12. ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧЕНОЧНО-ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ
В зависимости от сложности и характера патологического процесса и имеющихся условий хирург должен выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства на гепатикохоледохе.
ХОЛЕДОХОТОМИЯ
Наиболее частым оперативным пособием на общем пече-
ночно-желчном протоке является его вскрытие — гепати-
ко- или холедохотомия, которую производят с диагности
ческой целью для восстановления проходимости желч-
ных путей и внутреннего или наружного отведения
желчи.
Рис. 45. Супрадуоденальная холедохотомия.
а — общий желчный проток взят на держалки; б — рассечение продольным разрезом общего желчного протока над камнем.
Показанием к холедохотомии служат воспалительные заболевания желчных путей, их рубцовые стриктуры, а также отведение желчи непосредственно из желчных протоков при раке. Необходимость холедохотомии всегда должна определяться индивидуально с учетом клинических данных, характера операционных находок и результата специальных методов исследования (табл. 19).
В типичных случаях холедохотомию производят, вскрывая общий желчный проток в его супрадуоденаль-ном отделе непосредственно над двенадцатиперстной кишкой (рис. 45). Для этого вначале рассекают брюшину печеночно-дуоденальной связки и обнажают гепатико-холедох, переднюю стенку которого берут на лигатуры-держалки. Последние лучше накладывать атравматичес-кими иглами, во избежание подтекания желчи из мест проколов, таким образом, чтобы одновременно перевязать сосуды, пересекающие общий желчный проток. Потягивая за эти держалки, глазным скальпелем вскрывают стенку желчного протока на протяжении 1 см, одновременно удаляя аспиратором поступающую желчь. Во всех случаях вскрытие протока следует производить продольным разрезом, поскольку это не лимитирует величину разреза и выгодно для завершения холедохотомии
любым способом. Если в общем желчном протоке обнаружен камень, иногда удобно, фиксировав его пальцами, рассечь над ним стенку общего желчного протока с последующим наложением на него швов-держалок. Если обнаружить" "гепатикохо-ледох трудно, что перед его вскрытием обязательно следует произвести пробную пункцию, чтобы не ранить
Рис. 46. Трансдуоденальная хо- сосуды.
ледохотомия. В большинстве случаев
обычно производят супра-
дуоденальное вскрытие общего желчного протока, но у отдельных больных при камнях в его интрапанкреатиче-ской части иногда приходится выполнять ретродуоде-нальную холедохотомию. Для этого после мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы ее ткань рассекают по ходу общего желчного протока, лигируют отдельные кровоточащие сосуды, а затем соответственно проекции камня продольно вскрывают стенку протока.
При вмешательствах на фатеровом сосочке возникает необходимость в трансдуоденальной холедохотомии (рис. 46). Для этого двенадцатиперстную кишку широко мобилизуют по Кохеру. Затем, определив с помощью пальпации или путем зондирования местоположение фа- терова сосочка, на 1—2 см ниже его уровня накладывают швы-держалки и между ними вскрывают просвет двенадцатиперстной кишки поперечным разрезом. Растягивая края разреза крючками, обнажают фатеров сосочек. Ориентируясь на него, рассекают медиальную стенку кишки вместе с прилежащей к ней стенкой об- щего желчного протока или производят папиллотомию. Обычно проведение ретро- или трансдуоденальной хо- ледохотомии приходится сочетать с одновременным су- прадуоденальным вскрытием общего желчного протока, поскольку это облегчает последующее зондирование его, также необходимо для завершения операции наружным дренированием гепатикохоледоха или для наложения холедоходуоденоанастомоза.
Рис. 47. Зондирование общего желчного протока и фатерова сосочка зондами Доли-отти.
Зондирование и восстановление проходимости желчных протоков. После холедохотомии, как правило, производят зондирование желчных путей для обнаружения имеющегося препятствия, уточнения его локализации, а иногда для определения характера патологического процесса. ;В практических условиях чаще всего к этому прибегают при наличии камней желчных протоков или для выявления и устранения стеноза фатерова сосочка.
Зондирование желчных протоков наиболее удобно проводить зондами Долиотти диаметром от 1 до 5 -мм. Обычно вначале исследуют общий печеночный, а также правый и левый внутридолевые печеночные протоки. Затем зондируют терминальный отдел общего желчного протока и проверяют проходимость фатерова сосочка, ко-
Г '
Рис. 48. Удаление камней из общего желчного протока.
*
Щипцами Миризи и ложкой Дежердена; б — проволочной «корзинкой» Дормиа; в — проволочным экстрактором Глазмана; г — катетером Фогарти с надувной манжеткой.
торый в норме должен свободно пропускать зонд диаметром 3 мм (рис. 47), При ,одновременном проведении зондирования и пальпации в большинстве случаев удается определить наличие конкрементов, выявить сужения на протяжении гвпатикохоледоха и установить проходимость фатерова сосочка.
При обнаружении камней их необходимо удалить. Чаще всего это сравнительно легко достигается после перемещения камней к месту холедохотомии с помощью специальных шипцов и ложечками (рис. 48, а). В некоторых случаях применяют аспиратор, который, присасывая к себе мелкие конкременты, позволяет извлечь их из внутрипеченочных- протоков. С этой же целью некоторые хирурги рекомендуют использовать проволочные экстракторы: петлю, или «корзинку» Дормиа (рис. 48, б), Глазмана (рис. 48, в) или катетер Фогарти с надувной манжеткой (рис. 48, г). В отдельных случаях камни приходится дробить и извлекать по частям, а иногда дополнительно вскрывать проток, над местом расположения вколоченного конкремента или производить папиллото-мию.
Весьма часто зондирование желчных протоков производят при стенозах фатерова сосочка, устраняя последний путем бужирования. Это может быть показано при легкой степени сужения сосочка, если почему-либо невозможна папиллосфинктеротомия. В подобных случаях обычно последовательно бужируют фатеров сосочек зондами разного калибра.
Следует отметить, что зондирование общего желчного протока возможно без его вскрытия —через культю пузырного протока. Преимущество такого способа совершенно очевидно, так как это позволяет не прибегать •к холедохотомии. Однако недостатком его является невозможность исследования общего печеночного и внутри-печеночных протоков, в которые провести зонд обычно не удается.
Методы завершения холедохотомии. После холедохотомии основными задачами операции являются создание •свободного оттока желчи- в кишечник и предотвращение возможности рецидива заболевания. В связи с этим применяемые методы завершения холедохотомии могут быть различными как по своим принципам, так и технике оперативного пособия. В обычных условиях для этого используют: 1) глухой шов вскрытого общего печеночно-
желчного протока, 2) наружное дренирование гепатикохоледоха, 3) наложение (билиодигестивных анаетомвзов» В зависимости от характера патологического процесса, условий операции, тяжести состояния больного вопрос о методе завершения холедохотомии должен решаться индивидуально, но предпочтение всегда должно-быть отдано наиболее физиологичному, наименее Травматичному и самому простому по технике способу хирургического пособия.
ГЛУХОЙ ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
Глухой шов после холедохотомии ввели в клиническую-практику Tornton (1889) и Магсу (1889).,В начале развития хирургии желчных путей глухой шов общего пече-ночио-желчного протока после его вскрытия служил по-существу основным методом завершения операции (А. А. Бобров, 1899; Courvoisier, 1890; Kehr, 1896; Mayo-Robson, 1898, и др.). Однако в дальнейшем из-за несовершенства техники и частых осложнений большинство' хирургов отказались от глухого шва гепатикохоледоха и прибегают к нему крайне редко. Глухой шов при холедохотомии вновь начали широко применять Т. А. Грасмик (1961), В. В. Виноградов (1962), И. М. Тальман (1963), В. В. Вахидов и И. А. Рабухин (1965), В. С. Савельев (1968), а за рубежом Mirizzi (1957), Mallet-Guy (1961), Poilleux (1964), Kraus (.1961), Kern ('1961).
Показаниями к глухому шву раны общего желчного протока обычно служат: il) диагностическая холедохото-мия, при которой устанавливают отсутствие изменений желчных протоков, 2) восстановленная свободная проходимость желчных протоков и фатерова сосочка после удаления из них камней, 3) достаточная ширина просвета гепатикохоледоха, исключающая возможность его сужения, 4) отсутствие гнойного холангита.
При показаниях глухой шов общего желчного протока имеет ряд преимуществ: физиологичность завершения холедохотомии, легкость течения послеоперационного периода, хорошие непосредственные и отдаленные результаты операций (В. В. Виноградов, 1970). Все это делает глухой шов при холедохотомии методом выбора.
Возражения Б. А. Петрова, А. В. Смирнова, Е. В. Смирнова, П. Н. Напалкова и ряда других хирургов против
применения глухого шва протока основаны на устаревших данных и недостаточном числе наблюдений. Техника наложения глухого шва общего желчного протока несложна, но требует тщательности, чтобы обеспечить герметичность линии швов. Наложение шва мы производим атравматическими иглами, используя синтетический неадсорбирующий шовный материал. Зашивание раны общего желчного протока делаем в продольном направлении, непрерывным, обвивным захлестывающим швом, который накладываем частыми мелкими стежками (рис. 49), при этом шовная нить не
Рис. 49. Наложение глу-должна ПрОХОдить через слизистую
хого шва на общий желч-
г лrJ
ный проток. оболочку общего желчного протока
и находиться в его просвете во избежание образования на ней конкрементов. После наложения шва его герметичность проверяют, вводя через культю пузырного протока жидкость с помощью шприца. Для подкрепления шва гепатикохоледоха мы используем также смазывание его линии биологическим клеем МК-6, который, быстро по-лимеризуясь, образует прочную пленку (рис. 50), что позволяет полностью избежать подтекания желчи (В. В. Виноградов, Г. Е. Островерхов, 1969).
Несмотря на тщательное ушивание раны гепатикохоледоха, все же в послеоперационном периоде иногда наблюдается подтекание желчи. В связи с этим следует считать обязательным после наложения глухого шва общего желчного протока дренирование брюшной полости по способу Спасокукоцкого.
НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Для завершения холедохотомии после устранения непроходимости желчных путей часто требуется наружное дренирование общего печеночно-желчного протока.
Наружное дренирование желчных протоков впервые произвел Abbe в 1891 г. В дальнейшем его применяли
Рис. 50. Герметизация глухого шва общего желчного протока циано-криновым клеем.
в качестве основного метода при завершении холедохотомии большинство отечественных хирургов — И. Ф. Бе-резкин (1899), Н. М. Волкович (1908), А. В. Мартынов (1909), Б. К. Филькенштейн (1929), С. П. Федоров (1934) и др., а также зарубежные хирурги iMayo Robson (1897), Cosset (1898), Quenu (1905), W. Mayo (1909), Kehr (1912). До сих пор наружное дренирование остается для многих хирургов по существу главным способом завершения операции на желчных протоках, хотя в последние годы наметилась тенденция использовать его только по строгим показаниям, поскольку иногда оно может служить причиной стойких наружных желчных свищей, рубцовых стриктур желчных протоков или вызывать другие тяжелые осложнения.
Обычно дренирование желчных протоков производят:
1) для удаления инфицированной желчи при холангите,
2) с целью временной декомпрессии желчных путей при
воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелу
дочной железы и фатерова сосочка, 3) при невозмож
ности завершить холедохотомию другими способами,
4) для предупреждения рубцовых изменений желчных
протоков после наложения на них швов, билиодигестив-
ных анастомозов и пластических операций, 5) у больных с желтухой для отведения желчи.
Существует ряд методов наружного дренирования желчных протоков. Наиболее часто применяют дренирование общего печеночно-желчного протока различными Т-образными трубками, дренаж общего печеночного протока по А. В. Вишневскому или общего желчного протока по (Керте, дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока, различные транспапиллярные дренажи,- транспеченочный дренаж и, наконец, «погружной» или «скрытый» дренаж для внутреннего отведения желчи (Е. В. Смирнов, 1970; Wilms, 1912; Du-val, 1925, и др.).
Дренирование желчных путей Т-образными трубками. Использовать Т-образный дренаж предложил Dea-ver (1904), а в дальнейшем его широко применял и усовершенствовал Kehr (1908—1913).
Преимуществами Т-образного дренажа являются: 1) возможность одновременного как наружного, так и внутреннего отведения желчи, .2) простота и надежность метода, 3) хорошая фиксация дренажной трубки. В связи с этим многие хирурги рассматривают Т-образный дренаж как способ выбора (С. П. Федоров, 1934; В. М. Ситенко, 1968; Kehr, 1912; Schein, 1966, и др.). Указания на то, что Т-образный дренаж обладает рядом недостатков (трудность извлечения дренажной трубки, возможность ее разрыва, травмы стенки протока при его удалении, образование наружных желчных свищей и стриктур холедйха), нельзя признать достаточно обоснованными. По мнению С. П. Федорова (1934), Cattell (1948), Kehr (1912), Poilleux (1958), эти осложнения обусловливаются неправильной техникой дренирования или плохим качеством дренажных трубок.
Т-образные трубки должны быть прочными и сделаны из высококачественной резины или латекса, причем концы поперечного колена дренажа должны быть укорочены до 3—4 см и должны иметь добавочное отверстие или продольный вырез по своей полуокружности. Поперечную часть дренажа вводят через разрез стенки гепа-тикохоледоха с помощью зажима или щипцов вначале в общий желчный, а затем в общий печеночный проток. Убедившись в правильном положении дренажной труб' ки, место вскрытия протока плотно ушивают атравмати-ческими швами вокруг ее отводящего колена на уровне
Рис. 52. Дренирование общего печеночного протока одноствольной трубкой (Lane, 1892).
Рис. 51. Наружное дренирование общего печеночного и желчного протока Т-образной трубкой по Керу.
гепатикохоледоха, выводят наружу и дополнительно фиксируют к коже брюшной стенки (рис. 51).
Дренирование желчных протоков одноствольными трубками. Наиболее простым является способ, предложенный Lane (1892). Он дренировал общий печеночный проток, вводя в него резиновую трубку для полного отведения желчи наружу (рис. 52). Главный недостаток такого дренажа — неконтролируемая потеря желчи, вызывающая обезвоживание, истощение и ахолию, поэтому в условиях непроходимости желчных путей этот метод в настоящее время используют лишь при невозможности применить другие методы отведения желчи.
Более целесообразно предложение А. В. Вишневского (1925) использовать для наружного дренирования желчных путей «дренаж—сифон—манометр». Этот метод получил широкое распространение и часто применяется советскими хирургами в качестве стандартного способа операции (А. В. Вишневский, 1951; А. Т. Лидский, 1963; 3. А. Топчиашвили, 1965; П. Н. Напалков, 1971; Б. А. Петров, 1971, и др.).
Дренаж А. В. Вишневского представляет собой одноствольную резиновую трубку с косо срезанным концом,
общего желчного протока (рис. 54). Разрез протока плотно ушивают вокруг дренажной трубки, дополнительно фиксируют последнюю и выводят наружу. Такой способ дренирования обеспечивает одновременно наружное и внутреннее отведение желчи, удобен для дренирования терминального отдела общего желчного протока и реже приводит к перегибу или случайному выпадению дренажной трубки.
Дренаж культи пузырного протока. Наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока было предложено Abbe в 1891 г. Этот способ пропагандируют Б. А. Петров (1956), Е. В. Смирнов (1961), П. Н. Напалков (1963), Д. Л. Пиковский (1966) и М. Л. Шор (1966). Преимуществом метода является возможность проведения наружного дренирования желчных путей без холедохотомии. Благодаря этому удается также зашивать место вскрытия общего печеночно-желчного протока для предупреждения недостаточности наложенных швов. Некоторые хирурги видят достоинство дренажа культи пузырного протока в возможности использования капиллярных трубок после холецистэктомии для наружного отведения желчи без
Рис. 53. Наружное дренирование общего печеночного протока по Вишневскому
имеющую боковое окно. Дренаж вводят в общий печеночный проток так, чтобы боковое окно дренажной трубки обеспечивало внутреннее отведение желчи в терминальный отдел общего желчного 'протока, а то самой трубке желчь отводилась наружу '(рис. 53). Поместив дренаж, как показано, его фиксируют кетгутовым швом к наружной стенке гепа-тикохоледоха. Отверстие протока вокруг дренажа герметически ушивают, а сам дренаж выводят наружу. В первые дни после операции дренаж попользуют только для наружного отведения желчи. Затем через 1—2 дня его начинают поднимать так, чтобы отток желчи наружу прекратился, при этом желчь начинает поступать из общего печеночного (протока через боковое окно дренажной трубки в общий желчный проток, а из него в кишечник. Высота, на которую поднимают дренажную трубку для «прекращения по ней желчеистечения, определяет уровень давления, при котором происходит внутреннее отведение желчи.
Дренирование по методу А. В. Вишневского обеспечивает удаление инфицированной желчи из печеночных протоков и одновременно создает условия для оттока желчи в кишечник. Однако он не всегда надежен из-за трудности прочной фиксации дренажной трубки, что часто приводит к ее выпадению или смещению, сопровождаясь подтеканием желчи в брюшную полость. Кроме того, такой дренаж не разгружает терминальные отделы общего желчного протока при наличии там препятствий для оттока желчи и не устраняет возможной ре-гургитации панкреатического сока.
Эти недостатки можно исключить, применив дренаж общего желчного протока по Керте (1903). Такой дренаж представляет собой обычную резиновую трубку с несколькими боковыми отверстиями на конце. Ее вводят через разрез гепатикохоледоха в терминальный отдел
Рис. 54. Наружное дренирование общего желчного протока по Керте.
Рис. 55. Наружное дренирование общего желчного про-гока через культю пузырного протока.
Рис. 56. Наружное транспапиллярное дренирование общего печеночно-желчного протока,
а —дренаж Долиотти; б — Т-образный дренаж Мойнигана — Шампо; в — Т-образный дренаж Каттелла; г — расщепленный дренаж Пиковского.
вскрытия желчных протоков и их дренирования. Наши наблюдения показали, что применение капиллярных дренажей нецелесообразно, так как они не обеспечивают достаточного отведения желчи наружу. Существенным недостатком метода является то, что нельзя дренировать желчные пути через слишком узкий просвет пузырного протока, а также трудность фиксации дренажной трубки. Наконец, необходимость оставлять избыточно длинную культю пузырного протока может служить причиной постхолецистэктомического синдрома.
Техника наружного дренирования желчных путей сводится к следующему. Через культю пузырного протока проводят узкий резиновый катетер или пластмассовую трубочку с добавочными отверстиями на конце (рис. 55). Такой дренаж вводят в дистальный отрезок общего желчного протока на протяжении 4—6 см. Куль-
Рис. 57. Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа наружу.
а—с помощью подвесной энтеростомии (А. А. Бельц, 1930); б—путем наложения дуоденостомии (Voelcker, 1911); в — через гастростому (Dogliotti, 1958).
тю пузырного протока прочно перевязывают над дренажом кетгутовой лигатурой и подшивают к нему 1—2 швами. Конец дренажной трубки выводят наружу.
|
Скачать 6.19 Mb.
