Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
ХОЛЕСТАЗ, ХОЛЕМИЯ И АХОЛИЯ Непроходимость желчных путей вызывает задержку оттока желчи и желчную гипертензию, что приводит к затруднению эвакуации желчи и холестазу, который в свою очередь сопровождается задержкой желчи вначале в печени, затем холемией, а при недостаточном поступлении желчи в кишечник — ахолией. Эти патологические состояния по своим проявлениям тесно связаны между собой. Отсюда многие авторы описывают их под общим названием «синдром механической желтухи» (3. А. Бондарь, 1956; В. И. Кочиашвили, 1970; У. А. Арипов и др., 1972, и др.). С правильностью этого несомненно следует согласиться, поскольку механическая желтуха, ,как «симптом» быстро переходит в механическую желтуху — «болезнь», что может иметь решающее значение для дальнейшего ведения больного (В. В. Виноградов, В. И. Кочиашвили, 1972). Последнее связано с тем, что механическая желтуха уже сама по себе представляет тяжелое патологическое состояние, при котором, даже если точно не установлена причина, требуется устранение ее хирургическим путем. Еще древние врачи хорошо знали клинику желтухи и даже связывали ее с непроходимостью желчных путей, например Ибн Сина (II в. н. э.), грузинский врач 3. Фа-наскертели (XV век). Однако разработка этой проблемы была начата лишь в XIX веке, когда благодаря работам К. Млодзиевского ('11848), М. Трифановского (1875), М. Вербицкого (1895), П. Павловского (1891), В. Дитмана (1898) и др. были установлены химические свойства желчи, изучены механизмы желчеобразования и желчеотделения, а также влияние задержки желчи на отдельные органы, системы и организм в целом. При механической желтухе в первую очередь характерен возникающий вследствие желчной гипертензии и декомпенсации механизмов поддерживающих отток желчи в кишечник холестаз. Степень холестаза и сопровождающие его морфологические изменения в печени весьма разнообразны и неоднородны, что может зависеть от причины, степени и уровня обтурации желчных путей, ее длительности, быстроты развития, наличия инфекции в желчных путях и т. д. Наличие препятствия к оттоку желчи, даже при полной его блокаде, не влечет за собой прекращения желчеотделения печеночными клетками. Вследствие этого выделяемая печенью желчь накапливается и может растягивать внутрипеченочные и внепеченочные желчные пути выше места их обтурации, что приводит к застою в желчных капиллярах и увеличению объема печени. Не находя оттока, желчь по лимфатической системе проникает в кровяное русло, вызывая холемию. Клинически это проявляется повышением уровня содержания билирубина в крови и желтушным окрашиванием всех тканей. Как уже указывалось, холестаз при непроходимости желчных путей ведет к резким изменениям функций печени. Вначале несмотря даже на резкие патологические изменения печеночной паренхимы, желчных ходов и сосудистой системы, функция печени длительное время значительно не страдает и остается компенсированной. Однако в дальнейшем постепенно происходит декомпенсация выделительной, преобразующей, обезвреживающей и ферментативной функций печени, особенно если обостряются сопутствующие явления гепатита. При механической желтухе, в результате общей декомпенсации функционального состояния печени развиваются нарушения обмена и изменения со стороны сердечно-сосудистой, нервной системы, почек. В совокупности такое состояние может быть определено как печеночная недостаточность. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость, быстрое похудание, сухость кожи, кожный зуд, плохой сон и ухудшение общего состояния. Как указывал еще С. П. Боткин (1886), холемия может влиять на состояние сердечно-сосудистой системы. Клинически при этом отмечают брадикардию, гипотонию, а также нарушения ЭКГ. Со стороны сердечной мышцы описывают явления дистрофии. Все эти изменения большинство авторов связывают с непосредственным воздействием желчных солей и желчных кислот на миокард и сосудодвигательный центр, а также на вегетативную нервную систему. Длительный застой желчи сопровождается и изменениями в легких, в которых возникают кровоизлияния, ателектазы, а в финальном периоде развивается отек. Со стороны почек характерно появление так называемого желтушного нефроза, а в некоторых случаях — гло-мерулонефрита, иногда жирового перерождения и некро-биотических изменений эпителия почечных канальцев. Эти патологические процессы обычно связаны с сосудистыми нарушениями, которые, прогрессируя, вызывают острую почечную недостаточность, возникающую вслед за недостаточностью печени, и протекают в виде пече-ночно-точечного синдрома. Обращают на себя внимание поражение сосудов нервной системы, изменения в ганглиональных клетках центральной нервной системы и клетках эпендимы желудочков. Отмечаются полиневриты, тяжелые поражения иейроглии спинного мозга, набухание мозговых оболочек и т. д. В некоторых случаях возникают психические расстройства, а в тяжелых случаях развивается коматозное состояние, быстро приводящее к смерти. Нарушения обмена веществ при холемии выражается в сдвигах выделения азота, мочевины и мочевых кислот, а также в изменении белкового, жирового и углеводного обмена. Эти нарушения могут длительное время оставаться компенсированными, поэтому показатели лабораторных исследований, особенно при частичной обту-рации желчных путей, почти не изменяются. Вследствие непоступления желчи в кишечник при непроходимости желчных путей быстро возникает ахолия. При этом прежде всего страдает процесс всасывания жиров — не происходит их эмульгирования. Расстройство жирового обмена ведет к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов A, D, К, причем дефицит последнего вызывает недостаточность протромбинообразова-тельной функции шечени, а также геморрагического синдрома в виде так называемых холемических кровотечений. Здесь уместно заметить, что холемические крово- .. течения при длительной желтухе нередко наблюдают и при нормальных лабораторных показателях свертывающей системы крови. Глубокие патологические изменения при механической желтухе всегда обусловливают крайнюю опасность ее для жизни больных. Известно, что желтуха независимо от ее причин резко ухудшает прогноз и значительно увеличивает операционный риск. По нашим данным, желтуха т 5 раз повышает риск любых операций на желчных путях. В свете всего сказанного необходимо быстро и своевременно ставить диагноз механической желтухи для решения вопроса об оперативном лечении. К сожалению, эта на первый взгляд простая задача оказывается не такой легкой. В условиях практической работы часто весьма трудно, на основании клинической симптоматики и данных лабораторных исследований определить, какая имеется у больного желтуха — паренхиматозная или механическая. Это решает лишь длительное, иногда в те- чение нескольких месяцев, наблюдение за больными, которые обычно вначале поступают в инфекционные отделения с предположительным диагнозом болезни Боткина. Отсюда в современных условиях следует в отношении таких больных в первую очередь применять не лабораторные, а другие более эффективные специальные диагностические методы, ,как, например, рентгенологическое, радиоизотопное или эндоскопическое исследование. По нашим данным, комплексное исследование больного с использованием этих методов, как правило, позволяет установить практически во всех случаях механический характер желтухи и своевременно оперировать больных. Следует также указать, что в настоящее время уже нельзя считать роковой ошибкой проведение операции даже при паренхиматозной желтухе, поскольку в этих условиях пробная лапаротомия, особенно операция денерва-ции печеночной артерии, способствует выздоровлению больных (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1965; В. В. Виноградов, 1972; MalletjQuy, 1963). Диагноз механической желтухи сам по себе должен служить 'показанием к операции. Отсутствие точной причины, вызвавшей непроходимость желчных путей или данных об уровне их обтурации не должно иметь принципиального значения, поскольку во всех случаях все равно показано оперативное лечение. Окончательно диагноз легче всего можно установить во время операции. В связи с этим, стремясь уточнить диагноз, никогда не следует из-за этого задерживать хирургическое вмешательство. Тем более что старое правило гласит: что пробная лапаротомия является последним актом диагностики и первым актом лечения. Целью операции при механической желтухе должно быть отведение желчи. Иногда это удается сделать путем устранения препятствия, обтурирующего желчные пути. Однако значительно чаще производят операцию внутреннего отведения желчи тем или другим способом, поскольку (преимуществом этого метода является не только ликвидация холемии, но и восстановление поступления желчи в кишечник. У некоторых больных, особенно три неоперабельных раковых опухолях, в качестве единственного выхода приходится прибегать к наружному желчному свищу, несмотря на все недостатки таких операций. II. ДИАГНОСТИКА НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Вследствие многообразия причин нарушения оттока желчи, часто скрытого течения болезни и, наконец, тождественности симптомов ее различных клинических форм распознавание непроходимости желчных путей весьма трудно и сложно. Последнее лишь по оценке клинической картины часто невозможно, и при этом становится необходимым комплексное использование ряда лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других специальных методов исследования, а в некоторых случаях окончательный диагноз ставится только во время хирургического вмешательства. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА Клиническая картина непроходимости желчных путей прежде всего складывается из отдельных симптомов тех заболеваний, которые вызывают нарушение оттока желчи. Одновременно важное значение имеют общие симптомы, характеризующие блокаду желчевыделения. Как первая, так и вторая группа этих признаков образуют многочисленные сочетания, хотя обычно можно выделить тот или иной определенный симптомокомплекс, характерный для воспалительных заболеваний желчных путей, их травматических повреждений с образованием рубцовых стриктур, новообразований, паразитарных инвазий, врожденных аномалий и т. д. В плане клинического исследования больного важное значение имеет анамнез в соответствии со старым правилом Г. А. Захарьина, что хорошо собранный анамнез это по существу правильный диагноз. По анамнезу часто можно установить типичное течение страдания при желчнокаменной болезни, врожденный характер или связь непроходимости желчных путей с бывшей ранее опера- цией при рубцовых стриктурах, анамнестические данные косвенно указывают на возможность злокачественного-новообразования. Весьма важные сведения дает физическое исследование больного. Прежде всего оно выявляет желтуху, что часто свидетельствует о нарушении оттока желчи. Кроме того, при осмотре больного нередко удается определить изменения печени, увеличенный желчный пузырь, поражение поджелудочной железы, обнаружить наружные желчные свищи, признаки портальной гипертонии и другие патологические изменения, которые могут наблюдаться при непроходимости желчных путей. В .качестве отдельных симптомов ведущее значение имеют боли, желтуха, холангит, а также данные, свидетельствующие о поражении печени, поджелудочной железы или других органов, вызывающих нарушение жел-чевыведения. Боли. Болевой синдром сопровождает самые различные заболевания желчных путей. Это очень характерно для желчнокаменной болезни и ее осложнений, протекающих с типичными приступами желчных колик. Однако нередко болевой синдром при калькулезном холецистите может отсутствовать, быть нерезко выраженным или носить атипичный характер. Боли часто наблюдаются при стриктурах желчных протоков. Особо следует выде» лить больных раком желчевыводящих путей, у которых: боли нередко отсутствуют и обычно не характерны. Таким образом, хотя болевой синдром может и указывать на определенное заболевание, его отсутствие не всегда имеет решающее значение в диагностике. Желтуха — важный признак непроходимости желчных путей. Она развивается при декомпенсации желчевыде-ления, вызванной обтурацией желчных протоков. Быстрота возникновения желтухи и степень ее интенсивности во многом зависят от того, насколько сохранено или нарушено поступление желчи в кишечник. Степень желтухи определяется уровнем содержания билирубина в крови и определяется при билирубинемии, достигающей более 0,01—0,02 г/л. Поэтому клинически она может выявляться от едва заметной субиктеричности склер до резкого желтушного окрашивания кожных покровов при одновременном резком потемнении мочи и полном обесцвечивании кала. Нередко еще при отсутствии желтух» вначале появляется кожный зуд. Это характерно для так называемых диссоциированных желтух, когда происходит задержка только желчных кислот, а не желчных пигментов. По авоему течению желтуха может быть стойкой или, напротив, может отличаться ремиттирующим течением. Это зависит от характера заболевания, вызвавшего обтурацию желчных путей и возможности их реканали-зации. Отсюда для воспалительных поражений более па-тогномонично перемежающееся течение желтухи, а для рака — более стойкий ее характер. Выявить ^желтуху обычно не трудно. Значительно сложнее установить, является ли она механической или паренхиматозной, и определить ее причину. Известное значение имеет анализ клинических данных, как это представлено в табл. 12. Следует подчеркнуть, что определение характера желтухи лишь на основании клинических признаков во многом носит условный характер. Это связано с тем, что при паренхиматозном гепатите нередко наблюдается выраженный холестаз, а при механической желтухе—поражение печеночных клеток, вызывающих нарушение желчеотделения. Отсюда для установления диагноза обтура-ционной желтухи недостаточно одних клинических данных и часто требуются специальные методы исследования. Холангит. При застое желчи нередко развивается воспалительный процесс в желчных протоках. По данным эндоскопических исследований В. Р. Пурмалиса (1970), холангит был обнаружен у 83% больных с воспалительными поражениями желчных путей. Значительно реже (лишь в 10—15%) возникает гнойный холангит, который клинически проявляется лихорадкой с ознобом, картиной гнойной интоксикации, высоким лейкоцитозом и нарастающей анемией. Зачастую гнойный холангит сопровождается желтухой и может вызвать печеночную недостаточность. Нарушение общего состояния больных. У значительной части больных с непроходимостью желчных путей нарушено общее состояние в виде потери аппетита, слабости, похудания, иногда различных диспепсических явлений. Такие признаки наиболее часто встречаются у лиц с раковым поражением органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Однако это встречается и при желчнокаменной болезни, панкреатите или других патологических состояниях, возникая вследствие нарушения     КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ПРИЧИНХ  арактер заболеванияОстрый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха Приступы печеночной колики с тошнотой, рвотой, иногда желтуха Те же данные Хронический холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха Холангит Приступы печеночной колики с ознобом, желтухой Панкреатит Приступы болей в эпигастрии с иррадиацией в спину. Рвота "" • Клинические б  олиО стрые боли в правом подреберье с характерной иррадиациейБоли тупые, умеренные или отсутствуют Боли сильные, ирра диируют в спину Боли сильные, опоясывающего характера Таблица 12 НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
оттока желчи, особенно если одновременно присоединяется холемия или ахолия. Другие клинические симптомы. В ряде случаев ведущие клинические симптомы могут быть непорредственно связаны с изменениями в печени, желчных путях и поджелудочной железе. Клинически наиболее часто поражения печени обнаруживают при цирротическом процессе, эхинококкозе или альвеококкозе, а также при первичных или метастатических раковых опухолях. При заболеваниях желчных путей выявляются типичные клинические симптомы холецистита, стриктур желчных протоков. Наконец, может иметь место поражение поджелудочной железы, а по клинической картине удается установить панкреатит или при безболевой желтухе и положительном симптоме Курвуазье заподозрить рак поджелудочной железы. Клиническая симптоматика непроходимости желчных путей во многом способствует уточнению характера забо- левания и нередко диктует показания к операции. Однако одной клинической картины заболевания недостаточно для установления точного диагноза и обоснования хирургической тактики, что закономерно требует применения специальных методов исследования желчных путей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||