Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей

• Название: Непроходимость желчных путей
• Анкор: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Дата: 14.12.2017
• Размер: 6.19 Mb.
• Имя файла: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Тип: Документы; #11490
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 25

ОПУХОЛИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

К опухолям внепеченочных желчных протоков относятся доброкачественные опухоли гепатикохоледоха и его ра­ковые новообразования.

Доброкачественные новообразования гепатикохоледо­ха встречаются редко и описаны в виде единичных казу­истических наблюдений, когда обнаруживали одиночные или множественные полипы его слизистой оболочки (Са-roli, Corcos, 1964).

Значительно чаще встречаются раковые опухоли ге­патикохоледоха. По данным В. В. Попова (1952), из 3324 операций на желчных путях первичный рак желч­ных протоков обнаружен в 32 (0,95%) случаях. По на­шим данным, эти опухоли были найдены в 23 (0,1%) случаях на 21056 вскрытий, составив 19% среди 273 больных с опухолями гепатобилиарной и панкреато-дуо-денальной зон.

По данным большинства авторов, опухоли желчных протоков наиболее часто поражают общий желчный про­ток, затем область конфлуенса и реже — общий печеноч­ный проток или долевые печеночные протоки в области ворот печени. В некоторых случаях находят рак дисталь-ного отдела общего печеночного протока, который может локализоваться также в области конфлуенса и пузырно-

го протока, что обычно приводит к одновременной бло­каде общего печеночного, пузырного и общего желчного протоков.

Рак ворот печени

Название «рак ворот печени» — во многом условное, но несомненно имеет клиническое значение, поскольку его картина и способы лечения делают целесообразным вы­деление этих новообразований в одну группу. Благодаря анатомо-топографическим взаимоотношениям органов в воротах печени развитие опухоли общего печеночного или долевых печеночных протоков быстро вызывает бло­каду оттока желчи. При этом такие опухоли, несмотря на относительно небольшую величину, обычно имеют склонность к инфильтрации стенок желчных протоков, прорастая затем печеночную паренхиму и вызывая сдав-ление стволов воротной вены и печеночной артерии. Од­новременно эти опухоли сравнительно длительное время не метастазируют, а при возникновении метастазов по­следние обнаруживаются в виде очаговых поражений и в регионарных лимфатических узлах печеночно-дуоде-яальной связки.

Клиническое течение заболевания довольно харак­терно. Вначале оно развивается медленно. Больные от­мечают нехарактерные жалобы на небольшие боли в об­ласти печени, лихорадку при наличии холангита и иног­да нарушения общего состояния. Главным клиническим признаком является стойкая безболевая механическая желтуха, быстро нарастающая в интенсивности и сопро­вождающаяся резким кожным зудом, который нередко предшествует ее появлению. Такая желтуха, особенно вначале, часто напоминает болезнь Боткина и только данные о стойкой обтурации желчных путей заставля­ют предположить поражение желчных протоков, особен­но если присоединяются анорексия, слабость, похудание, а в дальнейшем возникает печеночная недостаточность. Клиническое исследование больного чаще всего выявля­ет увеличенную печень. Увеличение может быть нерав­номерным, если в патологический процесс вовлечен только один из долевых печеночных протоков.

Лабораторные методы обычно мало помогают диаг­нозу, а при изменении функциональных печеночных проб

могут вести к логичному заключению о наличии затяж­ной формы болезни Боткина. Весьма ценные данные мо­гут быть получены при транспариетальной холангиогра-фии, поскольку чреспеченочная холангиография легко обнаруживает блокаду желчных протоков в воротах пе­чени, а лапароскопическая холангиография через желч­ный пузырь — отсутствие поступления контрастного ве­щества во внутрипеченочные протоки. Лапароскопия также помогает установлению диагноза, способствуя оп­ределению механического характера желтухи на основа­нии зеленого окрашивания печени при одновременном спавшемся желчном пузыре, что свидетельствует об об-турации общего печеночного протока. При радиоизотоп­ном сканировании может быть установлено отсутствие поступления изотопа в желчные протоки.

Лечение рака ворот печени только хирургическое. Ра­дикальную операцию — резекцию желчных протоков в области ворот печени вместе с опухолью — удается про­вести крайне редко, и в литературе мы почти не находим описания успешных исходов таких операций. Подобное вмешательство у 2 наших больных привело в обоих слу­чаях к летальному исходу. Наиболее часто производят различные ретроградные билиодигестивные анастомозы, которые были применены нами у 6 больных с 3 небла­гоприятными исходами. Е. С. Футорян (1973) сообщает об успешном применении в некоторых подобных случаях туннелизации опухоли.

В целом результаты паллиативных операций при ра­ке ворот печени неблагоприятны, а их оперативное лече­ние сопровождается высокой летальностью вследствие печеночно-почечной недостаточности, гнойного холанги-та, перитонита, раковой кахексии и других осложнений.

Рак общего печеночно-желчного протока

Рак общего печеночно-желчного протока может локали­зоваться на протяжении холедоха, в области конфлуенса или в терминальном отделе общего печеночного протока. При небольших опухолях без особого труда можно установить локализацию процесса, но выявить его край­не трудно, особенно когда в процесс вовлечены не толь­ко желчные протоки, но и другие элементы печеночно-дуоденальной связки и соседние органы. Клиническая

картина опухоли терминального отдела общего печеноч­ного протока такая же, как и рака ворот печени. На­против, при поражении общего желчного протока кар­тина заболевания напоминает рак поджелудочной желе­зы или фатерова сосочка. Наконец, при распространении опухоли на область конфлуенса процесс поражает также блокированный из-за непроходимости пузырного протока желчный пузырь.

Ведущим клиническим симптомом является механи­ческая желтуха, которая носит постоянный, нарастаю­щий характер и сопровождается резким кожным зудом, хотя в отдельных случаях (при распаде опухоли) может ластупить реканализация желчных протоков с времен­ным исчезновением желтухи. Боли незначительные, по­стоянные и часто отсутствуют вовсе. Другие клинические признаки (диспепсические явления, нарушение общего состояния больного) менее характерны и обычно наблю­даются в запущенных случаях заболевания. При физиче­ском исследовании могут быть отмечены гепатомегалия и увеличение желчного пузыря. Последнее наблюдается или при блокаде опухолью общего желчного протока или при прорастании опухолью области конфлуенса. При изолированном поражении общего печеночного протока увеличение желчного пузыря отсутствует. При сдавлении опухолью печеночно-дуоденальной связки возникают признаки портальной гипертензии в виде асцита, вари­козного расширения вен органов брюшной полости и подкожных вен живота.

Диагностика опухолей общего печеночно-желчного протока основана на установлении механического харак­тера желтухи и уточнении локализации имеющегося ра­кового поражения. Лабораторные исследования часто оказываются малоэффективными из-за трудностей диф­ференциальной диагностики затяжных форм гепатита и механической желтухи. Наиболее ценные сведения дает лапароскопия в сочетании с транспариетальной холан-гиографией. Обычно она позволяет установить механиче­ский характер желтухи и место локализации обтурации геп атикохоледоха.

Лечение опухолей гепатикохоледоха может быть ра­дикальным и паллиативным. При небольших опухолях общего печеночного протока и опухолях области конф­луенса иногда производят радикальное иссечение опухо­ли, причем одновременно обычно приходится удалять

желчный пузырь с последующим наложением билиодиге-стивного анастомоза. Подобные операции описывают Л. Д. Заславский (1938), П. Т. Шорлуян, (1957), А. Н. Великорецкий (1957), Я- Д. Витебский (1959), Л. И. Бедухина (1961), К. Е. Бронников (1963) и др. При опухолях терминального отдела общего желчного протока необходима панкреато-дуоденальная резекция (В. В. Виноградов, В. И. Кочиашвили, А. А. Шалимов, Н. С. Макоха и др.). При невозможности радикально удалить опухоль накладывают желчеотводящее соустье с общим печеночным протоком или прибегают к ретро­градному отведению желчи из внутрипеченочных прото­ков.

Наш опыт операций при раке гепатикохоледоха осно­вывается на 35 наблюдениях (табл. 10).

Таблица 10

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА

Локализация опухоли	Радикаль­ные опера­ции		Паллиативные операции				Число^больных
			антеградное соустье		ретроград­ное соустье
	число боль­ных	из них умер­ло	число боль­ных	из них умер­ло	число боль­ных	из них умер­ло]	всего	умерло
Ворота печени Общий печеноч-но-желчный проток Общий желчный проток	2 2 5	2 4	12	2	6 3 5	3 1 2	8 5 22	5 1 8
. Всего...	9	6	12	2	14	6	35	14

Результаты лечения наиболее благоприятны при опу­холях дистальных отделов гепатикохоледоха и ме­нее |блашприятны при поражении конфлуенса и обще­го печеночного протока как в свази с тяжестью по­ражения, так и в результате усложнения техники опе­рации.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Среди новообразований, вызывающих непроходимость, желчных путей, нередко встречается рак желчного пузы­ря. Возникновение рака желчного пузыря почти у всех больных связано с наличием холелитиаза, на что указы­вают все авторы (И. А. Кикодзе, 1957; Н. И. Петров, В. X. Василенко, 1960, и др.)- Это даже дало возмож­ность Н. П. Половинкиной и В. В. Виноградову рассмат­ривать холелитиаз как предраковое состояние. Наши данные подтверждают, что в подавляющем большинстве случаев рак желчного пузыря сопровождался калькулез-ным' холециститом или возникал на его фоне, поэтому последний может при длительном течении вызывать оз-локачествление эпителия слизистой оболочки желчного¹ пузыря. В некоторых случаях причиной образования ра­ка желчного пузыря служит злокачественная метапла­зия эпителия при воспалительном полипозе слизистой, оболочки желчного пузыря при хроническом холеци­стите.

По данным литературы, частота рака желчного пузы­ря составляет от 0,5 до 1% всех злокачественных ново­образований и встречается у 1—4% больных при опера­циях на желчных путях (И. С. Кузьмин, 1951; М. А. Га-леев, 1961; Л. В. Авдей, 1963; И. М. Тальман, 1963; 3. А. Топчиашвили, 1965, и др.).

В. В. Виноградов (!19б6) на секционном материале рак желчного пузыря обнаружил в 0,25% случаев по от­ношению ко всем вскрытиям, в 1,7% по отношению к: другим злокачественным новообразованиям и составлял 21% среди опухолей гепатобилиарной и панкреато-дуо-денальной зон.

Мы наблюдали 37 больных раком желчного пузыря (и в одном случае была раковая опухоль пузырного про­тока). Наиболее часто злокачественные новообразования желчного пузыря имели характер аденокарциномы, а в. отдельных случаях — сосочкового рака или рака эпидер-моидного типа. В зависимости от локализации опухоли может наблюдаться рак, поражающий только стенку желчного пузыря, иногда с прорастанием его в ткань пе­чени, или при локализации опухоли в области шейки пу­зыря прорастание его в желчные протоки и обтурацию последних. Согласно нашим данным, непроходимость-желчных путей при раке желчного пузыря была отмече-

иа у 17 из 23 больных, которым произведены нами ради­кальные или паллиативные операции. У 14 больных из-за обширности поражения четко установить первичную локализацию опухоли желчного пузыря не представи­лось возможным.

Клиническое течение и симптоматика рака желчного япузыря имеют ряд характерных черт. Чаще он встреча­ется у женщин в связи с большей частотой у них желч­нокаменной болезни и обычно наблюдается в возрасте от 50 до 80 лет. В большинстве случаев отчетливо прос­леживается длительность анамнеза с указанием в прош­лом на желчнокаменную болезнь или холецистит. Как показали наши наблюдения, расспрос больных позволяет при этом установить изменение характера жалоб, на­пример другой характер болей, которые становятся по­стоянными и более интенсивными. Одновременно боль­ные отмечают рез'кое ухудшение общего состояния, по­явление слабости, стойкой субфебрильной температуры, ^похудание, потерю аппетита.

При объективном исследовании в ряде случаев опре­деляется опухолевидное образование в области желчного лузыря или последний при пальпации оказывается уве­личенным и плотным. Большинство больных, особенно в запущенных случаях рака желчных путей, имеют меха­ническую желтуху стойкого характера. Причем при про-грастании опухолью леченочно-дуоденальной связки и сдавлении сосудов ее одновременно выявляются призна­ки аортальной гипертензии.

Лабораторные исследования обычно не дают каких-либо результатов, подтверждающих диагноз, и лишь указывают на имеющуюся механическую желтуху. При рентгенологическом исследовании (холецистография) ча­ще всего отмечается отсутствие рентгеноконтрастной тени желчного пузыря. Транспариетальная холангиогра-фия, особенно при прорастании раком желчных прото­ков, устанавливает обтурацию последних, но обычно не выявляет первичную локализацию опухоли. Дуоденогра-'фия иногда позволяет определить оттеснение двенадца­типерстной кишки, ее сужение и прорастание опухолью. Некоторые авторы считают характерным для рака желч-5ного пузыря подтягивание кверху и перегиб поперечной ободочной кишки вследствие прорастания ее опухолью, выявляемые при ирригоскопии, что действительно было обнаружено нами у 4 больных.

Ценные диагностические сведения можно получить» при лапароскопии, когда можно обнаружить поражение-опухолью желчного пузыря и метастазы в печень, хотя нередко исследование бывает безрезультатным из-за спаечного процесса, делающего невозможным осмотр желчного пузыря.

Лечение рака желчного пузыря только оперативное, причем радикальные хирургические вмешательства уда­ется произвести относительно редко, поскольку большин­ство больных поступают уже в запущенном состоянии. Нами радикальные операции при раке желчного пузыря были произведены у 20 и паллиативные — у 3 из 37 боль­ных раком желчного пузыря. При этом в 15 случаях не был поставлен правильный диагноз и хирургическое вме­шательство проведено по поводу холецистита, a pair желчного пузыря оказался случайной находкой на опе­рации или при гистологическом исследовании после уда­ления желчного пузыря. У 5 больных удалось выполнить радикальную операцию и вместе с желчным пузырем произвести резекцию прилежащего сегмента печени,, причем непосредственный успех и гладкое послеопераци­онное течение отмечено у 4 из этих больных.

Проведение операций, когда опухоль желчного пузы­ря прорастает желчные протоки, удается крайне редко» и не могло быть осуществлено ни в одном из наших на­блюдений. Паллиативные операции также редко выпол­нимы из-за невозможности удалить желчный пузырь. Они могут быть направлены только на внутреннее или-: наружное отведение желчи из печени. В наших наблюде­ниях подобные операции произведены у 3 больных, но не дали результата; все больные погибли. В связи с этим чаще всего приходится ограничиваться пробной^ лапаротомией, которая была выполнена у 14 боль­ных раком желчного пузыря с 7 неблагоприятными ис­ходами.

У одной больной, оперированной с предполагаемым⁵ диагнозом калькулезного холецистита и блокадой желч­ного пузыря, оказалась раковая опухоль пузырного про­тока диаметром до 0,5 см, что позволило произвести ра­дикальную операцию с хорошим отдаленным результа­том. Подобные наблюдения ограничиваются лишь от­дельными казуистическими случаями, которые были опи­саны Oberwitter (1958), Praderi (1965), Lombard (1967),. Giequel (1969).

Отдаленные результаты оперативного лечения рако­вых опухолей желчного пузыря могут быть благоприят­ными, если холецистэктомия производится в ранних ста­диях заболевания. Чаще всего это бывает, когда рак желчного пузыря оказывается случайной гистологиче­ской находкой. В более поздних стадиях из-за склон­ности опухоли к раннему метастазированию в печень и лимфатические узлы печеночно-дуоденальной связки ча­сто наступает рецидив заболевания даже при радикаль­ных операциях. Важно подчеркнуть, что поскольку рак желчного пузыря обычно возникает на фоне желчнока­менной болезни, его предупреждение может быть до­стигнуто своевременной операцией больных, длительно страдающих холелитиазом.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак поджелудочной железы является одной из наиболее частых причин, вызывающих непроходимость желчных путей. По статистическим данным, рак поджелудочной железы встречается у 0,1% госпитализированных боль­ных, а по секционным наблюдениям А. С. Мануйлова, И. И. Медведева, И. В. Давыдовского, В. Г. Гаршина, Н, Г. Позоевой, П. П. Ерофеева, В. В. Виноградова, на­блюдается в 0,1—0,4% всех вскрытий, составляя от 2 до 5%, по отношению к раковым новообразованиям и до 50% всех опухолей гепатобилиарной и панкреато-дуо-денальной зон.

Раки поджелудочной железы возникают из эпителия выводных панкреатических протоков, эпителия ациноз-ной ткани поджелудочной железы, а в отдельных слу­чаях из эпителия ее островковой ткани. По гистологиче­ской структуре эти опухоли чаще всего оказываются аденокарциномой, но в отдельных случаях они могут иметь строение других видов рака. Обычно макроскопи­чески опухоль представляет собой узел неправильной формы, вокруг которого развивается соединительная ткань. По локализации в 50—70% случаев рак поражает головку поджелудочной железы, в 10—30% случаев — ее тело или хвост и лишь в 10—30% случаев наблюдается сочетанное поражение головки и тела поджелудочной железы. Рост опухоли поджелудочной железы часто характеризуется прорастанием в соседние органы —

желчные протоки, двенадцатиперстную кишку, желу­док, крупные 'кровеносные сосуды, забрюшинное про­странство, что по секционным данным отмечается в; 60% случаев. Одновременно (в 70—90% случаев) мета­стазы рака поджелудочной железы могут быть найдены-в печени и желчных путях, лимфатических узлах брюш­ной полости и реже — в отдаленных органах (В. В. Ви­ноградов).

Клиническая картина и симптоматика рака поджелу­дочной железы в начальной стадии мало характерны. В дальнейшем ведущими симптомами являются боли, воз­никающая желтуха, диспепсические расстройства и из­менение общего состояния больного.

Боли при раке поджелудочной железы отмечаются у 80% больных и в половине случаев оказываются началь­ной жалобой и ведущим симптомом заболевания. При­чиной их появления, особенно при раке тела поджелудоч­ной железы, служит инфильтрация новообразованием нервных сплетений, окружающих поджелудочную желе­зу. В связи с этим при опухолях головки поджелудочной железы нередко боли совершенно отсутствуют. Характер-болевого синдрома при раке поджелудочной железы крайне вариабелен. Однако наиболее типичны боли по­стоянного характера в подложечной области, усиливаю­щиеся в положении на спине. Важной особенностью бо­левого синдрома является стойкий и нарастающий ха­рактер болей.

Другой характерный признак рака поджелудочной-железы — механическая желтуха, которая встречается у 50—80% больных. В некоторых случаях желтуха может быть единственным признаком заболевания, но чаще ей; предшествуют болевой синдром, диспепсические явления и особенно нарушение общего состояния больного. Жел­туха чаще всего наблюдается при раке головки поджелу­дочной железы вследствие непосредственного прораста­ния опухолью терминального отдела общего желчного протока. Реже это вызывается распространением ново­образования на печеночночдуоденальную связку или ме-тастазированием опухоли в ворота печени. Следует от­метить, что примерно в половине наблюдений полной-обтурации желчных путей не наступает и их просвет оказывается сохраненным, а блокада оттока желчи в; значительой мере зависит от динамической непроходи­мости гепатикохоледоха (В. В. Виноградов). Клинически

желтуха при раке поджелудочной железы носит обтура-дионный характер, сопровождаясь соответствующими нарушениями пигментного обмена с выраженной билиру-бинемией, хотя иногда вследствие неполной обтурации желчных путей появляется уробилин в моче и стеркоби-лин в кале. Кроме того, сопутствующий гепатит, функ­циональные показатели печеночных проб нередко не подтверждают механический характер имеющейся жел­тухи.

Сравнительно часто у больных раком поджелудочной железы могут быть нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде анорексии, тошноты, рвоты или других диспепсических явлений. Следует иметь в виду, что эти симптомы все же непостоянны и каждый из них в отдельности не представляет диагностической ценно­сти. Более важно, если рак поджелудочной железы вы­зывает непроходимость двенадцатиперстной кишки вследствие ее прорастания опухолью или иногда служит причиной желудочных и кишечных кровотечений.

Важное диагностическое значение имеет оценка из­менения общего состояния больных в виде резкой сла­бости и нарастающего похудания. Эти признаки особен­но характерны для опухолей тела поджелудочной железы. В некоторых случаях у больных раком подже­лудочной железы может быть обнаружена лихорадка. При физическом исследовании со стороны живота иногда отмечают его болезненность и выявляют пальпи­руемую опухоль. Однако эти признаки не могут рассмат­риваться как постоянные и обычно обнаруживаются в поздних стадиях заболевания. Для больных с желтухой характерна гепатомегалия вследствие застоя желчи и иногда в связи с появлением метастазов. Важным диаг­ностическим признаком является симптом Курву-аз ь е, т. е. увеличение желчного пузыря при одновремен­ной желтухе, что отмечается у 80% больных, хотя выя­вить это пальпаторно удается только у 30—60% больных.

Современная диагностика рака поджелудочной железы должна строиться и уточняться на основании результатов специальных методов исследования. Много­численные попытки использования лабораторных пока­зателей внешней секреции поджелудочной железы, исследование ее внутренней секреции, а также прове­дение дифференциальной диагностики причин желтухи

показывают, что это редко способствует уточнению диа­гноза. В связи с этим мы (практически не придаем зна­чения данным лабораторных исследований для под­тверждения или исключения опухоли поджелудочной¹. железы.

Значительно более ценны для распознавания резуль­таты различных рентгенологических исследований. Обычная холецистография здесь обычно не может быть выполнена из-за желтухи, а при свободной проходимо­сти желчных путей чаще всего не выявляет изменений последних. Транспариетальная холангиография, напро­тив, служит весьма важным методом, позволяющим ус­тановить не только механический характер желтухи и уровень обтурации гепатикохоледоха, но и обнаружива­ет характерную рентгенологическую картину в виде рез­кого расширения желчных путей и их блокаду опухолью на уровне поджелудочной железы. Дополнительные све­дения во многих случаях дает рентгенологическое ис­следование желудка и двенадцатиперстной кишки, кото­рое обнаруживает признаки, указывающие на смещение, деформацию или прорастание опухолью этих органов со стороны поджелудочной железы. В частности, релакса­ционная дуоденография устанавливает такие признаки-рака поджелудочной железы, как изменение дуоденаль­ного контура в виде буквы Е, прорастание двенадцати­перстной кишки опухолью, перестройку рельефа ее сли­зистой оболочки, а также картину дуоденальной непро­ходимости.

Согласно исследованиям Нерр и Hernandez с соавт. (1968), а также В. В. Виноградова, П. Н. Мазаева и Г. Г. Шаповальянца (1971), диагноз ракового пораже­ния ткани поджелудочной железы может быть поставлен в результате проведения селективной ангиографии чрев­ной и верхней брыжеечной артерий. Л. С. Розенштраух (1973) наибольшее значение придает селективной ангио­графии с одновременным введением секретина, что вы­являет детали изменений рентгенологической картины-при опухолях поджелудочной железы.

Проведение радиоизотопного исследования печени-при раке поджелудочной железы позволяет установить механический характер желтухи и иногда указывает на блокаду оттока желчи из терминальных отделов гепати­кохоледоха. Несомненную роль приобретает сцинтитра-фия поджелудочной железы, которая в ряде случаев не-

посредственно выявляет наличие в «ей опухоли, хотя при небольших размерах последней это удается не всегда, тем более, что сходную картину может давать пораже­ние поджелудочной железы при панкреатите.

По данным Holmes, Holm, Blauenstein, Engelhart (1970) и нашим наблюдениям, распознавание опухоли поджелудочной железы может быть достигнуто путем ультразвукового исследования, при котором на осциллос­копе определяются отраженные от более плотной ткани новообразования ультразвуковые сигналы.

Среди эндоскопических методов исследования важное значение для диагностики рака поджелудочной железы имеет лапароскопия, которая обнаруживает окраску пе­чени в зеленый цвет, указывающий на механический ха­рактер желтухи, и часто положительный симптом Кур-вуазье, не установленный пальпацией, что дает возмож­ность заподозрить обтурацию опухолью терминального отдела холедоха. Кроме того, при лапароскопии можно видеть выбухание желудка вследствие лежащей позади него опухоли, метастазы рака, признаки портальной ги-пертензии, асцит и т. п. С помощью фибродуоденоскопии удается определить сдавление, деформацию или прорас­тание опухолью головки поджелудочной железы, исклю­чить новообразование фатерова сосочка, а иногда произ­вести трансдуоденальную холангиографию и панкреато-графию, что также помогает уточнению диагноза.

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. Оно предусматривает радикальное удаление опухоли ли­бо применение тех или иных паллиативных операций. Большинству таких (больных -показано оперативное лечение, хотя эффективность его ограничена запущен­ностью заболевания, наличием множественных метаста­зов или крайней тяжестью состояния больных, послед­нее особенно относится к радикальным операциям, по­скольку сложность таких вмешательств и их технические трудности резко ограничивают возможность выполнения операции. Значительно проще решить вопрос о показа­ниях к паллиативным операциям, так как «сама тяжесть клинической картины обычно делает здесь оперативное пособие настоятельной необходимостью» (С. И. Спасоку­коцкий) . Наконец, в ряде случаев приходится ограничи­ваться только пробным чревосечением из-за невозмож­ности оказать даже минимальную хирургическую по­мощь больному.

Согласно различным статистикам, радикальные опе­рации больным раком поджелудочной железы проводят­ся в 10—30% случаев. В 50—70% случаев хирургические вмешательства носят паллиативный характер, а в 20—• 40% случаев ограничиваются пробным чревосечением (В. В. Виноградов, 1959; В. Д. Келеман, Г. П- Ковтуно-вич, 1963; А. А. Шалимов, 1964; Н. С. Макоха, 1968; А. В. Смирнов, О. Б. Порембский, Д. И. Фрид, 1972, и др.). По нашим данным, из 485 больных раком поджелу­дочной железы радикальные операции выполнены у 26 (5,3%), паллиативные — у 387 (79,9%) и пробное чре­восечение— у 72 (14,8%) больных.

При пробной лапаротомии у больных раком подже­лудочной железы во время операции по существу кон­статируют только невозможность хирургического лече­ния, поскольку это часто не достигается клиническим ис­следованием. Подобные операции целиком оправданы, так как являются окончательньш и наиболее точным ме­тодом диагностики. Однако пробную лапаротомию нель­зя признать безопасной. Так, по нашим наблюдениям, в ближайшем послеоперационном периоде из 72 таких больных умерло 40 (56%), и, несомненно, операция в той или иной степени способствовала неблагоприятному исходу.

У значительной части больных раком поджелудочной железы паллиативные хирургические вмешательства про­должают оставаться основным методом оперативного ле­чения. Показаниями к ним служат: 1) механическая желтуха, вызванная непроходимостью желчных путей вследствие сдавления опухолью поджелудочной железы; 2) прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки и ее непроходимость; 3) резкий болевой синдром.

Механическая желтуха при непроходимости желчных путей вследствие их обтурации опухолью поджелудочной железы обычно является показанием к внутреннему от­ведению желчи. Это достигается наложением билиодиге-стивного анастомоза желчного пузыря или гепатикохоле-доха и дает хорошие непосредственные результаты. При этом чаще всего накладывают соустье пузыря с желуд­ком, двенадцатиперстной или тонкой кишкой. Такие опе­рации сравнительно хорошо переносятся больными и от­носительно редко дают осложнения в виде послеопера­ционного холангита или рубцевания соустья вследствие резкого расширения желчных путей, развившегося из-

за их стойкой обтурации, создают условия для отведе­ния желчи через пузырь. Если налицо блокада опухолью пузырного протока, следует наложить соустье с общим печеночным протоком.

Наложение билиодигестивного соустья желчного пу­зыря при механической желтухе, вызванной раком пан-креато-дуоденальной зоны, позволяет устранить желтуху и часто значительно улучшить состояние больного, хотя достигаемый эффект почти всегда только временный. И, несмотря на относительную простоту операций, также дает высокую послеоперационную летальность (табл. 11).

Таблица 11