Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей

• Название: Непроходимость желчных путей
• Анкор: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Дата: 14.12.2017
• Размер: 6.19 Mb.
• Имя файла: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Тип: Документы; #11490
• Категория: Медицина
• страница: 24 из 25

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Непроходимость желчных путей часто обусловлена пер­вичным раковым поражением головки поджелудочной железы, вызывающей обтурацию панкреатической части общего желчного протока. При таких опухолях в настоя­щее время в качестве радикальной операции применяют панкреато-дуоденальную резекцию.

Панкреато-дуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы впервые выполнил Codivilla в 1898 г. В дальнейшем эти операции производили Kausch (1912), Tenani (1922), Н. Н. Соколов (1929). Однако широко применять их начали с 1935 г. благодаря рабо­там Whipple. В СССР к панкреато-дуоденальным резек­циям часто прибегают А. А. Шалимов, А. В. Смирнов, Н. С. Макоха, И. И. Топчибашев и др.

Предложен ряд способов и модификаций этой опера­ции. В первый этап операции мобилизуют и удаляют головку поджелудочной железы вместе с прилежащей двенадцатиперстной кишкой и антральным отделом же­лудка (рис. 90). Чтобы мобилизовать двенадцатипеост-ную кишку и головку поджелудочной железы, рассекают париетальную брюшину и отделяют их от подлежащих тканей. Далее по верхнему краю головки железы рассе­кают малый сальник, обнажают, перевязывают и пересе­кают гастро-дуоденальную артерию, обнажают обычно расширенный общий желчный проток. Затем отделяют от двенадцатиперстной кишки основание брыжейки попе­речной ободочной кишки, отводя его книзу и кнутри. При этом одновременно рассекают желудочно-ободочную связку и выделяют верхние брыжеечные сосуды, уходя­щие под шейку поджелудочной железы. Далее аппара­том УКЛ-40 прошивают двумя рядами швов антральныи отдел желудка, который затем пересекают. Следуя на­правлению верхней брыжеечной вены, тупо пальцем от­слаивают ее от передней поверхности шейки поджелу­дочной железы, прошивают последнюю механическим швом и пересекают. Выделив возможно дистальнее ниж-


Рис. 90. Радикальная панкреато-дуоденальная резекция.

нюю горизонтальную и восходящую части двенадцати­перстной кишки (что иногда требует пересечения связки Трейтца), последнюю прошивают механическим швом и пересекают. Следуя затем снизу вверх по наружному краю верхней брыжеечной и воротной вены, осторожно выделяют и лигируют идущие здесь к головке железы нижние панкреато-дуоденальные сосуды и ряд мелких дополнительных сосудистых ветвей. После этого головка железы и ее крючковидный отросток обычно оказывают­ся фиксированными только связкой, идущей к забрю-шинной ткани, которую пересекают на зажимах и лиги­руют или прошивают механическим швом. Наконец, взяв как можно дистальнее на зажим общий желчный проток, его пересекают, в полностью освобожденный препарат головки поджелудочной железы вместе с двенадцати-

перстной кишкой и антральным отделом желудка уда­ляют одним блоком.

Реконструктивный этап операции предусматривает: 1) обработку культи поджелудочной железы и наложе­ние панкреато-дигестивного анастомоза, 2) билиодиге-стивный анастомоз для отведения желчи, 3) желудочно-кишечное соустье для восстановления непрерывности пищеварительного тракта. В настоящее время описано более 100 вариантов реконструктивного этапа панкреато-дуоденальной резекции. Некоторые из них приведены на рис. 91. Однако, как показал опыт практической работы, наиболее целесообразными следует считать наложение панкреатоэнтероанастомоза конец в конец или конец в бок, билиодигестивного анастомоза гепатикохоледоха с тонкой кишкой — конец в бок, желудочно-кишечного со­устья конец в бок. При этом последовательное располо­жение указанных анастомозов обычно предусматривает вначале соединение тонкой кишки с поджелудочной же­лезой, затем билиодигестивный анастомоз и, наконец, желудочно-кишечное соустье.

Обработка культи поджелудочной железы сводится к ушиванию культи (поджелудочной железы наглухо или наложению панкреатоэнтероанастомоза.

Ушивание культи поджелудочной железы, применяв­шееся раньше (Н. Н. Самарин, 1949; А. А. Бусалов, 1953; В. В. Виноградов, 1956; Hant, 1941; Brunschwig, 1942; Whipple, 1949, и др.), в настоящее время почти не производят, так как это ведет к выключению внешней панкреатической секреции, может вызвать послеопераци­онный панкреатит и часто сопровождается образованием свищей. При необходимости ушить культю поджелудоч­ной железы удобнее всего механическим швом (аппарат УКЛ-40) или вначале перевязать панкреатический про­ток, а потом дополнительно наложить на ткань железы матрацные швы и перитонизировать их сальником.

Накладывают панкреатоэнтероанастомоз конец в ко­нец или конец в бок (рис. 92). При образовании анасто­моза конец в бок чаще всего культю поджелудочной же­лезы подшивают к боковой стенке кишки, имплантируя или вшивая на дренажной трубке панкреатический про­ток (Poth, 1944; Whipple, 1949; Cattell, 1953; Dogliotti, 1958, и др.). В других случаях всю культю поджелудоч­ной железы тем или иным способом вшивают в просвет тонкой кишки, причем соустье должно быть дополнитель-


Рис. 91. Варианты методов рекоструктивного этапа панкреато-дуо-денальной резекции.

а — Метод Уайпла (1943); б — метод Уайпла (1946); в —метод Уайпла (1946); г —метод Денниса (1944); д —метод Уога (1948); е — метод Бержерэ (1947); ж —метод Каттелла (1953); з — метод Каттелла (1953); и — метод Каттелла (1953).

но прикрыто и перитонизировано подшиванием стенки кишки (В. И. Кочиашвили, 1954; М. А. Галеев, 1961; А. А. Шалимов, 1970; Soupault, 1961, и др.). Мы в на­стоящее время накладываем ланкреатоэнтероанастомоз отдельными внутриузловыми швами по Матешуку

Рис. 92. Наложение панкреатоэнтеро-анастомоза конец в бок и конец в конец.

атравматическими иглами, при этом наложение заднего ряда швов производим, рассекая только серозную обо­лочку кишки, не вскрывая просвета. Затем на очень не­большом протяжении, соответственно панкреатическому протоку, делаем разрез в кишке и сшиваем их между со­бой несколькими швами. В заключение накладываем внутриузловые швы на переднюю стенку анастомоза. Сформированный таким образом анастомоз может быть дополнительно прикрыт подшиванием кишки.

При наложении панкреатоэнтероанастомоза конец в конец обычно вшивают культю поджелудочной железы в просвет конца тонкой кишки. При этом В. И. Кочиа-швили (1954), А. А. Шалимов (1970), Child (1944) при­меняют для вшивания культи поджелудочной железы двухрядные узловые швы. Binkleg (1951) и А. В. Цага-рейшвили (1954) с помощью тракционных швов вначале инвагинируют свободный край конца кишки внутрь ее. просвета, а затем сшивают с ним культю поджелудочной железы для ее более надежной перитонизации.

Наложение желчеотводящего соустья. Восстановле­ние оттока желчи при панкреато-дуоденальной резекции

может быть достигнуто несколькими способами. Раньше многие хирурги перевязывали культю общего желчного протока и накладывали анастомоз желчного пузыря с желудком или чаще с тонкой кишкой. Однако опыт по­казал, что наиболее рационально для предотвращения возможных осложнений применять соустье культи гепа-тикохоледоха с тонкой кишкой конец в бок, тем более что это значительно облегчается благодаря резкому рас­ширению просвета протока, вызванного застоем желчи. Стенки общего желчного протока и кишки сшивают уз­ловыми шелковыми швами атравматической иглой в один или в два ряда. Для предупреждения недостаточности швов целесообразно использовать предложение А. А. Ша­лимова прикрывать сформированное соустье сшитой над ним кишечной стенкой. Однако при отсутствии значи­тельного расширения культи желчного протока и опасно­сти сужения соустья все же лучше применять билиоди-гестивный анастомоз с желчным тузырем.

Желудочно-кишечное соустье. В большинстве случаев при гастро-панкреато-дуоденальных резекциях наклады­вают гастроэнтероанастомоз конец в бок, который вы­полняют общепринятыми методами.

Межкишечное соустье. Для лредотвращения регурги-тации кишечного содержимого в панкреатоэнтероанасто-моз и билиодигестивное соустье реконструктивный этап панкреато-дуоденальной резекции заканчивают, как пра­вило, наложением энтеро-энтероанастомоза на кишечную петлю, которую выключают межкишечным соустьем или используют У-образный энтеро-энтероанастомоз. Такие обходные анастомозы еще более усложняют и отягощают операцию панкреато-дуоденальной резекции и нами в на­стоящее время не применяются.

Несмотря на сложность выполнения панкреато-дуо­денальной резекции, она в настоящее время безусловно должна рассматриваться как метод выбора, несмотря на относительно высокую летальность и частые осложнения.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

И ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНО-ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Характер операций, которые производят при радикаль­ном хирургическом лечении опухолей желчного пузыря

и желчных протоков, зависит от локализации и степени распространения новообразования.

При раке желчного пузыря радикальная операция проводится с целью: 1) холецистэктомии, если опухоль не прорастает печень или желчные протоки, 2) удаления желчного пузыря с одновременной резекцией области конфлуенса и гепатикохоледоха с наложением билио-дигестивного соустья, 3) резекции прилежащего сег­мента печени при прорастании ее раком желчного пузыря.

Такие операции из-за обычной запущенности заболе­вания немногочисленны и в большинстве случаев огра­ничиваются отдельными наблюдениями (С. П. Федоров, 1934; С. А. Холдин, 1949; С. М. Агзамходжаев, 1959; А. Н. Великорецкий, 1959; М. А. Галеев, 1961, и др.). В связи с редкостью подобных операций их техника не может быть стандартизирована и их следует проводить по общим правилам хирургических вмешательств на желчном пузыре, печеночно-желчном протоке и печени.

При поражении раком общего печеночно-желчного протока способ выполнения радикальной операции в ос­новном определяется локализацией и степенью распро­странения опухоли.

При раке общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, способом выбора из-за трудностей его выделения и из-за прорастания головки поджелудоч­ной железы должна быть панкреато-дуоденальная резек­ция. Этого взгляда придерживаются В. В. Виноградов, А. А. Шалимов, Н. С. Макоха, А. В. Смирнов и др.

Значительно реже производят резекцию общего пе­ченочно-желчного протока в его супрадуоденальном от­деле (П. М. Горлуян, 1957; М. Н. Яковенко, 1961; А. В. Смирнов, 1972). Операцию обычно начинают с уда­ления желчного пузыря, поскольку при этой локализации опухоли, как правило, требуется резекция общего желч­ного протока в области конфлуенса. После этого выше или ниже опухоли обнажают гепатикохоледох, который на возможно большем протяжении выделяют с помощью диссектора и осторожной препаровки из его элементов печеночную артерию или воротную вену и мелкие ветки. Для остановки кровотечения в этих случаях наиболее це­лесообразно вначале применить пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки и остановить кровотече­ние наложением сосудистого шва. Выделив в пределах

здоровых тканей пораженную опухолью часть протока, на него накладывают зажимы и резецируют.

Реконструктивная часть операции может предусмат­ривать сшивание центрального и периферического кон­цов протока, хотя чаще это не удается из-за резкой раз­ницы их диаметра или невозможности сблизить концы протока. Старые предложения (Wilms, 1912) использо­вать для пластики протока резиновые трубки в настоя­щее время оставлены, так как они не обеспечивают стойкого отведения желчи из-за обтурации дренажной трубки или сужения образовавшегося соединительно­тканного канала. Вследствие этого обычно применяют пе­ревязку периферического отрезка протока и накладыва­ют билиодигестивное соустье центрального конца общего печеночного протока в бок двенадцатиперстной или тон­кой кишки (анастомоз конец в бок).

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ

При непроходимости долевых внутрипеченочных прото­ков, вызванной их изолированным поражением опухолью или альвеококкозом, может потребоваться резекция пра­вой или левой доли печени. Различные методы этих опе­раций детально описаны В. В. Виноградовым (1962), Тон Тхан Тунгом (1967), В. С. Шапкиным (1967), С. А. Боровковым (1968), Б. В. Петровским (1972), Cavina (1952), Gaus (11955), Couinaud (1957), Reifersche-id (1957), Stucke (1959), Bourgeon, Guntz (1968), Viard (1970). Мы остановимся только на применяемом нами способе обширных резекций печени (рис. 93).

Операцию начинают с пересечения круглой, серповид­ной и венечной связок печени. После этого, ориентируясь по диафрагмальной поверхности печени в направлении от внутреннего края желчного пузыря к нижней полой вене, скальпелем или электроножом рассекают капсулу Глиссона. Применяя пальцевое сдавление печеночной ткани — дигитоклазию по Тон Тхан Тунгу или раздавли­вая ее ткань зажимами, последовательно отделяют на всем протяжении правую долю печени от левой, посте­пенно перевязывая и пересекая обнажаемые сосуды и желчные протоки. По обнажении нижней полой вены осторожно изолируют, перевязывают и пересекают отхо­дящие от нее к печени отдельные венозные стволы. Дой-

Рис. 93. Резекция сегмен­та печени вместе с желч­ным пузырем с примене­нием аппарата УКЛ-40 (В. В. Виноградов, 1973J.

дя до долевой печеночной вены, на последнюю наклады­вают кровоостанавливающий зажим Накаяма и кнаружи от него прошивают печеночную ткань вместе с печеноч­ной веной аппаратом УКЛ-40. По краю шва ткань печени отсекают, а затем снимают зажим, определяя надежность гемостаза. После этого в воротах печени на долевой пе­ченочный проток, печеночную артерию и воротную вену накладывают механический шов аппаратом УКЛ-40 и пе­ресекают возможно ближе к воротам печени. Удалив ре­зецированную долю печени, дополнительно производят гемостаз и перитонизируют раневую 'поверхность оечени сальником, диафрагмой или подшиванием стенки же­лудка. Как показали наши наблюдения, при такой тех­нике операции значительно облегчается ее проведение, минимальная кровопотеря, и не требуется применения сложных оперативных приемов. Примером может слу­жить следующее наблюдение.

Больная Ц., 32 лет. При обследовании была установлена опу­холь, занимавшая почти все 2-е, 3-й и 4-е сегменты печени. Про­веденная, как описано выше, операция позволила легко произвести левостороннюю гепатолобэктомию. Удаленная опухоль оказалась гепатомой аденоматозного характера с участками ракового пора­жения. Благоприятное послеоперационное течение прослежено на протяжении 3 лет.

14. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ, СОПУТСТВУЮЩИХ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Непроходимость желчных путей может быть обусловлена функциональными нарушениями вследствие дуоденаль­ного стаза, хронического гепатита, цирроза печени, а так-

же холестаза. В этих условиях решающую роль в уст­ранении непроходимости желчных путей нередко при­обретают специальные методы оперативных вмеша­тельств.

Дуоденальный стаз. Как показали наблюдения
С. И. Спасокукоцкого (1930), А. Н. Бакулева и Т.П.Ма­
каренко (1931), Kellog (1921), Wilkie (1928), дуоденаль­
ный стаз может создавать застой в системе желчных пу­
тей, симулируя их первичное поражение. Отсюда
В. Н. Шамов (1948), Е. В. Смирнов (1961), П. Н. На­
палков (1963), О. Б. Милонов (1969) придают важную
роль дуоденальному стазу при заболеваниях желчных
путей и рекомендуют устранять его специальными мето­
дами оперативного лечения. Обычно производят резек­
цию желудка на выключение с наложением У-образного
желудочно-кишечного соустья. Это позволяет разгрузить
двенадцатиперстную кишку, предотвратить рефлюкс дуо-

денального содержимого в желчный и панкреатический протоки, а также обеспечить декомпрессию желчных пу­тей и протоков поджелудочной железы. Предложения производить при дуоденальном стазе дуоденоэнтероана-стомоз, рассечение трейтцевой связки, перемещение ме-зентериальных сосудов в настоящее время оставлены, их делают только по специальным показаниям. В неко­торых случаях дуоденальная непроходимость действи­тельно лежит в основе патологических изменений желч­ных путей, но встречается, по нашим наблюдениям, крайне редко. Во всяком случае, как указывают В.М. Си-тенко и А. И. Нечай (1972) и как свидетельствует опыт нашей работы, дуоденальный стаз не наблюдается столь часто, как об этом сообщается в литературе последних лет, тем более что объективные методы его диагностики еще не могут считаться достаточно надежными.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

При дискинезиях желчных путей могут иметь место на­рушения желчевыделения, вызывающие холестаз. Преж­де всего это нередко наблюдается при недостаточности фатерова сосочка, которая сопровождается дигестивно-билиарным рефлюксом, затрудняющим нормальный от­ток желчи. Для предотвращения их применяют ряд one-

ративных методов. Отдельные рекомендации перевязы­вать общий желчный проток и накладывать с ним билиодигестивные соустья распространения не получили, поскольку при этом практически сохраняются те же па­тологические условия и остается панкреато-дигестивный рефлюкс. В связи с этим для повышения тонуса запира-тельного аппарата фатерова сосочка Mallet-Guy (1942) предложил производить симпатэктомию. С той же целью различные операции на симпатической нервной системе рекомендуют De Takans и Walters (1957), Rienhoff, Cat-tell, Hess (1961).

В. В. Виноградов (1962) при недостаточности фатеро­ва сосочка предложил спирт-новокаиновую блокаду сол­нечного сплетения. Она заключается в том, что последо­вательно вводят вокруг правого чревного нерва, лежа­щего «наружи и рядом с нижней полой веной, и в область солнечного сплетения, расположенного около чревной артерии, 10 мл 0,25% раствора новокаина, а за­тем, не смещая иглы, — 5мл 80% спирта. Это простая и малотравматичная операция дает хороший и стойкий эф­фект, как нами отмечено, у 12 из 15 больных.

По наблюдениям П. Н. Напалкова (1963), И.М.Таль-мана (1963), И. Д. Житнюка (1966), А. Ф. Греджева (1972) и ряда зарубежных хирургов, причиной непро­ходимости желчных путей является так называемый пе-рихоледохеальный лимфаденит. Это требует удаления увеличенных лимфатических узлов, могущих вызвать сдавление общего желчного протока. Однако даже при резко выраженном перихоледохеальном лимфадените мы никогда не наблюдали сдавления лимфатическими узлами желчных протоков и их непроходимости, за ис­ключением случаев метастатического поражения раком. Такой же точки зрения придерживается и Hess (1961). Вследствие этого мы обычно не иссекаем увеличенные лимфатические узлы, тем более что наблюдающаяся картина может быть объяснена холангитом или пораже­нием печени; при этом следует выполнять принципиаль­но иные способы оперативного вмешательства.

Необходимо также 'предостеречь от применения раз­личных операций, в частности от обходных дигестивно-билиарных анастомозов при чисто функциональных фор­мах нарушений моторной функции желчных путей, осо­бенно при так называемых дискинезиях, тем более что последние бывает крайне трудно выявить даже с по-

мощью специальных методов операционных исследова­ний. Желчеотводящий анастомоз гепатикохоледоха с двенадцатиперстной или тонкой кишкой в этих случаях обычно целесообразен лишь при «большом холедохе» (Gignoux, 1965), когда, как указывал еще С. П. Федо­ров, возникает его полная атония и он оказывается функционально выключенным в силу этих изменений.