Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
Рис. 80. Гепатогастростомия по Фагарешану — Елинеку. Техника операции заключается в следующем. Вскрывают тодкапсульный желчный проток, который интубируют дренажной трубкой, фиксируемой кисетным швом. После этого к месту вскрытия протока подводят желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку и подшивают к печени. Через (прокол стенки анасто-мозируемого органа в него вводят свободный конец дренажной трубки, которую также фиксируют кисетным швом. Операцию заканчивают наложением швов вокруг образованного сооустья (рис. 81). Дренажная трубка может быть использована как скрытый своим свободным концом дренаж или выведена наружу. Из-за отсутствия расширения желчных протоков значительно ограничивается возможность проведения подобных операций. Отведение желчи из магистральных внутрипеченоч-ных протоков (гепатохолангиодигестивные анастомозы). Наиболее надежным методом ретроградного отведения желчи из печени следует считать наложение билиодиге-стивного анастомоза с магистральными или сегментарными внутрипеченочными желчными протоками. Для этого, учитывая особенности сегментарного строения и расположение магистральных внутрипеченочных протоков, их выделяют после рассечения и резекции ткани печени, а затем накладывают желчеотводящее соустье, что обычно нетрудно вследствие расширения желчных протоков (холангиостаз). Гепатохолангиогастростомия. Билиодигестивные анастомозы внутрипеченочных протоков с желудком были предложены в 1946 г. Dogliotti. В дальнейшем эту операцию применяли Massie (1955), Salembier (1968), Walters (1959), Нерр (1960), а в Советском Союзе—В. В. Ви-  ноградов (1958), А. В. Смирнов и Т. А. Балахни-на (1962), А. А. Шалимов (1964), А. И. Краковский (1968), Я- И. Уль'манис (1969). Рис. 81. Наложение варикохо-лангиодигестивного анастомоза с двенадцатиперстной кишкой. Операцию начинают с пересечения связок и мобилизации левой доли печени. Затем производят сагиттальную резекцию ее 2-го и 3-го сегментов. Рану печени ушивают П-образными швами или лучше обкалыванием отдельных сосудов. Находят и выделяют на протяжении 1 см сегментарный печеночный проток, конец которого вшивают в переднюю стенку желудка. Для этого стенку желудка вначале подшивают к печени, а затем ее вскрывают небольшим разрезом, соединяя проток со стенкой желудка атравматическими швами и дополнительно перитонизируя соустье. Формируют анастомоз на дренажной трубке, которая может быть оставлена как скрытый дренаж или выводят ее наружу через ткань печени, либо путем гастростомии (рис. 82). С целью уменьшения объема резекции печени предложены отдельные модификации гепатохолангиогастро-стомии. Hoag (1958) ограничивается только резекцией 3-го сегмента печени, причем во избежание сужения соустья вшивает конус из слизистой оболочки желудка в просвет печеночного протока. Arianoff (1958) производит резекцию 3-го сегмента печени и, вскрыв его проток, соединяет последний с трубкой, выкроенной из передней стенки желудка. Feretis (1959) после резекции 2-го сегмента печени с трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка, анастомозирует ее проток. Bourgeon (1968) резецирует 4-й сегмент печени в области левого долевого протока и, вскрыв его, накладывает латеро-ла-теральный анастомоз с передней стенкой желудка. Гепатохолангиоэнтеростомия. Longmire и Sanforod (1948) предложили производить резекцию левой доли печени для наложения ее соустья с тонкой кишкой. В дальнейшем эту операцию применяли Massie (1950),  Dogliotti (1954), Keely (1957), Alvarez (1958), Soupault (1961) и другие зарубежные хирурги, а в СССР — В. В. Виноградов (1962), А. В. Смирнов и Т. А. Балах-нина (1962), А. А. Шалимов (1964), И. Н. Ищенко (1966), А. И. Краковский (1968). Рис. 82. Операция гепатохолан-гиогастростомии по Долиотти. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени и ее сагиттальной резекции. После гемостаза находят магистральный желчный проток, который выделяют и интубируют дренажной трубкой. 'Конец протока имплантируют соустьем на дренаже в просвет боковой стенки тонкой .кишки, сшивая .проток со слизистой оболочкой кишки узловыми атравматичеокими швами. Раневую поверхность печени вокруг соустья перитонизируют подшиванием к ней кишечной стенки. Для наложения анастомоза используют длинную свободную иетлю тонкой кишки, которую выключат межкишечным соустьем или наложением У-образного энтеро-энтероанастомоза. Дренажную трубку выводят наружу путем наложения подвесной энтеростомы по Лонгмайеру или через ткань печени (рис. 83). В настоящее время предложен ряд модификаций операции гепатохолангиоэнтеростомии, когда многие хирурги ограничиваются иссечением только 3-го сегмента печени (Dogliotti, Hepp, Couinand, Б. А. Петров, Soupault, Bourgeon и др.). Другие способы гепатохолангиоэнтеростомии, которые применяли А. И. Краковский (1968), Нерр (1956), Soupault и Couinand (1957), Flabeau (1960), Champeau (1964—1967) и другие хирурги, предусматривают: 1) краевую резекцию 3-го сегмента печени с выделением его сосудистой ножки, 2) сагиттальное рассечение ткани печени по наружному краю 4-го сегмента для доступа к долевым печеночным протокам, 3) резекцию 4-го сегмента печени и обнажение левого печеночного протока. После выделения магистрального печеночного протока накладывают соустье с тонкой кишкой бок в бок или бок  в конец, используя обычно выключенную У-образным энтеро - энтероанастомозом петлю последней. Следует отметить, что гепатохолангиод е г и с т и в-ные анастомозы в связи со сложностью оперативной техники применяют относительно редко, когда это оправдано, особенно если учитывать тяжесть контингента больных. Двойные билиодиге- Рис. 83. Операция гепатохолан-гиоэнтеростомии на выключен-ную петлю тонкой кишки на дренажной трубке, выведенной наружу с помощью подвесной энтеростомии по Лонгмайеру. стивные анастомозы с внут- рипеченочными протоками. При блокаде правого и л е- вого Долевых печеночных протоков вследствие рубцо- вых стриктур или опухолевых поражений, вызывающих разобщение их, для решения задачи адекватного отведения желчи из печени требуется наложение двойного билиодигестивного анастомоза. Показания к операции и выбор способа ее проведения устанавливают по данным операционной холангиографии после раздельного введения контрастного вещества во внутрипе-ченочные протоки правой и левой долей печени. Двойные антеградные билиодигестивные анастомозы внутрипеченочных протоков. Операции наложения двойных билиодигестивных анастомозов с правым и левым печеночными протоками в воротах печени описывают В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972), Cattell и Braasch (1961), Champeau и Pineau (1966), Patel и Leger (1966). С этой целью применяют соустья правого и левого печеночных протоков, которые вшивают в боковую стенку свободной петли тонкой кишки (рис. 84), а затем выключают последнюю наложением межкишечного соустья (В. М. Ситенко и А. И. Нечай, Cattell и Braasch). Кроме того, может быть использована выключенная У-образным энтеро-энтероанастомозом изолированная петля тонкой кишки, свободный конец которой ушивают, а с ее боковой стенкой и печеночными протоками накладывают соустье конец в бок или бок в бок (Patel, Leger, 1966).  Для облегчения формирования анастомоза и увеличения ширины его просвета иногда вначале сшивают между собой устья выделенных печеночных протоков, а затем с ними обоими накладывают термино-латеральный или ла-теро-латеральный анастомоз с тонкой кишкой (рис. 85). Кишечную петлю для соустья выключают наложением межкишечного соустья или У-образным энтеро-энтероанастомозом (Cattell, Braasch, Champeau, Pineau, Patel, Leger). Рис. 84. Наложение двойного анастомоза правого и левого магистральных печеночных протоков с тонкой кишкой (Cattell, 1960). Двойные ретроградные билиодигестивные анастомозы печеночных протоков. Операции одновременного отведения желчи из внутрипеченочных протоков правой и левой долей печени описаны В. В. Виноградовым (1963), Г. А. Баировым (1969), Alvarez (1958), Dogliotti (1958), Hess (1961), Hivet (1969). Проведение таких операций предусматривает: 1) наложение 'билиодигестивных соустьев с внутрипечеиочными протоками после резекции 3-го сегмента левой и 6-го сегмента правой доли печени с петлей тонкой кишки, выключенной с помощью межкишечного соустья (Dogliotti, 1958) (рис. 86, а); 2) наложение билиодигестивных анастомозов с левым печеночным протоком и правым сегментарным протоком печени после резекции ее 6-го сегмента с петлей тонкой кишки, выключенной У-образным энтеро-энтероанастомозом (Г. А. Баиров, 1971; Hess, 1961) (рис. 86, б); 3) билиодигестивное соустье с внут-рипеченочными протоками после резекции 3-го сегмента левой и 6jro сегмента правой доли печени с У-образно выключенной петлей тонкой кишки (Hivet, 1969) (рис. 86, в); 4) варикохолангиоэнтеростомию протоков правой и левой долей печени с петлей тонкой кишки, выключенной межкишечным соустьем (В. В. Виноградов) (рис. 86, г); 5) билиодигестивные анастомозы левого внутрипеченочного протока с желудком и правого внут-рипеченочного протока, после резекции 6-го сегмента  Рис. 85. Сшивание устьев долевых печеночных протоков и наложение с ними гепатикоэнте-роанастомоза (Cat-tell, 1960). печени, с У-образной петлей тонкой кишки (Alvarez, 1958) (рис. 86, д). Техника таких операций принципиально не отличается от способов, принятых для наложения анастомозов с внутрипеченочными протоками, и предусматривает сегментарную или долевую резекцию печени, выделение магистрального желчного протока, с которым накладывают желчеотводящее соустье на дренажной трубке, выводя последнюю наружу. Несмотря на трудности подобных операций, они, несомненно, должны быть оправданы по соответствующим показаниям и служат по существу единственным средством реальной помощи больному. Фистулодигестивные анастомозы Многие авторы с целью внутреннего отведения желчи иногда прибегают к имплантации свищевого хода наружного желчного свища в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку. Впервые подобная операция была выполнена Czerny (1898) с неблагоприятным исходом. В дальнейшем ее применяли Stubenrauch (1905), Mariani (1912), Williams (1912), Lahey (1923), Lilienthal (1923), Jopson (1923), Walters (1931) и ряд других зарубежных хирургов. В СССР фистулодигестивные анастомозы на- кладывали Ф. А. Рейн (1923), Н. К. Сорока (1930) А. Г. Сосновский (1934), В. И. Янишевский (1936), A. Н. Спиридонов (1941), Ю. Ю. Джанелидзе (1947), B. И. Иост (.1948), Ф. Ф. Са,кс (1949). В последнее вре мя эти операции иногда выполняют И. Л. Брегадзе и П. А. Иванов (1965), Е. В. Смирнов и С. Д Попов (1969). В зависимости от локализации наружного желчного свища (внутрипеченочные протоки, желчный пузырь, ге-патикохоледох) фистулодигестивный анастомоз может быть применен для ретроградного отведения желчи из печени при альвеококкозе, кистах или опухолях, холе-цистодигестивного соустья после наружной холедохосто-мии, а также для устранения самопроизвольных свищей общего печеночно-желчного протока. Техника операции может быть различной. Иногда после выделения на том или ином протяжении свищевого хода его частично иссекают, затем имплантируют в просвет желудка, двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки. Кроме того, наложение соустья иногда производят непосредственно соединяя свищевой ход со стенкой желудка или кишечника, хотя предпочтительнее его имплантация во избежание недостаточности соустья. В ряде случаев конец свищевого хода циркулярно иссекают вместе с кожей и после этого накладывают фистулодигестивный анастомоз. При этом иногда применяют внебрюшин-ное соустье свищевого хода с петлей тонкой кишки, выведенной в подкожную жировую клетчатку или под апоневроз брюшной стенки. Кишечную петлю, используемую для наложения соустья, обычно выключают путем наложения У-образного соусгья или межкишечного анастомоза приводящей и отводящей петель (рис. 87). Наконец, согласно старому предложению Е. Ю. Кра-маренко (1912), осуществляют фистулоэнтеростомию «на расстоянии», когда с помощью резиновой трубки соединяют отверстия желчного свища и заранее наложенною наружного желудочного или кишечного свища. Подавляющее большинство хирургов отказываются от наложения фистулодигестивных анастомозов из-за неудовлетворительных результатов этих операций. Помимо частой недостаточности швов с образованием желчных или желудочных и кишечных свищей, даже в случаях благоприятного исхода операции эффект последней крайне редко бывает стойким в связи с постепенной облитера-    цией и сужением свищевого хода, что сопровождается рецидивом непроходимости желчных путей и вызывает необходимость повторной операции. Об этом свидетельствуют результаты как отдельных наблюдений, так в сборные статистики, приводимые в литературе. Так, па данным Н. К. Сороко (1930), В. И. Янишевского (1936), И. Л. Брегадзе и П. А. Иванова (1965), включающим 118 операций фистулодигестивных анастомозов, удовлетворительный результат по относительно небольшим срокам наблюдения имели 60 и шлохой — 43 больных (гари 11 неизвестных и 5 неблагоприятных исходах). Рис. 86. Ретроградное отведение желчи из внутрипеченочных протоков наложением двойного гепатохолангиодигестивного анастомоза. а — способ Долиотти; б — способ Гесса; в — способ Ивэ; г — способ Виноградова; д — способ Альвареца. В связи с неудовлетворительными исходами фистулодигестивных анастомозов мы никогда их не применяли, тем более что при повторных операциях, если ранее они были выполнены, нам всегда удавалось осуществить более радикальные и эффективные хирургические вмешательства. Особенно следует возражать против попыток  Рис. 87. Наложение соустья наружного желчного свища с тонкой кишкой — операция фистулогепатикоэнтеростомии. прибегать к тягостной для больного операции фистулоэн-теростомии на расстоянии, которая в настоящее время может иметь лишь исторический интерес и должна рассматриваться как анахронизм. 13. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ОПУХОЛЯМИ При определенных условиях, когда это позволяют величина поражения, отсутствие отдаленных метастазов и общее состояние больного показана радикальная операция при опухолях панкреато-дуоденальной и гепатобилиарнои зоны, вызывающих непроходимость желчных путей. К сожалению, такие оперативные вмешательства часто ограничиваются запущенностью заболевания, техническими возможностями удаления опухоли и крайней тяжестью оперируемого контингента больных. В связи с этим, по данным большинства хирургов, радикальное хирургическое лечение опухолей гепатобилиарнои и панкреато-дуоденальной зоны, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы, может быть произведено лишь у 10—30% таких больных в зависимости от характера имеющейся опухоли. Таким образом, радикальное хирургическое лечение опухолей гепатобилиарнои и панкреато-дуоденальной зоны еще значительно ограничено, а непосредственные результаты не могут считаться благоприятными. Однако в связи с возможностью излечения больного хирургическим путем риск операции полностью оправдан. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ФАТЕРОВА СОСОЧКА Непроходимость желчных путей при опухолях двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка обычно вызвана обтурацией сосочка или переходом опухоли на терминальный отдел общего желчного протока и частично на головку поджелудочной железы. В настоящее время опубликовано свыше 500 наблюдений радикальных операций при опухолях фатерова  Рис. 88. Операция трансдуоденальной папиллэктомии при раке фате-рова сосочка.сосочка и двенадцатиперстной кишки. В качестве отдельных оперативных методов здесь могут быть использованы: 1) трансдуоденальная папиллэктомия, 2) экономная панкреато-дуоденальная резекция, 3) панкреато-дуоденальная резекция. Выбор способа хирургического вмешательства зависит от доброкачественного или злокачественного характера опухоли, степени ее распространения, а также определяется онкологическими соображениями. Трансдуоденальную папиллэктомию по поводу опухоли фатерова сосочка впервые произвел Riedel в 1898 г., а в нашей стране в 1913 г. В. Ц. Томашевич. В дальнейшем эту операцию неоднократно выполняли зарубежные и отечественные хирурги. Трансдуоденальная папиллэктомия показана при аденомах фатерова сосочка или небольших, отчетливо ограниченных и не прорастающих в подлежащие ткани раковых опухолях его, когда можно провести полное иссечение опухоли с частью слизистой оболочки кишки и устьями желчного и панкреатического протоков, которые затем вшивают в образовавшийся дефект (рис. 88). Операцию начинают с мобилизации двенадцатипер- стной кишки по Кохеру, предварительно отведя книзу прикрывающую ее брыжейку поперечной ободочной кишки. Мобилизованную кишку выводят в рану, под-кладывая под нее большой марлевый тампон. На 2— 3 см ниже опухоли, по краям двенадцатиперстной кишки накладывают швы-держалки и между ними попереч-ным разрезом вскрывают просвет кишки. Расширив кишечную рану крючками Фарабефа, захватывают опухоль окончатым зажимом или прошивают швом-держалкой. Отступя от основания опухоли на 1-—1,5 см, ощр-кулярно рассекают слизистую оболочку кишки до панкреатического и общего желчного протоков, которые берут на держалки. После этого опухоль иссекают и удаляют. Закончив удаление опухоли, производят гемостаз. Если общий желчный и (панкреатический лротоки расширены в результате их обтурации опухолью, то их обычно легко удается вшить в просвет кишки. Для этого устья панкреатического и желчного протоков соединяют между собой несколькими швами, а затем сшивают со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, дополнительно сузив дефект последней несколькими швами. Если папиллэктомия произведена на незначительном протяжении и целость протоков не нарушена, то к имплантации протоков можно не прибегать, проверив лишь их проходимость. Если общий желчный проток в области операции стенозирован, то необходимо наложить обходной билиодигестивный анастомоз с желчным пузырем. Проводить дренаж через сосочек не следует, а при необходимости этого наиболее целесообразно использовать транспеченочный дренаж. Разрез кишечной стенки мы обычно ушиваем в поперечном направлении однорядными внутриузловыми шелковыми швами по Матешуку. Непосредственные результаты иапиллэктомии, по материалам А. В. Гуляева (1938), Cohen и Colp (1927), Hant (1941) и собственным данным, показывают, что средняя летальность составляет от 10 до 20%. Отдаленные результаты операции должны рассматриваться как благоприятные, так как выздоровление на срок более 5 лет отмечается в 50% наблюдений. В ряде случаев операция давала стойкое излечение на протяжении многих лет (А. В. Гуляев, Cohen и др.). В 3 наших наблюдениях благоприятный исход был прослежен на протяжении 10 лет. Все это делает вполне обоснованным в определенных условиях операцию как метода выбора.  Рис. 89. Экономная панкреато-дуоденальная резекция (Н. С. Мако-ха, 1961). Экономная панкреато-дуоденальная резекция. При опухоли области фатерова сосочка, распространяющейся на двенадцатиперстную кишку, может быть выполнена так называемая экономная панкреато-дуоденальная резекция (рис. 89), предложенная Н. С. Макохой (1961). Для доступа к двенадцатиперстной кишке производят разрез брыжейки поперечной ободочной кишки. Опухоль иссекают в виде треугольника вместе с прилегающей частью головки поджелудочной железы. При этом приходится пересекать общий желчный и панкреатический протоки, а также (частично или полностью) двенадцатиперстную кишку. Реконструктивный этап операции может предусматривать: 1) полную перевязку панкреатического и общего желчного протоков. После этого кли- новидный дефект в головке железы ушивают, концы двенадцатиперстной кишки сшивают конец в конец и дополнительно накладывают билиодигестивный анастомоз с пузырем, 2) перевязку общего желчного протока, имплантацию панкреатического протока в просвет двенадцатиперстной кишки, восстановление проходимости двенадцатиперстной кишки и холецистодигестивный анастомоз, 3) имплантацию пересеченных панкретического и желчного протоков в двенадцатиперстную кишку с последующим сшиванием последней конец в конец. Если сшивание двенадцатиперстной кишки вызывает натяжение швов, то оба конца кишки ушивают и операцию заканчивают наложением гастроэнтероанастомоза. По данным Н. С. Макохи (1972), на 28 таких операций при раке фатерова сосочка неблагоприятный исход имел место в 8 случаях. В остальных 20 наблюдениях больные перенесли операцию, причем у некоторых из них отмечен стойкий результат излечения, прослеженный более 5 лет. Нами подобная операция не применялась, поскольку мы считаем более оправданным производить, исходя из общих онкологических принципов, панкреато-дуоденальную резекцию. Панкреато-дуоденальная резекция. При раке двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка, прорастающего в окружающие ткани требуется радикальное хирургическое вмешательство — панкреато-дуоденальная резекция. Она заключается в удалении антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы с последующим вшиванием тела последней в тонкую кишку, с которой затем накладывают билиоди-гестивное соустье и гастроэнтероанастомоз. Впервые при раке фатерова сосочка такие операции применил Holste-ad (1898), а из отечественных хирургов — Н. Н. Самарин (1949). Техника операции такая же, как три раке головки поджелудочной железы, и подробно описывается ниже. Многие авторы (3. А. Топчиашвили, 1958; А. А. Шалимов, 1958; Н. С. Макоха, 1964; Brunschwig, 1942; Cattell, 1953, и др.) считают панкреато-дуоденальную резекцию наиболее оправданной по онкологическим соображениям. Однако непосредственные результаты этих операций часто неблагоприятны в связи с их технической трудностью. В связи с этим следует считать, что панкреато-дуоденальная резекция при опухолях фатерова сосочка наи- более абластична, если вследствие распространения опухоли нельзя ограничиться более простой и легкой операцией — палиллэктомией. |