. Локализацией камней может быть любой участок желчных протоков. Однако чаще их находят на местах физиологических сужений протоков — в фатеровом сосочке, панкреатической части общего печеночного протока или в области конфлуенса. При холедохолитиазе, помимо симптомов калькулез-ного холецистита, часто можно выявить ряд изменений со стороны других органов гепатобилпарной системы. При исследовании печени обычно диагностируют гепатит, билиарный цирроз, застойные явления и ангиохолит, а иногда и множественные абсцессы, особенно при сопутствующем холедохолитиазу гнойном холангите. Со стороны желчных протоков при наличии в них камней отмечают расширение гвпатикохоледоха, утолщение его стенки и воспалительные изменения. Однако отсутствие видимых изменений желчных протоков никогда не может полностью исключить наличие в них конкрементов. Весьма часто может быть также сочетание холедохоли-тиаза с панкреатитом и стенозом фатерова сосочка, поэтому одно удаление камней нередко не восстанавливает полностью проходимость желчных протоков. Наиболее тяжелые изменения обнаружены в случаях так называемого синдрома Миризи, когда образуется свищ между желчным пузырем и общим печеночно-желчным протоком. Различная локализация камней в протоках и сопутствующие им осложнения приводят к значительному полиморфизму заболевания. В связи с этим клиническая картина холедохолитиаза, хотя и обнаруживает ряд характерных призяаков, но не постоянна. Основные признаки холедохолитиаза — болевой синдром, явления холангита и непроходимости желчных путей, вызывающие механическую желтуху. Боли при коле-дохолитиазе обычно бывают острыми в виде приступов разной продолжительности. Чаще отмечаются постоянные боли в правом подреберье разной интенсивности. У некоторых больных бывают боли в подложечной области. При сопутствующем холедохолитиазу панкреатите боли локализуются в левом подреберье. Иногда течение холедохолитиаза может быть скрытым. При обострениях нередко могут возникнуть явления холангита в виде ознобов, лихорадки, общей гнойной интоксикации, которые чаще всего появляются вслед за болевым приступом и постепенно стихают под влиянием консервативного лечения. Одновременно, а часто и самостоятельно отмечается механическая желтуха, вызванная обтурацией камнем общего желчного протока. В большинстве случаев желтуха при холедохолитиазе преходящего характера и приблизительно у 2/з больных быстро или постепенно проходит. Однако во многих случаях развивается стойкая обтурация желчных путей и тогда желтуха носит постоянный характер, а интенсивность ее нередко нарастает. Следует иметь в виду, что почти у 40% больных холедохолитиаз может протекать не вызывая желтухи, поскольку сохраняется проходимость желчных путей или возникающая желчная гипер-тензия остается компенсированной. Наряду с этим бывают случаи, когда скрыто протекающий холедохолитиаз вызывает стойкую обтурацию гепатикохоледоха и механическую желтуху. Наряду с описываемой картиной холедохолитиаза наблюдаются и другие варианты его течения: 1) бессимптомная форма, когда клинические данные, свидетельствующие о возможности камней протоков, отсутствуют и наблюдающаяся картина напоминает по своему течению холецистит или панкреатит; 2) перитонеальные формы, когда налицо картина острого живота, характеризующая острый холецистит; 3) септические формы, при которых ведущую роль в симптоматике определяет острый гнойный холангит. Распознать холедохолитиаз в типичных случаях обычно нетрудно, поскольку клиническая картина соответствует хроническому или острому холециститу, протекающему с механической желтухой, что позволяет заподозрить холедохолитиаз, хотя его могут симулировать также панкреатит, стеноз фатерова сосочка или другие причины обтурации желчных протоков. Наиболее трудны для диагностики бессимптомные формы камней желчных протоков, когда признаки заболевания обычно соответствуют картине холецистита или панкреатита. Острый холецистит и острый панкреатит также не дают возможности сами по себе распознать холедохолитиаз и мысль о нем чаще всего возникает лишь при появлении желтухи или симптомов холангита. В связи с этим диагноз холедохолитиаза на основании только клинических данных часто достоверно не устанавливает камни желчных протоков; для этого требуются специальные методы исследования. Дуоденальное зондирование не может служить достоверным методом распознавания холедохолитиаза и лишь указывает на возможность обтурации желчных протоков. Значительно большее практическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оральная холеграфия и особенно внутривенная холеграфия при сочетании с томографией гепатикохоледоха в ряде случаев помогают в выявлении в последнем одиночных или множественных конкрементов. Однако диагностические возможности этого метода ограничены, поскольку при симптомах желтухи, холангита и гепатита исследование не проводят, а косвенные признаки, свидетельствующие о холедохоли-тиазе, часто оказываются недостоверными. Значительно лучшие результаты дает транспариетальная холангиография, хотя проводить ее нередко противопоказано из-за гнойного воспаления желчных путей и опасности перитонита. Отдельные указания на возможность выявления холедохолитиаза с помощью радиоизотопного исследования не могут считаться убедительными (наибольшее значение оно имеет для установления механической обтурации желчных -путей). Дуоденоскопия в сочетании с трансдуоденальной холангиографией в ряде случаев выявляет конкременты общего печеночно-желчното протока. Однако опыт этих исследований еще недостаточен, чтобы считать их надежными для диагностики холедохолитиаза. Таким образом, современные методы дооперационных исследований далеко не всегда подтверждают наличие холедохолитиаза. Отсюда вытекает принципиальное положение: достоверными должны считаться только исследования желчных протоков в процессе операции, во избежание случайного просмотра или оставления камней. В связи с этим рентгеноманометрическое исследование, холангиоскопия и, наконец, осмотр и зондирование протоков должны быть обязательным этапом операции у больных желчнокаменной болезнью. Наш опыт свидетельствует о том, что применение рентгеноманометрического исследования во время операции значительно облегчает нахождение камней желчных протоков. Важное значение, особенно при мелких конкрементах, имеет холангиоскопия, которая является наиболее точным способом распознавания холедохолитиаза, особенно при внутрипеченочных конкрементах, а также камнях, располагающихся в складках слизистой оболочки или в углублениях терминальной части общего желчного протока. Лечение камней желчных протоков только оперативное. Главной задачей при этом является, во-первых, удаление желчного пузыря при калькулезном холецистите как «главной лаборатории образования камней» (С. П. Федоров); во-вторых, необходимость по возможности наиболее полного удаления камней из самих протоков; в-третьих, устранение сопутствующих холедохоли-тиазу изменений желчных протоков, восстановление свободного оттока желчи в кишечник и создание условий, предотвращающих рецидив заболевания. Проведение холецистэктомии мы считаем всегда необходимым даже при отсутствии камней в желчном пузыре, поскольку удаление только одних камней желчных протоков и сохранение желчного пузыря может в дальнейшем вызывать рецидив заболевания. С этой точки зрения известный пример, когда профессор А. В. Мартынов произвел академику И. П. Павлову лишь холедохо-литотомию, сохранив желчный пузырь, должен являться не правилом, а исключением. В этом нас убеждают многочисленные наблюдения, когда камни образуются даже в остававшихся не полностью удаленных шейке желчного пузыря и культуре пузырного протока. Для удаления камней обычно производят холедохо-томию. Чаще всего приходится делать супр а дуоденальное вскрытие общего желчного протока. Значительно реже, обычно при вклиненных камнях фатерова сосочка, возникает необходимость производить трансдуоденальную папиллотомию или трансдуоденальную холедохото-мию. Наконец, в отдельных случаях приходится прибегать к ретродуоденальному вскрытию общего желчного протока. По нашим данным, частота супрадуоденальной, ретродуоденальной и трансдуоденальной холедохотомии у 524 больных с камнями желчных протоков соответственно составляла 423 (81%), 5(1%) и 96 ('18%). По удалении камней из желчных протоков весьма важно правильно решить вопрос о способе завершения операции. Это, как известно, может предусматривать наложение глухого шва на рану протока, его наружное дренирование или создание билиодигестивных анастомозов. Глухой шов общего печеночно-желчного протока при холедохолитиазе несомненно может считаться вполне допустимым и показанным, когда имеются единичные конкременты, отсутствуют явления холангита, восстановлена полная проходимость гепатикохоледоха, а стенка последнего позволяет надежно наложить швы. Одновременно не должно быть резкого расширения протока, иначе при нарушенной его перистальтике создаются условия для камнеобразования и рецидива заболевания. Наружное дренирование гепатикохоледоха после удаления из него камней наиболее оправдано, если имеются гнойный холангит или резкие воспалительные изменения стенки протока, что не позволяет накладывать на него швы, а также, когда желчная гипертензия требует для их устранения временной декомпрессии желчных путей. Необходимость применения билиодигестивных анастомозов при холедохолитиазе чаще всего возникает при множественных камнях желчных протоков с наличием микролитов, песка и замазки, когда нельзя полностью гарантировать удаление всех конкрементов и имеется опасность рецидива заболевания. Кроме того, даже при условии полного удаления камней билиодигестивное соустье может оказаться необходимым при одновременной обтурации общего желчного протока из-за его сужения, панкреатита или стеноза фатерова сосочка. Наконец, желчеотводящее соустье всегда обязательно при очень резком расширении гепатикохоледоха для восстановления нормального пассажа желчи в кишечник. Сравнивая различные способы билиодигестивных анастомозов при желчнокаменной болезни, следует признать нерациональным использование для отведения желчи желчного пузыря, тем более что он должен быть удален, так как его изменения в дальнейшем вызывают осложнения. Поэтому в качестве нормального метода чаще всего используют наружную супрадуоденальную холедоходуоде-ностомию, которая обеспечивает наилучшие условия отведения желчи из гепатикохоледоха. Наряду с этим при вколоченных камнях фатерова сосочка или при изолированном стенозе последнего может быть оправдана и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. В соответствии со сказанным нами при завершении холедохотомии, выполняемой по поводу холедохолитиа-за и сопутствующих ему осложнений, были проведены следующие операции (табл. 2). Таблица 2 |