Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
РАК ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Новообразования двенадцатиперстной кишки по ряду соображений должны быть отнесены к группе опухолей панкреато-дуоденальной зоны, так как они имеют с ними сходное клиническое течение и требуют аналогичных хирургических методов лечения. Такие опухоли могут протекать, захватывая фатеров сосочек, желчные протоки, с явлениями непроходимости. Иногда, располагаясь в других отделах двенадцатиперстной кишки, они не сопровождаются ее обтурацией. В зависимости от локализации опухоли двенадцатиперстной кишки и по отношению к фатерову сосочку различают супрапапиллярные, парапапиллярные, перипапиллярные или периампуляр-ные и, наконец, инфрапапиллярные опухоли. Опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко. По секционным данным, они отмечаются в 0,05% всех вскрытий, на их долю приходится 0,3% среди других опухолей и они составляют 3% ;при поражениях новообразованиями гвпато-дуоденальной и панкреато-дуо-денальной зон (В. В. Виноградов, 1956). Мы наблюдали лишь 6 больных со злокачественными опухолями двенадцатиперстной кишки, при этом у 5 из них имелся рак и у одного саркома. В качестве казуистических наблюдений Hoffman и Grayse (1945), Ebert (1959), А. В. Смир-нов (1961) и другие авторы описывают доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки — аденомы, миомы, гемангиомы, фибромы, лейомиомы, ганглионевро- мы и др. В зависимости от вида и локализации опухоли клиническая картина может быть различной. В некоторых случаях, особенно при супрапапиллярных новообразованиях, клиническая симптоматика может напоминать язвенную болезнь болевым синдромом, кровотечениями и картиной непроходимости привратника. Перипапиллярные опухоли часто вызывают обтурацию фатерова сосочка с явлениями механической желтухи, а также сте-нозирование нисходящей части двенадцатиперстной кишки с дуоденальным стазом. Наконец, опухоли нижней горизонтальной части могут дать картину высокой кишечной непроходимости. Раки двенадцатиперстной кишки характеризуются быстрым течением и рано прорастают в соседние органы — поджелудочную железу, забрю-шинное пространство, в печеночно-дуоденальную связку, а также легко метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Диагностику рака двенадцатиперстной кишки значительно облегчает рентгенологическое исследование с использованием релаксационной дуоденографии. Ценные данные могут быть получены при фибродуоденоскопии, которая позволяет также подтвердить диагноз путем биопсии. Однако следует отметить, что при значительном распространении опухоли ее первичную локализацию установить часто не удается, что заставляет думать о других локализациях опухоли панкреато-дуоденальной зоны. Лечение опухолей двенадцатиперстной кишки хирургическое. Характер операции зависит от величины поражения и локализации опухоли. При раке области луковицы двенадцатиперстной кишки иногда удается выполнить резекцию желудка и это успешно сделано одному из наших больных. Если раком поражена вертикальная часть двенадцатиперстной кишки, обычно производят панкреато-дуоденальную резекцию. Описание таких операций с хорошим исходом приводят Т. М. Гроздов (1954), 3. И. Карташов (1954), Н. И. Махов (1957), 3. А. Топчиашвили (1957), В. В. Виноградов (1963), Н. С. Макоха (1964) и др. Кроме того, при раке ди-стального отдела двенадцатиперстной кишки в ее нижней горизонтальной и восходящей частях иногда удаляют пораженный участок кишки с последующим наложением кишечного анастомоза (М. Г. Хаскелевич, 1938; Jordan и De Bakey, 1957, и др.). Непосредственные результаты радикальных операций при раке двенадцатиперстной кишки малоблагоприятны. Как указывают большинство авторов (Berger, Kop-pel, 1942; Jordan, De Bakey, 1957; Resnik, Cooper, 1958; Howard, Jordan, 1962), радикальную операцию удается произвести у 25—50% больных. Послеоперационная летальность достигает 20—40%, причем она несколько ниже, если иссекают только пораженный опухолью сегмент кишки, а не производят панкреато-дуоденальную резекцию. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения рака двенадцатиперстной кишки мало утешительны и выживаемость более 5 лет, по данным Berger и Koppel (1942), составила лишь 5%. Сообщения последних лет также свидетельствуют о плохих отдаленных результатах. Однако произведенная нами панкреато-дуоденальная резекция по поводу рака двенадцатиперстной кишки, прораставшего в головку поджелудочной железы в области фатерова сосочка, больной 34 лет дала стойкий отдаленный результат, который был прослежен на протяжении 8 лет. Больная погибла от рака молочной железы другого происхождения, несмотря на проведенную радикальную операцию. Если радикальная операция невозможна, то для устранения непроходимости желчных путей и дуоденальной непроходимости в некоторых случаях (для облегчения состояния больных) применяют паллиативные операции наложения желудочно-кишечного соустья и билиодиге-стивного анастомоза. Результаты этих операций мало благоприятны как по непосредственным, так и по отдаленным результатам. 3. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ В ряде случаев причиной непроходимости желчных путей могут быть различные паразитарные заболевания — эхинококкоз печени, альвеококкоз печени, аскаридоз желчных протоков, описторхоз и шистосоматоз печени и желчных протоков или другие глистные инвазии. Следует отметить, что эти заболевания чаще всего наблюдаются в жарких странах (Азия, Африка, Латинская Америка), а в СССР встречаются как краевая патология (Сибирь, Алтай, Средняя Азия, Кавказ). ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ циальных методов (рентгенологическое исследование, гепатосканирование, селективная ангиография печеночной артерии, лапароскопия) эхинококкоз печени. Важное значение в подтверждении диагноза имеет специфическая реакция Касони и эозинофилия. При эхинококкозе печени проводят оперативное лечение, которое в зависимости от локализации и величины имеющейся кисты может предусматривать: 1) полное удаление всей кисты путем резекции печени или лишь ее иссечения — эхинококкэктомия; 2) удаление содержимого эхинококковой полости и ушивание полости кисты наглухо после обработки 5% настойкой йода или 2% раствором формалина — закрытая эхинококкотомия; 3) вскрытие, опорожнение и тампонада полости кисты—■ открытая эхинококкотомия. Помимо этого, в некоторых случаях накладывают анастомоз между опорожненной кистой и кишечником (Bourgeon, Guntz, 1968). Наибольшие трудности представляет лечение больных при прорыве кисты в желчные пути. В этих условиях обычно приходится производить холецистэктомию и наружное дренирование желчных путей для отведения желчи. Мы наблюдали непроходимость желчных путей при эхинококке печени у 8 больных, из них 6 больным была проведена закрытая и 2 больным — открытая эхинококкотомия. При этом 3 больным одновременно осуществлено наружное дренирование внепеченочных желчевы-водящих протоков. Эхинококкоз очень часто поражает печень, но относительно редко сопровождается непроходимостью желчных путей. Последняя обычно возникает в результате прорыва содержимого эхинококковой кисты печени в желчные протоки, так как первичный эхинококкоз желчных путей наблюдается крайне редко. Иногда появление желтухи при эхинококкозе может быть обусловлено сопутствующим гепатитом или инфекцией желчных путей вследствие нагноения эхинококковой кисты печени. По данным большинства авторов, непроходимость желчных путей при эхинококкозе печени наблюдается лишь в 3— 5% случаев. Клиническая картина заболевания не характерна. Распознаванию прежде всего помогает анамнез, указывающий на эхинококкоз печени. Следует установить при физическом исследовании больного или по данным спе- АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ В настоящее время установлено, что альвеококкоз печени представляет собой самостоятельное паразитарное заболевание, отличающееся от эхинококкоза. Особенностью его развития является образование очагов паразитарного роста, напоминающих по своему виду опухоль с эксцентрическим ростом. Альвеококкоз — эндемическое заболевание, встречается в некоторых областях ФРГ, Швейцарии, Франции и Америки (Аляска, Канада), а также в СССР — Восточная Сибирь, Казахстан, Киргизия, Алтайский край, Дальний Восток. При этом заболевании поражается печень; в ней образуется опухолевый узел, состоящий из множественных пузырьков, образованных паразитами и пронизыва- ющих окружающие воспалительно измененные рубцовые и некротические ткани печени с множеством полостей, содержащих тканевые секвестры и детрит. Вначале заболевание протекает бессимптомно, часто на протяжении многих лет. Характерно появление очень плотной, увеличенной печени, хотя больной не предъявляет каких-либо жалоб, так как вследствие медленного развития заболевания происходит викарная гипертрофия печени. В дальнейшем при сдавлении магистральных внутрипеченочных желчных путей может появиться желтуха и присоединиться другие осложнения вследствие распада паразитарной опухоли, образования в ней нагноения, появления метастазов — инвазий в других органах. Помимо данных физического исследования, обнаруживающих плотную, увеличенную, безболезненную печень, диагностике могут помочь лабораторные исследования (наличие эозинофилии, реакция Казони, реакция латекс-агглютинации) и методы специального исследования печени. Несомненную диагностическую ценность представляют результаты обзорной гепатографии с предварительно наложенным пневмоперитонеумом, различные исследования сосудов (трансумбиликальная лортогепатография, шленопортография, селективная ангиография печеночной артерии), радиоизотопное сканирование печени, пункционная биопсия печени и др. Лечение альвеококкоза печени только хирургическое. Наиболее эффективны радикальные операции, когда удается произвести вылущение паразитарного узла или резекцию пораженной части печени. Однако из-за обширности поражения в ряде случаев приходится ограничиваться паллиативной операцией — кускованием опухоли в пределах пораженных тканей или введением в ткань опухоли антипаразитарных препаратов флавакридина гидрохлорида (трипафлавин, тепаль), сарколизина, ак- рисалина и др. При осложнениях альвеококка применяют операции, направленные на их устранение — кавернотомию и дренирование полостей распада паразитарной опухоли, а также различные операции для отведения желчи, если альвеококкоз вызывает непроходимость внутрипеченочных или внепеченочных желчных путей. Для этого может быть наложено соустье кавернозной полости с кишечником (И. Л. Брегадзе, 1963), произведена холангиохо- лецистостомия (Я. Д. Витебский, 1959), а также другие вмешательства на желчных протоках. Опыт таких операций (В. С. Семенов, 1961; Я- Д. Витебский, 1964; В. С. Шапкин, 1964; И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Б. И. Альперович, 1972) показывает, что они могут быть эффективными, несмотря на сравнительно высокую летальность и частые рецидивы страдания. Такие паллиативные операции часто приносят больным значительное облегчение, хотя эффект и оказывается нестойким. По данным Ю. М. Дедерера (1970), послеоперационная летальность при паллиативных операциях составляет 25%. Нами паллиативные операции при непроходимости желчных путей, вызванной альвеококкозом, не производились. АСКАРИДОЗ Аскаридоз — глистная инвазия, широко распространенная в различных странах. Особенно часто она встречается в странах с жарким тропическим климатом (Юго-Восточная Азия, Африка, Центральная Америка). При обширных глистных инвазиях аскаридами иногда наблюдается миграция паразитов во вне- и внутрипеченочные желчные пути. Wang с соавт. (1956) сообщили о 141 операции по поводу аскаридоза желчных путей. На частоту аскаридоза желчных путей и печени указывает также Тон Тхат Тунг (1957). В СССР аскаридоз желчных путей встречается редко. К. Т. Овнатанян (1961) собрал в отечественной литературе только 76, а А. 3. Магомедов и С. Г. Гаджиев (1970) — 121 такое наблюдение, включая 13 собственных. В 83 случаях эти больные были оперированы, и в 46 случаях диагноз установлен при вскрытии. Из 1510 операций на желчных путях аскаридоз их мы наблюдали лишь у одной больной. Проникают аскариды в желчные протоки обычно эн-терогенным путем через фатеров сосочек, откуда через гепатикохоледох паразиты попадают в желчный пузырь или во внутрипеченочные протоки. При этом в желчных путях их можно обнаружить от 1—2 до нескольких десятков. Инвазия аскарид в желчные пути сопровождается холангитом, обтурацией желчных путей с желтухой, острым холециститом, а также образованием абсцессов печени. Описаны наблюдения сочетания аскаридоза и холелитиаза, когда внутри камней обнаруживали яйца аскарид (Bockus, 1946). По мнению К. Т. Овнатаняна (1952) и И. М. Тальмана (1963), яйца аскарид могут служить причиной камнеобразования, хотя, согласно современной концепции образования камней яйца аскарид,— это лишь случайные включения в магму, из которой образуются камни (В. В. Виноградов). По клиническим проявлениям аскаридоз желчных путей часто напоминает тяжелый приступ печеночной колики, протекающей с температурой, ознобами и нередко желтухой, сопровождающейся сопутствующим септическим холангитом. Диагноз аскаридоза желчных путей при соответствующем опыте может быть легко установлен клинически (Тонг Тхат Тунг, 1957). Диагноз подтверждается обнаружением яиц аскарид при исследовании дуоденального содержимого и кала. В некоторых случаях удается распознать аскаридоз по данным рентгеноконтрастного исследования желчных путей. При аскаридозе желчных путей показано оперативное лечение. Оно заключается в холецистэктомии и холе-дохотомии с обязательным проведением операционной холангиографии для уточнения локализации аскаридоза желчных протоков. После удаления паразитов следует произвести наружное дренирование гепатикохоледоха, так как возможна повторная инвазия паразитами, которые могут перфорировать ушитую рану желчного протока или швы билиодигестивного соустья. С этой же целью необходимо дренирование подпеченочного пространства, но это не всегда себя оправдывает и иногда больных приходится оперировать повторно (И. П. Виноградов, 1948; Ю. В. Берингер, 1958), поэтому ряд авторов рекомендуют использовать холедохостомию для проведения сразу же противоглистного лечения (К. Т. Овнатанян, 1952; А. 3. Магомедов, С. Г. Гаджиев, 1970). Однако эти предложения встречают возражения из-за опасности проникновения аскарид во внутрипеченочные желчные протоки (И. В. Старцев, 1953). В связи с опасностью миграции аскарид в желчные пути из кишечника следует при операциях по поводу холецистита и сопутствующем аскаридозе избегать глухого шва общего желчного протока или желчеотводящих соустий, а также не проводить в послеоперационном периоде противоглистную терапию (А. М. Джавадян, 1962). Летальность при аскаридозе желчных путей весьма значительна. И. В. Старцев (1953) получил неблагоприятные результаты у 22 из 28 таких больных. К. Т. Овна-танян (1952) на 65 случаев аскаридоза желчных путей, опубликованных в отечественной литературе, приводит сведения о 39 смертельных исходах, причем из 34 оперированных умерло 13 больных. Однако, по данным А. 3. Магомедова и С. Г. Гаджиева (1970), все 10 оперированных больных с аскаридозом желчных путей выздоровели. О хороших результатах лечения аскаридоза желчных путей сообщают также Тон Тхан Тунг и другие авторы. Отдаленные результаты лечения, если больным после операции проводили тщательную дегельминтизацию, весьма благоприятны, хотя в ряде случаев плохой отдаленный результат мог быть связан с сопутствующими аскаридозу изменениями печени и желчных путей. ДРУГИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ В некоторых случаях причиной воспалительных заболеваний желчных путей, вызывающих их непроходимость, могут оказаться такие паразитарные заболевания, как лямблиоз, описторхоз, фасциолез, шистосоматоз и др. Лямблиозу желчных путей в возникновении обтура-ции гепатикохоледоха в настоящее время придают лишь относительное значение, чаще всего лямблиоз служит фоном для развития желчнокаменной болезни и холан-гита. В выявлении лямблиоза обычно решающее значение имеет дуоденальное зондирование. Лечение лямблиоза проводят антипаразитарными препаратами по общим правилам (акрихин, фуразолидон, аминохинол и др.). Для устранения обтурации желчных путей необходимо хирургическое вмешательство. Другая группа глистных паразитов (клонорхоз, фасциолез, шистосоматоз и особенно описторхоз) вызывает специфическое поражение желчных протоков и печени с выраженным холангитом и пролиферативным воспалением стенок желчных протоков с обильным разрастанием вокруг них соединительной ткани. Одновременно могут наблюдаться явления холецистита и хронического гепатита или цирроза печени, на фоне которых развивается рак печени. Клиническая картина напоминает рецидивирующий холецистит и иногда протекает с симптоматикой гнойного холангита. При длительном заболевании печень увеличивается и делается плотной. В некоторых случаях отмечается желтуха, которая может быть как механической, так и паренхиматозной. Течение болезни длительное, хроническое, но нередко возникают и резкие обострения. Диагноз устанавливают на основании обнаружения паразитов в дуоденальном содержимом и кале. Лечение клонорхоза, фасциолеза, шистосоматоза и описторхоза в основном консервативное. Из противсша-разитарных препаратов применяют гексахлорэтан, хин-гамин (резохин), хлоксил, эметин гидрохлорида и др. (Н. Н. Плотников, 1953; 3. А. Бондарь, 1956; Р. М. Ах-рем-Ахремович, 1960, и др.). Одновременно для борьбы с холангитом показана антибиотикотерапия. Необходимость в хирургическом лечении может возникнуть при холангите и при механической желтухе. В этих случаях показана холецистостомия для наружного дренирования желчных путей, а при резких воспалительных изменениях желчного пузыря — его удаление с одновременным наружным дренированием общего желчного протока. В некоторых случаях 'при описторхозе желчных путей успешно применяются холедоходуодено-стомия и .палиллосфинктеротомия (Р. Н. Зиганшин, 1966). Наш личный опыт лечения поражений желчных путей при описторхозе в Тобольске показывает, что оперативное лечение не всегда дает удовлетворительные результаты и не имеет решающего преимущества перед консервативным лечением, которое должно рассматриваться в качестве метода выбора. |