Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей

• Название: Непроходимость желчных путей
• Анкор: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Дата: 14.12.2017
• Размер: 6.19 Mb.
• Имя файла: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Тип: Документы; #11490
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 25

9. ВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Вследствие сложности оперативных вмешательств при непроходимости желчных протоков всегда требуется тщательное ведение операционного периода. Необходимо непрерывное наблюдение за состоянием больного, пока­зателями дыхания, пульса, кровяного давления и течешь ем наркоза. Во время операции обычно производят внут­ривенное капельное вливание 0,9% раствора хлорида на трия или 5% раствора глюкозы. Из специальных средств необходимы сердечно-сосудистые препараты. При желту­хе показано внутривенное вливание викасола, а при пе­ченочной недостаточности — 1% раствора глютаминовой кислоты, печеночного экстракта и введение комплекса витаминов В. Если до операции применяли кортикосте роиды, то следует вводить их и по ходу операции во из­бежание развития острой надпочечниковой недостаточ­ности.

Особое внимание необходимо уделять борьбе с кро- вопотерей для предупреждения операционного шока и циркуляторной гипоксии, ведущих к развитию острой не- достаточности печени. С этой целью во время операции проводят адекватное возмещение кровопотери, которую определяют путем взвешивания смоченных кровью сал- феток. Половина массы этих салфеток, увеличенная на 20%, соответствует количеству потерянной крови. С по- мощью этого простого метода можно в любой момент операции установить величину кровопотери и количест­во крови, необходимое для ее возмещения (В. В. Вино­градов, С. П. Коломейцева, 1969).

Для восполнения кровопотери в качестве трансфузи онной среды мы обычно используем цельную кровь, по скольку кровезаменители не устраняют циркуляторной гипоксии при значительной кровопотере .и могут оказы- вать гепатотропное действие. Для адекватного возмеще» ния кровопотери по ходу операции в зависимости от ве- личины и темпа кровопотери переливание крови произ- водят струйно-капельным методом. При гладком течении операции кровь вводят капельным способом, переходя на струйное ее введение, если наблюдается кровотечение или падение артериального давления.

Соответствующая предоперационная подготовка, со­временный наркоз и рациональное ведение операционно-

го периода обычно обеспечивают гладкое течение опе­раций и значительно снижают их риск у самого тяжело­го контингента больных, даже в условиях наиболее трудных хирургических вмешательств три непроходимо­сти желчных путей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

При проведении операции в случаях непроходимости желчных путей необходимы правильная ее организация, выбор рационального доступа, уточнение операционного диагноза, определение способа хирургического вмеша­тельства и его техники.

Организация операции на желчных путях должна быть такой, чтобы она обеспечила возможность прово­дить наиболее сложные хирургические вмешательства. В связи с этим следует организовать современную и со­ответствующим образом оборудованную операционную, оснащенную специальным инструментарием. Поэтому, помимо обычных инструментов, используемых при любой лапаротомии, должен иметься современный сосудистый инструментарий, а также дополнительные инструменты (канюли, зонды, щипцы, ложки, дренажи и т. д.).

Оперативные доступы. Операцию на желчных путях обычно проводят в положении больного на спине, при­чем для улучшения доступа в глубину раны на уровне XI—XII грудных позвонков должен располагаться вы­движной валик операционного стола (рис. 15).

Предлагаемые для доступа к желчным путям разрезы брюшной стенки весьма разнообразны и по существу ни один из них полностью не удовлетворяет всем необхо­димым требованиям. В связи с этим мало оправдано ис­пользование всегда только одного стандартного разреза как якобы универсального. Мы используем в зависимо­сти от телосложения больного, характера предстоящей операции и других условий различные доступы, исходя из принципа: «Каждому (больному свой разрез».

Наиболее часто мы применяем косые разрезы в пра­вом подреберье, реже — срединный разрез, редко — уг-лообразные разрезы и только в отдельных случаях — по­перечный разрез (рис. 16). Косые разрезы обычно начи­наем от мечевидного отростка по средней линии и проводим всегда ниже реберной дуги, послойно рассекая

Рис. 15. Схема положения больного на операционном столе во время операции на желчных путях. Выдвижной валик операционного стола, проводимый через специальный туннель для рентгеновского исследо­вания, приближает печень и желчные пути к операционной ране.

кожу с подкожной жировой клетчаткой, апоневроз брюш­ной стенки, прямую мышцу живота, а кнаружи от нее — внутреннюю косую и поперечную мышцы. Такой разрез особенно рационален у тучных больных, так как откры­вает широкий доступ к печени, желчному пузырю, желч­ным протокам и двенадцатиперстной кишке. Однако он неудобен, когда резко увеличена печень и, помимо желч­ных путей, приходится, оперировать на желудке и кишечг нике.

iKpoM-е того, он травматичен из-за необходимости широкого пересечения мышц брюшной стенки, что может вести к образованию послеоперационных грыж.

Широко рекомендуемый в последнее время срединный разрез проводят по общим правилам. Он создает хоро- ший доступ к желчным путям у худых больных и осо- бенно целесообразен при необходимости проведения об щей ревизии органов брюшной полости, помимо желчных путей, и вмешательства на других органах. Главным преимуществом срединного разреза является простота-вскрытия и ушивания брюшной полости. Однако этот.-раз_:рез не всегда обеспечивает хороший доступ к желч- иым путям, особенно у тучных больных и неудобен для:: тампонады подпеченочн.ого пространства. Рекомендуе-







мый иногда трансректальный разрез создает лучшие ус­ловия для доступа к желчным путям, чем срединный разрез, но более травматичен с ограниченным доступом и обычно неудобен у тучных больных.

В отдельных случаях показаны углообразные разре­зы, когда вначале брюшную полость вскрывают по сред­ней линии, а затем кнаружи под прямым или острым углом пересекают правую прямую мышцу. Такие разре­зы создают широкий доступ к печени, желчным путям, поджелудочной железе, желудку и кишечнику, однако они сложны и травматичны. Еще реже применяют по­перечные разрезы брюшной стенки. Они показаны, если, помимо желчных путей, необходим широкий доступ ко всей печени, особенно к хвостовой части поджелудочной железы.

При повторных операциях на желчных путях мы обычно предпочитаем уже ранее применявшийся доступ, который ino показаниям может быть расширен тем или иным способом. Это всегда более рационально, чем до­полнительные стандартные - разрезы брюшной стенки, создающие лишь новую опасность образования после­операционных грыж.

При разрезах брюшной стенки мы обычно рассекаем кожу скальпелем и, наложив сосудистые зажимы, сразу же коагулируем зажатые ими сосуды. Далее все подле­жащие ткани рассекаем электроножом, что позволяет осуществить более тщательный гемостаз и обходиться почти без лигатур. Одновременно кожу и брюшину тща­тельно изолируем с помощью операционного белья, ко­торое .подшиваем к ним шелковыми швами, чтобы из­бежать фиксации металлическими инструментами, за­трудняющими проведение интраоперационных исследо­ваний.

Ревизия брюшной полости. Для установления харак­тера патологических изменений желчных путей, выбора способа оперативного пособия необходима тщательная и планомерная ревизия печени, желчного пузыря, желч­ных протоков, фатерова сосочка, поджелудочной железы и смежных органов. Пренебрежение этим правилом часто приводит к диагностическим ошибкам, след­ствием которых является неправильная оперативная тактика.

Для ревизии желчных путей прежде всего необходи­мо создать широкий доступ в глубину раны. Мы обычно разводим рану длинными и широкими зеркалами, при этом одним зеркалом отводим книзу поперечную ободоч­ную кишку, двумя зеркалами оттягиваем кнутри двенад­цатиперстную кишку и желудок, а еще одним зеркалом отводим левую долю печени, чтобы обнажить печеночно-дуоденальную связку (рис. 17).

При ревизии области операции вначале осматриваем печень, а затем желчный пузырь. Для ревизии желчных протоков необходимы осмотр и пальпация печеночно-дуоденальной связки. Ощупывание последней произво­дят, вводя указательный палец левой руки в отверстие Винслоу, что позволяет определить ее состояние от во­рот печени до двенадцатиперстной кишки (рис. 18). При этом может быть выявлено наличие в ней воспалитель­ных изменений, расширение желчных протоков, утолще­ние их стенок, камней или опухоли. Для исследования терминальной части общего желчного протока, фатерова сосочка и головки поджелудочной железы необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. С этой целью по наружному краю двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаи­вают кишку от подлежащих тканей.

Рис. 16. Разрезы брюшной стенки при|
операциях на желчных путях. ]

а — косой разрез в правом подреберье; б —j
трансректальный разрез; в — срединный раз*¹;
рез; г — углообразный разрез.

Рис. 17. Схема создания широкого доступа к желчным путям с помо­щью зеркал.

Рис. 18. Ощупывание печеноч-но-дуоденальной связки при ре­визии желчных протоков.

Рис. 19. Начало выделения поверхности печени для доступа к желч­ным путям при спаечном процессе брюшной полости.

Исследованию желчных-путей часто препятствуют воспалительные сращения,, закрывающие к ним доступ. Операцию в этих случаях; следует производить в опре­деленной последовательно­сти, особенно при повторных вмешательствах. Разделе­ние сращений удобнее всего; начинать здесь, ориентиру­ясь на передний край пече­ни (рис. 19). При этом вначале освобождают перед­нюю поверхность печени от сращений с диафрагмой, за­тем, ориентируясь на перед­ний край печени, применяют гидравлическую препаровку' тканей раствором новокаи-; на, вводя последний между капсулой печени и имею-:щимися сращениями. После. этого сравнительно легко, частично острым и частично* тупым путем, отделяют сра-

тупым путем, отделяют сра­щения of печени, что, как правило, не вызывает кровоте­чения. Постепенно освободив от сращений нижнюю по­верхность печени и часто припаянные к ней поперечную ободочную кишку, двенадцатиперстную кишку и желудок, выделяют желчный пузырь и печеночно-дуоденальнук»^; связку. Наиболее трудно выделить желчные протоки, ко­торые иногда не отличаются от измененных сращениями тканей. Для этого, помимо пальпации, в некоторых слу­чаях приходится прибегать к их пробной пункции тон­кой иглой, так как препаровка, особенно острым путем» легко может привести к случайному ранению гепатико холедоха, печеночной артерии или воротной вены. Во время выделения элементов |Печеночно-дуоденальной связки всегда необходим тщательный гемостаз. При слу- чайном ранении крупного сосуда следует прижать место- кровотечения пальцем. Нельзя применять зажимы из-за опасности дополнительного разрыва стенки сосуда или повреждения желчных протоков. В случае массивного
кровотечения для временного гемостаза удобнее всего использовать пережатие всей печеночно-дуоденальной связки. Это позволяет 'быстро сориентироваться в воз­никшей ситуации и при ранении печеночной артерии или воротной вены надежно остановить кровотечение нало­жением сосудистого шва.

10. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Помимо ревизии брюшной полости, для уточнения диаг­ноза непроходимости желчных путей с целью выбора ме­тода операции необходимы специальные диагностические методы. В-современных условиях для этого в основном используют операционную рентгеноманометрию желчных путей и холангиоскопию. Кроме того, приходится произ­водить диагностическую холедохотомию и зондирование желчных протоков и иногда дуоденотомию для осмотра фатерова сосочка.

РЕНТГЕНОМАНОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Рентгеноманометрическое исследование желчных путей заключается в проведении манометрии, дебитометрии и их контрастного рентгенологического исследования по



Рис. 20. Различные способы интубации желчных путей, а —пункция троакаром желчного пузыря; б — введение канюли через пузырный проток до удаления желчного пузыря; в — введение канюли в культю пузыр­ного протока после холецистэктомии; г — введение канюли в общий желчный проток; д — исследование через наружный дренаж общего желчного протока.

ходу операции. С помощью манометрии и дебитометрии удается установить функциональное состояние и тонус запирательного аппарата желчных путей, а с помощью холангиографии — их анатомические изменения.

В зависимости от характера патологического процес­са и уровня блокады желчных путей рентгеноманометри-ческое исследование проводят через желчный пузырь, пузырный проток, гепатикохоледох или внутрипеченоч-ные желчные протоки (рис. 20). Интубация желчного пузыря обычно необходима при раковой обтурации тер­минальных отделов общего желчного протока, чтобы установить, есть ли сообщение пузыря с печеночными

протоками для внутреннего отведения желчи из печени.
Исследование через пузырный проток обычно применяют
после холецистэктомии, когда следует выявить состояние
магистральных желчных протоков. При невозможности
использования желчного пузыря и пузырного протока
обычно приходится прибегать к непосредственной инту-
бации гепатикохоледоха. Наконец, при непроходимости
желчных путей в воротах печени производят интубацию
внутрипеченочных желчных протоков. :

Интубацию желчного пузыря обычно производят спе­циальными троакарами, применяемыми для его пункции. Интубацию пузырного протока и гепатикохоледоха удоб­нее всего осуществлять металлическими канюлями или полиэтиленовыми катетерами, которые затем фиксируют лигатурами во избежание подтекания желчи. Пункции внутрипеченочных протоков удобнее всего делать обыч­ными инъекционными иглами.

Операционная манометрия

Манометрия желчных путей в качестве метода опера­ционной диагностики заключается в определении вели­чины давления в желчных путях после введения в них жидкости. При этом жидкость в кишечник поступает под определенным давлением, зависящим от тонуса желчных путей и запирательного аппарата фатерова сосочка. Вна­чале происходит наполнение жидкостью желчных путей и повышение в них давления. Повышенное давление, пре­одолев резистентность сфинктера Одди, вызывает эва­куацию жидкости в кишечник. Затем величина давления снижается и стабилизируется на уровне прекращения опорожнения желчных путей. В соответствии с этим ос­новными манометрическими показателями принято счи­тать: 1) исходное давление — давление до введения жид­кости в желчные пути; 2) давление наполнения — давле­ние во время поступления жидкости в желчные пути; 3) давление прохождения —давление, при котором на­чинается эвакуация жидкости из желчных путей; 4) ос­таточное давление-—давление, при котором заканчива­ется поступление жидкости из желчных путей.

В нормальных условиях показатели давления соот­ветствуют определенным величинам, не изменяясь при повторных исследованиях; напротив, при патологическом состоянии желчных путей • манометрические показатели резко меняются, что указывает на нарушение желче-выделения



Рис. 21. Аппарат для деби-тохолангиоманометрии желчных путей (В. В. Вино­градов, 1969).

а — стойка аппарата и крон­штейн для крепления к опера­ционному столу; б -— водный ма­нометр со шкалой; в — колба для перфузии физиологического раствора; г — цилиндр шприца для дебитомет'^ии; д — система соединительных трубок; е — ни­велир..

В настоящее время имеется несколько способов про­ведения холангиоманометрии. Они различаются по прин­ципиальным особенностям техники и применяемой аппа­ратуре. Сюда могут быть отнесены рентгеноманометрия по методу, предложенному Caroli (1939—1949), холан-гиоманометрия по методу, разработанному Mallet-Guy (4942—1947), и кинезиметрия, которую применил РоШе-их (1956). В условиях практической работы наиболее простым и удобным оказался метод манометрии по Мал-ле-Ги. При этом способе учитывают лишь один показа­тель— величину остаточного давления после его стаби­лизации по окончании перфузии жидкости в желчные пути. Для определения давления используют специаль­ный аппарат типа барографа-анероида с воздушной пе­редачей, записывая показатели давления на кимографе в сантиметрах водного столба после введения в желч­ные пути физиологического раствора шприцем под произвольным давлением. Регистрируемые показатели давления имеют вид характерных кривых, которые сохраняют идентичный вид при повторных исследовани­ях, а давление после стабилизации всегда устанавли­вается на одном и том же уровне. Величина последнего для желчного пузыря составляет в норме 180—-220 мм вод. ст., а при исследовании желчных прото­ков — около il20 мм вод. ст. При патологическом состоя­нии желчных путей отмечают повышение или снижение . этих показателей, изменение формы кривых и величины давления после его стабилизации.

Для упрощения метода Малле-Ги, требующего спе­циальной аппаратуры, нами предложен и применяется более упрощенный способ (В. В. Виноградов, Э. В. Гриш-кевич, Ю. Ф. Пауткин, 1964). С этой целью используем стеклянный водный манометр (рис. 21), который с по­мощью тройника соединен с колбой и системой для вве­дения жидкости в желчные пути. Манометр смонтирован на подвижном штативе, который Можно стерилизовать-, и прикреплять к операционному столу. Во время иссле­дования в манометре создают давление 400 мм вод. ст. и затем производят из него перфузию жидкости в тече­ние 30 с, определяя величину остаточного давления до 5 раз. В норме величина давления в общем желчном про-
токе соответствует показателям от 100—110 до 150— 160 мм вод. ст., причем при повторных исследованиях цифры остаточного давления оказываются одинаковыми. Для Получения точных данных необходимо соблюдать определенные технические условия проведения маноме­трии во избежание искажения показателей давления и диагностических ошибок: 1) правильно производить ин­тубацию желчных путей; 2) использовать манометр, сое­динительные трубки и интубационные канюли достаточ­ного диаметра; 3) следить за полной 'герметизацией системы и отсутствием в ней иузырьков воздуха; 4) при­менять для перфузии только теплый изотонический раст­вор хлорида натрия; 5) устанавливать нулевое деление манометра на уровне интубации желчных путей. Одно­временно необходимо учитывать, что некоторые фарма­кологические вещества, используемые для наркоза (мор­фин, пантопон, ганглиоблокирующие препараты и др.), могут вызывать нарушение тонуса желчных путей и из­вращать показатели давления.