Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПАНКРЕАТИТЕ
СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Одной из частых причин непроходимости желчных путей являются доброкачественные стриктуры магистральных желчных протоков. Их разделяют на воспалительные и травматические. В первом случае причиной стриктуры являются воспалительные изменения стенки желчного протока вследствие самого патологического процесса ге-патобилиарной системы; иногда стриктуры возникают при переходе воспалительных изменений с других органов. Нередко воспалительные стриктуры желчных протоков вызывает холедохолитиаз. Чаще всего это встречается лри синдроме Миризи, когда образуется свищ между пузырем и гепатикохоледохом, происходит обту-рация последнего камнями и одновременно может возникать воспалительное сужение стенок протока на том или ином уровне. Описан также ряд наблюдений прогрессирующего сужения внепеченочных желчных протоков при длительном хроническом воспалении — о'блитери-рующем холангите (Э. В. Гришкевич, 1968; В. М. Ситенко, А. Н. Нечай, 1972; Glenn, I960; Olivier, 1961; Warren, 1964, и др.). Происхождение этого заболевания остается неясным. Оно встречается редко и нами не наблюдалось. Среди других причин воспалительных стриктур гепатикохоледоха иногда имеет место первичный воспалительный процесс в печеночно-дуоденальной связке — так называемый педункулит (И. М. Тальман, 1963). У некоторых больных воспалительное сужение общего печеноч-но-желчного протока может возникать в результате пенетрации дуоденальных язв (В. М. 'Ситенко, А. И. Нечай, 1962). Наконец, в отдельных казуистических наблюдениях причиной рубцового сужения желчных протоков оказывались дивертикулы двенадцатиперстной кишки, протекавшие с явлениями воспаления, подпече-ночные гнойники и другие процессы. В целом воспалительные стриктуры желчных протоков встречаются редко, вследствие чего трудно представить точные статистические данные об их частоте. Согласно данным большинства авторов, они встречаются лишь у 10—15% больных со стриктурами желчных протоков различного происхождения. По нашим данным, они наблюдались значительно реже и отмечены лишь у 3 больных, которым потребовалось хирургическое лечение по поводу непроходимости желчных путей. Второй и наиболее частой причиной образования стриктур желчных протоков являются их травматические повреждения. Стриктуры желчных путей после случайных травматических повреждений брюшной полости встречаются крайне редко и обычно главной причиной их возникновения служат операционные ранения желчных протоков. Частота таких стриктур в целом невелика, так как ранение желчных путей при операциях составляет от 0,1 до 1% (Kehr, 1913; С. П. Федоров, 1934; Е. В. Смирнов, 1961; В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1968, и др.). На 2200 произведенных нами операций на желчных путях при их доброкачественных поражениях травматическое повреждение желчных протоков отмечалось в 19 (0,9%) наблюдениях. Одновременно следует указать, что в связи с трудностями лечения травматических стриктур гепатикохоледоха чаще всего таких больных наблюдают в учреждениях, которые специально занимаются реконструктивной хирургией желчных путей. Из зарубежных хирургов наиболее обширными статистическими сведениями располагают Cattell и Braasch (1959) — 1000 операций; Walters (1962) —500 операций; Warren (1964)—500 операций; Champeau (1965)—200 операций; Нерр (1965) —150 операций. В СССР наибольшим числом наблюдений располагают Б. С. Розанов, Б. А. Петров и Э. И. Гальперин, П. Н. Напалков, Е. М. Боровый, Б. А. Королев и Д. Л. Пиковский, Н. И. Махов и В. И. Шуваева, 3. А. Топчиашвили, А. И. Краковский и особенно Е. В. Смирнов и С. Д. Попов. На нашем материале травматические стриктуры ге-патикохоледоха, когда проводилось их оперативное лечение, наблюдались у 80 (8,6%) больных. Повреждения гепатикохоледоха происходят во время операций на желчных путях и чаще всего при холе-цистэктомии. Кроме того, травма дистального отдела общего желчного протока иногда имеет место при резекции желудка, особенно при иссечении дуоденальных язв. Условия, способствующие случайному повреждению магистральных внепеченочных желчных протоков, различны. Прежде всего к ним могут быть отнесены аномалии развития и разнообразные варианты положения желчных протоков, которые трудно предвидеть, особенно если операцию проводят в резко измененных тканях ле-ченочно-дуоденальной связки. Сложность операции при воспалительных и инфильт-ративных изменениях желчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки делает возможным случайное ранение даже нормально расположенных желчных протоков. Обычно это происходит при остановке внезапно возникшего кровотечения, когда в зажим в спешке зах-ватьгвают магистральный желчный проток, либо при отделении припаянного к холедоху желчного пузыря, особенно если между ними имелся внутренний желчный свищ. Описаны наблюдения, когда накладывали зажим, перевязывали и пересекали гепатикохоледох, ошибочно принимаемый за пузырный проток. Случайному повреждению желчных протоков обычно способствуют отсутствие необходимых условий при проведении операции, недостаточная квалификация хирургов и неправильная техника оперирования. В связи с этим травматические повреждения желчных протоков чаще всего наблюдаются при экстренных операциях по поводу острого холецистита, проводимых в ночное время малоопытными хирургами, отсутствии квалифицированных помощников и недостаточном обезболивании. Этому же способствуют неправильно выбранный и недостаточно широкий доступ, попытки остановки кровотечения из элементов печеноч-но-дуоденальной связки с помощью зажимов, особенно когда гепатикохоледох предварительно не был выделен, а также другие ошибки проведения операции на желчных путях (Е. В. Смирнов, 1957). Согласно данным большинства авторов, при операциях на желчных путях наиболее часто наблюдается травматическое повреждение общего желчного протока, затем общего печеночного протока и, наконец, долевых печеночных протоков. Во время резекции желудка чаще всего происходит ранение терминального отдела холедо-ха в его ретродуоденальной и панкреатической части или в области фатерова сосочка. Если ранение желчных протоков замечено в ходе операции, то следует немедленно восстановить цельность и проходимость желчного протока тем или иным способом. Для этого обычно ушивают поврежденную стенку протока, часто используя одновременно его наружное дренирование. Наружное дренирование обычно облегчает восстановление целостности протока и наложение на него швов, а также обеспечивает отсутствие подтекания желчи в брюшную полость. Для этого наиболее удобно использовать Т-образные дренажные трубки, чреспече-ночный дренаж или приходится прибегать к наружной холедохостомии по способу Керте или А. В. Вишневского. Следует подчеркнуть, что применение погружных и скрытых дренажей обычно неэффективно и в дальнейшем может вызывать различные осложнения, поэтому для отведения желчи в подобных ситуациях необходимо использовать лишь управляемые дренажи с выведением дренажной трубки наружу через ткань печени или желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишку. При невозможности ушивания дефекта или сшивания концов пересеченного протока следует наложить желче-отводящее соустье. Для этого чаще всего накладывают анастомоз гепатикохоледоха с двенадцатиперстной или тонкой кишкой. Главную трудность при этом обычно представляет узость просвета желчных протоков, что значительно усложняет формирование соустья. В связи с недостаточностью опыта отдельных хирургов вопрос о преимуществах и недостатках того или иного способа проведения такой реконструктивной операции требует дальнейшей разработки. Мы считаем в подобных случаях наиболее правильным придерживаться общих принципов наложения билиодигестивных анастомозов, как это производят при панкреато-дуоденальной резекции, если общий желчный проток не расширен, используя предложенные для этого методы (А. А. Шалимов, 1961; В. В. Виноградов, 1962; Н. С. Макоха, Ю. А. Зыков, 1972; Cattell, Warren, 1953; Leger, Brehant, 1956; Howard, Jordan, 1960, и др.)- В отдельных случаях условия операции и тяжесть состояния больного могу! вынужденно заставить ограничиться наружным дренированием пересеченного желчного протока с целью образования наружного желчного свища, который в дальнейшем устраняют при повторной реконструктивной операции на желчных путях (С. П. Федоров, 1934). Как показывают многочисленные наблюдения, травматические повреждения желчных пророков часто остаются незамеченными во время операции. При достаточном дренировании брюшной полости это обычно вызывает образование полного или неполного желчного свища. В других случаях при перевязке протока или его значительном сужении развивается стойкая непроходимость желчных путей с явлениями обтурационной желтухи. В области повреждения протока независимо от характера последнего обычно возникает рубцовое сужение, причем развитие рубцовой ткани часто носит избыточный характер, захватывая стенки желчного протока на довольно значительном протяжении. Одновременно в области свища может наблюдаться формирование фиб-розно-рубцового канала, который иногда оказывается очень узким. Окружающие рубцы дополнительно сдавливают и деформируют стенки желчных протоков. Развитие патологических изменений может протекать по типу сегментарных сужений желчных путей, а иногда и тотальных поражений, причем этому часто способствуют явления хронического холангита, сопутствующего нарушенному оттоку желчи. Помимо случайных повреждений желчных протоков, причиной образования стриктур гепатикохоледоха являются неправильно проведенные хирургические вмешательства на гепатикохоледохе. В одних случаях травму слизистой желчных протоков вызывает исследование их зондами, гцшщами или ложкаэди во время удаления и поиска камней, в других случаях сужение протока возникает от наложения швов или в результате неправильного применения дренажа, когда на месте его введения образуется рубцовое сужение1. В ряде случаев стриктуры возникают при образовании билиодигестивных анастомозов. Это может иметь место при наложении слишком узкого соустья или в результате его рубцевания. Причины данного осложнения еще недостаточно выяснены, но их предупреждение, по-видимому, может быть достигнуто: 1) наложением максимального широкого соустья; 2) тщательным сопоставлением слизистой оболочки желчного протока и кишечника; 3) сохранением максимального кровоснабжения гепатикохоледоха во избежание ишемического некроза его слизистой оболочки. Согласно нашим данным, причины возникновения и локализация стриктур желчных протоков были следующими (табл. 5). Таблица 5 РУБЦОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Исследование больных с непроходимостью желчных путей, вызванной их Рубцовыми стриктурами, имеет задачей подтвердить имеющееся сужение магистральных желчных протоков, определить его локализацию, протяженность, причину возникновения, а также показания к операции и ее способ. Клинически стриктуру магистральных желчных протоков чаще всего можно предположить, если имело место повреждение желчного протока во время операции и образование в послеоперационном периоде желчного свища или если появилась обтурационная желтуха непосредственно после операции на желчных путях. При этом следует иметь в виду, что выявить воспалительные стриктуры по клиническим данным удается редко, поскольку их симптоматика может "быть сходной с холедохолитиа-зом, панкреатитом и другими заболеваниями, вызывающими непроходимость желчных путей. Из специальных методов исследования, дуоденальное зондирование, как правило, не дает четких результатов. Основное значение имеет рентгенологическое исследование больного, причем главная роль при наличии наружного желчного свища обычно принадлежит фистулохолангиографии; иногда проводят чрескожную гепатохолангиографию. Такие исследования позволяют получить весьма ценные данные, указывающие на непроходимость желчных путей, помочь уточнению местоположения стриктуры, характера последней. Иногда удается выявить рентгеноконтра-стное изображение желчных путей с помощью внутривенной холеграфии, хотя последняя чаще дает отрицательный результат в связи с возникшими механической желтухой, холаигитом или из-за ускоренного выведения желчи через наружный желчный свищ. Указания на целесообразность фистулохолангиоскопии в наших наблюдениях не нашли подтверждения. В ряде случаев наиболее достоверные данные могли быть получены лишь при пробной лапаротомии, которая нередко позволяет выбрать и целесообразный метод лечения. При стриктурах общего печеночно-желчного протока их лечение может быть только хирургическим. В настоящее время предложены и рекомендуются самые различные методы оперативного лечения стриктур желчных протоков. К ним могут быть отнесены:
Как показывают многочисленные работы хирургов (И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1968; Е. В. Смирнов, С. Д. Попов, 1969; Cattell, 1948; Walters, 1950; Нерр, 1955; Dogliotti, Fog-liati, 1958; Campeau, 1966, и др.), значение различных видов оперативных вмешательств при стриктурах желчных путей неодинаково. Бужирование или продольное рассечение стриктуры желчного протока с последующей поперечной пластикой ее практически не применяются из-за наличия в большинстве случаев обширности поражения и плохих результатов. Значительно большее распространение, согласно наблюдениям Cattell, Warren и др. зарубежных хирургов, получает резекция протоков с последующим их сшиванием на дренажной трубке. Однако оценка этих операций показывает, что они в большинстве случаев дают лишь временный эффект и нередко затем требуют повторных хирургических вмешательств из-за образования рестеноза желчного протока или обтурации дренажей. Поэтому, несмотря на значительное число наблюдений (Lahey, Cattell, Braach, Walters, Warren и др.), этот метод не должен рассматриваться как способ выбора, хотя и может оказаться оправданным у некоторых больных. Отдельные предложения производить пластическое восстановление гепатикохоледоха при его стриктурах с помощью различных трансплантатов или протезов не получили распространения. Согласно данным многочисленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений для формирования стенок желчных протоков использовали лоскуты, выкроенные из желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки, желчного пузыря, пузырного протока, артериальных и венозных сосудов. Помимо этого, для пластики гепатикохоледоха применяли также различные трубки из резины, каучука, пластмасс, декальцинированных костей, виталиума и т. д. Однако опыт этих наблюдений неизменно давал отрицательный результат как в ближайшие, так и в отдаленные сроки из-за появления рестеноза или обтурации протеза желчными солями и пигментами. Причиной этого, по-видимому, является невозможность восстановить таким способом нормальную моторную функцию желчных протоков, что в конечном итоге вновь приводит к их непроходимости. Наиболее широко применяются для устранения непроходимости желчных путей при их стриктурах различные билиодигестивные анастомозы. Главным преимуществом этих операций является создание условий для стойкого внутреннего отведения желчи. В зависимости от имеющихся условий при этом чаще всего применяют различные желчеотводящие соустья гепатикохоледоха или магистральных печеночных протоков с двенадцатиперстной или тонкой кишкой. Результаты таких опера- ций можно рассматривать как удовлетворительные, хотя нередко возможно вновь образование стриктуры. Во избежание этого разработаны и предложены различные технические варианты их проведения. Невозможность использования для отведения желчи общего печеночно-желчного протока иногда вынуждает прибегать к наложению ретроградных билиодигестивных анастомозов с долевыми, сегментарными или периферическими внутри-печеночными протоками. Эти операции, описанные Dog-liotti, Long-mire, Soupault, Couinaud, Champeau и др., однако, менее эффективны и по своим результатам уступают антеградному отведению желчи, когда билио-дитестивное соустье накладывают непосредственно с ге-патикохоледохом. Часто рекомендуемое в литературе (И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Е. В. Смирнов, С. Д. Попов, 1969, и др.) внутреннее отведение желчи при стриктурах желчных протоков и их свищах путем фистулоэнтеростомии не может быть признано рациональным. Обычно при этом развивается рубцовое сужение в области свищевого хода и вновь возникает рецидив заболевания. Таким образом, из различных оперативных методов наиболее целесообразными при стриктурах желчных протоков являются |билиодигестивные анастомозы, причем конкретный выбор способа операции определяется характером патологического процесса, особенностями морфологических изменений и функциональных нарушений в зоне оперативного вмешательства. Согласно нашим данным, у 80 больных со стриктурами желчных протоков были произведены следующие оперативные В1мешательства (табл. (6). Как показывают приведенные данные, в. большинстве случаев мы применяли различные билиодигестивные анастомозы. Общая летальность составила 13,7%. Следует отметить также, что у ряда больных возник рецидив заболевания. Это потребовало в 6 случаях проведения повторных операций. В целом наши непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения стриктур желчных протоков совпадают с результатом наблюдений других авторов (табл. 7). Согласно приведенным наблюдениям, проблема лечения стриктур желчных протоков окончательно еще не решена и требует дальнейших исследований и накопле- Таблица 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||