Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей

• Название: Непроходимость желчных путей
• Анкор: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Дата: 14.12.2017
• Размер: 6.19 Mb.
• Имя файла: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Тип: Документы; #11490
• Категория: Медицина
• страница: 18 из 25

Холецистогастростомия. Как указывают С. И. Спасо­кукоцкий (1912), В. В. Александров (1921), А. Г. Бржо-

зовский (1950), В. В. Виноградов (1956) и другие авторы преиму­ществами соустья жел­чного пузыря с желуд­ком являются простота операции и лучшие не­посредственные резуль­таты.

Рис. 28. Техника наложения холе-цистогастроанастомоза аппаратом ПКС-25 (по В. В. Виноградову).

При наложении хо-лецистогастроанас т о-моза вначале аопири-руют путем пункции содержимое желчного пузыря. Затем его дно подшивают в попереч­ном направлении к пе­редней стенке антраль-ного отдела желудка серо-серозными швами и, вскрыв просвет пу­зыря и желудка, сшивают их между собой непрерывным обвивным захлестывающим швом, используя хромиро­ванный кетгут. Формирование соустья заканчивают нало­жением серо-серозных швоа на переднюю губу анастомо­за. Ширина соустья должна составлять не менее 3—4 см, его следует накладывать поперечно к оси желудка с целью предотвращения дигестивнобилиарного рефлюкса (рис. 27).

В ряде случаев для наложения холецистогастроана-стомоза нами успешно был использован механический шов с помощью аппарата ПКС-25 (рис. 28) по способу, . предложенному В. В. Виноградовым (1965). Для этого тубус сшивающего аппарата проводят через дополни­тельный разрез тела желудка к передней стенке его ан-трального отдела. Затем конец штока аппарата после прокола стенки желудка соединяют с тубусом аппарата, а головку штока аппарата через разрез дна пузыря вво­дят в его просвет и фиксируют кисетным ' швом. При сшивании пузыря и желудка, скобками аппарат одно­временно иссекает их стенки, что позволяет образовать соустье. Для его герметизации дополнительно наклады­вают серо-серозные швы. Чтобы уменьшить явления хо-лестаза и разгрузить наложенное соу-.тье, в первые дни

Рис. 29. Схема наружного трансназального чрезжелудоч-ного дренажа после наложе­ния холецистогастроанастомоза (Durante, 1953).



после операции применяют постоянное отсасывание жел­чи (рис. 29) через проведен­ный в анастомоз наружный трансназальный зонд (Du-rante, 1953).

Описываемые в литера­туре модификации техники наложения холецистогастро-стомии имеют главной своей задачей создание различных клапанов или заслонок, ко­торые предупреждают забра­сывание желудочного содер­жимого в желчный пузырь и развитие послеоперационно­го холангита (Stubenrauch, 1906; Bernhard, MalleWiuy, 1927; Masson, 1930; Roeder, 1931; Spivack, 1940; Zollin-ger, 1940; Durante, 1953; Feretis, 1965). Эти предложе­ния не получили практиче­ского применения,поскольку они лишь усложняют прове­дение операции, но не пред­отвращают дигестивно-бшш-арного рефлюкса и холанги­та. По нашим наблюдениям, это значительно проще до­стигается наложением широкого поперечного анастомо­за, исключающего застой в желчных путях, являющийся главной причиной осложнений.

Холецистодуоденостомия. По мнению А. В. Мартыно­ва (1908), Горбандта (1929), В. И. Иоста (1948), нало­жение анастомоза желчного пузыря с двенадцатиперст­ной кишкой должно считаться наиболее оправданной операцией, обеспечивающей отведение желчи по естест­венному пути и наименьшую опасность инфекции желч­ных путей. Однако технические условия операции, осо­бенно при фиксации пузыря и двенадцатиперстной киш­ки, обычно создают трудности наложения такого соустья, а в условиях изменения органов панкреато-дуоденаль-ной зоны при раковых поражениях делают это нерацио-



Рис. 30. Техника, наложения холецисгодуоденоанастомоза.

нальным. Мы, как правило, используем холецистодуоде-ностомию лишь в Отдельных случаях, когда вследствие анатомических условий расположения пузыря и двенад­цатиперстной кишки при отсутствии изменений послед­них оправдано их соединение.

Наложение ходецистодуоденоанастомоза произво­дим по общим правилам (рис. 30). Вначале соединяют серб-серозными швами дно желчного пузыря со стенкой двенадцатиперстной кишки, причем во избежание натя­жения швов иногда целесообразно частично отделить пу­зырь от печени и мобилизовать по Кохеру кишку. Затем вскрыв просвет дна пузыря и поперечным разрезом про­свет кишки на протяжении 3—4 см, накладывают между ними соустье обвивным захлестывающим швом хроми­рованным кетгутом. Формирование анастомоза заканчи­вают наложением переднего ряда серо-серозных швов.

Рекомендуемые Lamb ret (1927), Mammana (1955), С: Й. Ворончихиным и И. С. Кузнецовым (1970) способы наложения холецистодуоденоанастомоза.направлены на соЩакйе специальных клапанов, препятствующих забра­сыванию дуоденального содержимого. Однако они не пЗлу'чкли' распространения в связи со сложностью тех­ники операции и отсутствием каких-либо преимуществ.. Пй существу это были отдельные публикации. По нашим наблюдениям, для предотвращения .дигестивно-билиар-ного рефл'кжса ори холецистодуоденоанастомозе вполне достаточно наложения широкого поперечного соустья по

Рис. 31. Предотвра­щение дигестивно-би-лиарного рефлюкса после операции холе-цистодуоденосто м и и путем выключения двенадцатиперст н о й кишки механическим швом (аппарат УКЛ-40) с последующим наложением желудоч­но-кишечного анасто­моза (В. В. Виногра­дов, 1972).

описанной выше методике. Кроме того, для полного уст­ранения забрасывания дуоденального содержимого че­рез анастомоз, например в условиях дуоденального ста­за, это может быть достигнуто выключением двенадца­типерстной кишки; проще всего прошить пилорическую часть желудка аппаратом УКЛ^40 с дополнительной перитонизацией линии шва и последующим наложе­нием гастроэнтероанастомоза (В. В, Виноградов, 1968) (рис.31).

Холецистоэнтероанастомоз. Преимущества соустья желчного пузыря с тонкой кишкой П. А. Герцен (1902), П. Д. Соловов (1907), С. П. Федоров (1934), А. Н. Вели-корецкий (1959), А. А. Шалимов (1964) И большинство зарубежных хирургов видят в легкости такой операции и особенно возможности избежать появления дигестивно-билиарного рефлюкса с помощью выключения кишечной петли, используемой для наложения холецистоэнтероана-стомоза. Однако, по нашим наблюдениям, внутреннее отведение желчи из пузыря в кишечник принципиаль­ных преимуществ не имеет. Необходимость проведения более сложной операции у тяжелобольного с механиче­ской желтухой может быть оправдана только по особым показаниям. В связи с этим обычно наложение холеци-стоэнтероанастомоза следует считать наиболее показан­ным: 1) в силу анатомических условий, если желчный

Рис. 33. Наложе­ние холецистоэнте­роанастомоза ап­паратом ПКС-25

<В. В. Виноградов. 1965). •
Рис.. 32. Техника наложения холе-цистоэнтероанастомоза

пузырь фиксирован и находится в сращениях или, на­против, нельзя использовать для соустья желудок или двенадцатиперстную кишку, 2) при стенозе желудка или дуоденальной непроходимости, 3) в случаях рекон­структивных операций на желчных путях, проведении панкреато-дуоденальной резекции и т. п.

Техника наложения холецистоэнтероанастомоза весь­ма проста (рис. 32). Вначале пункцией эвакуируют со­держимое желчного пузыря, а затем, взяв свободную петлю тощей кишки на расстоянии 60 см от связки Трейтца, подводят ее к пузырю. Обычно это удобнее сде­лать впереди поперечной ободочной кишки. Соустье на­кладывают шириной 4—5 см, соединяя дно желчного пу­зыря со свободным краем кишки, цапользуя двухэтажный шов — серо-серозные шелковые кишечные швы и непре­рывный обвивной захлестывающий шов хромированным кетгутом на все слои. Кроме того, в ряде случаев нами успешно применялось наложение холецистоэнтероанасто­моза механическим швом (рис. 33) сшивающим аппара­том ПКС-25 (В. В. Виноградов, 1965). Для этого, опо-

рожнив желчный пузырь и наложив на его дно кисетный шов, подшивают пузырь к кишке на месте наложения соустья. После этого, вскрыв просвет кишки на расстоя­нии 20—30 см от места анастомоза, вводят в нее тубус сшивающего аппарата. Над местом наложения соустья в прокол стенки кишки вводят шток аппарата, который соединяют с его тубусом. Вскрыв пузырь, вводят в него головку штока аппарата и, затянув кисетный шов, за­винчивают аппарат, оближая до упора стенки анастомо-зируемых органов, и производят их сшивание. При этом нож аппарата иссекает ткани кнутри от наложенного механического шва, образуя соустье, которое дополни­тельно перитонизируют. Вынув аппарат из просвета кишки, ушивают последнюю или накладывают здесь эн-тероэнтероанастомоз.

Во избежание дигестивно-билиарного рефлюкса при холецистоэнтероанастомии обычно прибегают к дополни­тельным оперативно-техническим приемам (рис. 34). Для этого может быть использовано: 1) межкишечное со­устье приводящей и отводящей кишечных петель холе-

цистоэнтероанастомоза (П. А. Герцен, 1902; Krause, 1903), 2) наложение холецистоэнтероанастомоза с от­ключенной У-образным меж'кишечным* соустьем кишеч­ной петлей (П. А. Герцен, 1902; Н: В. Синюшин, 1903; Monprofit, 1904), 3) межкишечное соустье с пересечени­ем приводящей кишечной петли (Kausch, 1912) или ее выключением путем перевязки и прошивания механиче­ским швом аппаратом УКЛ-40 (Нерр, 1956; А. А. Шали­мов, 1961; В. В. (Виноградов, 1964), А) создание в приво­дящей кишечной петле после наложения межкищечного соустья или после наложения У-обраэнот анастомоза различных клапанов или заслонок, (Препятствующих по­ступлению в нее содержимого кишечника (И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Peterson, 1945; Perl, 1949; Reynolds, 1955; Soupault, 1961), 5) наложение холецистоэнте­роанастомоза с длинной кишечной петлей на расстоянии 40—60 см от межкишечного соустья (П. Д. Соловов, 1906; И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Cole, 1948).

Исходя из указанных предпосылок, мы в качестве стандартного способа холецистоэнтероанастомоза ис­пользуем наиболее простую технику операции — наложе­ние межкишечного соустья на длинной кишечной петле, приводящее колено которой выключаем прошиванием механическим швом, благодаря чему фактически образу­ется У-образное кишечное соустье, но техника опера­ции значительно упрощается. Методы, создающие в киш­ке клапаны и заслонки, не могут быть нами рекомендо­ваны, так как это усложняет операцию, часто не дости­гает цели и способствует возникновению холангиостаза.

Результаты холангиодигестивных анастомозов у большинства авторов часто неблагоприятны, особенно при раке, причем, по данным отдельных хирургов, ле­тальность составляет от 20 до 35% (А. Г. Бржозовский, 1950; П. Н. Прокофьев, 1955; В. В. Виноградов, 1956; В. И. Витлин, 1967; П. В. Котик, 1968, и др.).

Рис. 34. Различные способы холецистоэнтероанастомоза. а —' обычный холецистоэнтероанастомоз без добавочного межкишечного со­устья (Н. Д. Монастырский, 1887); б — холецистоэнтероанастомоз с добавочным межкишечным соустьем (П. А. Герцен, 1903); в — холецистоэнтероанастомоз с У-образным межкишечным соустьем (П. А. Герцен. 1903); г—холецисто­энтероанастомоз с межкишечным соустьем и пересечением его приводящей петли (Kausch, 1913); д — холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли путем перевязки ее лигатурой (Нерр, 1958; А. А. Шалимов, 1962) или прошиванием аппаратом УК.Л-40 (В. В. Виноградов, 1965).

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Операция удаления желчного пузыря впервые была про­изведена Langenbuch в 1882 г. больной калькулезным холециститом. Постепенно холецистэктомия становится методом выбора хирургического лечения, воспалитель­ных явлений, камней, опухолей, паразитарных инвазий

и других патологических со­стояний желчного пузыря. Однако если одновременно имеется непроходимость <ма-гистральных желчных про­токов, удаление желчного пузыря может быть нерацио­нально и его иногда прихо­дится использовать для от­ведения желчи.

Рис. 35. Антеградная холецист-эктомия «от дна». Желчный пу­зырь после отделения от ложа печени, перевязки пузырной ар­терии и перевязки пузырного протока удаляют.

В зависимости от имею­щихся условий холецистэк-томию 'производят антеград-но «от дна», ретроградно «от шейки» либо атипически, при этом настаивать на обя­зательном удалении желч­ного пузыря каким-либо од­ним стандартным способом мы считаем неправильным, поскольку это затрудняет проведение операции.

Холецистэктомия от дна считается наиболее простым способом операции, особенно при сращениях или нали­чии воспалительного инфильтрата. В подобных случаях это васлуживает предпочтения и может считаться оправ­данным, хотя выделение пузыря обычно происходит бо­лее травматично и сопровождается кровотечением.

Операцию начинают с последовательного отделения пузыря от печени, начиная от дна вплоть до шейки ту­пым или острым путем. После выделения шейки пузыря с помощью препаровки обнажают, перевязывают шелком и пересекают пузырную артерию. Далее пересекают пу­зырный проток и удаляют желчный пузырь. Культю пу­зырного протока используют для рентгеноманометриче-ского исследования, после чего ее перевязывают (рис.35). Холецистэктомия от шейки. Выделяют, перевязыва­ют и пересекают пузырную артерию. Затем производят выделение, интубацию и пересечение пузырного прото­ка. Далее шейку желчного пузыря захватывают зажи­мом и ретроградно отделяют желчный пузырь от пе­чени (рис. 36). Это дает возможность проводить опера­цию почти бескровно, под контролем зрения отойти от желчных протоков и легче удалить желчный пузырь.









Рис. 36. Ретроградная холецистэктомия «от шейки».

а — выделение шейки желчного пузыря; б — пересечение пузырного протока;

в — выделение и перевязка пузырной артерии; г — удаление желчного пузыря.

Комбинированный способ холецистэктомии (В. В. Ви­ноградов, 1967). Учитывая преимущества и недостатки удаления желчного пузыря как от дна, так и от шейки, мы в настоящее время часто применяем комбинирован­ный способ холецистэктомии (рис. 37). При этом внача­ле выделяем, перевязываем и пересекаем пузырную ар­терию. Затем перевязав шейку пузыря, берем на зажим и пересекаем вблизи от нее пузырный проток. После это­го последовательно удаляем желчный пузырь от дна (антеградно), причем это значительно облегчает гидрав­лическая препаровка новокаином, который вводим для отделения стенки пузыря от ложа печени. Преимущест-








во такого способа за­ключается в отсутст­вии кровотечения, воз­можности избежать случайного ранения желчных протоков в минимальной травма-тичности операции.

Рис. 37. Комбинированный способ холецистэктомии «от шейки и от дна».

Атипичные способы холецистэктомии. При значительных измене­ниях желчного 1пузыря_г особенно в области шейки, иногда возника­ют трудности его уда­ления. Во-первых, это имеет место ятри воспа­лительных инфильтра­тах и опухолях, когда в общий конгломерат во­влечены желчный пу­зырь и. элементы пече-ночно - дуоденаль ной связки, во-вторых, если склерозир о в а н н ы й, сморщенный желчный пузырь тесно спаян с общим печеночно-желчным прото­ком, в-третьих, при синдроме Миризи, когда желчный пузырь образует свищ с гапатикохоледохом.

В подобных случаях иссечение пузыря обычно произ­водят атипично. При этом может возникнуть необходи­мость вскрытия просвета желчного пузыря. Для этого удаляют его содержимое, а затем под контролем введен­ного пальца последовательно выделяют стенки пузыря (рис. 38) во избежание повреждения желчных протоков и сосудов (С. П. Федоров, 1934). В других случаях ис­пользуют так называемый мукоклаз, когда вскрыв прос­вет желчного пузыря, иссекают по возможности стенки (рис. 39), а оставшуюся их часть выжигают злектрокоа-гулятором (А. В. Вишневский, 1951; Pribram, 1928).

Независимо от способа удаления желчного пузыря оно, как правило, предусматривает перевязку пузырной артерии, обработку культи пузырного протока и закры­тие дефекта пузырного ложа печени.

Перевязку пузыре ной артерии обычно производят, наклады­вая на нее шелковую лигатуру, но в отдель­ных случаях приходит­ся прибегать к присте­ночному атравматиче-скому шву на дефект печеночной артерии в месте отхождевия от нее пузырной артерий.


Рис. 38. Иссечение запаянных в сращениях стенок желчного пузы­ря по пальцу, введенному в его просвет (С. П. Федоров, 1934).

Рис. 39. Мукоклаз желчного пузыря (Pribram, 1928; А. В. Вишнев­ский, 1951).

Обработка культи пузырного протока в огромном большинстве случаев может быть произведена путем ее простой перевязки дву­мя шелковыми лигату­рами, одну из которых лучше накладывать с прошиванием (рис. 40 а, б), при этом важно, чтобы культя пузырно­го протока была полностью выделена до гепатикохоледо-ха и перевязана не далее 0,5 см от последнего, посколь­ку избыточно длинная культя пузырного протока может служить причиной постхолецистэктомического синдрома.










Рис. 41. Обработка пузырного ложа печени и перитонизация после холецистэктомии.

а — ушивание пузырного ложа при субсерозной холецистэктомии; б — ушива­ние пузырного ложа наложением непрерывного, обвивного захлестывающего шва через ткань печени.

Предлагавшиеся ранее (во избежание недостаточно­сти культи пузырного протока) скручивание, перегиб и т. п. в настоящее время оставлены. Это лишь усложня­ет операцию, но не гарантирует от опасности подобного осложнения, поскольку его чаще всего вызывает остав­шаяся неустраненной желчная гипертензия при скрытой непроходимости желчных путей.

Рис. 40. Способы перевязки культи пузырного протока и закрытия дефекта гепатикохоледоха.

а —> перевязка культи пузырного протока двумя лигатурами; б — перевязка культи пузырного протока с дополнительным ее прошиванием; в — прошивание широкой культи пузырного протока аппаратом УУС (В. В. Виноградов, 1965); г—^ушивание широкой культи пузырного протока матрацным швом, узловыми" швами или непрерывным обвивным швом; д — пластическое закрытие дефекта-на месте культи пузырного протока лоскутом шейки желчного пузыря (Hess, 1961); е — ушивание обширного дефекта в области культи пузырного протока при синдроме Миризи на Т-образном дренаже (Leger, 1968).

Рис. 42. Клиновидное иссечение сегмента печени вместе с желчным пузырем и последующим сближением краев и ушиванием (С. П. Фе­доров, 1934).

Рис. 43. Перитониза-ция печеночно-дуоде-нальной связки после холецистэктомии (а). Закрытие культи пу­зырного протока брю­шиной по Мартынову (б). Общий ви* после перитонизации. (в).

Рис. 44. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии по Спа­сокукоцкому.

ся невозможным, то лучшим способом является дрениро­вание через нее гепатикохоледоха Т-образной трубкой (Leger, 1968) (рис. 40, е).

Обработку пузырного ложа печени после холецист­эктомии проще всего достичь наложением непрерывного обвивного 1захлестывающего кетгутового шва, если уда­ляли желчный пузырь субсерозно (рис. 41, а). При не­возможности последней накладывают швы через ткань печени (рис. 41,6), В случае ригидной склерозирован-ной ткани пузырного ложа и невозможности ее ушива­ния можно применить ее коагуляцию электроножом. На­конец, когда при раке желчного пузыря производят кли­новидное иссечение прилегающего сегмента паренхимы, то после остановки кровотечения их края сшивают (рис. 42). Операцию холецистэктомии заканчивают перитони-зацией культи пузырного протока и пузырной артерии элементами печеночно-дуоденальной связки, накладывая узловые шелковые швы. В некоторых случаях культю пузырного протока перитонизируют отдельно по способу Мартынова (рис. 43).

В зависимости от условий операции брюшная полость после холецистэктомии может быть зашита наглухо или дренирована. Для этого мы обычно используем резино­вую трубку с 'боковым окном, которое лигатурой фик­сируем к париетальной брюшине по способу Спасоку­коцкого (рис. 44).