ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫМИ МАШИНАМИ
Вследствие разнообразия причин непроходимости желчных путей и полиморфизма ее клинической симптоматики для точной диагностики необходимо использование
различных клинических, рентгенологических, эндоскопических и других специальных методов исследования. При этом распознавание возможно лишь в результате комплексного исследования больного, причем иногда бывает очень трудно оценить диагностическое значение полученной информации. Развитие современной техники закономерно привело к попыткам применить для решения диагностических задач электронно-вычислительные машины.
С этой целью в Институте хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР, на базе электронно-вычислитедь- ной машины УРАЛ-2 была создана универсальная кибер- иетическая диагностическая система (М. Л. Быховский.'з А. А. Вишневский, С. Ш. Харнас, 1961). В дальнейшем кибернетическая диагностическая система была успешно (Применена с целью диагностики различных форм непро- ходимости желчных путей, протекающих с синдромом механической желтухи (А. А. Вишневский, М. Л. Быхов- ский, В. В. Виноградов, М. В. Данилов, Б. В. Полтавский, В. И. Кочиашвили, 1963).
При создании кибернетической диагностической системы в ее программу ввели ряд показателей, отражающих различную симптоматику отдельных форм механической желтухи, причем учитывалась их относительная; частота. Для этого было выделено 15 заболеваний, чаще всего вызывающих непроходимость желчных путей и ме
ханическую желтуху. По своему характеру эти заболева- ния могут быть разделены на следующие общие груп пы: 1) желчнокаменная болезнь и другие воспалительные заболевания желчных путей; 2) опухоли гепатобилиар ной и панкреато-дуоденальной зон; 3) паразитарные за- болевания печени и желчных путей, приводящие к их об- турации; 4) врожденные пороки развития желчных пу- тей. Кроме того, одновременно отдельной группой, для дифференциального диагноза был выделен синдром па ренхиматозной желтухи.
Для каждого из этих заболеваний было отобран 150 симптомов, которые оценивались по их диагностиче скому значению и степени сложности исследования для их выявления. При этом простые испытания включали клинические данные и общепринятые способы исследо вания (например, исследование мочи, крови и т. п.). Испытания средней степени сложности включали бол« трудные методы исследования (рентгеноконтрастные
радиоизотопные, эндоскопические и др.). Наконец, к сложным испытаниям были отнесены диагностические методы, применяемые во время операций.
Для определения частоты отдельных симптомов при каждом заболевании ретроспективно было изучено свыше 500 историй болезни лиц, страдавших механической и паренхиматозной желтухой. Это позволило отработать программу машинной памяти и устранить допущенные в ней ошибки.
При постановке диагноза с помощью диагностической кибернетической системы в ней учитывалась детерминистская логика, вероятностная логика и логика, основанная на принципе фазового интервала. Использование этих видов логики в процессе постановки диагноза на электронно-вычислительной машине последовательно проходит три этапа. Определение: 1) механического или паренхиматозного характера желтухи; 2) группы причин, которые могли вызвать обтурацию желчных путей; 3) степени вероятности заболевания, обусловившего механическую желтуху.
Проверка эффективности машинной диагностики при механической желтухе показала, что практически этот метод во всех случаях позволяет отличить механическую желтуху от паренхиматозной. Определение отдельных групп причин заболеваний, сопровождающихся механической желтухой (желчнокаменная болезнь, опухоли, паразитарные инвазии, врожденные аномалии), было достигнуто в 96% наблюдений. Наконец, точный диагноз конкретного заболевания, вызвавшего механическую желтуху, (был установлен в 75% случаев. По сравнению с обычным врачебным диагнозом результаты машинной диагностики оказались выше. Так, при врачебном диагнозе определения паренхиматозного и механического характера желтухи составили 95%, в группе заболеваний, вызвавших желтуху, — 83% и лишь в 40% олучаев был точно выявлен истинный характер патологического процесса.
Таким образом, диагностика непроходимости желчных путей электронно-вычислительными машинами может иметь практическое применение, поскольку получаемые диагностические данные не только не уступают точности врачебного диагноза, но и превосходят ее, однако следует иметь в виду, что для исключения ошибок машинной диагностики необходима правильная информа-
ция и интерпретация показателей специальных исследований при оценке клинических симптомов. Именно это до сих пор ограничивает более широкое применение это- ; го ценного диагностического метода. Несомненно, что совершенствование кибернетической диагностической системы во многом улучшит возможности диагностики и несомненно найдет свое практическое применение.
РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА
Все более широко применяется и успешно используется радиоизотопное исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы. В связи с этим открываются новые перспективы диагностики этих заболеваний, особенно для уточнения состояния печени, характера непроходимости желчевыводящего тракта и выявления паренхиматозного или механического характера желтухи.
При радиоизотопном исследовании могут быть использованы:
Радиография — метод, когда с помощью специальных счетчиков-коллиматоров автоматически определяют активность исследуемого органа, что позволяет следить в динамике за ее интенсивностью и тем самым судить о его функциональном состоянии.
Радиоизотопное сканирование, при котором графиче
ски регистрируется в виде плоскостного изображения
активность исследуемого органа. На основании данных
этого исследования определяют величину органа, диф
фузные или очаговые изменения, а также степень распро
странения патологического процесса. При этом в зави-
симости от используемой аппаратуры графическая реги-
страция активности может быть получена в виде цвет-
ного или черно-белого штрихового изображения и может
определяться по изменению его цвета или выражать-
ся цифрами.
Динамическая сцинтиграфия, проводящаяся с помо-щью гамма-камеры и скоростного многодетекторного сканирования. Она дает возможность быстро в динамике многократно определять активность исследуемого орга- на как >в целом, так и на отдельных его участках. Величина активности изображается на видеоконе, позволяющем следить за ее изменениями по ходу наблюдения. Получаемые данные одновременно могут регистрировать
путем видеомагнитной записи или на поляроидных фотоснимках.
Наиболее точные результаты при исследовании печени и желчевыводящих путей дает динамическая сцинтиграфия, осуществляемая с помощью скоростного многодетекторного сканера «Дайнапикс» и гамма-камеры радиоизотопом бенгальским розовым, меченным 1311, который поглощается полигональными клетками печени, а затем элиминируется желчью и выделяется в кишечник. Помимо 1311, для радиоизотопного сканирования печени применяют также коллоидное золото — 98Аи, а при исследовании желчного пузыря — радиохолецистосканиро-вание, препараты для холангиографии, например билиг-ност, меченный 1311.
При динамической сцинтиграфии печени и желчевыводящих путей — бенгальский розовый Ш1. Исследование проводят многократно, наблюдая за изменением активности препарата в печени и его поступлением в желчные пути, желчный пузырь и кишечник через 5, 10, 15, 20, 25, 30, 60, 90 и 180 мин, а также 24 ч после введения радиоизотопа.
В обычных условиях в результате такого исследования можно определить функциональное состояние и анатомические изменения печени, дренажную способность общего желчного протока, изучить концентрационную и эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также установить степень проходимости фатерова сосочка.
При заболевании печени и желчных путей радиоизотопное исследование дает возможность: 1) определить нарушения функционального состояния печени и ее диффузные или очаговые анатомические изменения; 2) установить нарушения желчевыделения, свидетельствующие о желчной гипертензии, даже если она протекает без желтухи; 3) выявить топику, кинематику и блокаду желчного пузыря, а иногда имеющиеся в нем конкременты; 4) провести на основании изучения динамики желчеотделения и желчевыделения дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической форм механической желтухи; 5) уточнить локализацию блокады желчных путей при их непроходимости.
Решение всех этих задач с помощью радиоизотопного исследования может во многом способствовать уточнению диагноза при самых разнообразных поражениях печени и желчных путей.
Рис. 14. Сцинтиграмма печени больного желтухой, вызванной метастазами рака (Г. А. Зубовский, В. Г. Павлов, 1973).
Прежде всего радиозотопное исследование выявляет различные очаговые поражения печени — эхинококковые кисты, альвеококкоз, опухоли и т. п., а также устанавливает характер диффузных изменений печеночной ткани при гепатите и циррозе (рис, 14). Одновременно радиоизотопное исследование определяет функциональное состояние печени и оказывается иногда более точным, чем специальные биохимические печеночные пробы, особенно если учитывать данные сцинтиграфии, наблюдения за динамикой поглощения, накопления и выделения радиоактивного препарата печенью.
Радиоизотопное исследование желчных путей по данным динамического изучения выделения препарата желчью в желчные протоки, желчный пузырь и кишечник помогает определить нарушения желчевыделения, указывающие на скрытую желчную гипертензию. Кроме того, по изменению активности желчного пузыря удается выявить изменения его концентрационной или сократительной способности, а также установить наличие камней в нем или полную его блокаду, когда при сцинтиграфии активность в области пузыря оказывается неравномерной либо вообще отсутствует.
Наиболее важное значение у больных с непроходимостью желчных путей имеет определение путем радиоизотопного исследования паренхиматозного или механического характера желтухи. Обычно при паренхиматозных формах желтухи, развившихся вследствие нарушения желчеотделения, отмечают медленное и слабое поглощение препарата печенью, более продолжительное по сравнению с нормой его поступление в желчный пузырь, слабое наполнение последнего и, наконец, задержка поступления препарата в кишечник. При механической желтухе, если функциональное состояние печени еще резко не нарушено, обычно напротив, наблюдают удовлетворительное поглощение препарата печенью при одновременном отсутствии или незначительном его поступлении в желчные пути, желчный пузырь и кишечник.
Наблюдая за тем, как поступает при механической желтухе препарат в желчные пути (отсутствие его в желчных протоках и желчном пузыре, наличие в желчном пузыре при отсутствии поступления в кишечник, или поступление в желчные пути, желчный пузырь и частично в кишечник), нередко можно сделать заключение об уровне обтурации, вызывающей непроходимость желчных путей и механическую желтуху.
Из сказанного несомненно следует, что радиоизотопное исследование является ценным вспомогательным ме-тором подтверждения и уточнения диагноза при непроходимости желчных путей, особенно если учитывать простоту его выполнения и отсутствие противопоказаний. Все это позволяет широко использовать радиоизотопный метод, особенно при механической желтухе, когда обычное рентгенологическое исследование во многих случаях невыполнимо.
Однако при отсутствии резких нарушений проходимости желчных путей радиоизотопное исследование не всегда выявляет имеющиеся в них изменения. В связи с этим главную роль этот метод играет при определении функционального и морфологического состояния печени, проведении дифференциального диагноза между паренхиматозной и механической желтухой, а иногда при уточнении уровня обтурации желчных путей. Однако, подтверждая непроходимость желчных путей, данные радиоизотопного исследования в силу особенностей самого этого метода часто не определяют точно характер заболевания, поэтому необходимо его сочетание с другими специальными исследованиями желчных путей.
III.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Оперативные методы лечения непроходимости желчных протоков весьма разнообразны и могут предусматривать хирургические вмешательства на желчном пузыре, желчных протоках, фатеровом сосочке, поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте в зависимости от характера патологического процесса, тяжести состояния больных и ряда других условий.
7. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Тщательная предоперационная подготовка у больных с непроходимостью желчных протоков диктуется наличием механической желтухи, гнойной интоксикации,7раковой кахексии и функциональной недостаточности печени,, осо-. бенно если учитывать частоту страдания пожилых лиц, отягощенных различными сопутствующими заболевания^ ми. В связи с этим для оценки общего состояния больного должны быть проведены- соответствующие клиниче-; ское, лабораторное: и рентгенологическое исследования органов дыхания,' сердечно-сосудистой системы, печеии, почек и центральной нервной системы. В зависимости: полученных данных предоперационная подготовка двдж^ на быть направлена на устранение хердечно-легочной;не-достаточности, корреляцию нарушенных обменных ©ро-цессов и повышение сопротивляемости организма.;,,:;т.
Прежде всего специальная предоперационная иодго-:; товка необходима больным с тнойной интоксикацией при, остром воспалительном процессе желчных путей. Такие больные плохо переносят 'оперативные вмешательства; Высокая летальность вызывает необходимость проведения вначале энергичной консервативной терапии, для: борьбы с инфекцией желчных путей и интоксикацией. Для этого в первую очередь; следует назначить антибио-
j
тики. Из них наиболее эффективны препараты тетради- Iклиновой группы (тетрациклин, олететрин, сигмамицин и др.). Они проникают в желчные пути даже при блокаде последних в отличие от пенициллина, стрептомицина и других препаратов, которые из-за этого часто оказываются неэффективными, В ряде случаев необходимо применить сульфаниламиды, которые вообще следует шире рекомендовать больным, перед операциями на желчных путях с целью стерилизации желудочно-кишечного тракта, особенно если предполагают наложение желчеотводящих анастомозов. Для дезинтоксикации больным с нагноительными процессами желчных путей необходимо в течение нескольких дней внутривенно вводить жидкости в количестве 2—3 л.
Особенно тщательной должна быть предоперационная
подготовка больных механической желтухой. Прежде
всего следует устранить изменения в свертывающей си
стеме крови, связанные с отсутствием поступления желчи
в кишечник, вызывающей нарушение всасывания жиро-
растворимого витамина К, что сопровождается ослабле
нием синтеза протромбина и появлением геморрагиче-
ского синдрома. Нарушение свертываемости крови мо
жет зависеть также от печеночной недостаточности
вследствие изменений содержания факторов VII, X и
других компонентов свертывающей системы. Необходи
мо исследование у всех больных желтухой показателей
коагулограммы, чтобы выявить ее нарушения и принять -
соответствующие профилактические меры. Важную роль
здесь играет парентеральное введение препарата витами-
на К (1% раствор викасола по 1—3 мл ежедневно). Од-
новременно следует производить переливание крови, ко-
торое улучшает способность печени синтезировать про-
тромбин, а также восстанавливать другие факторы
свертывающей системы.
Очень важно в период предоперационной подготовки устранить печеночную недостаточность. На ее наличие, помимо клинических данных, указывают лабораторные показатели и особенно снижение диуреза. Борьба с пе-ченочной недостаточностью должна включать назначение диеты богатой белками, углеводами и витаминами, внутривенное вливание 10% раствора глюкозы до 1 л в сутки, повторные переливания плазмы, а также постельный режим для максимального снижения обменных процессов печени, введение препаратов липоевой кисло-
ты, сирепара, маннитола, глютаминовой кислоты и других препаратов, улучшающих процессы обмена в печени.
Специальная предоперационная подготовка требуется больным с сопутствующими изменениями поджелудочной железы. При обострении панкреатита предоперационная подотовка должна быть направлена на ликвида-цию ее воспаления. Для этого необходимы разгрузочная диета вплоть до полного голодания, постоянное отсасывание желудочного содержимогр при одновременном приеме щелочной минеральной воды, проведение новокаиновых блокад. Препараты-антиферменты (трасилол, контрикал и др.) назначают в больших дозах—-от 300 000 до 500 000 ЕД в сутки в течение нескольких дней. У ряда больных поражение поджелудочной железы вызывает сахарный диабет, в связи с этим таким больным необходимы соответствующая диетотерапия и назначение инсулина с целью компенсации обменных нарушений к моменту операции.
Необходимо подчеркнуть, что предоперационная подготовка больного с непроходимостью жёлчных протоков должна быть активной, энергичной, но не должна чрезмерно затягиваться, поскольку лучшим способом выве-1 дения больного из тяжелого состояния нередко является само хирургическое вмешательство. Непосредственная подготовка больных к операции обычно не требует ничего специального и включает в себя очищение кишечника .клизмой, бритье операционного поля, гигиеническую ванну и смену постельного белья, которые проводят накануне.
8. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Способ обезболивания больных с непроходимостью желч
ных путей необходимо определять индивидуально а .за
висимости от предполагаемого оперативного вмешатель
ства, тяжести состояния больного с учетом преимуществ
и недостатков методов анестезии. ■ si'ii ; )
В современных условиях, основным методом :dSm€wливания является интубационный смешанный и комбинни. рованный наркоз с применением миорелаксантовш Его преимущества — надежность обезболивания» хороша^;,рен лаксация брюшной мускулатуры,: вбзможность управлеч
ния физиологическими функциями организма и сокращение времени проведения операций, что особенно важно при сложных хирургических вмешательствах. Однако наркоз у больных преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, осложненных желтухой, гнойной интоксикацией и функциональной недостаточностью печени — весьма трудная и ответственная задача, С этой целью необходимо исключать гепатотропные наркотические вещества, предотвращать во время операции гипоксию, способствующую развитию недостаточности печени, и уменьшать побочные действия наркоза на органы дыхания и кровообращения.
С практической точки зрения правильно проведенный современный наркоз полностью удовлетворяет всем этим условиям. В связи с этим в последние годы мы практически не применяем другие способы обезболивания. На основании накопленного опыта нами может быть рекомендована следующая общая схема проведения наркоза при операциях на желчных путях (И. Л. Кондорская, Р. А. Маркосян).
Лремедикация должна быть минимальной и заклю-, чаться в назначении накануне операции легких снотворных и антигистаминных препаратов: фенобарбитала (люминал) 0,1 г, димедрола 0,05 г. Непосредственно за час до операции вводят 1—2 мл 1% раствора промедола с целью вызвать анальгезию и одновременно 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения бронхиальной секреции и снятия спазма желчных путей во избежание извращения данных рентгеноманометрии, вызванных введением промедола. Перед началом наркоза больному вводят интраназально -в желудок тонкий зонд для полной эвакуации содержимого желудка, чтобы предотвратить регургитацию его и облегчить проведение операции на органах брюшной полости.
Для вводного наркоза мы обычно используем внутривенное введение 0,2—0,25 мл 1 % раствора тиопентал-натрия. Однако такой вводный наркоз противопоказан больным" с резко выраженной механической желтухой, :острой гнойной интоксикацией и с явлениями печеночной недостаточности из-за токсического действия барбитура- той на печень. В подобных случаях для вводного нарко- за лучше применить ингаляцию закиси азота с кислоро- :дом а соотношении 3 :1.
Интубацию производим после введения миорелаксан-тов деполяризующего типа, например дитилина (листе-нон) в количестве 0,1—0,15 мл. Основной наркоз лучше всего проводить закисью азота или эфиром. Испытав другие наркотические вещества — хлороформ, фторотан, предион (виадрил), мы убедились в преимуществе закиси азота или эфира как вполне надежных, наименее токсичных и наиболее безопасных анестетиках. При тяжелых операциях лучшим оказывается сочетание закиси азота с эфиром. Из миорелаксантов используем препараты недеполяризующего типа, например тубокурарин-хло-рид, который выделяется почками и не токсичен для печени, что позволяет проводить длительные операции (действие его легко прекратить введением прозерина). Миорелаксанты деполяризующего типа дитилин (листе-нон, мио-релаксин) и. др. следует использовать лишь для относительно кратковременных операций и при отсутствии выраженного поражения печени, так как при недостатке продуцируемой печенью псевдохолинэстера-зы, вызывающей гидролиз этих препаратов, может наблюдаться извращение1 их действия и могут возникать -осложнения.
Главное внимание при проведении наркоза должно быть направлено на предупреждение гипоксии, резко усиливающей гепатотропное действие всех наркотических веществ и являющейся одним из ведущих факторов, вызывающих печеночную недостаточность-. В связи с этим важное значение имеет предупреждение технических погрешностей ведения наркоза и проведение адекватной окситенации больного, с помощью управляемого дыхания. Это обычно предупреждает осложнения и сводит к минимуму риск наркоза-лри сложных и длительных операциях У самых тяжелых.больных. Применение в современных условиях иных способов наркоза нежелательно в связи с большей их опасностью, особенно потенцированного наркоза, поскольку введение ганглиоблокирующих препаратов и веществ фенотиазинового ряда, вызывая ге-патотоксическое действие, извращает нормальные компенсаторные реакции и приводит к резкой гипоксии печени. Наш опыт применения нейролептаналыгезии также Не выявил ее существенных преимуществ перед закисно-эфирным наркозом, тем более что ее проведение требует специального опыта и использования часто дефицитных препаратов.
|
Скачать 6.19 Mb.