Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
Рис. 70. Способы наложения термино-латерального соустья общего печеночно-желчного протока с тонкой кишкой. а— способ Стерлинга; б — способ Мамманы; в — способ Витебского г — способ Камалова; д — способ Грасси этого проток сшивают с кишкой и снаружи дополнительно перитонизируют соустье серо-серозными швами. Gras-si (1969) накладывает анастомоз с выключенной У-об-разным соустьем петлей кишки; но вначале не зашивает ее свободный конец, а инвагинирует через него конец протока в просвет кишки, подшивая его изнутри к кишечной стенке и накладывая дополнительно снаружи серо-серозные швы. После наложения анастомоза просвет конца кишки ушивает наглухо. Несмотря на известную сложность таких операций, их иногда приходится производить при реконструктивных операциях на желчных путях. Термино-терминальный гепатикоэнтероанастомоз. При очень резком расширении просвета гепатикохоледо-ха иногда применяют его соустье конец в конец с петлей ' тонкой кишки, выключенной наложением У-образного знтеро-энтероанастрмоза. Такие операции проводились в некоторых случаях стриктур желчных протоков (Е. В. Смирнов, 1956; И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Champeau, Pineau, 1952; Soupault, 1961), а также при панкреато-дуоденальной резекции (Whipple, 1947; Cattell, 1953). Вначале Champeau и Pineau (1952) мобилизуют петлю топкой кишки.и выключают ее на протяжении 40—50 см наложением У-образного межкишечного анастомоза. Затем выделяют на достаточном протяжении желчный проток. Далее подведя друг к другу концы протока и кишки, накладывают между ними анастомоз двухэтажными'швами тонким шелком или хромированным кетгутом на атравматических иглах, последовательно сшивая заднюю и переднюю губы соустья (рис. 71). Личным опытом подобных операций мы не располагаем и отдаем предпочтение более простым и надежным методам их проведения. Латеро-терминальный гепатикоэнтероанастомоз. Наложение соустья конца выключенной петли тонкой кишки с боковой стенкой общего печеночно-желчного протока применяют крайне редко. Практически эта операция показана только при кистах общего желчного протока в виду особенностей патологического процесса и анатомических условий. При наложении такого билиодигестивного анастомоза мобилизуют кишечную петлю длиной 40—60 см (Soupault, 1961), свободный конец которой сшивают двух-  Рис. 71. Схема тер- Рис. 72. Схема латеро-тер- мино - терминаль- минального анастомоза об- ного анастомоза щего печеночно-желчного общего печеночно- протока с тонкой кишкой по желчного протока Супо. с тонкой кишкой ' . по Супо. этажным непрерывным хромированным кетгутовым швом или узловыми шелковыми швами со стенкой вскрытого продольно желчного протока (рис. 72). Билиодигестивные анастомозы внутрипеченочных протоков При высокой непроходимости внепеченочных желчных путей часто требуется внутреннее отведение жёлчи непо- средственно из внутрипеченочных желчных протоков. В зависимости от характера патологического процес са и имеющихся условий применяют антеградное отведе ние желчи из магистральных печеночных протоков в во ротах печени или ретроградное отведение желчи из внут рипеченочных протоков. Преимуществами антеградного отведения желчи являются возможность создания ее от- тока по естественному пути и образование широкого соустья для предупреждения его рубцевания или других осложнений. Однако при опухолях (например, альвео  Рис. 73. Выделение устья долевых печеночных протоков в воротах печени из сращений по Каттеллу. коккозе и др.) доступ к воротам печени может оказаться невозможным, тогда обычно прибегают к ретроградному отведению желчи, накладывая соустье с долевыми и сегментарными внутрипеченочными протоками, подкап-сульными желчными ходами на поверхности печени или с раневой поверхностью печени после ее резекции. Важным условием, обеспечивающим подобные операции, является наличие расширенных внутрипеченочных протоков вследствие холангиостаза. Кроме того, необходимо свободное сообщение между протоками правой и левой долей печени, так как вследствие разобщения их патологическим процессом требуется раздельное отведение желчи как из правого, так и из левого печеночных протока путем наложений двойного билиодигестивного анастомоза. Антеградные билиодигестивные анастомозы ворот печени обычно накладывают с остатками общего печеночного протока или магистральным правым и левым печеночным протоком при высоких стриктурах гепатикохоле-Доха и в отдельных случаях после удаления опухоли. Перед наложением анастомоза следует выделить на возможно большем протяжении сохранившиеся части общего печеночного протока и частично внутрипеченочные протоки. С этой целью вначале необходимо произвести пробную их пункцию и, следуя по игле, вскрыть печеночный проток. Иногда удается обнажить внутрипеченочные  Рис. 74. Увеличение ширины просвета соустья при наложении гепати-коэнтероанастомоза путем рассечения перемычки между печеночными протоками и стенки левого печеночного протока. протоки путем осторожного отделения электроножом капсулы печени вместе со сращениями (Cattell, 1953) (рис. 73). При недостаточном просвете культи выделенного печеночного протока для создания более широкого соустья рассекают перемычку между магистральными печеночными протоками или производят дополнительный разрез передней стенки левого печеночного протока (рис. 74) (В. В. Виноградов, /1969; В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1968; Нерр, 1952; Cattell, 1953). Для наложения антеградных билиодигестивных анастомозов в воротах печени в настоящее время предложены многочисленные оперативные способы. Соединение печеночных протоков с желудком почти не применяют, и опыт этих операций ограничивается отдельными наблюдениями (И. И. Ищенко, 1966; В. А. Вишневский, 1967). Весьма редко накладывают соустье с двенадцатиперстной кишкой (Santy, 1947; Champeau, Pineau, 1952; Goetze, 1959; Guttgemann, 1965). Большинство хирургов производят антеградное отведение желчи, применяя анастомоз с тонкой кишкой и видя в этом возможность предотвратить дигестивно-били-арный рефлюкс. Для наложения такого соустья предложены различные методы проведения операции. Allen (1945) выключенную наложением У-образного межкишечного соустья петлю тонкой кишки на ее свободном конце инвагинирует серозным покровом внутрь своего просвета и использует для термино-терминально-го соустья, накладывая узловые швы с концом общего печеночно-желчного протока. Устье формируется на дренажной трубке (рис. 75, а), выведенной наружу через энтеростому. Гепатикоэнтеростомия, предложенная Cole (1948), заключается в том, что конец, выключенной наложением У-образного межкишечного соустья кишечной петли формируют из ее слизистой оболочки в виде конуса, который затем на дренажной трубке вшивают изнутри просвета конца общего печеночно-желчного протока (рис. 75, б). Нерр и D'Allaines (1952) проводят эту операцию так: сшивают конец общего печеночного протока с концом выключенной кишечной петли узловыми атравматиче-скими швами на дренажной трубке (рис. 75, в), выведенной наружу с помощью энтеростомии. Е. В. Смирнов (1956) и Б. С. Розанов (1958) выключенную кишечную петлю после частичного ушивания ее свободного конца подшивают к воротам печени и, введя в печеночный приток дренажную трубку, проводят ее в просвет кишки, обшивая образованное соустье по Витцелю с выведением дренажа наружу с помощью энтеростомы (рис. 75, г). Cattell и Braasch (1960) конец выделенного печеночного протока вшивают в бок петли тонкой кишки, накладывая двухэтажные атравматические узловые швы на «потерянном» дренаже. Дренаж удаляют при повторной операции или используют специальный У-образный дренаж с боковым коленом для наружного отведения желчи и его извлечения (рис. 75, д). Smith (1964) выключенную кишечную петлю подшивает к печени. Для формирования соустья он применяет транспеченочный дренаж, который проводит из внутри-печеночных протоков в просвет кишки. Стенку кишки вокруг соустья дополнительно подшивает к ткани печени (рис. 75, е).   Рис. 75. Наложение антеградных билиодигестивных гепатикоэнтеро- анастомозов в воротах печени. а—'способ Аллена; б — способ Коле; в — способ Эппа—Д'Аллэна; г — способ Розанова; Рис. 75 (продолжение). Д — способ Каттелла; е — способ Роднея Смита;  Рис. 75 (продолжение). ж — способ Киртли; з — способ Смирнова. Kertley (1960) выделенный конец печеночного протока разбортовывает в виде «рыбьего рта» и подшивает к печени, после чего с ним накладывают соустье на выключенную с помощью У-образного межкишечного анастомоза кишечную петлю (рис. 75, ж). Е. В. Смирнов и С. Д. Попов (1969) накладывают термино-латеральный анастомоз печеночного протока с . тонкой кишкой на «потерянном» дренаже или на дренажной трубке, выведенной наружу с помощью энтеро-стомии (рис. 75, з). Сравнивая преимущества и недостатки способов этих операций и учитывая наш опыт, мы пришли к следующим выводам. Техника наложения антеградных билио-дигестивных анастомозов в воротах печени должна отвечать следующим принципиальным требованиям: 1) культю печеночного протока следует выделять на возможно большем протяжении, причем при недостаточной ширине просвета протока необходимо рассекать перемычку между долевыми печеночными протоками и стенку левого печеночного протока, 2) для соустья необходимо использовать длинную свободную кишечную петлю, выключенную наложением У-образного энтеро-энтеро-анастомоза или межкишечным соустьем с добавочным прошиванием ее приводящего колена, 3) наиболее простым является термино-латеральный гепатикоэнтероана-стомоз, который следует накладывать однорядными узловыми швами на атравматических иглах, 4) для лучшей герметизации соустья и во избежание натяжения швов целесообразно дополнительно фиксировать кишку вокруг него к печени, 5) анастомоз следует накладывать на дренажной трубке, используя транспеченочный дренаж, так как применение «потерянных» дренажей часто вызывает осложнения и нецелесообразно. Помимо билиодигестивного анастомоза, в некоторых случаях для антеградного отведения желчи в условиях раковой обтурации печеночных протоков в качестве паллиативной операции иногда производят туннели-зацию желчных путей, которую успешно выполняли A. В. Смирнов (I960), Е. С. Футорян (1965), А. В. Вель ский (1966). Для этого вскрыв на свободном от опухоли участке общий печеночно-желчный проток, с помощью зонда проводят через ткань опухоли во внутрипеченочные протоки дренажную трубку, оставляя ее в качестве скрытого дренажа и зашивая на ней рану гепатикохоледоха. С этой же целью можно применить транспеченочный дренаж, который проводят из общего желчного протока через ворота печени, печеночные протоки и ткань печени наружу, что одновременно обеспечивает как внутреннее, так и наружное отведение желчи (О. Б. Милонов, 1969; B. В. Виноградов, 1972; Praderi, 1961).  Несмотря на сложность операций, применяемых для антеградного отведения желчи, они далеко не всегда оказываются эффективными, особенно в отдаленные сроки наблюдения. Это часто вынуждает вновь прибегать к повторным и еще более сложным операциям. Приведенные данные показывают, что проблема антеградного отведения желчи при высокой непроходимости желчных путей еще не решена и требуется дальнейшая ее разработка. Ретроградные билиодигестивные анастомозы с внут-рипеченочными протоками. В условиях высокой непроходимости внепеченочных желчных протоков, вызывающих блокаду в воротах печени, часто необходимо ретроградное отведение желчи из внутрипеченочных протоков. Расширение последних и свободное сообщение между внутрипеченочными протоками правой и левой долей печени дают возможность провести такую операцию. В зависимости от характера патологического процесса, его локализации и других условий применяемые оперативные методы могут быть различными. Отведение желчи из паренхимы печени (гепатикоди-гестивные анастомозы). Идея подобной операции была высказана Baudoin (1896) и Langenbuch (1897), а практически выполнил ее Czerny в 1898 г. В дальнейшем был предложен ряд способов проведения таких операций. С. П. Федоров (1934), П. Г. Часов-ников (1936), И. М. Тальман (1937), Б. С. Розанов (1958), И. Л. Брегадзе (1959), Lejars (1908), Kehr (1912), Walzel (1928) и др. для отведения желчи рассекали ткань печени со вскрытием внутрипеченочных желчных протоков, после чего накладывали билиодиге-стивное соустье с раной печени. Однако успех таких операций наблюдался редко, так как удается произвести дренирование лишь мелких желчных протоков, что не позволяет получить достаточного отведения желчи и вызывает осложнения в виде желтухи и антиохолита. В настоящее время такие операции по существу оставлены. Исключением служит лишь наложение соустья с кавернами, образующимися в результате некроза печеночной ткани у больных с альвеококкозом, когда после вскрытия такой каверны ее стенку анастомозируют с выключенной петлей тонкой кишки (И. Л. Брегадзе, 1959; Б. И. Альперович, 1967). Рис. 76. Гепатикодиге-стивный анастомоз тонкой кишки с помощью наружного транспеченочного дренажа. В некоторых случаях при опухолях ворот печени и альвеококкозе И. М. Тальман (1937), Б. С. Розанов (1958), А. И. Краковский (1967), Ю. М. Дедерер (1968), В. В. Виноградов (1969), Е. С. Футорян (1973), Walzel (1928), Bourgeon (1968) использовали для отведения желчи гепатостомию на дренаже, который выводили в желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку. Для этого по нижней поверхности печени делают пункцию магистральных желчных протоков, проводят по игле проводник-направитель, по которому вставляют дренажную трубку, фиксируемую кисетным швом к ткани печени. Свободный конец дренажной трубки вшивают в просвет желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки и подшивают их к печени вокруг соустья. Дренажная трубка может быть оставлена как скрытый дренаж или выведена наружу через ткань печени, а также при помощи наложения гастро- или дуоденостомы (рис. 76). Кроме того, И. Л. Брегадзе (1957) и В. В. Виноградов (1969) производят гепатостомию через круглую связку печени, которую на дренаже вшивают в желудок или кишечник (рис. 77). Предлагаемый способ операции относительно прост и обеспечивает достаточное внутреннее отведение желчи, но часто оказывается ненадежным и дает лишь временный эффект. Многие авторы ипользуют для отведения желчи из внутрипеченочных протоков желчный пузырь (рис. 78). Различные варианты таких операций описаны Lohse (1911) и почти одновременно — Payer, Kehr, Haberland (1912—1914). В нашей стране их выполнили И. И. Гре-  ков (1921), П. Г. Ча- говников (1925), М. С. Соколов (1952), И. Л. Брегадзе (1959), Я. Д. Витебский (1964), Рис. 77. Гепатикодигестивный анастомоз, проведенный на скрытом дренаже через круглую связку печени из внутрипеченочных протоков в тонкую кишку, выключенную наложением межкишечного соустья. Е. С. Футорян (1965) и др. Чаще всего по добные операции про изводят при раке и альвеококкозе, вызы вающих блокаду в во ротах печени. Вскры вают желчный пузырь, после чего через его стенку, прилегающую к печени, дренируют просвет магистраль ного или сегментарно го желчного протока. Для этого могут быть применены скрытый дренаж, наружная хо- лецистостомия, транс печеночный дренаж и выведение трубки че рез холецистодиге- стивное соустье и да лее наружу с помощью гастро- или дуодено- стомии, а также пу- л j—j пп тем использования трансназального дренажа. После этого стенка желчного пузыря может быть ушита для отведения желчи по естественному пути. В других случаях, особенно если пузырь блокирован, накладывают соустье с желудком, двенадцатиперстной кишкой или тонкой кишкой. В отдельных случаях такая операция обеспечивала отведение желчи -на длительный срок с хорошими результатами, хотя часто приводила к осложнениям. Kehr (1904), Kausch (1912), а затем Gohrbandt (1953), Г. Попов (1956), Fagarasanu (1956), Jelinek (1957), Н. И.Блинов (1959), В.В.Виноградов (1962) и М.С.Пояркова (1963) предложили для отведения желчи из внутрипеченочных протоков краевую резекцию печени,  Рис. 78. Гепатохолангиохолецистостомия на скрытом дренаже с наложением добавочного холецистоэнтероанастомоза и энтеро-энтероана-стомоза. раневую поверхность которой вшивают в просвет желудка или кишечника. С этой целью Gohrbandt производит резекцию 3-го сегмента левой доли печени (рис. 79) со вскрытием ее магистрального желчного протока. Раневую поверхность печени обшивают сальником, создающим каркас для наложения швов или используют для этого круглую связку печени (В. И. Кочиашвили). После этого вскрывают просвет желудка и накладывают гепа-тогастроанастомоз. Аналогичную технику рекомендуют Fagarasanu и Jelinek, которые производят атипичную краевую резекцию левой доли печени, вшивая ее в просвет желудка двухэтажными швами (рис. 80). По наблюдениям большинства авторов, такие операции наиболее надежны для отведения желчи и реже вызывают осложнения, чем другие способы гепатодигестивных соустий. Отведение желчи из подкапсульных печеночных протоков (варикохолангиодигестивные анастомозы). Резко расширенные подкапсульные желчные ходы в результа-   Рис. 79. Гепатогастростомия по Горбанту. Раневую поверхность 3-го сегмента печени, обшитую сальником или круглой связкой, вшивают в желудок. те длительного холангиостаза иногда могут быть исполь- зованы для ретроградного отведения желчи. Подобная операция впервые была выполнена Garre в 1905 г., наложившим варикохолангиодуоденоанастомоз с благо- приятным исходом и прослеженным в течение З'/г лет. В отдельных случаях подобные операции применяли В. В. Виноградов (1958), Я. Д. Витебский (1959), В. Д. Келеман и Г. Б. Ковтунович (1963), А. А. Шали- мов (1961), а также ряд зарубежных хирургов. Главными условием возможности проведения операции является наличие на поверхности печени расширенных желчных ходов, диаметром не менее 1 см, так как иначе не толь- ко возникают технические трудности наложения соустья но и не обеспечивается достаточное отведение желчи. |