Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей

• Название: Непроходимость желчных путей
• Анкор: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Дата: 14.12.2017
• Размер: 6.19 Mb.
• Имя файла: Непроходимость желчных путей (1).doc
• Тип: Документы; #11490
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 25

СПОСОБЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ХОЛЕДОХОТОМИИ ПРИ КАМНЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Характер операции	Число больных
	всего	•умерло
Глухой шов раны гепатикохоледоха Наружное дренирование гепатикохоледоха Билиодигестивные анастомозы супрадуоденальные трансдуоденальные	185 61 195 83	7 8 9 9
В с его...	524	33(6,3%)

Согласно представленным данным, результаты лечения холедохолитиаза в целом сравнительно благо­приятны. Послеоперационная летальность в среднем сре­ди наших больных составила 6,3%, что зависело от характера (производившегося вмешательства, тяжести состояния больных, способа завершения операции на те-латикохоледохе и от ряда других условий.

Приведенные нами данные в целом совпадают с на­блюдениями других авторов (В. М. Лисиенко, 1964; Д. Л. Пиковский, 1964; И. Б. Розанов, 1965; Э. И. Галь_т перин, 1966, и др.). Они показывают, что холедохолити-аз — несомненно серьезное заболевание, опасность кото­рого значительно увеличивается, если конкремент вызы­вает непроходимость желчных путей, протекающую с яв­лениями механической желтухи и холангита.

Отдаленные результаты лечения холедохолитиаза не могут считаться полностью удовлетворительными, по­скольку никогда нельзя исключить рецидив заболевания даже если, казалось бы, устранены все условия, способ-

ствующие камнеобразованию в желчных протоках. По нашим данным, из 200 больных калькулезным холеци­ститом, у 50% которых на операции был обнаружен хо-ледохолитиаз, стеноз фатерова сосочка или панкреатит, и обследованных через 5 лет, рецидив холедохолитиаза в результате просмотра или оставления камней наблю­дался у 4 больных. Это еще раз подчеркивает важность применения современных методов операционной диагно­стики, а также необходимость шире прибегать в сомни­тельных случаях к диагностической холедохотомии и на­ложению билиодигестивных анастомозов по соответст­вующим показаниям.

СТЕНОЗ ФАТЕРОВА СОСОЧКА

До недавнего времени стеноз фатерова сосочка рассмат­ривали как редкое заболевание. Его распознаванию ме­шало отсутствие характерной клинической картины и точных методов исследования. В связи сэтим обычно сте­ноз фатерова сосочка удается диагностировать лишь во время операции; особенно помогают этому современные методы операционных исследований желчных путей.

Впервые стеноз фатерова сосочка был описан в 1884 г. Laugenbuch, который рекомендовал рассекать со­сочек для удаления вклиненных камней и при наличии его Рубцовых сужений. Однако длительное время сте­ноз фатерова сосочка обнаруживают лишь в отдельных наблюдениях (Archibald, 1913). В 1926 г. аргентинские хирурги Del Valle и Donovan описали клиническую симптоматику и патоморфологические изменения при сте­нозе фатерова сосочка, а также рекомендовали папилло-ефинктеротомию для восстановления оттока желчи. Вве­дение в клиническую -практику операционной холангио-графии позволило Colp, Doubilet и Gerber (1936—1937) установить, что стеноз фатерова сосочка часто служит причиной обтурации желчных путей и панкреатических протоков. Широкое применение. рентгеноманометриче-ского исследования установило, что стеноз фатерова со­сочка нередко вызывает непроходимость желчных путей и является одной из наиболее частых ее причин. За ру­бежом об этом свидетельствуют работы Arianoff (1947), Mallet-Guy (1947), Hess (1961), Нерр (1962), Stefanini (1968) и др. Это же подтверждают наблюдения отечест-

венных хирургов (В. В. Виноградов, 1958; А. В. Смир­нов, 1960; Н. А. Захаров, 1963; Д. Л. Пиковский, 1964; Э. В. Гришкевич, 1965, и др.).

По данным разных авторов, частота стеноза фатерова сосочка в тех учреждениях, где систематически произ­водят рентгеноманометрическое исследование во время операции, составляет от 15 до 30%. По нашим данным, из 926 больных, подвергнутых операции на желчных про­токах при доброкачественных заболеваниях, стеноз фа­терова сосочка был выявлен у 242 (26,1%) больных.

Причины стеноза фатерова сосочка различны. В от­дельных случаях, по-видимому, это врожденное сужение фатерова сосочка, являющееся причиной образования «идиоматических» кист общего желчного протока (В. В. Виноградов и др., 1970). В других случаях сте­ноз фатерова сосочка является следствием воспалитель­ных изменений сосочка при заболеваниях двенадцати­перстной кишки в результате дуоденита и панкреатита. Наконец, по нашим данным, в отдельных случаях непро­ходимость фатерова сосочка и его сужение вызывают до­брокачественные аденомы папиллы. Как показывают наблюдения Del Valle и Donovan, Bengolea и Negry, Mallet-Guy, Hess, Dogliotti и других авторов, чаще всего имеет место вторичный стеноз фатерова сосочка, разви­вающийся при желчнокаменной болезни вследствие от-хождения песка и мелких камней, а также 'воспаление его при холапгите и других патологических процессах. Некоторые авторы (Doubilet, 1958; Mallet-Guy, 1958; Pavel, 1959) наряду с органическими стенозами фатеро­ва сосочка указывают на возможность функционального спазма сфинктера (Эдди рефлекторного характера, воз­никающего как при заболеваниях желчных путей, так и при поражениях других органов — панкреатите, дуоде­ните, язвенной -болезни.

Морфологические изменения, сопровождающие стеноз фатерова сосочка, весьма вариабельны. Иногда обнару­живают лишь отек и лейкоцитарную инфильтрацию его. В других случаях находят атрофический или гипертро­фический процесс в слизистой оболочке фатерова дивер­тикула, нередко с гиперд^Разией -железистого аппарата и образованием аденоматозных разрастаний. Кроме того, могут отмечаться измёлерия мышечного аппарата сфинк­тера Одди, развитие в л^м соединитеЛмюй ткани, а так­же склеротических и' Рубцовых изменений. Возникшее

сужение фатерова сосочка может распространиться на его устье, дивертикул, а также на выводные отделы об­щего желчного л панкреатического протоков.

Указанные изменения вызывают нарушение оттока желчи, явления желчной гипертензии, а в наиболее тя­желых случаях — холангиостаз и картину механической желтухи. Одновременно вследствие блокады панкреати­ческих протоков развиваются застойные и воспалитель­ные изменения поджелудочной железы в виде хроничес­кого рецидивирующего панкреатита. Часто стеноз фате­рова сосочка сочетается с холедохолитиазом, холангитом и стенозирующим панкреатитам, при этом все эти фак­торы могут играть роль конкурирующих причин, обу­словливающих непроходимость желчных путей.

Клиническая картина стеноза фатерова сосочка мало характерна, так как основные симптомы заболевания в виде болевого синдрома, обтурации желчных путей, хо-лангита и панкреатита могут зависеть от других причин. Стеноз фатерова сосочка является чаще всего одним из осложнений желчнокаменной болезни и преимуществен­но наблюдается у женщин в среднем и пожилом возра­сте. Боли при стенозе фатерова сосочка отмечаются у 90% больных, но они не могут служить его патогномо-ничным признаком. Непроходимость желчных путей с механической желтухой у больных со стенозом фатерова сосочка встречается приблизительно в половине случаев, причем обычно холангиостаз носит временный характер, а желтуха бывает ремиттирующей. У 30—40% больных стеноз фатерова сосочка сопровождается картиной реци­дивирующего панкреатита. Специальные исследования также часто не позволяют точно распознать его стеноз. Многомоментное дуоденальное зондирование в некото­рых случаях указывает на нарушение проходимо­сти сфинктера Одди, хотя эти данные не всегда досто­верны.

Из рентгенологических исследований определенное значение имеет внутривенная холеграфия, при которой наблюдается расширенный гепатикохоледох с сужением его терминального отдела, задержкой эвакуации конт­растного вещества в двенадцатиперстную кишку и отсут­ствием динамики рентгенологической картины после вве­дения антиспастических средств. К сожалению, такие признаки стеноза фатерова сосочка выявляются редко, и это затрудняет точную диагностику. Значительно боль-

ше сведений дает лапароскопическая холавгиография. Однако последняя может быть предпринята сравнитель­но редко. В ряде случаев, особенно при лапиллитах и аденомах фатерова сосочка, несомненную пользу может принести фибродуоденоскопия и неопосредственный ос­мотр сосочка.

Все специальные дооперационные методы исследова­ния желчных путей малоэффективны для распознавания стеноза фатерова сосочка, поэтому для постановки диа­гноза наиболее ценно тщательное исследование желч­ных путей во время операции.

При простом визуальном осмотре и ощупывании желчных протоков, включая область фатерова сосочка, редко выявляется его сужение. Большое значение имеет зондирование общего желчного протока, поскольку о стенозе фатерова сосочка свидетельствует невозмож­ность проведения через него зонда диаметром менее 3 мм. Весьма ценные данные можно получить путем ма­нометрического исследования. При стенозе фатерова со­сочка оно позволяет обнаружить наличие желчной ги­пертензии свыше 160—180 мм вод. ст. При проведении дебитометрии по способу Безансона величина дебита жидкости в 1 мин с гиперпрессией в 300 мм вод. ст. в случаях стеноза фатерова сосочка обычно не превыша­ет 15 мл. При установлении диагноза стеноза фатерова сосочка, особенно при определении характера сужения (отек сосочка, склероз сфинктера и т. д.), важные све­дения можно получить с помощью кинезиметрии. Одна­ко длительность такого исследования, его сложность, а также трудности интерпретации полученных данных, значительно обесценивают этот метод.

Операционная холангиография несомненно позволяет в ряде случаев установить стеноз фатерова сосочка. По­казателем этого служит расширение гепатикохоледоха и сужение его терминального отдела, имеющего нередко характерный вид «гусиного пера», «пальца перчатки», «дна пробирки» и т. п. Дополнительными признаками являются стойкий и на значительном протяжении реф-люкс контрастного вещества в панкреатический проток и особенно задержка эвакуации -контрастного вещества из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. При хо-ледохоскопии в отдельных случаях также удается наблю­дать сужение фатерова сосочка, отсутствие ритмичных сокращений сфинктера Одди и деформацию от

верстия

сосочка. Применение указанных методов исследования, особенно при их сочетании с данными зондирования, позволяет в (большинстве случаев достаточно точно рас­познать наличие стеноза фатерова сосочка даже при со­четании его с другими причинами, вызвавшими обтура-цию гепатикохоледоха.

В соответствии с клиническими данными и показате­лями операционных исследований мы выделяем три сте­пени стеноза фатерова сосочка (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, 1963).

I степень стеноза характеризуется нарушением эваку-
аторной функции сосочка, которая, однако, остается ком­
пенсированной. При этом остаточное давление в общем
желчном протоке не превышает 200 мм вод. ст. Рентге­
нологически выявляется частичная его проходимость. Во
время зондирования буж диаметром 3 мм с усилием уда­
ется провести через сосочек.

II степень стеноза фатерова сосочка характеризуется
выраженной картиной заболевания: желчные пути рас­
ширены, остаточное давление в них достигает при мано-
метрии 200—300 мм вод. ст., рентгенологически отмеча­
ют картину стенозирования в области сосочка; провести
через него зонд диаметром 3 мм не удается.

При стенозе фатерова сосочка III степени блокада от­тока желчи протекает с явлениями декомпенсации, что клинически проявляется механической желтухой. Оста­точное давление при манометрии свыше 300 мм вод. ст., рентгенологически отмечается блокада эвакуации желчи в области фатерова сосочка; провести через него зонд

не удается.

Лечение при стенозе фатерова сосочка может зави­сеть от характера изменений и степени стеноза. Дело в том, что при отеке фатерова сосочка и явлениях папил-лита, когда процесс имеет еще обратимый характер, а блокада оттока желчи выражена нерезко, может само­стоятельно восстановиться проходимость желчных путей. В связи с этим в подобных случаях нередко удается из­бежать оперативных вмешательств, поскольку, напри­мер, бужирование фатерова сосочка и дренирование ге­патикохоледоха в дальнейшем дают стойкое излечение. Напротив, рубцово-склеротические изменения сосочка требуют их устранения для восстановления нормального оттока желчи или наложения обходного билиодигестив-ного анастомоза.

По нашим данным, из 242 больных, у которых был выявлен стеноз фатерова сосочка, специальные опера­тивные вмешательства, направленные на его устранение и восстановление нормального пассажа желчи в кишеч­ник, произведены у 155 (64%) больных (табл. 3).

Таблица 3

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СТЕНОЗЕ ФАТЕРОВА СОСОЧКА

Число больных

Характер операции

всего умерло

Бужирование фатерова сосочка 87 2

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия 56 3

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 91 11
Комбинированная холедоходуоденостомия и

папиллосфинктеротомия 8 2

Всего... 242 18(7,4%)

В наиболее легких случаях, когда удавалось прове­сти бужирование фатерова сосочка, мы часто заканчи­вали на этом операцию. Это дало возможность у значи­тельной части больных папиллитом достигнуть выздоров­ления в связи с обратным развитием воспалительного процесса. Последнее во многом объясняет, почему не­которые авторы ставят под сомнение наличие легких фор:м стеноза фатерова сосочка (В. М. Ситенко, А. И. Не-чай, А., В. Смирнов и др.).

При выраженном стенозе для его устранения и вос­становления оттока желчи, возможно, необходимы будут операции: папиллосфинктеротомия или наружный супра-дуоденальный холедоходуоденоанастомоз. В настоящее время не прекращается дискуссия о преимуществах и не­достатках этих оперативных методов, которые часто рас­цениваются как конкурирующие. Согласно нашим на­блюдениям, такая точка зрения не может считаться правильной хотя бы потому, что с принципиальных пози­ций как папиллосфинктеротомия, так и холедоходуодено­стомия должны определяться как билиодигестивные со­устья, а поэтому следует говорить о конкретных показа­ниях к тому или иному оперативному вмешательству.

Папиллосфинктеротомия наиболее оправдана при изолированном стенозе фатерова сосочка, когда этого достаточно для восстановления нарушенного оттока желчи. Наряду с этим папиллосфииктеротомия может оказаться нерациональной при значительном распрост­ранении сужения по терминальному отделу общего желч­ного протока, стенозирующем панкреатите, препятству­ющем поступлению желчи из вышележащих отделов желчных путей, а также представлять опасность при вос­палительных изменениях стенки двенадцатиперстной кишки в области фатерова сосочка и при остром панкре­атите.

В таких условиях несомненные преимущества имеет наложение наружного супрадуоденального холедоходуо-деноанастомоза, который обеспечивает надежное отведе­ние желчи и устранение непроходимости желчных путей. Однако при небольшом диаметре гипатикохоледоха или его воспалении холедоходуоденостомия может оказаться неэффективной, и тогда предпочтение должно быть от­дано папиллосфинктеротомии.

Наконец, в некоторых случаях могут быть показан­ными одновременно папиллосфинктеротомия и супрадуо-денальная холедоходуоденоанастомия. Это обычно быва­ет в условиях стенозирующего панкреатита, когда об­ходной холедоходуоденоанастомоз устраняет непроходи­мость желчных путей, а папиллосфинктеротомия восста­навливает проходимость панкреатического протока, что очень важно при панкреатите.

Согласно нашим данным, непосредственная леталь­ность при стенозе фатерова сосочка составила 7,4% и за­висела от вида проводившегося оперативного вмешатель­ства. Изучение отдаленных результатов показывает, что устранение стеноза фатерова сосочка обеспечивает хо­роший и стойкий результат лечения независимо от ха­рактера оперативных вмешательств, если было достигну­то адекватное восстановление оттока желчи. Наряду с этим, наш опыт повторных операций при постхолецист-эктомическом синдроме показывает, что у значительного числа таких больных именно стеноз фатерова сосочка, вызывавший непроходимость желчных путей, служит частой причиной рецидива заболевания. Обычно это име­ет место, когда во время операции не применяли специ­альных методов исследования, а стеноз фатерова сосоч­ка не обнаруживали и не устраняли. Отсюда следует

придавать большое значение распознаванию и устране­нию далеко нередко встречающегося стеноза фатерова сосочка, служащего одной из важных причин непроходи­мости желчных путей.

ПАНКРЕАТИТ

Панкреатит весьма часто сочетается с различными забо­леваниями желчных путей и нередко вызывает непро­ходимость общего желчного протока вследствие распро­странения воспалительного процесса или в результате сдавления его головкой поджелудочной железы.

Согласно нашим наблюдениям, острый и хронический панкреатит является различными фазами единого пато­логического процесса, который может временами зати­хать и периодически обостряться. В связи с этим выделе­ние острого и хронического панкреатита как отдельных форм заболевания в значительной степени условно и их более (правильно рассматривать как клинические вариан­ты течения этого страдания. Кроме того, по своему происхождению 1могут (быть выделены первичный панкреатит, когда возникающий патологический процесс начинается в поджелудочной железе, и вторичный панкреатит, возникающий как осложнение заболевания других органов (холецистит, холедохолитиаз, стеноз фа­терова сосочка и др.).

При непроходимости желчных путей наиболее часто встречается сочетание холецистита с панкреатитом, что позволяет выделить их в самостоятельную форму забо­левания—_; холецистопанкреатит. По данным разных ав­торов, холецистопанкреатит возникает у 30—60% боль­ных с воспалительными заболеваниями желчных путей. Более редко наблюдается первичный панкреатит, когда вследствие острого или чаще хронического поражения головки поджелудочной железы происходит стенозиро-вание общего желчного протока вплоть до полной обту-рации его. Чаще всего это имеет место при хронических формах заболевания — так называемом склерозирующем индуративном панкреатите и псевдотуморозном хрониче­ском панкреатите, когда происходит уплотнение и гипер­трофия ткани головки поджелудочной железы. По на­шим данным, хронический холецистопанкреатит встреча­ется в 60%, псевдотуморозный — в 15% и склерозирую-¹

щий — в 5 % случаев. Непроходимость желчных путей при острых формах панкреатита можно наблюдать у 20% больных, 'причем чаще всего это бывает при холе-цистопанкреатите.

Клиническая картина панкреатита при острой и хро­нической его формах различна. Острые формы сопро­вождаются характерным болевым синдромом, причем в случаях сочетания панкреатита с воспалением желчных путей боли локализуются чаще в правом подреберье или в подложечной области, а при изолированном пораже­нии поджелудочной железы — в эпигастральной области и области левого подреберья. У некоторых больных мож­но отметить характерную иррадиацию болей в позвоноч­ник, левую половину грудной клетки; иногда боли носят опоясывающий характер. Часто наряду с болями отме­чается рвота.

Состояние больных зависит от степени поражения поджелудочной железы. Наиболее тяжелое оно при пан-креонекрозе. Положение больного, окраска кожных по­кровов, состояние сердечно-сосудистой системы могут не изменяться или, напротив, в тяжелых случаях характе­ризоваться крайней тяжестью состояния (бледность и цианоз кожных покровов, иногда картина шока). При исследовании живота чаще наблюдается вздутие с нали­чием или отсутствием симптомов раздражения брюши­ны и картина динамической кишечной непроходимости. Основными клиническими признаками вовлечения в па­тологический процесс желчных путей являются харак­терный анамнез желчнокаменной болезни и иктерич-ность склер.

Подтверждение диагноза острого панкреатита воз­можно лабораторным исследованием амилазы крови и мочи, содержание которой в них резко повышается. Од­новременно можно выявить повышение содержания ли­пазы и трипсина в крови. В некоторых случаях повыша­ется уровень сахара в крови. Важное значение для рас­познавания диагноза острого панкреатита имеет иссле­дование ферментов поджелудочной, железы в перитоне-альном экссудате и проведение лапароскопии, при кото­рой можно видеть геморрагический выпот, наличие сте-атонекрозов на париетальной и висцеральной брюшине, а также стекловидный отек в области малого сальника.

Клиническая симптоматика хронических форм панк­реатита мало характерна. Основные симптомы — это бо-

ли в верхней половине живота, диспепсического явления, поносы или запоры, нарушение общего состояния боль­ных. Для диагностики известное значение имеет исследо­вание внешней секреции поджелудочной железы: опре­деление в дуоденальном соке содержания амилазы, ли­пазы и трипсина, а также объема панкреатической сек­реции и количества в ней гидрокарбонатов. В некоторых случаях выявить панкреатит помогает рентгенологичес­кое исследование; при обзорной рентгенографии иногда видны очаги обызвествления при калькулезном панкреа­тите. Кроме того, может быть применена париетография поджелудочной железы путем наложения ретропневмо-перитонеума с одновременным раздуванием желудка и последующей рентгенографией (или томографией) под­желудочной железы. В ряде случаев изменения головки поджелудочной железы, косвенно свидетельствующие о панкреатите, определяются при дуоденографии в состоя­нии искусственной гипотонии. Помимо этого, для рентге­нологического исследования поджелудочной железы мо­жет быть также использована селективная ангиография чревной артерии и спленопортография. Важную роль в диагностике непроходимости желчных путей, обуслов­ленной панкреатитом, играют оральная или внутривен­ная холангиография, а также лапароскопическая холан-гиография. В последнее время для распознавания пан­креатита начал получать распространение метод радио­изотопного исследования поджелудочной железы и про­ведение ее сцинтиграфии. Для этого используют радио­изотоп ⁷⁵Se 'Метионина с последующим динамическим изучением накопления его активности в поджелудочной железе на быстродействующих гамма-установках или в гамма-камерах.

Несмотря на сложность .исследований, их результа­ты при хроническом панкреатите часто не могут доста­точно точно подтвердить диагноз, а также выявить объ­ем и характер поражения поджелудочной железы. В свя­зи с этим решающая роль принадлежит операционной диагностике.

При вовлечении в патологический процесс желчных путей при панкреатите часто приходится выполнять спе­циальные операции, направленные на восстановление нарушенного оттока желчи. Выбор оперативного метода при этом во многом зависит от обнаруженных изменений как со стороны желчных путей, так и самой поджелу-

дочной железы. В случаях, когда при холецистите опре­деляются явления сопутствующего реактивного панкреа­тита, но по данным рентгеномаяометрического исследо­вания нет выраженной желчной гипертензии, обычно можно ограничиться лишь операцией на желчных путях. В большинстве случаев она приводит к стиханию воспа­лительных явлений в поджелудочной железе. При обна­ружении холедохолитиаза, холангита и расширения желчных протоков, при сохранении последними проходи­мости необходимо наружное дренирование гепатикохоле-доха для его декомпрессии и удаления инфицированной желчи, что также обусловливает стихание явлений пан­креатита. Наряду с этим при панкреатите, вызвавшем непроходимость общего желчного протока вследствие сдавления его головкой поджелудочной железы, следует наложить наружный супрадуоденальный холедоходуоде-ноанастомоз для восстановления оттока желчи. Наконец, при стенозе фатерова сосочка и одновременной блокаде желчного и панкреатического протока показана папил-лосфинктеротомия. Однако следует иметь в виду, что в случаях острого панкреатита, даже при резких наруше­ниях проходимости желчных путей, холедоходуоденосто-• мия и папиллосфинктеротомия могут оказаться невыпол­нимыми из-за воспалительных изменений желчных про­токов, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной же­лезы, которые могут вести к недостаточности швов со­устья и другим осложнениям. В связи с этим операцию приходится ограничивать наружной холедохостомией.

Блокада и непроходимость желчных путей при пан­креатите может носить механический характер при сдав-лении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Наряду с этим нередко возни­кает динамическая непроходимость общего желчного протока, когда его сдавление отсутствует, но воспали­тельные изменения стенки вследствие перехода патоло­гического процесса с головки поджелудочной железы нарушают моторную функцию холедоха, что нарушает желчевыделение. При этом, несмотря на свободную про­ходимость его, устанавливаемую зондированием, данные манометрии выявляют выраженную желчную гипертен-зию, а рентгенологически отмечается нарушение свобод­ной эвакуации контрастного вещества в кишечник. Осо­бенно наглядно это при рентгенотелевизионном исследо­вании, обнаруживающем при введении контрастного ве-

щества в общий желчный проток резкие нарушения егс двигательной функции (В. В. Виноградов, 1963).

При динамической непроходимости желчных путей вызванной панкреатитом, часто методом выбора являет­ся наружное дренирование гепатикохоледоха, которое благодаря временной декомпрессии желчных путей поз­воляет устранить желчную гипертензию и холангиостаз, что способствует обратному развитию воспалительных явлений в поджелудочной железе. При явном механиче­ском сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы обычно необходимо на­ложить наружный холедоходуоденоанастомоз. Это обес­печит наиболее быстрое отведение желчи, тем более что проходимость желчных протоков может не восстановить­ся самостоятельно и при завершении операции наруж­ным дренированием гепатикохоледоха в дальнейшем все равно потребуется наложение билиодигестивного анасто­моза. Важно также подчеркнуть, что при панкреатите относительные преимущества всегда на стороне наруж­ной супрадуоденальной холедоходуоденостомии, по­скольку внутренняя холедоходуоденостомия или папил­лосфинктеротомия из-за механической или динамической блокады вышележащих отделов общего желчного прото­ка не могут обеспечить отведения желчи. Отсюда приме­нение папиллосфинктеротомии при панкреатите мы огра­ничиваем лишь случаями изолированного стеноза фате­рова сосочка или сочетанием ее с холедоходуоденояна-стомозом.

О характере операций, произведенных нами у 415 больных с непроходимостью желчных путей, вызванных панкреатитом, можно судить по данным табл. 4.

Как показывают приведенные данные, наиболее часто при панкреатите, вызывавшем непроходимость желчных путей, использовались различные билиодигестивные ана­стомозы. Общая послеоперационная летальность у боль­ных этой группы составила 6,2%.

Отдаленные результаты лечения холецистопанкреати-та не могут быть признаны удовлетворительными и зна­чительно хуже результатов операций при холедохолити-азе и стенозе фатерова сосочка. Это обычно обусловлено рецидивирующим характером самого панкреатита, кото­рый часто не поддается консервативному лечению и мо­жет в дальнейшем потребовать специальных операций на поджелудочной железе.

Таблица 4